Ejercitación de funciones psíquicas superiores para rehabilitar a pacientes con epilepsia asociada a psicosis.

Ejercitación de funciones psíquicas superiores para rehabilitar a pacientes con epilepsia asociada a psicosis.

(Traigning of psychical higher functions as a meens of rehabilitation on patients with epilepsy associated to psicosis. )

Juan Donaldo Quintana Mendoza*; Salvador González Pal**; Jesús Dueñas Becerra***.

* psicólogo del Servicio de Epileptología
Hospital Psiquiátrico de La Habana.

** Servicio de Epileptología
Hospital Psiquiátrico de La Habana

*** Profesor-asesor de la Vicedirección Docente
Hospital Psiquiátrico de La Habana

PALABRAS CLAVE: Rehabilitación Psicosocial, Funciones psíquicas superiores, epilepsia, psicosis.

(KEYWORDS: Rehabilitation, Psychical Higher Functions, Epilepsy and Psychosis. )

Resumen

Se propuso la ejercitación de las funciones de orientación, memoria y pensamiento con el fin de rehabilitar, en alguna medida, el estado psicológico de un grupo de pacientes con epilepsia asociada a psicosis de larga evolución. Se diseñó un conjunto de instrumentos de sencilla administración, que nos permitieran ejercitar las funciones de orientación, memoria y pensamiento. Se utilizó el Minimental State Examination (MMSE), la Scale for the Assesment of Negative Syntoms (SANS), y la escala de Evaluación de la depresión, de Montgomery y Asberg (MADRS). Como resultado se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de pacientes estudiados mediante las técnicas aplicadas antes y después del proceso de rehabilitación.

Abstract

Our purpose was the training of functions such as orientation, memory and thought with the objective of rehabilitating in someway the psychological state of a group of patients that suffer Epilepsy associated to a psychosis of long evolution. We designing a series of instruments of easy application that allows us to train the functions of orientation, memory and thought. We used the Minimental State Examination (MMSE), the Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) and the Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Throught the applied techniques we got as a result significant differences in the group of patients studied before and after the process of rehabilitation.



Introducción

En el hospital Psiquiátrico de La Habana el sentido fundamental de su labor es la rehabilitación psicosocial al paciente con trastornos mentales de larga evolución, ya que se le considera en algún grado rehabilitable con independencia de la gravedad de su cuadro clínico1. En el Servicio de Epileptología, reciben atención médica los pacientes con epilepsia asociada a psicosis de larga evolución.

En nuestro quehacer diario con dichos pacientes, hemos podido comprobar, de forma empírica y sobre la base de la observación, que en gran medida el déficit en determinadas funciones o procesos cognoscitivos está relacionado con la falta de activación de las funciones psíquicas superiores de esos pacientes, como consecuencia de las condiciones de internamiento hospitalario prolongado, que condicionan el hecho de que el paciente, por sí mismo, no tiene que utilizar sus potencialidades psíquicas y de relaciones para desenvolverse en el medio donde se encuentra.

Podemos aseverar, que la perdida de las funciones cognitivas de la movilidad general y de la autonomía genera en el paciente una desorientación parcial o completa2. Es por ello, que en el contexto de la terapia ocupacional laboral1, hemos querido insertar la ejercitación de las funciones psíquicas superiores para rehabilitar al paciente con epilepsia asociada a psicosis de larga evolución. Nos hemos propuesto ejercitar la orientación, la memoria y el pensamiento de un grupo de pacientes recluidos en el Servicio de Epileptología, con el objetivo de demostrar la efectividad de esta labor en el campo de la orientación3.

Objetivos

Conocer en qué medida es posible obtener progresos en la rehabilitación de un grupo de pacientes con epilepsia asociada a psicosis de larga evolución a través de la ejercitación de las funciones psíquicas superiores de orientación, memoria y pensamiento.

Material y Método

Sujetos: Utilizamos un grupo de 20 sujetos con diagnóstico de epilepsia asociada a psicosis de larga evolución. Para formular dicho diagnóstico, se tuvo en cuenta la clasificación Internacional de las Enfermedades contenida en el CIE-10, cuando se refiere al trastorno orgánico de ideas delirantes (esquizofreniforme)4. Se pesquisó la edad (45 a 60 años), sexo (femenino), escolaridad (6to grado en adelante).

Instrumentos

Para la valoración del estado psicológico de los pacientes antes y después del proceso de ejercitación de las funciones cognitivas, se utilizaron los instrumentos que se relacionan a continuación:

a) Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS).
Crow y Andreasen5 desarrollan un modelo bidimensional de la enfermedad esquizofrénica e introducen el concepto de síntomas positivos y negativos. Dentro del modelo bidimensional el criterio de Andreasen5 consiste en
Síntomas Positivos: Alucinaciones, ideas delirante, comportamiento extravagante y trastornos formales.
Síntomas Negativos: Aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia y défecit de atención 5.
En esta ocasión, se utilizó el SANS, ya que en esos pacientes lo que se mantiene de forma más evidente son los síntomas negativos.

b) Mini-Mental State Examination (MMSE).
El Mini-Mental es una escala que pretende evaluar el estado de deterioro cognitivo en que se halla el paciente.
Los sujetos estudiados mantienen un pobre nivel de rendimiento cognitivo, no sólo por el deterioro orgánico como secuela de su enfermedad de base, sino, además, por la falta de activación de algunas funciones 6, 7.

c) escala de Evaluación de depresión, de Montgomery y Asberg (MADRS).
En esta escala, se pretende evaluar el grado de depresión que presentan los pacientes antes y después del proceso de ejercitación, con el criterio de que, junto con la activación de las funciones cognitivas mediante su ejercitación, se eleva el nivel de socialización, comunicación e interacción con el medio, lo que posibilita una mejor y mayor estimulación de la psiquis y la personalidad del paciente.

Instrumentos utilizados durante el proceso de ejercitación

Orientación:

Se confeccionó un plan de actividades de “orientación de la realidad”, que involucra el contacto diario con el paciente. Se tuvieron en cuenta los déficit sensoriales, la comunicación no verbal, la distancia óptima para el contacto, un trato cálido y reforzante, actitudes que favorezcan la motivación y orientación, y actividades individuales y en pequeños grupos, para la “orientación de la realidad”9.

Memoria.

Memoria inmediata.

a) Auditiva.
Los pacientes deben reproducir de forma verbal, luego de escuchar una serie de dígitos, letras y palabras que comienzan por dos hasta siete, hacia delante y hacia atrás. Además, deben repetir oraciones, párrafos y cuentos.

b) Visual.
Los pacientes deben reproducir de forma verbal, luego de observar láminas con una serie de dígitos, letras y palabras que comienzan por dos hasta siete elementos gráficos.

Memoria mediata.

a) Auditiva.
Los pacientes deben reproducir, al cabo de 15 minutos, oraciones, párrafos y cuentos de forma verbal. Expresiones que fueron escuchadas por los sujetos.

b) Visual.
Se les presentan a los sujetos láminas con objetos que deben evocar al cabo de 15 minutos.

Pensamiento.

Se les presentan a los sujetos láminas temáticas con las cuales deben elaborar historias con pasado, presente y futuro. Se discute con los pacientes acerca de sus historias.

Procedimiento estadístico

a) Se utilizó la mediana como medida de tendencia central, para ubicar los resultados obtenidos por el grupo de pacientes estudiados antes y después del proceso de ejercitación en el calificador de la Escala11 para la estimación de los síntomas negativos (SANS).

b) Se utilizó la Prueba No Paramétrica de Chi Cuadrado para una muestra independiente con el fin de conocer a través del Mini-Mental State Examination (MMSE) si existen diferencias estadísticamente significativas antes y después del proceso de ejercitación en el resultado obtenido por el grupo de sujetos estudiados10.

c) Se utilizó la Prueba No Paramétrica de Chi Cuadrado para una muestra independiente, con el objeto de conocer a través de la escala de Evaluación de la depresión de Montgomery y Asberg si existen diferencias estadísticamente significativas antes y después del proceso de ejercitación en el resultado obtenido por el grupo de sujetos estudiados.

Resultados

1. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS).

1. 1 Se obtuvieron las Medias Aritméticas de las puntuaciones logradas por los sujetos, y que se corresponden con el grado de intensidad de la manifestación de cada síntoma, antes del proceso de ejercitación. Se conformó un protocolo promediado que representa al grupo de sujetos pesquisados, y se comporta de la forma siguiente: marcado embotamiento afectivo (4 ptos), marcada alogia (4 ptos), ligera apatabulia (2 ptos), marcada anhedonia-insociabilidad (4 ptos), y marcado déficit en la atención (4 ptos). Al obtener este protocolo representativo de los pacientes antes del proceso de ejercitación, puede registrarse una calificación de 4 puntos, que equivalen a un notable grado de intensidad de los síntomas negativos evaluados.

1. 2 Luego del proceso de ejercitación y con apoyo en la lógica desarrollada anteriormente, puede observarse lo siguiente: En el protocolo promediado del grupo de sujetos estudiados se obtiene moderado embotamiento afectivo (3 ptos), ligera alogia (2 ptos), dudosa apatabulia (1 pto), moderada anhedonia-insociabilidad (3 ptos) y ligero déficit en la atención (2 ptos). La obtención de la mediana de este protocolo promediado del grupo de sujetos examinados es de 2 puntos y ligero el grado de intensidad de los síntomas negativos evaluados. (Tabla 1)

Tabla 1


2. Mini-Mental State Examination (MMSE).

Antes del proceso de ejercitación de las funciones psíquicas superiores de orientación, memoria y pensamiento se obtuvo en el Mini-Mental una puntuación total promediada del grupo de sujetos pesquisados de 10 puntos, mientras que, después del proceso de ejercitación, la puntuación promediada del grupo de sujetos estudiados subió a 22 puntos. Al aplicar la Prueba No Paramétrica de Chi cuadrado para una muestra se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos momentos de administración de la escala para un nivel de significación de p< 0. 001 (x2 = 22 y df = 1), por lo que puede apreciarse que hay una considerable mejoría constatada a través de los signos evaluados por la escala correspondiente. (Tabla 2)

Tabla 2


3. escala de Evaluación de la depresión de Montgomery y Asberg.
La puntuación de la escala oscila en un contínuo de 0 a 60 puntos y la media es de 30 puntos. Se considera la existencia de depresión por encima de 30 puntos y por debajo su no-existencia. Antes del proceso de ejercitación de las funciones psíquicas superiores, el grupo de sujetos estudiados promedió una puntuación de 22 puntos, y luego del proceso de ejercitación 16 puntos, por lo que no se constató depresión en ninguno de los dos momentos, pero sí existía una mayor estabilidad afectiva o mejor estado de ánimo, luego del proceso de ejercitación, y la puntuación era más baja. Se administró la Prueba No Paramétrica de Chi Cuadrado para una muestra, y se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos con relación a los resultados obtenidos en la escala, con un nivel de significación de p < 0. 01 (x2 = 8 para df = 1). (Tabla 3).

Tabla 3

 

Conclusiones

1. A través de esta investigación pudo conocerse la importancia de la ejercitación de las funciones psíquicas superiores en pacientes con epilepsia asociada a psicosis de larga evolución, con el fin de contribuir en alguna medida a su proceso de rehabilitación psicosocial. Se considera, que los resultados positivos de la ejercitación de funciones están condicionados por la existencia de potencialidades psíquicas en los pacientes; potencialidades que se han activado y desarrollado a través no sólo de la ejercitación por sí misma, sino también de las condiciones de comunicación, relaciones interpersonales, y en general de la socialización, que en el medio terapéutico se producen. Esto se hace evidente al examinar el Mini-Mental y comprobar, luego del proceso de ejercitación, que los pacientes no tenían un deterioro tan marcado. Sobre la base de los hallazgos de este estudio, pueden diseñarse disímiles métodos y procedimientos encaminados a la ejercitación de funciones psíquicas superiores, que le proporcionen al paciente nuevos recursos cognitivos y le permitan un desarrollo más pleno en su interrelación con el medio sociofamiliar.

Bibliografía

1. Ordaz Ducungé, E. B. El centro de rehabilitación protegido con albergue: características y significación en el Programa de Rehabilitación al Enfermo Mental Crónico en Cuba. La Habana: hospital Psiquiátrico de la Habana, 1980 (impresión ligera).

2. Aguglia, E. et. al. Elderly population rehabilitation: present possibilities and future prospects. Ginebra: Actas del II Congreso Internacional de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial, 1989.

3. Quintana Mendoza, J. D. “Rehabilitación de funciones: un estudio experimental en psicosis epiléptica”. En: hospital Psiquiátrico de La Habana (Ed. ) Temas de psicología. La Habana Editorial Científico-Técnica, 1992: 65-79.

4. CIE-10. Décima Revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades. Madrid: hospital Ramón y Cajal, Instituto Nacional de Salud, 1994: 35-40.

5. Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa City, IA: University of Iowa, 1984.

6. Tombaughh T. N. , McIntyre NJ “The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review”. J. Am Geriatr Soc. 1992; 40: 922-35.

7. Murden, R. A. , McRae T. D. , Kaner S. et. al. “Mini-Mental State Examination score vary with education in b blacks and withers”. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 149-55.

8. Montgomery y Asberg. “Escala de Evaluación de la depresión (MADRS)”. En: Evaluación de la depresión y la ansiedad. Madrid: Editorial grupo de Investigación Servier, 1998: 9-12 (Colección Científica en Neurociencias).

9. Rebolledo Moller S. y Lobato Rodríguez M. J. “Actividades de orientación de la Realidad en unidades psíquicas de larga estancia”. Informaciones Psiquiátricas. 1996; 145: 225-238.

10. Freund, J. E. . estadística Elemental Moderna. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1977: 59.

11. Siegel, S. Diseño Experimental No Paramétrico. La Habana: Instituto Cubano del Libro. 1970: 64.