Objetivos y diseño del proyecto de investigación:

Objetivos y diseño del proyecto de investigación: "Evaluación de la efectividad de los cuidados domiciliarios de enfermería suministrados a personas afectas de TSM, mediante la aplicación de un modelo de gestión de casos".

(Objectives and design of the research project "Assessment of the effectiveness of domiciliary nursing care for patients suffering from SMD by means of the case management-based intervention model". )

Mª Teresa Lluch*; Francisco Checa***; Xavier Camarena***.

* Diplomada en Enfermería. Especialista en Enfermería de Salud Mental. Doctora en psicología. Catedrática de Enfermería Psicosocial y Salud Mental. escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona. Investigadora principal del proyecto.

** Diplomado en Enfermería. Especialista en Enfermería de Salud Mental. Conductor de grupo Terapéutico para el abordaje de pacientes con TMS. Co-Responsable asistencial del proyecto. Centros Asistenciales Dr. Emili Mira i López. Diputación de Barcelona

*** Diplomado en Enfermería. Especialista en Enfermería de Salud Mental. Licenciado en psicología. Enfermero de atención Primaria en el ABS de Montcada i Reixach. Instituto Catalán de la Salud. Miembro del equipo investigador del proyecto.

PALABRAS CLAVE: Intervención de enfermería a domicilio, Gestión de casos, Trastornos Mentales Severos, prevención de recaídas, Calidad de vida.

(KEYWORDS: Domiciliary nursing care, Case management, Severe mental disorder, Relapse prevention, Quality of life. )

[13/2/2004]


Resumen

La ponencia que presentamos se enmarca dentro del planteamiento general que se formula en la mesa redonda sobre la atención Domiciliaria de Enfermería como una alternativa viable y efectiva en el abordaje de los Trastornos Mentales Severos (TSM). Describimos los objetivos y el diseño del proyecto de investigación que se ha puesto en marcha desde los Servicios Asistenciales de Salud Mental Dr. Emili Mira y López (Diputación de Barcelona) conjuntamente con los Centros de Salud Mental I y II de Badalona (Instituto Municipal de Servicios Personales. Ayuntamiento de Badalona) y la Unidad de Salud Mental de la escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. A pesar de que los resultados están pendientes de ser analizados, ya podemos responder de forma favorable a la viabilidad de la atención Domiciliaria de Enfermería; es decir que, a través de nuestro proyecto, hemos podido constatar que es posible y factible la intervención de enfermería a domicilio en pacientes afectos de TSM.

Asimismo, desde la capacidad profesional de juicio clínico que tenemos los enfermeros y enfermeras que participamos en el desarrollo de este proyecto, estamos convencidos que la atención Domiciliaria de Enfermería ha tenido un efecto beneficioso sobre los pacientes que la han recibido. Sin embargo, esperamos poder constatar la efectividad de nuestra intervención con datos objetivos que permitan robustecer la evidencia clínica a favor de los cuidados domiciliarios de enfermería en salud mental.

Abstract

This paper describes a research project carried out as part of the program outlined at the Round Table on Domiciliary Nursing Care to provide a viable and effective alternative in the treatment of Severe Mental Disorders (SMD). We present the objectives and design of the research project run by the Dr Emili Mira y López Mental Health Care Service of the Provincial Council of Barcelona, Mental Health centres I and II in Badalona (the Municipal Institute of Personal Services. City Hall of Badalona) and the Mental Health Unit at the University of Barcelona Nursing School.

Though the results have yet to be analysed in depth, domiciliary nursing care appears to be a viable system for patients with SMD. From a professional and clinical perspective, the nurses participating in this project are convinced that domiciliary nursing care has a positive effect on the patients who have received it. However, we hope to be able to confirm the effectiveness of the intervention with objective data.

Introducción

Con el fin de dar mayor dignidad a las personas con problemas de salud mental, la reforma sanitaria española de 1986 apostó por la asistencia extrahospitalaria y la desinstitucionalización del mayor número de pacientes posibles. Desde que esta política se ha llevado a cabo se ha venido produciendo el fenómeno de "puerta giratoria", que hace referencia a las frecuentes recaídas de un grupo de pacientes (los TSM- Trastornos Mentales Severos) que presentan un alto nivel de deterioro personal y una escasa o nula conciencia de enfermedad (1, 2, 3, 4).

En los países anglosajones, y en especial en el Reino Unido, el sistema sanitario adoptó la gestión de casos como herramienta para dar respuesta a las necesidades que estos enfermos pueden presentar en el ambiente donde tienen que desarrollar sus vidas. Existen varios modelos que permiten articular la gestión de casos, pero el propósito común de todos ellos es ayudar a los pacientes a vivir mejor y a optimizar su integración en la comunidad.

La figura del gestor de casos recae en el ámbito anglosajón en un enfermero especialista en salud mental. Este profesional, por su formación, es el mejor dotado para llevar a cabo una relación de ayuda y realizar una valoración de necesidades holística, incluyendo aspectos bio-psico-sociales y espirituales del paciente, de su familia y de su entorno. En este sentido, son diversos los estudios que describen y evalúan la vinculación de la enfermería a la gestión de casos en salud mental (5, 6, 7).

En nuestro contexto, y en concreto en Cataluña, el Pla de Serveis Individualizats (8) para personas con trastorno Mental Severo, esta inspirado en el modelo anglosajón de gestión de casos. A través de las Unidades de atención a Domicilio se presta asistencia en su entorno a los pacientes con trastornos psicóticos dados de alta de las unidades hospitalarias. El fin último de estas Unidades de atención a Domicilio o de la Gestión de Casos es dotar de mayor capacidad funcional al paciente, mejorar su calidad de vida y en consecuencia disminuir el número de días de internamiento en instituciones cerradas. Para ello la gestión de casos se basa en tres pilares fundamentales.

- En primer lugar, en el Pla de Serveis Individualizats (PSI), realizado de forma interdisciplinaria.

- En segundo lugar, en la relación de ayuda y confianza que el gestor tiene que ser capaz de establecer con el paciente y con la familia.

- Y en tercer lugar, en la capacidad del gestor para: a) realizar una valoración de necesidades continua al paciente y a la familia y b) desarrollar y ejecutar un plan de cuidados que pueda satisfacer las necesidades detectadas.

Defendiendo la idea de que los profesionales de enfermería son los gestores de casos más idóneos para realizar la atención domiciliaria, se ha elaborado un proyecto de investigación para demostrar de forma científica la efectividad de los cuidados domiciliarios de enfermería en la evolución global del estado de salud de las personas que padecen un TSM.

Descripción general del proyecto

El proyecto lleva por título “Evaluación de la efectividad de los cuidados domiciliarios de enfermería administrados a pacientes afectos de TMS mediante la aplicación del modelo de intervención basado en la gestión de casos”.

En su desarrollo participan tres grandes instituciones:

- Los Servicios Asistenciales Dr. Emili Mira i López de la Diputación de Barcelona.
- Los Centros de Salud Mental I y II de Badalona. Instituto Municipal de Servicios Personales. Ayuntamiento de Badalona.
- La Unidad de Salud Mental de la escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona.

El equipo investigador está configurado por 13 profesionales de enfermería, la mayoría con formación especializada en salud mental. Tres de ellos son del ámbito docente y el resto desarrollan su actividad fundamental en la vertiente asistencial y de gestión. Las enfermeras que llevan a cabo la Intervención de Enfermería a Domicilio son Especialistas en Enfermería de Salud Mental.

El proyecto tiene una duración de dos años, distribuidos en tres fases:

- Medio año para la fase preparatoria y de selección de la muestra
- Un año para la fase clínica de intervención
- Medio año para la fase final de análisis de datos y elaboración de resultados.

Este proyecto ha contado con una subvención económica por parte de la Fundació La Marató de TV3, una entidad catalana que anualmente viene organizando maratones televisivas para la recogida de fondos destinados a financiar la investigación sobre temas específicos de salud (www. fundaciomaratotv3. org).  En el año 2000 La Marató estuvo dedicada a las Enfermedades Mentales Graves y en su convocatoria se presentaron 128 proyectos de investigación. El nuestro es uno de los 53 proyectos que finalmente recibieron subvención (nº de expediente 012910).

Descripción específica del proyecto

1. OBJETIVOS

El objetivo general de esta investigación es valorar la efectividad de los Cuidados Domiciliarios de Enfermería administrados desde una Unidad de atención Domiciliaria (UAD) a pacientes dados de alta después de una hospitalización psiquiátrica.

Los objetivos específicos de esta investigación se centran alrededor del objetivo principal y son:

- Evaluar y comparar la adherencia al tratamiento farmacológico entra pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

- Evaluar y comparar la vinculación a los Centros de Salud Mental entre pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

- Evaluar y comparar la capacidad funcional entre pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

- Evaluar y comparar la calidad de vida entre pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

- Evaluar y comparar los días de reingreso entre pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

- Evaluar y comparar la conciencia de enfermedad entre los pacientes incluidos y no incluidos en una UAD.

2. HIPOTESIS

En torno a los objetivos planteados y después de operativizar las variables, las hipótesis que tratamos de contrastar son las siguientes:

2. 1. Los pacientes incluidos en una UAD presentan mejores adherencias al tratamiento farmacológico que los pacientes no incluidos.

2. 2. Los pacientes incluidos en una UAD presentan mejor vinculación a los CSM después del alta hospitalaria que los pacientes no incluidos.

2. 3. Los pacientes incluidos en una UAD presentan mejor capacidad funcional después del alta hospitalaria que los pacientes no incluidos.

2. 4. Los pacientes incluidos en una UAD presentan mejor calidad de vida después del alta hospitalaria que los pacientes no incluidos.

2. 5. Los pacientes incluidos en una UAD presentan menos días de reingreso después del alta hospitalaria que los no incluidos.

2. 6. Los pacientes incluidos en una UAD presentan mayor conciencia de enfermedad que los no incluidos.

3. METODO

3. 1. Diseño:

Se lleva a cabo un estudio longitudinal aplicando un diseño experimental con distribución aleatoria a grupo experimental (GE) y grupo control GC) y mediciones pre-post intervención.

3. 2. Sujetos de estudio:

La muestra está compuesta por 56 sujetos y corresponde a pacientes afectos de diversos tipos de trastorno Mental Severo (TMS) atendidos en los Centros Asistenciales Emili Mira i López y residentes en la población de Badalona. Esta población está situada al norte de la ciudad de Barcelona y forma parte del cinturón industrial de la ciudad.

Badalona está dividida según criterios de sectorización en dos sectores Badalona I y Badalona II, por lo que de cada CSM tenemos 28 pacientes incluidos en el programa (distribuidos aleatoriamente entre el grupo experimental y el grupo control).

3. 2. 1. Criterios de inclusión y exclusión:

3. 2. 1. a) Criterios de inclusión:

Para ser incluidos en la muestra de nuestro estudio los sujetos han de cumplir los siguientes criterios:

· Por diagnóstico médico/psiquiátrico, y siguiendo los criterios de trastorno Mental Severo, aquellos que su diagnóstico primario según DSM IV sea: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno delirante, depresión mayor, crisis de angustia con agorafobia o trastornos de la personalidad.

· Por presencia del cuadro de forma continua o esporádica durante más de dos años.

· Por haber realizado tres o más hospitalizaciones en las unidades de hospitalización del Centro Asistencial Dr. Emili Mira en el transcurso de los dos últimos años.

· Por haber permanecido más de 100 días de hospitalización en los dos últimos años.

· Por haber dado el consentimiento informado.

3. 2. 1. b) Criterios de exclusión:

· Todos aquellos sujetos que su diagnóstico primario no coincida con los definidos en los criterios de inclusión.

· Aquellos sujetos que aún cumpliendo criterios de inclusión, asisten a grupos terapéuticos o a cualquier otro recurso terapéutico en régimen de tiempo parcial que pudieran explicar su evolución, al margen del seguimiento habitual por parte de sus referentes asistenciales de primaria (C. S. M. )

· Aquellos sujetos que aún cumpliendo todos los criterios de inclusión no den su consentimiento informado para ser incluidos en el grupo de estudio.

· Aquellos pacientes que aun cumpliendo criterios de inclusión, están incluidos en otros estudios de investigación.

3. 2. 2. Variables a evaluar y material:

3. 2. 2. a) Variables referidas a la muestra:

Se han recogido las siguientes variables sociodemograficas para conocer algunas características de la muestra:

- Sexo
- Residencia: sin hogar / vive solo /vive un familiar /vive en familia
- Estado civil: Soltero/ casado-vive en pareja /divorciado-viudo-separado
- Edad
- Años de enfermedad
- Nivel académico: analfabeto /Primarios /Secundarios /Universitarios.
- Situación laboral: en paro trabajo estable / trabajo temporal / pensionista

3. 2. 2. b) Variables referidas a la intervención:

3. 2. 2. b. 1. variable independiente:

La variable independiente es la Intervención de Enfermería. Estar siendo atendido además de por la asistencia habitual después del alta por una UAD/gestión de casos frente a los que son atendidos únicamente por la asistencia habitual.

Para aplicar la Intervención de Enfermería, el gestor de cada caso (una enfermera especialista en salud mental) ha dedicado un espacio mínimo de una sesión de una hora a la semana a cada sujeto/familia, pudiendo incrementar la dedicación al tiempo necesario, según el grado de dificultad en que se encuentre la persona/familia atendida, hasta media hora durante cinco días a la semana. La intervención se ha realizado primordialmente en el domicilio de la persona, no obstante también se ha podido llevar a término en el lugar en el que se encontraba el paciente (centro cívico, plaza pública, cafetería, etc, ) y dependiendo de los objetivos que se pretendían.

3. 2. 2. b. 2. Variables dependientes:

Adherencia al tratamiento:

Para evaluar la variable de adherencia al tratamiento se han utilizado dos instrumentos:

- El juicio clínico con entrevista semiestructurada. Es un instrumento diseñado “ad hoc” para este estudio con el objetivo de evaluar la adherencia al tratamiento que presenta el paciente con tres niveles de puntuación: excelente, buena o mala.

- La escala DAI (Drug Attitude Inventory) de Hogan (1998).

Vinculación al centro de salud mental:

Para evaluar la vinculación a los CSM se ha utilizado un índice de proporción.

Capacidad funcional:

La capacidad funcional se ha evaluado a través de la Global Assessment of Functioning (GAF).

Calidad de vida:

Para nuestra investigación hemos escogido la escala QLS (Quality of Life Satisfaction) de Heinrichs, Hanlon y Carpenter.

Recidivas/dias de reingreso. Las recidivas han sido conceptualizadas como días de ingreso en el hospital y se han contabilizado (a partir de la entrada en el programa) los días que los pacientes incluidos en el estudio han estado ingresados durante el periodo de tiempo evaluado. Estos datos han sido recogidos por los investigadores a través del programa de gestión hospitalaria de la unidad de ingresos del Centro Asistencial Emili Mira i López.

Conciencia de enfermedad:

Para valorar la conciencia de enfermedad se ha utilizado el cuestionario de Grados de Insight en Pacientes Esquizofrénicos I & E-II diseñado por González de Chávez y Capilla (1991).

3. 3 análisis de datos

En estos momentos el proyecto se encuentra en fase de análisis y tratamiento estadístico: los datos del grupo experimental están todos recogidos, las evaluaciones finales del grupo control están a punto de finalizar y la estructura matricial está configurada.

Resultados esperados e impacto potencial esperado

Estamos convencidos de que el tipo de intervención propuesta conseguirá aumentar, en términos generales, el grado de salud mental de la población que ha sido atendida y que encontraremos diferencias estadísticamente significativas en comparación con los pacientes del grupo control, en todas las variables propuestas por el estudio. Asimismo, destacar que el hecho de poder generar la atención en el propio domicilio del paciente da una visión diferente de las dificultades y de las posibilidades de las personas, adquiriendo así la ayuda en una dimensión con mayores posibilidades.

Es importante considerar que la población a la cual dirigimos nuestro estudio está compuesta por los pacientes más graves de la red asistencial de salud mental, los pacientes que causan mayor gasto al sistema sanitario, así como aquellos pacientes que sufren mayor número de recaidas y que, por tanto, son mayores las posibilidades de empeoramiento, desectructuración y deterioro personal. También hay que tener en cuenta que son los pacientes que causan mayor sufrimiento en el núcleo familiar y mayor alarma social.

Por tanto, creemos que si se puede encontrar un tipo de intervención que permita aumentar el grado de salud de este tipo de pacientes y aliviar su oscuro e incierto futuro, se estará ayudando a aliviar el nivel de sufrimiento mental de muchas familias desbordadas y de su entorno social más próximo.

Finalmente, pensamos que los resultados que se obtengan de este proyecto permitirán disponer de un elemento determinante de decisión a la hora de proponer estrategias sanitarias para el tratamiento y la ayuda a este grupo de usuarios, sus familias y la comunidad. Asimismo, pueden dotar a los gestores de la salud mental de un buen elemento de juicio para definir y concretar políticas sanitarias encaminadas a paliar o solucionar la problemática en cuestión.

En todo momento defendemos la necesidad de considerar a los profesionales de enfermería miembros relevantes en el cuidado integral de la salud mental de las personas y sus familias, contribuyendo a la construcción de una perspectiva multidisciplinar que enriquezca y mejore la atención global de la salud mental.

Referencias bibliográficas

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3. Pichot P. El concepto de cronicidad. En M. Gutiérrez, J. Ezcurra y P. Pichot (Eds. ), Cronicidad en psiquiatría (pp. 21-40). Barcelona: Rubes Ediciones en neurociencias, 1997.

4. Villalbí J. Farrés J. La reforma de la atención primaria de salud: una valoración crítica. Cuadern CAPS 1998; 27:14-22.

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8. Servei Català de la Salut. Pla de Serveis Individualitzats (PSI). Barcelona: Servei Català de la Salut, Àrea Sanitària, 1995.