Prediccion de comportamientos agresivos.

Prediccion de comportamientos agresivos.

M. Nijboer.

Fundación publica para la salud mental GGz Groningen.
Winschoten. Países Bajos.

PALABRAS CLAVE: Predicción, agresión, psiquiatría de urgencias

(KEYWORDS: Prediction, aggressión, Emergency psychiatry)

[9/2/2004]


Resumen

Los intentos de desarrollar instrumentos para prevenir los comportamientos agresivos no han dado excesivos resultados en los últimos 15 años. La OMS recomienda actualmente desarrollar actividades de prevención que resultan mucho mas efectivas, limitando las consecuencias de los actos violentos.

Abstract

Attempts to develop instruments for preventing agressive behaviour haven’t yielded significant results in the last 15 years. The WHO now recommends to develop prevention activities that will be much more effective, limiting the consequences of violent behaviour.

Desde hace 15 años trabajo en una unidad psiquiátrica de agudos. En estas unidades se producen los mayores incidentes agresivos. Predecir estos accidentes es deseable. Predecir puede ayudar a anticiparnos a lo que pueda suceder; ofrece la sensación de cierto control sobre los acontecimientos. Sabemos que la violencia produce un fuerte impacto en el equipo que se puede comparar con un suicidio consumado.

Predecir es mirar en la bola mágica de la bruja o hay instrumentos que nos pueden servir de ayuda en el proceso?. Intentare contestar a esta pregunta.

Perdición de la agresión

Predecir la agresividad es adivinar quien golpea y quien no. Dentro de nuestro marco jurídico es el criterio “peligrosidad”el que define si un paciente se interna judicialmente o no. Hace 15 años que leo la literatura publicada al respecto. Hace 15 años no era posible predecir la agresividad. Hoy, exigen los jueces, que los psiquiatras estemos en condiciones de hacerlo; igual que hace 15 años. La particularidad holandesa consiste en que dentro de nuestro marco jurídico, un internamiento por vía judicial no permite el tratamiento obligatorio del paciente. Este puede rechazarlo si quiere. Esto significa que el personal psiquiátrico esta sometido a mayores peligros que el ciudadano normal.

Predicción de la agresividad es similar a la predicción del suicidio, nos cuesta, lo hacemos y a veces acertamos.

A los pesimistas puedo decirles que en los últimos años, según la literatura publicada, hemos mejorado algo. Este optimismo es compartido por muchos estudios y metaanálisis. Hay un documento, el World Report on Violence and Health, del año 2002, de la Organización Mundial de la Salud que acentúa la necesidad de seguir investigando. No hablan de “basado en la evidencia”; si no de la “mejor evidencia”. Se valoran las medidas preventivas y su estudio. Saber cuales funcionan y cuales no.

Estadísticas no he encontrado. Pueden parecer muy importantes, pero igual que en la sociedad, cuando ocurre un asesinato, es poco importante su valor estadístico. El miedo, el rechazo, llamen le como quieran, es una reacción emocional que no se deja matematizar.

Hay que citar que las condiciones económicas si tienen un valor predictivo sobre la agresividad. Diversos estudios han demostrado que incluso después de tratamientos con éxito, pacientes repetían su viejo comportamiento cuando volvían a medios de pobreza.

Esquizofrenia y criminalidad

Si en Estados Unidos la esquizofrenia desapareciera diminuiría la criminalidad en el 3 por ciento. Conducir bajo la influencia de alcohol, el consumo de drogas, y los delincuentes con repetitivos episodios de violencia son mucho mas peligrosos que los pacientes psiquiátricos con trastornos graves.

Pacientes esquizofrénicos multiplican por 4-6 el riesgo de ser condenados por un delito con violencia en comparación con el resto de la población. Lo anterior parece contradictorio pero no lo es. En realidad se trata de un pequeño grupo de pacientes esquizofrénicos que pueden ser peligrosos. Se trata del grupo de esquizofrénicos consumidores de drogas y alcohol. Lo que tiene importantes consideraciones para el tratamiento; máximo si consideramos que este grupo aumenta.

Hombre, jóvenes, son mas peligrosos que las mujeres.

Una investigación realizada durante 6 años sobre 18000 pacientes ha demostrado que el numero de delitos antes del internamiento (8, 3%) disminuían durante la permanencia en el hospital (2, 7%). Pero los autores concluían que predicción no es posible.

Mas optimismo produce la lectura de otro estudio sobre la predicción de agresividad en pacientes agudos. Se estudiaron los factores que durante las 24 horas anteriores a los incidentes se habían detectado, concluyendo que confusión, irritación, locuacidad, alborozamiento, amenaza verbal o física, y destrucción de objetos están siempre presentes. Recalcándose que la predicción a corto plazo es mucho mas fiable que a largo plazo.

Factores situacionales que pueden influir en la agresividad

Poco espacio físico, falta de intimidad, pueden conducir hasta agitación y esta a agresividad. Inactividad, inexperiencia de miembros del equipo y falta de entrenamiento pueden contribuir a un aumento de los incidentes. Síntomas del equipo como rigidez, intolerancia, autoritarismo, machismo, etc, originan agresividad. Estos factores se analizan poco, mientras que factores dependientes del paciente se sobrevaloran. Sin embargo es mucho mas fácil mejorar los factores situacionales, entrenar al personal constantemente para disminuir los incidentes de violencia, que intervenir sobre el “factor paciente”.

Listas para la predicción de la agresividad

Hay diversos instrumentos que pueden utilizarse para predecir la agresión. Contestar a la pregunta esencial, ¿cuál es la validez de estos instrumentos?, es difícil, ya que hay que saber en que población de pacientes se han desarrollado y validado. Muchos de estos instrumentos proviene de la psiquiatría forense o se han realizado en cárceles en los Estados Unidos. Esto hace que no se pueda utilizar con otras categorías de pacientes.

La PCL-R (Psychopathy Checklist- Revised) se ha estudiado en pacientes bajo custodia forense, demostrando su utilidad. Claro que en otros estudios publican un porcentaje de falsos positivos entre el 50-70 %, lo que es elevado. Puede decirse que el tirar con un dado es mas fiable.

La H10 se ha utilizado en la predicción de agresión a largo plazo en pacientes con trastornos de la personalidad. La conclusión es la misma.

La HCR (Historical Clinical Risk Assessment) contiene 20 factores. 10 se refieren a la historia del paciente. 5 son variables clínicas y otros 5, factores de riesgo. La presentación de incidentes agresivos en la historia predicen con un 80 % de fiabilidad la repetición de incidentes agresivos. Edad temprana en la que se cometió el acto agresivo, relaciones inestables, uso de drogas, presentación de trastornos psiquiátricos graves, psicopatía, trastornos de adaptación, trastornos de la personalidad, deben ser documentados. Los factores clínicos son la falta de análisis de los problemas, comportamiento negativo, síntomas psicóticos, impulsividad, y resistencia la tratamiento. Otros factores de riesgo son el estado socio económico, la falta de apoyo social, abuso en la niñez, etc.

Conclusión y recomendaciones

Nuestra capacidad de predicción no ha crecido en el ultimo decenio. Me parece mas útil dedicar la atención a la prevención de la agresividad. Incluso la OMS recomienda orienta los pasos hacia la prevención. Yo les recomendaría ser prudentes en el uso de los distintos instrumentos para la predicción de la agresividad disponibles y los que vayan apareciendo, ya que la investigación en este terreno continuara. Experiencia clínica, sentido común y tomar en consideración los factores anteriormente señalados nos pueden ahorrar algunos golpes. Mejorar las cualidades del equipo, entrenar regularmente al personal, mejorar las condiciones físicas de los servicios. . . tratar a tiempo a los pacientes, intentar evitar las recaídas, son medidas mucho mas eficaces que predecir. Vamos, un poco aquello de “apagar la mecha antes de que explote”