Intervenciones psicoanalíticas en la Interconsulta médico-psicológica.

Intervenciones psicoanalíticas en la interconsulta médico-psicológica.

Silvia G. Melamedoff.

Médica psiquiatra. psicoanalista. Lic. en psicología.
Presidente Honorífica del capítulo de Medicina Psicosocial de la Asociación de Psiquiatras Argentinos
Miembro Titular en Función Didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina e Internacional.

Este trabajo refiere una experiencia realizada durante 25 años en un hospital privado general de agudos de la Capital de la República Argentina comparándolo con experiencias similares realizadas durante el mismo período. Asimismo intenta establecer algunas inferencias acerca del trabajo interdisciplinario y la consolidación de equipos de trabajo.

Introducción

El objetivo de esta presentación es aportar algunas reflexiones acerca de la historia del surgimiento en Argentina de los Equipos de interconsulta Médico-psicológica en los Servicios de psicopatología de los Hospitales Generales de Agudos.

Este proceso, que será ilustrado con material clínico, comenzó en los años ‘60 en dos Hospitales: Araoz Alfaro de Lanús, Provincia de Buenos Aires e Israelita de la Capital. El primero es un hospital Público, dependiente de la Municipalidad y el segundo un hospital privado de la colectividad. El Equipo se denominó en el Araoz Alfaro Equipo Patrulla y en el Israelita interconsulta Médico-Psicológica, cotidianamente denominado: Interconsuultas.
Estas experiencias implicaron simultáneamente al ingreso de Servicios de psicopatología en Hospitales generales, la concentración de atención de Patologías severas no ambulatorias en Hospitales monovalentes (los tradicionales “ loqueros” o manicomios).

El ingreso de la Interdisciplina fue y es dificultoso para todos los que intervienen en el proceso. En la actualidad no existe una definición universalmente aceptada de ella, por lo que el significado del término depende del contexto en que se encuentra. La definición que mejor se ajusta a mis propias ideas es la desarrollada por un equipo interdisciplinario de la Universidad de Calgary, Canadá:

“La interdisciplina es una interacción de conocimientos, destrezas, procesos y conceptos de diferentes campos del conocimiento con perspectivas distintas para ampliar la comprensión, la resolución de problemas y el desarrollo cognitivo”.  (Vickers, 1992)

La riqueza de esta definición radica en el reconocimiento del esfuerzo deliberado que orienta las investigaciones interdisciplinarias. Dicho esfuerzo estriba en una decisión de correlacionar y ligar los procesos de creación del conocimiento a partir del uso de teorías, metodologías y conceptos de las diversas disciplinas; todo ello con el objetivo de encontrar marcos generales que permitan explicar, a través de los avances científicos y humanísticos, una parcela mayor de la realidad. Al crear un discurso sustentado en la idea de un mundo más integrado, la interdisciplina ofrece, a través de la interrelación del conocimiento, nuevas posibilidades en la búsqueda de soluciones a los problemas que interesan y enfrentan nuestras sociedades.

Lo importante radica en encontrar puentes de unión que enriquezcan el conocimiento respetando los marcos teóricos de cada una de las disciplinas.

En el caso particular de la experiencia que procederé a relatar el ejercicio de la aplicación del psicoanálisis en el hospital general tuvo parte de su apoyatura teórica en fragmentos del discurso freudiano del V Congreso Psicoanalítico Internacional cuando se dijo: “(…)supongamos que una organización cualesquiera nos permitiese multiplicar nuestro número hasta el punto de poder tratar grandes masas de hombres.
Cuando esto suceda se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones. Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo y no importe qué elementos la constituyan finalmente, no cabe duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso ajeno a todo partidismo”.  (Traducción comentada por el Dr. Angel Garma).

Medicina Psicosocial

A menudo definida como el «puente» entre la psiquiatría, la psicopatología y el resto de la Medicina, es el área de la clínica que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realizan los especialistas en Salud Mental.

Desde una perspectiva biopsicosocial, es decir considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, centra su interés en las relaciones existentes entre los componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad, en el estudio de aquellos problemas psicológicos relacionados con enfermedades e incapacidades físicas, así como en aquellos casos en los que el distrés emocional se manifiesta en forma de síntomas somáticos.
Fundamentalmente, supone la integración en el Equipo de salud, ya sea desde la Interdisciplina o la interconsulta, colaborando con todos los profesionales de la salud dentro del marco médico general.

La consideración de aspectos psicológicos, familiares, laborales, culturales y sociales de la enfermedad implica una perspectiva bifronte puesto que la aparición de una enfermedad influye en todos estos aspectos y a la inversa, estos factores pueden tener su incidencia en la génesis del malestar del enfermo.

Las principales propuestas de este tipo de abordaje son:

· La causalidad de todo fenómeno es múltiple.
· El estudio de estos fenómenos no debe fragmentarse, deben ser tomados como una totalidad.
· La naturaleza del enfoque biopsicosocial debe ser dinámica y multidimensional.

Fragmentos de tres historias

Las tres historias a las que me voy a referir son esencialmente distintas, pero tienen algunos aspectos comunes en los que me voy a centrar: Michael y Enid Balint: Clínica Tavistok, Londres 1950; Mauricio Goldemberg: hospital Araoz Alfaro de Lanús, años ’60, Argentina; Nicolás Astarita, Neurólogo y Mario Carlos Handlarz, psiquiatra Dinámico: hospital Israelita, Buenos Aires, 1967, Argentina.

Para que estas historias se entroncaran y terminaran siendo parte de mi propia historia, tres acontecimientos tenían que suceder:
1. una guerra mundial y la necesidad de atención grupal de pacientes cuya demanda superaba el número de profesionales disponibles ,
2. una herramienta, el psicoanálisis y finalmente
3. que el abordaje de la totalidad de problemáticas vinculadas con la salud mental saliera de los grandes manicomios para entrar en el hospital General.

Interconsultas, Grupos de reflexión para y con médicos, Equipos patrulla, Interconsultores fijos en Servicios de especialidades diferentes a psicopatología, Interconsultores en los Servicios de psicopatología que acudían, acudíamos y acuden “cual bomberos a apagar los incendios de la crisis institucional”.

Crisis institucional: Cómo definirla ya que vivimos insertos en ella y la mayoría de las veces ni la notamos y otras, ni nos damos cuenta que la sufrimos o la disfrutamos.

Al respecto refiere René Käes: “La institución no sufre, nosotros sufrimos en la institución”. Por las fisuras de las instituciones se filtran las patologías y en especial, las Patologías severas, aquellas que tocan cuerpo, alma y, también, al cuerpo médico.

Depositarios de un cierto supuesto saber se acude a la demanda que llega desde el hospital general a los Servicios de Psicopatología:

- No responde a la medicación.
- No duerme y no deja dormir a nadie en la sala.
- No, no le pedí un dosaje de hormona tiroidea, a esa edad viene con el papá, es un claro problema edípico. La mando a tu Servicio y ya está.
- Ustedes los de psicopatología creen que todo es bocho, se olvidan que el bocho necesita un cuerpo que funcione.
- Yo solamente llamé porque la familia me tiene literalmente podrido.
- No sé, no entiendo, todas las hormonas están en su sitio, él tiene todos los bichitos y el embarazo, nada que ver.
- Qué te parece, me la fifo yo, o pido que le hagan Fertilización in Vitro.
- Escucháme, al tipo hay que amputarle la pierna, le dijimos dos millones de veces que si dejaba de morfar y comía zafaba, no escuchó. Ahí tenés.
- Ya que estamos, vos tenés más labia que yo, a Uds. les enseñan el bla-bla- bla- y a nosotros a cortar patas. Avisále a él y a la mujer, ya lo suponen, así que sólo es para confirmar.
- Tiene cáncer, dice que quiere saber, pero no sé si realmente quiere o yo no tengo las pelotas para decírselo.
- A mí que me importa, hace tres días que no duermo, me tocó rotativa y encima se me superpuso con la otra guardia. No tengo tiempo para el verso.
- No puedo estudiar, no puedo dormir, ni hambre tengo cuando termino la guardia.
- No se parece a las series de televisión que veía cuando era una pendeja.
- Vamos a hacer un trabajo de investigación, juntemos todos los pacientes que se internan los fines de semana o antes de las vacaciones o para las fiesta y veamos cuál es la estructura familiar.
- Realmente ¿vos crees que un hipertiroidismo así puede venir después de un aborto porque el tipo la dejó?
- En esta época?
- Hay que preocuparse por el SIDA, no por la píldora.

Seguramente se podrían citar cientos de frases como éstas, pero cada vez que pensamos que habíamos escuchado Todo, descubríamos que aún no habíamos escuchado nada.

Psicoanálisis en el hospital, grandes elucubraciones teóricas, sobre las que terminábamos diciendo: Todo depende del modo en que se defina y entienda el psicoanálisis, … aún hoy seguimos diciendo lo mismo.
Balint Michael y Enid Balint fueron los iniciadores de una revolución que implicó implementar algo tan simple y tan sencillo como habilitar un espacio institucional en el que se pudiera hablar.

¿Hablar de qué? Hablar del sentir, para lo cual por un momento hay que dejar de hacer para poder después, . . . hacer. ¿Hacer qué? Lo mismo… lo mismo, pero mejor.
¿Mejor , pero para quién? Para todos los que forman parte del proceso: ya sea el médico, el paciente, la enfermera, la mucama. y también, para el interconsultor e incluso para el Coordinador del grupo Balint.

Historia de una amputación

Año 1982, día jueves, 12:00 horas de una mañana relativamente tranquila.

Yo era la Coordinadora del Equipo de Interconsultas del Servicio y cursaba Seminarios en la Asociación Psicoanalítica Argentina. Había tenido el habitual grupo Balint de los jueves con los profesionales del Servicio de Endocrinología, un Servicio tan psicoanalizado que a veces se olvidaban de mirar las tiroides.

Ellos solicitaron un grupo Balint, salvo obstáculos de menor calibre, todo funcionaba como un reloj: presentaban material, comentaban sus vivencias, se producían trabajos para presentar en Congresos, se ganaron algunos premios, era … casi de libro.

Por supuesto no siempre fue así, pero tres años seguidos habían facilitado la tarea, había momentos en los que sentía que mi presencia era solamente un catalizador virtual. Con estos pensamientos rondando en mi cabeza pensaba en el proyecto en que se había trabajado esa mañana: hacer una investigación que reuniera cuatro patologías, las más frecuentes consultas en el Servicio: Amenorreas secundarias, Esterilidad sin causa aparente, hipertiroidismo postraumático e impotencia sexual. Finalmente, decidí que el próximo martes, en la reunión de Equipo iba a plantear el tema y, con ayuda del Supervisor, designar interesados en las distintas áreas de la investigación para preservar el espacio Balint.

Me estaba sacando el delantal, cuando entra la Secretaria del Servicio cual tromba:

- S: no te podés ir, ya se fueron todos los del Equipo, llaman urgente de Traumatología, a un tipo le amputaron una pierna por un accidente y hay un lío bárbaro.
- YO: - ¿ ya se la amputaron? Entonces irá mañana alguien a primera hora
- S: vos te vas y a mi me matan.

Mientras me volvía a abrochar otra vez el guardapolvo y me dirigía a Traumatología recordé que había olvidado preguntar el por qué de la urgencia.

Cuando llegué a la sala general era un caos: diez camas a cada lado del pasillo, hora del almuerzo y las visitas para ayudar a comer a los inválidos o invalidados, enfermeras protestando, familiares horrorizados, dos voluntarias espantadas, y, por supuesto, todos los profesionales del servicio ya se habían retirado. La imagen era la de un barco a la deriva, sin nadie a cargo y en el medio de una tormenta.

Cuándo pregunté: ¿- que pasa?
Fue como si hablara el viento, entonces grité: - ¿ qué pasa?
Comenzaron a hablar todos al mismo tiempo. . .

- ¡que horror!
- ¡es una vergüenza!
- se está tocando
- ¿qué tocando? se está haciendo la paja
- el abuelo de la cama de al lado está vomitando.
- que lo saquen
- tienen que llevarlo a otro lado
- esto es una vergüenza
- yo seré enfermera del piso, pero a ese no le cambio la sábana
- ni siquiera recién operado, lo que debe ser normal, lo que debía ser
- es un asco
- le pasó un camión por encima
- tenía la pierna arrancada, se la terminaron de sacar.

“El paciente estaba en shock, sangraba como una canilla, le terminaron de sacar la pierna, no había otra. El médico dijo que era como terminar de sacar una muela de leche.
En cuanto se despertó un poco, se lo dijeron. Siguió durmiendo por efecto de la anestesia; al despertarse empezó a los gritos. Sin dudas, lo tenían que haber llevado a otro lado, pero no había cama disponible.
Después empezó a hacerse la cosa…Se dio cuenta el abuelo de al lado. Justo a la hora de la comid”.
El griterío inicial se fue calmando y los que estaban en la sala me iban rodeando, poco a poco la Caba de enfermeras fue tomando la palabra y fue quien dio la información central.

Les dije: - La verdad, es un lío… Pobre tipo, no.
Alguien contestó: - si yo me despierto y me sacaron una pata, me mato.

Una enfermera defensivamente dijo: - el médico hizo lo que debía, le salvó la vida.

La enfermera encargada de atender al paciente dijo: - también debía quedarse para hablarle algo a él y a la mujer y a los hijos, que no pueden ni entrar a verlo.
Yo pensé: - Retracción narcisista, la libido vuelve al Yo como defensa frente al Trauma- y comencé a reírme de mí misma porque se que refugiarse en la teoría es una buena defensa cuando uno se angustia.

En voz alta dije: - es como un bebé asustado, supongo, como los bebitos, cuando tocan su cuerpo, no sienten vergüenza porque se están conociendo, disfrutando, sintiendo que están vivos. A él le debe resultar útil hacer lo mismo, en este momento.
Agregué además: - ¿Por qué nos dará tanta vergüenza estas cosas a los grandes, no?
Una voluntaria propuso: - ¿ y si le ponemos el biombo?
Contesté entonces: - Yo me quedo cerca, del otro lado, no tengo apuro, en casa no hay chicos ni marido que me esperan. Estoy atenta, cuando se le pase me acerco.
La enfermera acotó: - de paso me ayuda a cambiarle la sábana.
La voluntaria se rió: - me hace acordar a cuando mi mayor cumplió los doce, si pienso en eso creo que con guantes puedo.

Yo miraba en silencio, varias visitas empezaron a conversar entre sí, siguió el almuerzo, pusieron el biombo, me fui nuevamente al Servicio. . .
En ese momento pensé dos cosas: Betty, Betty Garma, mi Supervisora, mi Maestra, me diría:

- ¿ ni te acercaste al paciente?
- ¿fue por miedo o porque el paciente era lo que rodeaba al paciente?

Frente a esas preguntas, seguramente tendría que reconocer que, en la urgencia, no había pensado, había sentido y había actuado.

También pensé que el martes iba a presentar este material delante de todo mi Equipo, aprovechando la presencia del Supervisor, porque yo me preguntaba y me pregunto: si Michael y Enid Balint hubieran estado ahí qué me responderían si yo les dijera: ¿Cuál fue el grupo Balint de esta mañana, el de Endocrinología o el de Traumatología?
De regreso al Servicio me senté, miré la hora y me di cuenta que el seminario al que pensaba concurrir había terminado hacía rato. Supe, en ese momento, que había aprendido mucho más quedándome que si hubiera asistido a una reunión teórica más y … de pronto… me di cuenta que … iba a necesitar muchísimo tiempo para procesar lo que esa amputación me había provocado.

A modo de conclusión

Trabajar en un hospital implica una confrontación permanente y una invención constante de recursos poco convencionales.

Entiendo al psicoanálisis como una cuestión teórica que remite a dos preguntas básicas: ¿Cuáles serán las consecuencias de la práctica del psicoanálisis en las instituciones y cuáles serán las consecuencias en los Servicios de psicopatología de los distintos momentos que se viven en la comunidad en que dichas prácticas se despliegan?

En toda institución operan fuerzas opuestas, unas tienden a unificar, esencialmente, por medio del desarrollo de la función del Ideal; otras trabajan en función de la diferenciación y la integración de elementos distintos en unidades cada vez mayores; otras, por el contrario, promueven al desarrollo de lo indiferenciado; otras, por fin, a la destrucción y al ataque, eros y Tánatos se alojan en la institución.

Coincido con René Käes cuando dice que toda crisis pone en cuestionamiento a la Institución y a la relación de cada uno con la misma.

En Introducción al narcisismo S. Freud expresa: “(…)nos formamos así la imagen de una originaria investidura libidinal del Yo cedida después a los objetos, , empero, considerado en su fondo, ella persiste y es a las investiduras de objeto como el cuerpo de una ameba a los pseudópodos que emite”.

En la interioridad de la historia de los Servicios, así como en la del paciente amputado partió la tendencia hacia el crecimiento y la diferenciación, alternado con momentos de expansión o con momentos de retracción, siendo el único objetivo perdurar, sobrevivir. Lo mencionado fue notorio en los países latinoamericanos, en épocas de procesos militares.

Esta alternancia entre expansión y retracción fue consecuencia de la necesidad de encontrar respuestas defensivas ante las amenazas externas (represión, crisis institucionales, amputaciones) o ante las amenazas internas (aquellas que ponen en riesgo la integridad del psiquismo).

Entiendo que estos movimientos son adaptativos pero conllevan el peligro latente de surgir como respuesta automática, sin mediar la reflexión acerca de los mismos.
Para tratar de evitar la compulsión a la Repetición, expresión tanática en función de un “no aprendizaje”, se requiere recordar para no repetir o repetir con fundamento, es decir sabiendo qué es lo que se repite y por qué se lo hace.

Considero, a partir de estas consideraciones, que esta función es básica para quienes coordinen o integren un Equipo de Interconsultas.

Para finalizar quiero expresar que el modelo biopsicosocial se integra claramente con el modelo médico: por un lado, propone la estrecha interrelación de los profesionales de la salud como también la de todos los agentes sociales y por el otro, intenta brindar respuestas dinámicas e integrales a los distintos problemas que se plantean día a día en la práctica institucional y hospitalaria.

Bibliografía

Balán, Jorge: Cuéntame tu vida. Una Biografía colectiva del psicoanálisis Argentino, Ed. Planeta, Bs. As. , 1991.

Freud, S. : Obras Completas, Ed. Amorrortu, Bs. As. , 1998.

Käes, R. , et. al. : La Institución y las instituciones, Ed. Paidós, Bs. As. , 1989.

Luchina, I. L. : El grupo Balint- Hacia un modelo clínico-situacional, Ed. Paidós, Bs. As. , 1960

Mancuso S. , Melamedoff S. G. : “Desde el psicoanálisis :Algunas reflexiones acerca de nuestra institución” Jornadas de APdeBA, 1990.

Melamedoff, S. G. : hospital Israelita, Actas del Servicio de psiquiatría y psicopatología “Ezrah” Bs. As, 1993.

Melamedoff, S. G. : Simposio Anual de la Asociación Psicoanalítica Argentina “Intervenciones psicoanalíticas en el hospital general de agudos”, Bs. As. , 2002