La conducta de aislamiento social: Un indicar de alto riesgo en salud mental.

La conducta de aislamiento social: Un indicar de alto riesgo en salud mental.

(Social isolation: High-risk indicator in mental health. )

Martín LM. ; Leal I. ; Córcoles D. ; Bellsolá M. ; Coletas J. ; Bulbena A.

Psiquiatría, Programa EMSE , hospital del Mar, IMAS, IAPS, Barcelona.

PALABRAS CLAVE: aislamiento, riesgo, enfermedad mental.

Resumen

INTRODUCCIÓN: El aislamiento social es considerado uno de los posibles pródromos iniciales en los “estados mentales de alto riesgo” en el desarrollo de psicosis. La comunidad científica propone estrategias para reducir el periodo sin recibir tratamiento. El programa EMSE-061, detecta un crecimiento en la demanda de atención por AS pero la intervención en estos casos es motivo de controversia.  

OBJETIVOS: Analizar el grupo de pacientes con clínica de aislamiento.  

MATERIAL Y MÉTODOS: estudio descriptivo de los casos cuyo motivo de consulta era la clínica de aislamiento gestionados por EMSE en el periodo 2004 - 2006.  

RESULTADOS: 409 casos de ellos 52 casos (12, 71%) como motivo de consulta AS. Edad media de los pacientes 41, 8 años, edad de inicio de trastorno de 24, 8 años y un periodo medio sin tratamiento de 58, 1 meses. El 67. 4 % son trastornos esquizofrénicos. Un 60% mal ajuste previo y un 67 % oposición al tratamiento. El 40 % de las intervenciones finalizan como ingreso involuntario, el 9% quedan sin resolver.

CONCLUSIONES: El AS es un factor de vulnerabilidad y / o riesgo para el desarrollo de enfermedades psiquiátricas que no tiene la relevancia que merece. El 9% de los casos quedan sin resolver deberían ser explorados beneficiándose de un diagnóstico, tratamiento o posible ingreso hospitalario según procediera en cada caso.

El aislamiento social (AS) se considera un factor asociado a mortalidad y morbilidad en la población general (1). Young y McGorry consideran este síntoma como uno de los posibles pródromos iniciales en los “estados mentales de alto riesgo” para un posible desarrollo de psicosis (2). Figura como un predictor de resultado y de consumo de recursos (3). También supone un factor de riesgo de suicidio consumado en los pacientes con esquizofrenia (4).
El estado de bienestar no previene el aislamiento ni facilita el funcionamiento social (5)
En consecuencia la comunidad científica propone estrategias para reducir el periodo que suele pasar la enfermedad mental e incluso los pródromos, sin recibir tratamiento (6).
El EMSE – 061 o Equipo Multidisciplinar de Soporte Especializado, es una Unidad de crisis movil , programa de colaboración entre el servicio de atención de emergencias y urgencias extrahospitalarias de la ciudad de Barcelona (061) y el Instituto de Asistencia de Salud Mental y Toxicomanías (IAPS) del Instituto Municipal Asistencia Sanitario de Barcelona (Hospital del Mar. IMAS). La finalidad última del dispositivo constituye la vinculación de los pacientes a la red asistencial.
Desde las intervenciones del (EMSE-061), se detecta un crecimiento progresivo en la demanda de atención por clínica de aislamiento social.  
El abordaje de los pacientes que presentan esta clínica resulta complejo debido a que la intervenir o no intervenir es motivo de controversia. Si consideramos nuestro marco legislativo el aplicable a los casos de negativa al tratamiento para cualquier enfermedad preconiza la obligatoriedad general de que ninguna actuación médica puede producirse sin el consentimiento informado del paciente, Ley 41/2002, de 14de noviembre, cuyo Art. 9. 2. (7).

Objetivos

El estudio pretende analizar el grupo de pacientes con clínica de aislamiento determinando:

. El número de casos y el origen de las alertas que activan estos casos.  
. Características socio- demográficas y clínicas, los diagnósticos estimativos.
. Los resultados de vinculación iniciales y la evolución de estos.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal incluyendo los casos cuyo motivo de consulta era la clínica de aislamiento y que precisaron asistencia por EMSE en el periodo de tiempo comprendido entre los años 2004 y 2006. Los pacientes fueron remitidos a nuestro servicio servicio desde la Central Coordinadora del 061, desde la red de salud mental y desde otros dispositivos de la red de salud de todas las áreas de la sectorización de la ciudad de Barcelona.  
Se analizan las variables sociodemográficas y las variables clínicas: alertante, motivo de consulta, tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico, estimación diagnóstica actual según el DSM IV-TR, la gravedad definida por la escala de Gravedad de enfermedad Psiquiátrica (GEP) validada por Bulbena y cols (8) y la actuación realizada por el programa. También se realiza el análisis de los parámetros Impresión Clinica General y la escala de Evaluación de Actividad Global.
Se realiza una evaluación a los cuatro meses de haber concluido la vinculación para verificar la adherencia al tratamiento.

Resultados

Obtenemos 638 alertas que dan lugar a 475 casos. La clínica de aislamiento es en los tres años el tercer motivo de consulta con un porcentaje del 19, 57 % un total de 93 casos gestionados por el EMSE.
Las alertas son realizadas en un 67% por los centros de salud mental de referencia, en un 14% por los centros de atención Primaria, un 9% desde las servicios de urgencias psiquiátricos hospitalarios, un 7% por el 061 y un 3% por los familiares.
Los pacientes se caracterizan por: edad 41, 8 años (DS 17, 0) ( 21-79 años), con una edad de inicio de trastorno de 24, 8 años (DS 10, 5) ( 14-55 años); 10 años de evolución (DS 10, 5) (1-49) y un tiempo sin tratamiento de 58, 1 meses (DS 83, 9) (3-312).
Analizando el diagnóstico: el 67. 4 % son trastornos esquizofrénicos, el 23. 3 % trastornos de personalidad y un 9, 3% trastornos afectivos.
En las siguientes gráficas exponemos los valores obtenidos en las diferentes escalas, primeramente las puntuaciones globales y seguidamente las puntuaciones de la escala GEP desglosada en sus diferentes ítems.

Imagen 1: Resultados de las escalas GEP, EEAG e ICG aplicadas a la muestra.



Imagen 2: Resultados de los ítems riesgo de suicidio (G1), peligrosidad para el entorno (G2) y gravedad de los síntomas psiquiátricos (G3), de la escala GEP aplicada a la muestra



Imagen 3: Resultados de los ítems capacidad de autocuidado (G4), problemas médicos (G5) , problemas de toxicomanías (G6) y problemas laborales (G7) de la escala GEP aplicada a la muestra



Imagen 4: Resultados de los ítems oposición al tratamiento (G10), implicación familiar (G11) y disfunción premorbida (G12) de la escala GEP aplicada a la muestra

Al estudiar descriptivamente los resultados obtenidos en la evaluación con las diferentes escalas, EEAG, ICG y GEP se observan los siguientes datos relevantes:
Son pacientes graves ya que en su mayoría tienen un mal funcionamiento general, EEAG menor o igual a 50, una ICG de 6-7, y una puntuación total en la GEP superior a 10.
Si analizamos los diferentes ítems de la escala GEP se evidencia una complejidad en el abordaje de estos pacientes: Son pacientes que se oponen activa o pasivamente al tratamiento, presentan una disfunción premorbida, con un handicap ocupacional importante, una autonomía personal deteriorada (pobre capacidad de autocuidado).
Estos pacientes presentan una comorbilidad médica que suele ser un determinante de ingreso además de las condiciones psicopatológicas.  
Al evaluar la gestión del dispositivo, el 40 % de las intervenciones finalizan como ingreso involuntario y al valorar la evolución, la vinculación a los 4 meses es del 81 %: el 60. 4 % están vinculados al CSM, el 20. 6 % a un recurso comunitario, y el 19 % están pendientes de asignación de recurso.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en nuestro programa avalan la viabilidad de aplicar procedimientos de detección de situaciones de alto riesgo como es el aislamiento social en entornos asistenciales públicos de nuestra red sanitaria que en otras circunstancias quedarían sin ser vinculados a la red debido a su complejidad de abordaje.
El AS es un factor de vulnerabilidad y / o riesgo para el desarrollo de enfermedades psiquiátricas que por las propias connotaciones “sociales” no tiene la relevancia que merece. Constatamos que el mecanismo judicial se pone en marcha cuando el enfermo entra en crisis presentando síntomas positivos como alucinaciones y delirios que le llevan a desarrollar alteraciones condutales (7). En nuestra experiencia, cuando en el cuadro sintomático predomina la sintomatología negativa, como el aislamiento social se genera una menor alarma social y nos enfrentamos en muchos de los casos a una mayor dificultad en la actuación de servicios médicos y fuerzas públicas.
El 19% de los casos quedan sin resolver y creemos que estos pacientes deberían ser explorados beneficiandose de un diagnóstico, tratamiento o posible ingreso hospitalario según procediera en cada caso.

Bibliografía

1. House J. Social isolation kills, but how and why? Psychosomatic Medicine 2001 63:273-274)
2. Young, McGorry, Thornicroft. Social deprivation and rates of treated mental disorder. Developing statisticals models to predict psychiatric service utilisation. British journal Psychiatry 1991 158:475-484.
3. G Thornicroft and G Strathdee Mental Health. BMJ. 1991 August 17; 303(6799): 410–412.
4. Chian-Jue Kuo Risk factors for completed suicide in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2005 May; 66(5):579-85.
5. Melle I, Reducing the duration of untreated first-episode psychosis: effects on clinical presentation. Arch gen Psychiatry. 2004 Feb; 61(2):143-50.
6. McGorry The recognition and optimal management of early psychosis: an evidence-based reform. World Psychiatry. 2002 June; 1(2): 76–83.  
7. SPL , Posición de la Sociedad Española de psiquiatría Legal sobre el tratamiento ambulatorio y la observación para diagnóstico no voluntario. Newsletter 14. Noviembre-diciembre2005.
8. Bulbena A, Pompei S, Ollé L, Coletas J. Medida de la gravedad de la enfermedad psiquiátrica. Arch Neurobiol 1997; 7, supl2 :69-72.