La evaluación de la efectividad de programas de educación para la salud.

La evaluación de la efectividad de programas de educación para la salud.

David Ballester Ferrando; Dolors Juvinya Canal.

L'Escola Universitària d'Infermeria. Universidad de Girona.

PALABRAS CLAVE: Educación para la salud, Promoción para la salud, Evaluación, psicoeducación.

Resumen

En el diseño de un programa de Educación para la Salud se tienen en cuenta los siguientes pasos: análisis de situación, detección de necesidades, formulación de objetivos, diseño de actividades, ejecución/implementación del programa y evaluación. Que significa evaluación?: es el proceso continuo y sistemático de recopilar datos que permiten identificar las fortalezas y debilidades de un programa para emitir un juicio que conduce al mejoramiento o terminación del mismo. Elementos comunes de la evaluación: es un proceso sistemàtico y contínuo, determina si los objetivos han sido logrados o no y en que grado, está orientada a la toma de decisiones, implica el emitir un juicio. Finalidad de la evaluación: Medir los efectos, resultados y objetivos de un programa con el fin de tomar decisiones sobre el; actuación sobre el programa; Aumentar la comprensión de las actividades de EpS; Servir de estímulo profesional para introducir innovaciones en los servicios La insuficiente evaluación de programas dificulta mejorar intervenciones en educación para la salud y lograr su reconocimiento.

Introducción

Las dos metas principales que recoge la OMS (1), en su política salud 21 de la región Europea, son promover y proteger la salud de las personas a lo largo de la vida y reducir la incidencia de las principales enfermedades. Según las últimas estimaciones el 27% de los de los europeos adultos sufren al menos una forma de alteración psíquica en algún año de su vida, siendo las más comunes los trastornos de ansiedad y la depresión (2). De hecho, los jóvenes de la generación actual tienen, el doble de probabilidades que sus padres de padecer una alteración psíquica y el triple que sus abuelos. Ya se ha constatado en las últimas revisiones epidemiológicas, de los denominados países desarrollados, como las alteraciones mentales han ido creciendo de forma progresiva, sobre todo los trastornos leves, siendo los psicofármacos los que han sufrido un mayor incremento en el gasto farmacéutico, principalmente antidepresivos y ansiolíticos. Esta situación irá en aumento, y según los últimos cálculos de la OMS, se estima que la depresión será la primera causa de enfermedad en el año 2020 (3).  

Por otro lado los trastornos mentales generan una mayor probabilidad de llegar al suicidio, calculándose esta cifra en 10 veces más que en población sin trastorno psíquico. Además las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, educativos, sociales, penales y judiciales, persistiendo la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales (3). A la vista de estos datos se ha incrementado la conciencia del problema que plantean los trastornos mentales, y tanto políticos como profesionales buscan estrategias y soluciones para mejorar la situación (3) más allá de las actuaciones en el ámbito asistencial, evidentemente necesarias pero no suficientes.  

La OMS plantea la necesidad de llevar a cabo un planteamiento exhaustivo que abarque no sólo el tratamiento y la asistencia a los individuos, sino también acciones dirigidas al conjunto de la población a fin de promover la salud mental, prevenir las enfermedades mentales y afrontar los problemas relacionados con la estigmatización y los derechos humanos.

Las actividades de promoción y prevención emplean como principal instrumento la educación para la salud (EpS), entendida como un proceso de facilitación de experiencias de aprendizaje que permitan a las personas tomar conciencia de los problemas de salud y despertar su interés de tomar parte activa, como un proceso de crecimiento del individuo, mediante el cual modifica su comportamiento o sus actitudes como resultado de las nuevas experiencias que ha tenido (4). Con la promoción de la salud mental y la prevención de enfermedades mentales se hace frente a factores determinantes de tipo biológico, individual, familiar y social, o económico y medioambiental, reforzando los factores de protección y disminuyendo los factores de riesgo.  

A pesar de que en la actualidad se está viviendo una auténtica necesidad poblacional de medicalización de cualquier estado psíquico o emocional alterado, lo que Lou Marinoff plantea como psicofarmacología cosmética, también se está reconociendo en los trastornos mentales una mayor importancia en lo psíquico, de los aspectos del entorno social, comunitario, medioambiental, nutricional, relacional, educativo, de ejercicio físico, etc. En el trabajo con las personas con trastornos mentales el tratamiento psicofarmacológico se debe valorar en su medida, pero sin sobrevalorarlo, y se debe comprender la necesidad del tratamiento multifactorial a un problema multifactorial.

Además hasta hace poco se han infravalorado las intervenciones preventivas, ahora se empiezan a plantear éstas en todos los ámbitos de prevención en salud mental, primaria, secundaria y terciaria, siendo la EpS una de las mejores estrategias. De hecho desde hace unos años se están trabajando aspectos de EpS a través de los denominados programas psicoeducativos, que han pretendido mejorar la calidad de vida de las personas con alteraciones mentales (5), mejorar el manejo de la enfermedad, aportar habilidades para el manejo de los trastornos mentales, aportar habilidades sociales perdidas, etc. También se está llevando a cabo en diferentes ámbitos escolares programas orientados hacia la EpS promoviendo la salud mental a través de la adquisición de hábitos saludables como el ejercicio físico, la alimentación, evitar el consumo de drogas, disminuir o gestionar el estrés, entre otras.

Sin duda alguna, la EpS es una estrategia valiosa para el desarrollo de programas de promoción y prevención. Pero aun falta mejorar en dar resultados y divulgarlos para generar evidencia clínica, siendo de gran interés para los profesionales de la salud, para conocer las intervenciones con la finalidad de comparar y valorar el cambio conseguido, por lo que es necesario realizar una evaluación de estos programas de forma rigurosa (6). Un planteamiento de la evaluación de los procesos de intervención, nos permite promover resultados de las acciones e intervenciones que se llevan a cabo, coincidiendo plenamente con el objetivo 16 de salud21: gestionar para una atención sanitaria de calidad, un sector sanitario orientado a los resultados (1).  

Es preciso que los programas de EpS tengan en cuenta una serie de elementos primordiales en su estructura que permitan orientar la actuación de forma clara, bajo unos objetivos determinados previamente, con unas actividades adecuadas y que sean evaluables. Si este proceso no sigue estos pasos, se corre el peligro de que no se valoren las actividades de EpS al no ser visibles y, por tanto aparentmente no necesarias o suficientemente importantes. En un momento en que la evidencia científica es la que nos permite afianzar y mejorar en el conocimiento en el ámbito de la salud, no podemos obviar este elemento en una estrategia que además, genera resultados, en muchas ocasiones, a medio y largo plazo. Por tanto un programa de EpS debe tener en cuenta los siguientes pasos:

1. análisis de situación: debe ser exhaustiva y tener en cuenta el entorno, todos los elementos de la situación, así como todos aquellos que puedan influir, aunque sean de forma colateral. Debe existir una premisa básica y es que jamás existen situaciones simples, la complejidad es lo habitual, quizás no la veamos pero ahí está.

2. Formulación de objetivos: éstos deben formularse correctamente ya que son la clave de la concreción de un programa y tambien nos orientarán en la evaluación ya que indican lo que se quiere conseguir. Han de responder a las siguientes preguntas: ¿qué queremos, para qué, cuando se va a realizar, a quien va dirigido?

3. Diseño de actividades: hay que tener en cuenta que las estrategias educativas formales generan pocos cambios, por tanto deben buscarse las estrategias adecuadas a las personas a quién van dirigidas y fomentar actividades participativas y divertidas, además de emotivas.

4. Ejecución/implementación del programa: en la puesta en marcha de un programa de EpS suele existir un peligro en querer abarcar mucho en poco tiempo, es preciso realizar una previsión adecuada de la temporalidad y de la “cantidad” de información a trabajar, para asegurar el aprovechamiento y obtener buenos resultados, evitando en lo posible el cansancio y/o aburrimiento; así como plantear estrategias transversales en programas formativos ya planteados (7), que puedan generar debate sobre problemas relacionados con la salud mental, aunque sea de forma secundaria, como por ejemplo analizando una situación o resolviendo un caso.

5. Evaluación: en la actualidad, no se puede concebir una intervención en salud sin evaluación y difundir los resultados obtenidos. Nos permite conocer además de los resultados del grupo, como se ha desarrollado el programa o intervención e identificar los aspectos susceptibles de mejora. Todo ello a partir de la opinión de las personas que han participado en el mismo y de nuestra propia percepción.

El significado de la evaluación

La evaluación es el proceso continuo y sistemático de recopilar datos que permiten identificar las fortalezas y debilidades de un programa para emitir un juicio que conduce al mejoramiento o terminación del mismo (8). Según Stufflebeam (9) la evaluación es un componente esencial de cualquier esfuerzo que se haga para producir algo de valor, así como para poder adoptar una buena decisión. Las funciones principales de la evaluación están dirigidas, fundamentalmente, a: 

• Validar y hacer explícitos unos valores.  

• Examinar planes, acciones y logros.  

• Comprobar e interpretar los logros de un programa o tarea.  

• Perfeccionar un programa o curso de acción.  

• Guiar el aprendizaje de los educandos.  

• Mejorar los procesos educacionales.  

• Establecer procesos de certificación.  

• Obtener información válida para tomar mejores decisiones.  

• Proteger a la población.  

En toda evaluación existen unos elementos comunes de los que se desprende que es un proceso sistemático y continuo, determina si los objetivos han sido logrados o no y en que grado está orientada a la toma de decisiones. Implica el emitir un juicio.

En nuestro caso la finalidad de la evaluación de los programas para la salud mental nos permite medir los efectos, resultados y objetivos del programa con el fin de tomar decisiones sobre él, nos permitirá también actuar sobre el programa para mejorarlo, aumentará la comprensión de las actividades de EpS y servirá de estímulo profesional para introducir innovaciones en los programas y mejora de la calidad de atención (10).

La insuficiente evaluación de programas dificulta la mejora de las intervenciones en educación para la salud, así como lograr su reconocimiento.

Premisas en la evaluación en EpS

Las intervenciones y programas en promoción y EpS tienen una característica primordial que es el dinamismo, el cambio, y por tanto el diseño de la evaluación que debe tener en cuenta este cambio permanente (11). Por otro lado la sistematización de las intervenciones suministra información para dar cuenta del proceso de cambio. También la evaluación debe ser innovadora, ya que no podemos creer en la causalidad unifactorial en EpS, en torno a la efectividad de intervenciones multidisciplinarias. El proceso de evaluación se debe contemplar como un continuo proceso de investigación acción participativa, a pesar de esto, la evaluación debe estar fundamentada en modelos y métodos que den cuenta de su naturaleza cambiante y multiestratégica (11).

En el proceso de gestión, debe formar parte la evaluación orientada a la toma de decisiones. La evaluación no finaliza en un informe, sino que continúa a través de las mejoras propuestas a partir de los resultados obtenidos y vuelve a iniciarse el proceso en un bucle de mejora continua.

Para ser fiable y válida, se debe llevar a cabo una evaluación en una temporalidad concreta y previamente definida en unos objetivos delimitados, dentro de un marco metodológico predeterminado. Además se deben prever los sistemas de evaluación formal e informal, aunque dándoles, a éstos últimos, una formalidad operativa a través de informantes clave.  

Cualquier diseño evaluativo en promoción y EpS debe contar necesariamente con las siguientes características: flexibilidad, adaptabilidad, utilidad, validez y sentido práctico.

Aspectos a tener en cuenta en la evaluación en EpS

Diferentes estudios han mostrado que la evaluación se ha caracterizado por la debilidad y poca relevancia de sus diseños en relación con la teoría.

La necesidad de disponer de información sobre la efectividad de las intervenciones de EpS ha sido reconocida en distintos foros ya que hay que tomar decisiones informadas y fundamentadas en evidencias sobre la efectividad y utilidad de los programas. Para establecer evidencia, se necesita no solamente que las medidas de eficacia sean pertinentes, sino que el método de investigación utilizado en la evaluación sea el adecuado. El proceso de revisión sistemática utilizado en la metodología científica basada en evidencia, ha identificado los ensayos aleatorios controlados como el mejor patrón de la evaluación de las intervenciones. Esto ha sido posible en programas y objetivos muy bien definidos basados en relaciones sencillas y directas entre entrada y resultado. No obstante esto no siempre es posible.

Las decisiones relacionadas con la metodología de la evaluación deberían relacionarse con el tipo de intervención. Así por ejemplo cuando se hacen programas comunitarios que utilizan intervenciones múltiples los ensayos aleatorios controlados serían demasiado restrictivos y no valorarían la complejidad de las relaciones.

Conclusiones

Los programas de EpS tienen ya una larga trayectoria. Se han incorporado a la práctica en muchas instituciones y en diferentes ámbitos y niveles. Sabemos, también, que se han conseguido beneficios no contrastables, subjetivos, cuando se han llevado a cabo, tanto desde un punto de vista particular como colectivo, pero esta subjetividad es preciso delimitarla y objetivarla, con datos que permitan conocer y mejorar los procesos en toda su extensión y los resultados conseguidos a corto, medio y largo plazo, así como los cambios cualitativos producidos.

Cuando se lleva a cabo una intervención educativa es preciso realizar un programa y prever:

• Que se evaluará.

• Cuando se evaluará.

• Como se evaluará.

Después se deberán difundir los resultados, que permitan una mejora en la evidencia científica de estos procesos y una socialización de la información relevante y útil para otros.

La actualidad en EpS nos dirige hacia una necesidad en aportar resultados de su eficacia, aun ahora insuficientes en la bibliografía actual, existe poca evidencia científica, aunque si evidencia observada, pero hoy ya no es suficiente.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Estrategia Salud 21 de la OMS. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999.

2. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe: a critical review and appraisal of 27 studies. European Neurospsychopharmacology, Volume 15 (2005), Number 4, pp. 357-376.  

3. Comisión de las comunidades Europeas. Libro verde. Mejorar la salud mental de la población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental. COM (2005) 484. Bruselas, Comisión de las comunidades Europeas, 2005.

4. Rochon A. Educación para la salud: una guía práctica para realizar un proyecto. Barcelona: Masson, 1991.

5. Ballester, D. , Juvinyà, D. , Baltasar, A. Educación y promoción para la salud en psicogeriatría. Interpsiquis. 2002.  

6. OMS 1998. Recomendaciones nacionales e internacionales en educación para la salud.  www. inpes. sante. fr/FormationsEpS/pdf/Enquete_formation_ETP. p, consultado el 28/12/2007.

7. Juvinyà, D. , Ballester, D. Intervención de enfermería en Salud Mental desde los centros escolares. Interpsiquis 2007.

8. De Salazar, L. Promoción de la salud y evidencias de su efectividad. Un reto metodològico y político. En Arroyo H. La promoción de la salud en América latina: modelos, estructuras y visión crítica. San Juan de Puerto Rico. Universidad de Puerto Rico, 2004.

9. Stufflebeam, D. Cipp model for evaluation. Oregon. Annual Conference of Oregon. Program evaluators network, 2003.

10. World Health Organization. Stregthening mental health promotion. Geneva, 2001.  

11. De Salazar, Velez, Ortiz. Evidencias de la efectividad en Promoción para la salud en America Latina, 2003.