Psicoeducación a familiares con pacientes con trastorno por el consumo de alcohol.

Psicoeducación a familiares con pacientes con trastorno por el
consumo de alcohol
Psychoeducation to relatives with patients with alcohol use
disorder
María Guadalupe Sánchez-Gutiérrez. coautor: Nicolás Alejandro Hernández-Lira.
hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno. Instituto Internacional de Terapias Cognitivo
Comportamentales (INCOSAME). Sociedad de psicoterapias cognitivo y comportamentales de
México.

Resumen
La psicoeducación es un procedimiento más que probado para apoyar junto con otras estrategias
la recuperación en varios trastornos mentales. Durante años se hainvestigado sobre su eficacia y
eficiencia como parte del tratamiento, pero ¿es algoque se sigue realizando o se da ha dado por
hecho que funciona?, más aún; en el trastorno del alcoholismo ¿se continúa realizando
investigación al respecto?
Para aclarar esta duda se realizó una búsqueda y análisis de literatura científica en Dialnet,
PubMed PsycLit, Medline, EBS-CO-HOST, ProQuest, PsycInfo y SciELO, publicada entre 2011 y
2021 en revistas indexadas en ingles, español y portugués, utilizando como palabras claves:
psicoeducación, alcoholismo y familia. Los resultados obtenidos fue que han disminuido
considerablemente las investigaciones realizadas al respecto y que las intervenciones siguen
siendo muy heterogéneas, loque dificulta la generalización de los resultados y a su vez, no se
encontró una sola investigación exclusivamente relacionando las variables: alcoholismo y
psicoeducacion.


Palabras clave: psicoeducacion, alcoholismo y familia.

Abstract
Psychoeducation is a more than proven procedure to support, along with other strategies, the
recovery in various mental disorders. For years there has been research on its efficacy and
efficiency as part of the treatment, but is it something that is still being done or has it been taken
for granted that it works? in alcoholism disorder, is research still being done on this?
To clarify this doubt, a search and analysis of scientific literature was carried out in Dialnet,
PubMed PsycLit, Medline, EBS-CO-HOST, ProQuest, PsycInfo and SciELO, published between 2011
and 2021 in journals indexed in English, Spanish and Portuguese, using as keywords:
psychoeducation, alcoholism and family. The results obtained were that the investigations carried
out in this regard have decreased considerably and that the interventions continue to be very
heterogeneous, which makes it difficult to generalize the results and in turn, not a single
investigation was found exclusively relating the variables: alcoholism and psychoeducation.

Keywords: Psychoeducation, alcoholism and family

Introducción
La tendencia al uso y al abuso de bebidas alcohólicas va en aumento tanto en adolescentes como
en adultos y la edad de inicio en el consumo es cada vez más temprana, así lo reporta la última
Encuesta Nacional de adicciones (ENA), siendo lacerveza la bebida mayormente consumida y la
que más fácilmente se encuentra alalcance del consumidor (Secretaria de Salud, 2011).


Pero ¿qué es el alcoholismo?, el DSM V unificó las dos categorías previas (abuso y dependencia)
en una sola dimensión: trastorno por el consumo de alcohol, incluyendo en ello distintos
grados de severidad (leves, moderadas y graves), y dependerá de cuantos criterios se cumplan de
un total de 11 en donde se toma en cuenta el deseo por consumir y que los hábitos de consumo
causen angustia y daños en el desarrollo de las distintas áreas de quien consume.
El diagnóstico esta basado en un grupo de criterios que van desde la falta de controlen el consumo,
el deterioro social, el riesgo en el consumo de otras sustancias, la
tolerancia y las consecuencias de la abstinencia; Medina-Mora (2008), menciona que la mitad de
los cuadros depresivos precedieron al abuso o dependencia al alcohol y estudios de seguimiento
encontraron que la ideación suicida incrementa entre 6 a 9 veces si se consume alcohol
previamente (Borgas, 2010).

Además, existen algunos factores de riesgo y de protección para el inicio del consumo del alcohol,
estos pueden definirse como un atributo y/o característica individual que mezclado con un
contexto o situación puede incrementar la probabilidad del uso o abuso de cualquier droga
incluyendo el alcohol.
Para Lema y cols. (2011), uno de los factores es la familia disfuncional, el maltrato, los conflictos
familiares, los padres consumidores o con actitud proactiva hacia el consumo, crianza poco
efectiva, ausencia de responsabilidades dentro de la familia, desinterés por la educación de los
hijos, entre otros, siendo la interrelación de estos factores los que aumentan o disminuyen la
probabilidad.

De esta manera, la familia pasa a ser uno de los factores importantes tanto para laintervención
como para la prevención, lo que conlleva a que los profesionales de lasalud mental deban de
intentar influir en los procesos de sana socialización familiar, en las dinámicas que se establezcan
y que coadyuven en la disminución del consumo excesivo de alcohol (Lloret, 2001).

Psicologia. com ­ ISSN: 1137-8492

Psicología. com 2021 VOL 25

Es precisamente en esta intención de influir en las dinámicas familiares que surge la propuesta de
la intervención llamada: "psicoeducación", que básicamente es unaestrategia de intervención que
tiene como objetivo atender la desinformación de losfamiliares o del paciente respecto a la clínica
de la psicopatología concomitante a laadicción y que para Martínez-González y cols. (2012), debe
de abarcar en su contenido: naturaleza, etiología, curso, consecuencias eventuales, posibilidad
de tratamiento y resultados esperables, además de enseñar habilidades familiares de
afrontamiento para ayudar al paciente a maximizar la recuperación, mejorar el funcionamiento
en todas las áreas, así como ofrecer herramientas de análisis parala resolución de problemas y
brindar apoyo continuo entre ellos y hacia el paciente.

Tomando en cuenta todo lo anterior, el objetivo del presente articulo fue conocer lacantidad y
calidad de las investigaciones sobre la psicoeducación en el tratamiento del paciente con un
trastorno por uso de alcohol, aplicado a familiares, ya sea comoparte de un tratamiento o como
intervención única.

Método
Se llevó a cabo la búsqueda, recopilación y análisis de artículos científicos publicados en las
siguientes bases de datos: Dialnet, PubMed PsycLit, Medline, EBS-CO-HOST, ProQuest, PsycInfo y
SciELO, entre 2011 y 2021, en revistas indexadas en inglés, español y portugués, utilizando como
palabras clave: psicoeducación, alcoholismo y familia, y su interrelación entre ellas, Se analizó el
tipo de variables de resultado de la intervención seleccionada en los diferentes estudios como
indicador de efectividad de la intervención. Esto permitió determinar si se evaluaba su efecto
específico en la disminución del consumo de alcohol y si esto se hacía con el rigor metodológico
necesario.


Resultados
Se analizaron un total de 10 trabajos empíricos para evaluar la eficacia de la intervención de
psicoeducación en problemas por uso de alcohol, en los cualesse encontró lo siguiente:
En general se observó que existe poca investigación y publicación en relación a la intervención de
la psicoeducación en el trastorno del alcoholismo, encontrándose más desarrollo en trastornos
como la esquizofrenia, la depresión, ansiedad, y otrostrastornos mentales. De lo encontrado, se
podría mencionar lo desarrollado por Martínez ­ González y cols. (2012), los cuales buscaron
analizar longitudinalmente el impacto de la psicoeducación con familias de pacientes que
presentaban el trastorno de lapersonalidad y el trastorno del alcoholismo.

Para lograr medir este impacto utilizaron el cuestionario CFR de Martínez - González y Trujillo
(2005), que mide el apoyo familiar percibido. Su muestra estuvocompuesta por 37 pacientes con
trastorno por dependencia al alcohol y trastornos de personalidad con tratamiento ambulatorio
y sus respectivos familiares.

La intervención fue dada en 2 modalidades y la muestra se dividió en 2 grupos: intervención
grupal e individual.

Se aplicó psicoeducación a los familiares de estos pacientes en sesionesindividuales durante
12 meses, siendo una sesión mensual de 60 minutos, en donde se abordaban los temas: las
características clínicas de los trastornos duales, lasupervisión de la toma de medicamentos así
como la aclaración de dudas y mitos referentes a estos, prevención en las respuestas
inadecuadas de los familiares cuando se reagudizaron los síntomas, entrenamiento en
estrategias específicaspara que estos adecuarán sus estilos relacionales a los cambios que se
presentarían durante el tratamiento, el mantenimiento y evaluación de los cambiosconductuales
y cognitivos a lo largo del tratamiento, los indicios del consumo dealcohol para constatar la
abstinencia y la evolución de los rasgos de personalidad.

Así también, abordaron los miedos de la familia a una posible recaída y la confianza en el
tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico.

Para lograr ver los cambios que se iban presentando, se realizaron cuatro mediciones: la primera
durante el primer mes, la segunda a los 3 meses, la terceraa los 6 meses y la cuarta a los 9 meses.

Los resultados de esta investigación fueron:

1. Los años de evolución del paciente no predicen el nivel de apoyo percibido.
2. En la medida en que los pacientes se sienten más apoyados por su familia mejoran los resultados
de la intervención terapéutica.
3. Se encontraron diferencias entre el tratamiento grupal e individual: mientras que los tratados de
forma grupal el apoyo percibido mejora progresivamente hasta estabilizarse en puntuaciones
altas, en la intervención individual es justamente lo contrario.
4. Los pacientes que siguieron un tratamiento grupal al igual que sus familiaresy que asistieron a
sesiones de seguimiento mantuvieron por mucho más tiempo los resultados obtenidos.
5. La intervención familiar estructurada y periódica que se basa en la psicoeducación de forma
grupal tiene un mayor resultado benéfico para la colaboración de la familia y la mejora del
paciente.

Por otra parte, Silva y cols. (2015), realizaron una investigación sobre una intervención en un
grupo de hombres en un centro de salud familiar donde utilizaronla psicoeducación para mejorar
la reducción de conductas dañinas a la salud física y mental, entre ellas el abuso de bebidas
alcohólicas.

Lo anterior fue realizado con una muestra de 230 hombres y dicha intervención psicoeducativa
consistió en una serie de sesiones grupales de una hora por un periodo de 3 meses. El contenido
de estas reuniones eran distintos temas: higiene, bucal, ejercicio físico, cuidados del corazón o
presión arterial, diabetes entremuchos otros en los que se incluía la prevención al consumo del
alcohol o problemas relacionados al abuso de sustancias. En esta investigación y
desarrollando el programa intervinieron varios especialistas de distintas áreas de lasalud.
Se utilizó un auto registro del consumo de alcohol para tener una línea base, obteniendo que a lo
largo de los meses que duró el estudio este consumo de alcoholfue disminuyendo.

Los resultados específicos que se reportan en esta investigación fueron los siguientes:
1. Varios profesionales de la salud pueden proporcionar la psicoeducación, pero deben de tener el
conocimiento adecuado del tema a abordar.
2. Con la intervención directa en grupo de hombres se desmitifica que estos nonecesitan atención
psicológica y médica a nivel de prevención y que difícilmente podrían formar un grupo
psicoeducativo que dure varias sesiones.
3. Que para lograr un mayor impacto en el proceso de psicoeducación, cuandose trate de cuestiones
grupales; se obtienen mejores resultados si se fomentaun vínculo entre los participantes a través
de realizar dinámicas con el objetivo de desarrollar interacciones de apoyo y confianza.

Otra investigación desarrollada por Secades-Alvaréz y Fernández -Rodriguez (2017), donde
analizan la utilidad de diferentes intervenciones psicológicas y farmacológicas que se emplean
con pacientes que padecen trastorno bipolar y abuso de sustancias (entre ellas problemas por
consumo de alcohol), y para lo cualrealizaron una búsqueda bibliográfica de artículos con una
antigüedad de 10 años (del 2005 al 2015), encontrando en relación a la intervención de la
psicoeducación que en todos los estudios reportan que esta modalidad llevada en formato grupal
enconjunto con otro tipo de intervención psicoterapéutica logra disminuir los niveles deconsumo
de alcohol, reducir la sintomatología, favorece la abstinencia y la adherencia al tratamiento; con
un efecto aún más inmediato y duradero si se incluyea la familia dentro de la psicoeducación.

Aunque a su vez, mencionan que abundan los distintos enfoques psicoterapéuticosque incluyen
a la psicoeducación dentro del tratamiento, lo que no permite medir adecuadamente los avances
de este tipo de intervención obteniendo el mismo planteamiento cuando existe una falta de
especificidad en los temas abordados con
el paciente y la familia, y la falta de grupos control en las investigacionesencontradas.

Otra investigación es la realizada por Cedeño y Cevallos (2019), en el que durante 6 meses
desarrollaron el programa psicoeducativo con 10 pacientes con abuso desustancias (incluyendo
entre ellas el alcohol), en la provincia de Manabi, Ecuador. Esta intervención fue grupal e incluyó
a la familia de los pacientes, mismos quetenían edades de entre 18 y 25 años.

Con cada uno de los pacientes la terapia individual fue de 3 veces por semana y 2 veces al día
terapia grupal en el que participaron al igual que en otras investigaciones distintas disciplinas.
En esta investigación, se detalla los temas abordados en psicoeducación, los cualesfueron: mejora
en la comunicación familiar, cambios en los patrones de la interacción familiar, fortalecimiento
de la autoestima, reestructuración de la figura paterna, conductas de riesgo, autoeficacia,
reducción de agresividad familiar, manejo de la ansiedad y síndrome de abstinencia, normas
sociales y familiares, pensamiento distorsionado tanto de los familiares como del paciente en
relación al consumo de la sustancia, pensamientos suicidas, relaciones sociales nuevas y
entrenamiento en habilidades sociales.

Para medir el cambio provocado por la psicoeducación utilizaron la prueba piloto ASSIST (Alcohol,
smoking, and subtance involvement screening), de la Organización Mundial de la salud.

Para la terapia individual utilizaron enfoques variados: terapia humanista, terapia psicoanalítica
y terapia cognitivo conductual, sin embargo; no se mencionan cuántas o cuáles pacientes
obtuvieron mejor resultado en cuanto al enfoque.


De las conclusiones que obtienen de su intervención están las siguientes:
1. La repetición de sesiones en un corto periodo es un factor para una recuperación exitosa.
2. El apoyo familiar y la asistencia de sus miembros a las sesiones de psicoeducación es otro factor
importante para lograr la disminución en el consumo.
3. Parte de la psicoeducación a la familia tiene que ir dirigida a la aceptación dela problemática, la
confrontación y la convivencia con los pacientes buscandoresponsabilidades compartidas.
4. Se hace necesario que tanto familia como paciente estén dispuestos voluntariamente a recibir,
realizar y dar continuidad al tratamiento paraalcanzar resultados óptimos.
5. Los consumidores de cocaína tardaron varios meses más en recuperarse comparado con los
consumidores de alcohol.
6. La intervención multidisciplinaria se hace fundamental en la psicoeducación para alcanzar los
objetivos planteados.

En el año 2017 Gür, Can y Okanli (2017), publicaron un articulo en donde mencionan lo
encontrado en su investigación en la cual evaluaron el efecto de la psidoeducación basada en los
principios de la terapia Cognitivo Conductual con elobjetivo de mejorar la calidad de vida en
pacientes con abuso en el consumo de alcohol. Esto fue realizado en un ensayo controlado no
aleatorio, aplicando la intervención al grupo experimental cuatro veces por semana durante 6
semanas noaplicandole ninguna variable al grupo control.
Los resultados fueron que enontraron diferencias significativas entre los dos gruposdespués de la
segunda medición, siendo las mejores medidas de la mejora de la calidad de vida las del grupo
experimental.
Igual que otros reportes de otras investigaciones, se reporta que es el grupo multidisciplinario
quien realizó la intervención, recalcando que el personal de enfermería puede hacerse cargo de
la psicoeducación.

Otro estudio más reciente es el realizado por Magill, Martino y Wampold (2021), enel que se hace
una revisión de la literatura y un análisis de contenido cualitativo paraintentar definir principios y
prácticas comunes en el procedimiento de la psicoeducación aplicada al abuso de sustancias,
entre ellas el alcohol.
Su investigación identificó 9 principios y 21 prácticas, y dentro de estos principios se detectó que
en general es una intervención colaborativa entre pacientes, familiares y personal de salud de
distintas especialidades y que estaba encaminadaa la enseñanza y provisión de información con
el fin de satisfacer las necesidades de salud generalmente en modalidad grupal.
En la revisión de la literatura encontraron las siguientes prácticas comunes en la mayoría de los
procedimientos:

1. Proporcionar fundamentos de los temas.
2. Uso de un lenguaje sencillo adaptado al público al que se le brindará lapsicoeducación.
3. adaptación cultural y contextual del contenido del programa.
4. Métodos pedagógicos y andragogícos para facilitar la comprensión y retención de los
contenidos.
5. Métodos para facilitar y mejorar la comunicación entre los miembros del grupo
psicoeducativo.
6. Búsqueda de aplicación inmediata en la vida cotidiana del paciente o familiardel contenido del
programa psicoeducativo.

Entre las conclusiones a las que llegan estos autores es que la mayoría de los programas
psicoeducativos van encaminados a buscar la participación muy activa del usuario, además de
buscar un enfoque colaborativo o de enseñanza entre los pacientes y los profesionales de la salud
de distintas disciplinas, Asimismo, buscan instrumentos y estretegias para una mayor
comprensión de los contenidos, y por último; implementaciñón de la la practicidad en la vida
cotidiana del sujeto que recibe esta intervención.

Se menciona que su propuesta es lograr definir hacia dónde van y en qué consiste un buen
programa psicoeducativo dentro de toda la variedad de contenidos y objetivos que se encuentran
en otras investigaciones.

Otro artículo reciente que se encontró es el publicado por Kayaoglu y Sahin (2021), en el que se
menciona un estudio que realizaron para determinar el efecto de la psicoeducación y la música
para disminuir el estrés, mejorar la autoeficacia y disminuir la tasa de recaídas en el consumo de
sustancias, incluyendo el alcohol.

Realizaron un estudio controlado aleatorio con una muestra de 62 pacientes que durante 3
semanas recibieron 8 sesiones de psicoeducación e intervención musical, utilizando grupo control
y la escala de estrés percibido (PSS-14; González-Ramírez, Rodríguez-Ayan y Hernández, 2013),
para ver los cambios, además del registro deuna línea base de recaídas y escala de Autoeficacia
General (Baessler y Schwarzer, 1996)

Los resultados que su investigación arrojó fue que aumentó el grado de autoeficaciapercibida en
el grupo experimental en comparación con el control. La puntuación en la escala de estrés
percibido disminuyó al igual que la tasa de recaídas en el grupoexperimental, más no así en el
grupo control.

Sin embargo, no logran dilucidar si la intervención de la psicoeducación sin la musicoterapia
tendrían el mismo efecto si se elimina esta última en el tratamiento oviceversa.
Discusión y conclusión
Una de las cuestiones que se encontraron fue que ha disminuido considerablemente las
investigaciones y publicaciones sobre psicoeducación en alcoholismo en los últimos 10 años como
si se diera por un tema acabado, y aunque en la mayoría se menciona como un procedimiento
que funciona, se considera que falta mucho por averiguar al respecto; pues como también se
pudo observar, existe una falta de homogeneidad tanto en el procedimiento como en el
contenido o la estrategia paradefinir esta intervención pues en la mayoría de los artículos tanto
los temas como las formas de brindarlos es muy heterogénea, e inclusive se mezclan con otras
técnicas, por lo que resulta extremadamente difícil tanto su generalización como medir el
resultado exacto de la intervención.
Todos los estudios demuestran que la psicoeducación aplicada al alcoholismo es una intervención
muy flexible, lo que permite que ésta sea impartida por diferentes profesionales de la salud,
siempre y cuando tengan vasto conocimiento sobre la problemática del alcoholismo y al mismo
tiempo sobre cómo hacer llegar este conocimiento a la comprensión de familiares y pacientes, o
sea en el contexto del cual están interviniendo.

Lo mismo ocurre con las investigaciones pues tienen poco número de participanteslo que hace
difícil lograr generalizar los resultados que encuentran.

No hay investigaciones realizadas específicamente sobre el alcoholismo, más bien las
intervenciones se mezclan con otros tipos de abuso de sustancias, como si las características en
el trastorno por abuso de sustancias fueran las mismas y no fueran diferentes las características
de la sustancia, la personalidad, el consumo, estilos de vida, etcétera; de cada una de ellas, por lo
que también es muydifícil generalizar los resultados te las investigaciones encontradas.

En sí, se puede concluir que hace falta mayor investigación en relación a lapsicoeducación
en el trastorno del abuso del alcohol, pero a su vez buscando la especificidad tanto de
procedimientos como de contenidos y de la sustancia.
Financiamiento Ninguno

conflicto de intereses
Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

Bibliografía


1.American Psychiatric Association - APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales DSM-5 (5a. ed).
2.Baessler, J. y Schwarcer, R. (1996). Evaluación de la autoeficacia: adaptación española de la

escala de Autoeficacia General. ansiedad y estrés. 2, 1-8.
3.Borgas, G. (2010), alcohol and drug, use in suicidal behavior. En: Current opinionin psychiatry.

23 (3); pag 195 -204.
4.Cedeño, T; y Cevallos, H. (2019). La educación familiar en el tratamiento de casos de

adicciones al alcohol y otras drogas. Revista Cognosis. Vol. IV, No. 5. Pp. 67 ­ 82.
5.González-Ramírez, M; Rodríguez-Ayán, M; y Hernández, R. (2013). The Perceived Stress

Scale (PSS): Normative data and factor structure for a large- scale sample in Mexico. Spain Journal
Psychology. 16:E47p
6.Gür, F; Can, G; y Okanli, A. (2017). The Effect of the Cognitive-behavioral Model- based

Psychoeducation and Exercise Intervention on Quality of Life in alcohol Use Disorder. Archive
Psychiatry Nurs. Num. 31. Vol. 6. pp. 541 ­ 548.
7.Kayaoglu, K, y Sahin, O. (202). El efecto de la psicoeducación cognitiva ­ conductual

combinada y la intervención musical sobre el estrés, la autoeficacia y las tasas de recaída en
pacientes con trastornos por consumo de alcohol y sustancias: un ensayo controlado aleatorio.
Perspective Psychiatry Care. Vol. 10. Ppc. 12884.
8.Lema S, Luisa F. ; Varela A, María T. ; Duarte A, Carolina; Bonilla G, María V. Influencia familiar

y social en el consumo de alcohol en jóvenes universitarios


9.Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 29, núm. 3, septiembre-diciembre, 2011,

pp. 264-271
10. Lloret, I. (2001). alcoholismo, una vision familiar. Salud y drogas. Vol. 1, núm. 1. Pp. 113 ­ 128.
11. Magill, M; Martino, S; y Wampold, B. (2021). Los principios y prácticas de la psicoeducación
con trastornos por consumo de alcohol u otras drogas: una revisión y una guía breve. Journal
Substance abuse treatment. Vol. 10. Núm. 126. Pp. 10 ­ 16.
12. Martínez ­ González. J; Albeín ­ Urios, N; Munera, P; y Verdejo ­ García, A. (2012). La
psicoeducación como estrategia para mejorar el apoyo familiar percibido del paciente con
dependencia al alcohol y trastorno de personalidad. International Journal of Psychological
Research. Vol. 5, núm. 1. Pp. 18 ­ 24
13. Martínez-González, J. M. y Trujillo, H. M. (2005). creencias y ajuste psicológicode la persona
que acompaña al drogodependiente y creencias de éste durante el tratamiento. International
Journal of Clinical and Health Psychology, 5, 43-66.
14. Medina ­ Mora, M. (2008). Comorbidity: depressión and substance abuse. En: depression in
latinos assessment, treatment and prevention. Springer Science Business media. Pp. 73 -91.
15. Organización Mundial de la Salud, (2011). "The alcohol, Smoking and SubstanceInvolvement
Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care".
16. Secades- Álvarez, A. y Fernández ­ Rodríguez. C. (2017). Revisión de la eficacia de los
tratamientos para el trastorno bipolar en comorbilidad con el abuso de sustancias. Revista de
psquiatría y salud mental. Vol. 10, No. 2. Pp. 113 ­ 124.
17. Secretaria de Salud (2011). Encuesta nacional de adicciones. Gobierno de México. México
Pp. 22 -40.
18. Silva. L; Alcantara, A; Castro, K; y Smith M. (2015). Intervención psicosocial parapromover la
salud en hombres de una unidad de salud familiar. psicología, ciencia e profissáo. 35 (3). Pp 932
­ 945.

Psicologia. com ­ ISSN: 1137-8492



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