Utilización de la entrevista motivacional en la intervención en patología dual en un Equipo de Apoyo Social Comunitario (EASC).

 UTILIZACIÓN DE LA entrevista MOTIVACIONAL EN LA INTERVENCIÓN SOBRE PATOLOGÍA DUAL DESDE UN EQUIPO DE apoyo social COMUNITARIO (EASC)

Autora: Elena Gómez Crespo. EASC Vallecas.

QUÉ ES LA entrevista MOTIVACIONAL

La entrevista Motivacional se diseñó inicialmente para intervenir en drogodependencias y posteriormente se fue aplicando a otras patologías (TOC, esquizofrenia, etc. ). Este tipo de intervención esta indicada en pacientes con importante resistencia al cambio, “con pocas o ningunas ganas de y con necesidad de todo”, “pacientes atrapados en la ambivalencia”.

Hay personas que cambian ante una situación dañina (consumo de tóxicos) pero otras muchas se mantienen a pesar de los problemas que suponen para ellas o para su entorno. El proceso de cambio, tanto si la persona recibe ayuda como sin ella, es el mismo (misma secuencia de cambio). Lo primero que se debe hacer es evaluar la fase en la que se encuentra el paciente.

La negación del paciente no debe interpretarse como un rasgo de personalidad, sino como la imposibilidad para el cambio. ¿La motivación debe entenderse como rasgo o estado?; debe considerarse como un estado de disponibilidad o dirección al cambio.

¿Qué es lo que hace cambiar a las personas?: modelo de cambio de Prochaska y DiClemente (1982). Este modelo intenta entender cómo y porqué cambian las personas, ya sean solas con ayuda.

Estadios del proceso de cambio:

a) Precontemplación

Contemplación
Predisposición la cambio
Acción
Mantenimiento
Recaída

Características generales de la entrevista Motivacional:

intervención centrada en el paciente
contrario a un estilo confrontativo
es una manera de “estar” con los pacientes
sirve para evitar resistencias, soluciona la ambivalencia e induce al cambio
el terapeuta tiene un rol “no” directivo, hace ver el malestar, deja a la luz el problema
utiliza estrategias persuasivas
crea la atmosfera del cambio, dirige al paciente al cambio
favorece una reflexión empática
intenta provocar discrepancia

5 principios básicos de la EM:

Expresar empatía
Crear discrepancia
Evitar discusión
Fomentar autoeficacia
Darle un giro a la resistencia

2. APLICANDO LA entrevista MOTIVACIONAL EN UN EASC

EN CASOS DE PATOLOGÍA DUAL

La intervención en patología Dual (PD) es fundamental para favorecer la estabilización del/la usuario/a y la adherencia al tratamiento. El perfil de usuarios/as con los que intervienen los EASC tiene unas características que dificultan aún más el abordaje de la PD. Estas son:

Falta de motivación; no sólo en relación a la sintomatología negativa si no también debido a:
Cronicidad; suelen ser personas que llevan un período de tiempo de más de 5 años de enfermedad, la mayoría incluso más. Muchas de ellas no han accedido nunca a ningún recurso de rehabilitación y ni siquiera han mantenido un seguimiento adecuado en Salud Mental. Asimismo, la cronicidad y la falta de adherencia al tratamiento conlleva en muchos casos un deterioro cognitivo que va a afectar a su vez a (Amador et als. ):

Capacidad para reconocer la propia enfermedad
Capacidad para atribuir determinados síntomas a la misma tanto en el presente como de manera retrospectiva.
Capacidad para detectar las consecuencias sociales de la enfermedad.
Capacidad para reconocer la eficacia del tratamiento sobre la misma.
Ausencia de conciencia de enfermedad
Ausencia de problema de consumo de tóxicos

Todas estas características van a tener como consecuencia, que la mayoría de nuestros/as usuarios/as no demanden una intervención sobre el consumo (ni tampoco sobre la enfermedad mental muchas veces), y la rechacen si se la proponemos. Por lo tanto es fundamental trabajar la MOTIVACIÓN como núcleo de la intervención. Por lo que se va a utilizar un enfoque de entrevista motivacional.

2. 1. ÁREAS Y OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN:

El objetivo general se podría explicar como el proceso a través del cual, se facilita que la persona atendida genere una conciencia de problema y entre en una fase de predisposición al cambio. Por lo tanto, la mayora de las veces no vamos a desarrollar una intervención en consumo de tóxicos en sí, sino preparar al usuario para que ésta se pueda llevar a cabo (reducción de daños y vinculación con recursos específicos de Drogas).

1. 1. ÁREAS DE INTERVENCION:

1. 1. 1. Intervención Comunitaria:

Objetivos:

Favorecer la vinculación a recursos normalizados del entorno, vincular a recursos no relacionados con el consumo de sustancias y generar una red social no consumidora.
Evitar situaciones de marginalidad y favorecer mantenimiento en el entorno.
Vincular a SSSS y otros servicios (ej. : atención Primaria) para mejorar calidad de vida.

1. 1. 2. Vinculación con la red:

Objetivos:

Favorecer vinculación con los Servicios de Salud Mental; promover estabilización psiquiátrica.
Favorecer vinculación con recursos específicos del área de drogodependencias (CAID, CAD); promover intervención específica y su seguimiento en problema de consumo de tóxicos

2. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

1º OBJETIVO: IDENTIFICAR EL PROBLEMA DEL CONSUMO:

Como ya hemos indicado la mayor parte de las veces no tienen conciencia de problema. A esto se une, que en muchos casos el consumo no sigue los criterios necesarios para diagnosticar una dependencia (esta definición no tiene en cuenta las dificultades añadidas del consumo de sustancias en personas con enfermedad mental). Es decir, lo que tenemos en cuenta es si el consumo está siendo un problema para esa persona, independientemente de los criterios del DSM-IV.

INTERVENCIÓN: EVALUACIÓN (ENTREVISTA Y OBSERVACIÓN):

En este momento de la intervención no se realizará una evaluación en profundidad sobre el problema de consumo, ya que la persona aún no tendría conciencia de problema. Por tanto, la evaluación se enmarcará dentro de la evaluación inicial como parte del área de hábitos saludables.

Se puede preguntar directamente sobre frecuencia (cuántas veces al día/semana consume), intensidad (cantidad), breve historia de consumo (antes del debut de la enfermedad y después), funcionalidad (recreativo, manejo de ansiedad, manejo de síntomas…) y consecuencias del consumo.

Si durante la evaluación el/la usuario/a se niega a contestar a estas preguntas u observamos que le incomoda en exceso, le explicaremos que forma parte de la evaluación, pero sin insistir ni presionarle, lo retomaremos más adelante, y seguiremos evaluando mediante observación: observar la acumulación de la sustancia en la casa (ver botellas o resto de sustancia en casa), gasto de dinero, señales físicas del consumo. . . Si el usuario accede, evaluaremos también a través de la familia.

2º OBJETIVO: EVALUAR MOTIVACIÓN:

Si no tenemos en cuenta la fase en la que está, probablemente estableceremos unos objetivos de intervención demasiado exigentes para el/la usuario/a, que pueden provocar que la persona acabe rechazando el recurso.

INTERVENCIÓN: IDENTIFICAR ESTADÍO DE CAMBIO:

Nos encontraremos con pacientes resistentes que suelen estar en una fase precontemplativa (según los estadios del cambio de Prochaska y Di Clemente). Hay ciertos indicios para identificar este estadio en el cual la persona no está motivada:

Esta en desacuerdo con el profesional.
Rechaza el diagnóstico, etiqueta, etc.
No tiene necesidad de cambiar.
Parece no estar afectada por el problema.
No sigue el consejo del profesional.
No ha considerado aún que tenga un problema o que necesite cambiar nada. O sabe que tiene un problema pero no es consciente de ello, lo minimiza, le resta importancia…

3º OBJETIVO: GENERAR UN BUEN VÍNCULO:

INTERVENCIÓN:

Ser flexibles, empáticos, responder a las demandas de la persona aunque no pensemos que sea lo más necesario, escucha reflexiva. El/la usuario/a tiene que ver en nosotros un aliado que puede ayudarle a encontrarse mejor, acompañarle en su proceso, no imponerle, ni coaccionarle.

4º OBJETIVO: FAVORECER EL INSIGHT O conciencia PROBLEMA:

Es el punto de entrada al proceso de cambio. Partimos de la base de que las personas atendidas son capaces de analizar sus experiencias y de encontrar soluciones para sus propios problemas, nuestra función será ayudarles en este proceso.

La entrevista Motivacional no es confrontativa, su objetivo es aumentar la conciencia de los problemas y la necesidad de hacer algo con ello. Lo último deseable es que el profesional discuta con el/la usuario/a para convencerle de

que tiene un problema y que necesita cambiar pues esto pondría la persona en la obligación de defender la posición contraria.

INTERVENCIÓN:

Ofrecer feedback; darles información objetiva sobre la situación actual a través de la información recogida en la evaluación, la información que nos llega a través de la familia, y la observación. Dar un consejo no pedido basado en lo que debería hacer desde un punto de vista teórico puede ser contraproducente. El profesional no impone nuevos puntos de vista u objetivos, se invita al paciente a considerar la nueva información y se le ofrecen nuevas perspectivas para hacerlo.
Elaborar mapa de creencias, para conocer qué le motiva, sus actitudes y las ideas irracionales que estén mediando en su conducta.
Devolverle cada oportunidad que tengamos razones personales para el abandono del consumo, para favorecer el balance.

5º OBJETIVO: FAVORECER EL AVANCE HACÍA OTRO ESTADÍO:

INTERVENCIÓN: Estrategias motivacionales:

Ofrecer consejo, no imponerlo.
Eliminar obstáculos que dificultan el cambio: ej: factores económicos, familiares, sociales, etc.
Ofrecer alternativas; el/la usuario/a no se debe sentir coaccionado, sino que es él/ella quien decide. Esta sensación de libertad se verá acrecentada si le ofrezco diversas opciones.
Aclarar los objetivos: realistas y alcanzables.
Ofrecer ayuda activa.
Trabajar la ambivalencia y crear discrepancias Crear una disonancia cognitiva entre donde uno está y donde uno querría estar. Esto supone aclarar los objetivos importantes que tiene la persona atendida y analizar las consecuencias reales o potenciales de su conducta actual y que entran en conflicto con dichos objetivos.
Identificar con los incentivos positivos que tiene este para continuar con la conducta problema (consumo). Una vez identificados hay que buscar aproximaciones que lo disminuyan, los anulen o los compensen.
Evitar y trabajar las resistencias
Aumentar la autoeficacia y la automotivación.
No confrontar directamente. Evitar la discusión.

6º OBJETIVO: GENERAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y POTENCIAR LAS PROPIAS:

El profesional debe aumentar las percepciones de los/las usuarios/as sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.

Hay que poner el énfasis en la responsabilidad personal: La persona no solo puede sino que debe realizar el cambio, en el sentido de que nadie más lo hará por ella.

INTERVENCIÓN:

Si ha habido intentos de tratamiento previos que han fracasado analizarlos y ver las partes positivas que pueden permitir reconstruir la percepción de autoeficacia.
Es útil mostrar el ejemplo de otras personas que han sido capaces de cambiar y superar con éxito sus problemas.

7º OBJETIVO: VINCULACION CON RECURSOS ESPECÍFICOS

8º OBJETIVO: SEGUIMIENTO