Diagnóstico y tratamiento temprano de trastornos alimentarios: Estudio comunitario multicéntrico.

DIAGNÓSTICO Y tratamiento TEMPRANO DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ESTUDIO
COMUNITARIO MULTICÉNTRICO

Ruiz-Lázaro, Pedro Manuel; Comet Cortés, María Pilar; Pérez Hornero, Jesús***; Gómez del Barrio,
José Andrés**; Calado Otero, María*; Calvo Sarnago, Ana Isabel; Zapata Usábel, Maite Aránzazu;
Cebollada, Alfredo; Cebollada Usón, Marta.
hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS.
*Hospital de Conxo de Santiago de Compostela
**Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander
***Hospital Meixoeiro de Vigo
pmruiz@aragon. es
TCA, prevalencia, Adolescentes (ED, prevalence, adolescents)

RESUMEN:
Objetivos: prevención secundaria de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en adolescentes
tempranos.
Material y método: Estudio de corte en dos estadios de prevalencia en una muestra comunitaria
representativa de estudiantes del Norte de España de 12 a 13 años en 2007 en Zaragoza, Santiago
de Compostela, Vigo, Orense y Santander. Evaluación: criba con cuestionarios autocumplimentados
(EAT-26) y entrevista individual semiestructurada (SCAN). Se estima prevalencia TCA con intervalos
confianza 95% (CI) Confidence Interval Analysis (C. I. A. ) disk version 2. 0. 0 (Altman et al, 2000).
Financiado F. I. S. PI 05/2533.
Resultados: En 2007 se estudia 1. 831 alumnos 1º de Enseñanza Secundaria Obligatoria, chicos y
chicas, en centros secundaria públicos y privados (87 aulas) en 5 ciudades zona norte. Se clasifican
con riesgo de TCA 173/1. 831, el 9. 6% (IC 95%: 8, 3%-11, 0%). En la segunda fase 398
adolescentes aceptan proceder a la evaluación clínica mediante entrevista por psiquiatra o psicólogo
clínico experto en TCA (163 con riesgo; 235 seleccionados sin riesgo). La prevalencia puntual de
TCA es 13/1. 831, el 0, 7% de TCA no especificados (TCANE) F 50. 9 (CI 95%: 0, 4%-1, 2%) que se
derivan a tratamiento en unidad especializada.
Conclusiones: En la comunidad las tasas estimadas de prevalencia puntual de TCA CIE-10
subclínicos o atípicos que no cumplen todos los criterios diagnósticos en los adolescentes tempranos
es sustancialmente mayor que los síndromes completos. En nuestra muestra los adolescentes con
TCA no seguían tratamiento en el momento de la encuesta. Sólo una minoría de pre-adolescentes
con TCANE son vistos en salud mental de forma temprana.

ABSTRACT:
Objective: Secondary prevention of Eating Disorders (ED) in Spanish early adolescents.
Methods: A two-stage study of prevalence in a representative sample of 12 to 13 year old Spanish
students in 2007 in schools of Zaragoza, Santiago de Compostela, Vigo, Orense and Santander.
Standard evaluation: screening with questionnaires (EAT at a cutoff score of 20) and semistructured interviews (SCAN). We calculated the sociodemographic characteristics, ED prevalence
with their 95% confidence intervals (CI) with Confidence Interval Analysis (C. I. A. ) disk version 2. 0. 0
(Altman et al, 2000). The study is financed by F. I. S. PI 05/2533 (Spain Health Department).
Results: In 2007 we studied 1, 831 students seventh-grade, ages 12 to 13, girls and boys, in public
and private schools (87 classrooms) in five Nord citys (Spain). At risk ED is 173/1, 831, the 9. 6% (CI
95%: 8. 3%-11. 0%). In the second phase 398 Preteen agreed to proceed with the clinical evaluation
(163 at risk, high scorers EAT-26; 235 selected sample not at risk). ED point prevalence was
13/1, 831, the 0. 7% EDNOS F 50. 9 (CI 95%: 0. 4%-1. 2%).
Conclusion: The ICD-10 point prevalence rates of ED population in Spanish Preteen students is
similar to those reported for other developed countries. The prevalence of subclinical ED is
substantially higher than that of full-syndrome.

Objetivos: prevención secundaria de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en adolescentes
tempranos estudiantes del Norte de España.
Material y método: estudio de corte en dos estadios de prevalencia en una muestra comunitaria
multicéntrica representativa de estudiantes del Norte de España de 12 a 13 años en 2007 en
Zaragoza, Santiago de Compostela, Vigo, Orense y Santander.
Evaluación: criba con cuestionarios
semiestructurada (SCAN).

autocumplimentados

(EAT-26)

y

entrevista

individual

Se estima prevalencia TCA con intervalos confianza 95% (CI) con el Confidence Interval Analysis
(C. I. A. ) disk version 2. 0. 0 (1).
Financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria F. I. S. PI 05/2533.
Resultados: en 2007 se estudia 1. 831 alumnos 1º de Enseñanza Secundaria Obligatoria, chicos y
chicas, en centros de enseñanza secundaria públicos y privados concertados (en un total de 87
aulas) en 5 ciudades de la zona norte de España.
Se clasifican con riesgo de TCA 173/1. 831, el 9. 6% (IC 95%: 8, 3%-11, 0%), puntúan igual o por
encima del punto de corte (20) del EAT-26.
En la segunda fase 398 adolescentes aceptan voluntariamente proceder a la evaluación clínica
mediante entrevista clínica estructurada por un psiquiatra o psicólogo clínico experto en TCA (163
con riesgo; 235 seleccionados sin riesgo).
tabla 1 Entrevistas por ciudad
City

Interviews

ED Risk

Not at risk

EDNOS

Zaragoza

164

63

101

5

Santiago
Compostela

109

42

67

7

Santander

95

36

59

1

Vigo/Orense

30

22

8

0

La prevalencia puntual de TCA es de 13/1. 831, el 0, 7% de TCA no especificados (TCANE)
F 50. 9 (IC 95% Wilson: 0, 4%-1, 2%) que se derivan a tratamiento en la unidad especializada
correspondiente de las diferentes ciudades participantes en el estudio.

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DIAGNÓSTICO Y tratamiento TEMPRANO DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS: ESTUDIO
COMUNITARIO MULTICÉNTRICO
tabla 2 prevalencia TCA por ciudad
City

Cases
number

Prevalence CI
95% Standar
%
(Wilson)
error

Zaragoza

5/701

0. 7%

0. 3% a 1. 7% 0. 003

Santiago
Compostela

7/442

1. 6%

0. 8% a 3. 2% 0. 006

Santander

1/437

0. 2%

0% a 1. 3%

0. 002

0%

0 a 1. 5%

0. 000

Vigo/Orense 0/251

Discusión:
Se han llevado a cabo considerables avances en la investigación de la epidemiología de los TCA en
España. De la revisión de estudios recientes (Tablas 3 y 4; 2, 3), pese a sus limitaciones
metodológicas (4), se sugiere que la prevalencia de conductas y actitudes alimentarias anómalas en
poblaciones no clínicas españolas no difiere marcadamente de lo descrito en otros países
desarrollados. Nuestro estudio viene a sumarse a estos hallazgos.
El amplio rango de variación en las tasas de prevalencia de TCA publicadas en adultos y
adolescentes puede relacionarse con los problemas metodológicos inherentes a este tipo de
investigación. La anorexia nerviosa y los TCA relacionados son más frecuentemente investigados en
chicas adolescentes y mujeres jóvenes y un buen número de investigadores se han ocupado de la
prevalencia en este grupo de alto riesgo (2).
La epidemiología de los trastornos alimentarios en nuestro país es un área de investigación que ha
avanzado en pocos años del cero al infinito. Se han llevado a cabo considerables avances.
De no poseer apenas datos fiables hemos pasado en una década a ser probablemente la nación
europea con más grupos de trabajo y estudios metodológicamente rigurosos en población general
adolescente y juvenil. Más que repetir estudios similares en todas las comunidades autónomas, el
camino futuro que se diría más adecuado será avanzar en las zonas más oscuras: infancia, adultos,
varones y en el estudio de los factores de riesgo (2).

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COMUNITARIO MULTICÉNTRICO
tabla 3 Estudios en dos fases de prevalencia de TCA en España en el siglo XX
Estudio

Fec

Ciudad

Edad

N

ha
Morandé et

198

al

5,

Instrum

prevalencia %

entos
Madrid

X=15

636 F

EAT,

Mujeres

a

86 M

GHQ

1. 55% TCA

198

Varones

6,

0% TCA

198
7
Morandé et

199

Móstole

X=15

725 F

EDI,

Mujeres

al

3,

s

a

520 M

GHQ

0. 69% AN, 1. 24%

199

BN, 2, 76% TCANE,

4

4. 69% TCA
Varones
0. 0% AN, 0. 36%
BN,
0. 54% TCANE,
0. 90% TCA

Canals et al

199
7

Reus

17-18

152F

EAT

Mujeres

a

138M

SCAN

5. 2% TCA CIE-10,
2. 6% TCA DSMIII-R
Varones
0% TCA

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Ruiz-Lázaro

199

Zarago

12-18

2193

EAT-40,

Mujeres

et al

7

za

a

F

EDI,

0. 14% AN, 0. 55%

1854

CIMEC

BN 3. 83% TCANE,

M

SCAN

4. 5% TCA

EAT-40

Mujeres

Pérez-

199

Navarr

12-21

2862

Gaspar et al

7

a

a

F

0. 31% AN, 0. 76%

Gual et al

BN 3. 07% TCANE,
4. 1% TCA

Rojo et al

199

Valenci

12-18

9

a

a

544

EAT-40

Mujeres

SCAN,

0. 45% AN, 0. 41%

DSM-IV

BN 4. 31% TCANE,

criterios

5. 17% TCA
Varones
0. 77% TCA

Imaz et al

199

Vallado

12-18

9

lid

a

3434

GHQ-28,

Mujeres

EDI-2

0, 88% AN, 0, 37%

SCID

BN
3, 86% TCANE,
5, 26% TCA
Varones
0, 11% AN, 1, 59%
TCANE, 1, 7% TCA

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tabla 4 Estudios en dos fases de prevalencia de TCA en España en el siglo XXI
Estudio

Fec

Ciudad

Edad

N

ha
Beato et al

Instrume

prevalencia %

ntos

200

Castilla

0200

15 a

1076

GHQ-28,

Mujeres

La

EAT-40,

6, 4% TCA

Mancha

BITE,

Varones

BSQ. . .

0, 6% TCA

1

SCAN
Gandarilla

200

s et al

2

Madrid

15-18

1238

EDI-I,

Mujeres

a

F

EAT-26,

0, 6% AN, 0, 6% BN,

EDE-12

2, 1% TCANE,
3, 4% TCA

Peláez et

200

al

2

Madrid

12-21
a

1543

EAT-40,

Mujeres

EDE-Q,

0, 11% AN, 2, 29%

EDE

BN 2, 73% TCANE,
5, 13% TCA
Varones
0, 0% AN, 0, 16%
BN 0, 48% TCANE,
0, 64% TCA

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Arrufat

200

Osuna

6

14-16

1147

EAT-26

Mujeres

a

F

CDRS

0, 35% AN , 0, 44%

1133

DICA-IV

BN

M

TCANE 2, 7%,
3, 49% TCA
Varones
0, 0% AN, 0, 09%
BN
TCANE 0, 18%,
0, 27% TCA

Muro y

200

Barcelo

10-17

Amador

6

na

a

1155

EDI-2

Mujeres

EDE-12

TCANE 2, 31% TCA
Varones
TCANE 0, 17% TCA

Sancho et

200

Tarrag

X=13,

al

7

ona

4

1336

ChEAT

DICA-C 3, 44% TCA

DICA-C

DICA-A 3, 81% TCA

DICA-P
DICA-A

Los cuestionarios autoadministrados o de autoinforme sirven ante todo para detectar conductas
alimentarias desviadas menores. Sólo la entrevista clínica permite el diagnóstico de verdaderas
anorexias o bulimias (2). En este estudio se llega al diagnóstico sólo tras la entrevista por un clínico
experimentado y adiestrado en el procedimiento.
No se han efectuado buenos estudios epidemiológicos con poblaciones infantiles, adolescentes
tempranos o poblaciones masculinas. En población preadolescente destaca el último trabajo en
Barcelona de Pilar Muro con un 13, 16% de su muestra de 1. 155 participantes varones y mujeres
con una edad entre 10 y 11 años (5, 6). En este estudio como en el nuestro sólo se encuentran
TCANE, trastornos subclínicos o atípicos que no cumplen todos los criterios diagnósticos, que es
sustancialmente superior a los casos completos o típicos que cumplen todos los criterios en estas
edades (7).
Los trabajos de mayor calidad metodológica publicados son estudios transversales en dos fases, de
la tercera generación de la investigación epidemiológica psiquiátrica de Dohrenwed y Dohrenwed, la
metodología más aceptada, el diseño más acertado para la detección de casos en la comunidad. Y
un medio relativamente eficiente para estimar la prevalencia de psicopatología (2). Es importante el
empleo de una entrevista diagnóstica en la segunda fase como método fiable de detección de casos
(4). Los estudios en doble fase resultan "económicos" al no entrevistar a todos los sujetos de la
muestra pero también presentan algunos inconvenientes y sesgos precisamente por eso (4).
Nuestra investigación es en dos estadios de prevalencia puntual y se realiza en una muestra amplia
y representativa tras un muestreo aleatorio por conglomerados de adolescentes tempranos varones
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y mujeres de colegios públicos y privados lo que da representatividad y validez a nuestros datos.
En esta edad temprana la población con riesgo de TCA no difiere de forma estadísticamente
significativa entre varones y mujeres lo que concuerda con nuestros datos de 1997 (Ruiz-Lázaro,
2002 a, 2002 b; Ruiz-Lázaro et al, 2005).
Se entrevista individualmente en la segunda fase tanto a población con riesgo como a una amplia
submuestra de la población sin riesgo para evitar falsos negativos frecuentes entre la población con
TCA que tiende a minimizar o negar sus síntomas en los cuestionarios autocumplimentados, a
falsear u ocultar su sintomatología. Se entrevista precisamente por ello a las puntuaciones más
bajas (0 y 1). Se trata de minimizar con este procedimiento una infraestimación de los datos de la
prevalencia de TCA entre la muestra poblacional estudiada. En casi todos los trabajos en doble fase
españoles, como en la mayoría de los internacionales, se echa en falta el estudio de la existencia de
falsos negativos, la entrevista diagnóstica a una muestra de probables controles y eso puede
subestimar la prevalencia real del trastorno (8, 9, 10, 11). No es de extrañar este problema
metodológico, ya que este estudio de falsos negativos supone un importante esfuerzo personal,
organizativo y económico. Este es uno de los puntos fuertes de este estudio.
El alto porcentaje de participación en la segunda fase del 98, 2% de los seleccionados es destacable.
Se diagnostica con los criterios del DSM-IV-TR y de la CIE-10, con las dos clasificaciones
internacionales en vigor. Y las entrevistas estructuradas, realizadas por el psiquiatra o psicólogo
clínico, son siempre cara a cara, sin emplear en ningún caso el teléfono (9).
Como se observa en otros estudios entre los casos diagnosticados ninguno estaba en tratamiento o
había sido detectado previamente a este estudio comunitario de prevención secundaria. De ahí la
importancia de las campañas de detección temprana en la comunidad.
Limitaciones:
Todos los métodos tradicionales de evaluación tienen sus debilidades y limitaciones. Las medidas
auto-cumplimentadas son vulnerables a la distorsión por falseo, fingimiento (bueno o malo),
inexacto recuerdo de acontecimientos, y/o respuestas fijas. Las entrevistas, consideradas el patrón
oro de las técnicas de valoración, también están sujetas a distorsiones. Pueden producir información
inexacta por el sesgo del entrevistador o la falta de sensación de confidencialidad o anonimato, que
lleva al sujeto a mentir en asuntos sensibles. Es importante establecer muchas protecciones o
defensas en contra de posibles sesgos y distorsiones. Así empleamos varios métodos en lugar de
uno, evaluadores o entrevistadores entrenados, un formato estructurado (SCAN), y medidas
autocumplimentadas con preguntas escritas claramente, fáciles de contestar (EAT-26), como
medidas protectoras en este programa.
Hay importantes limitaciones en este trabajo como en cualquier investigación epidemiológica difíciles
de subsanar. Se puede cuestionar el empleo del EAT-26 como cuestionario de criba aunque se
emplee una versión validada al español, dada la tendencia a la negación, al secreto y la falta de
motivación al tratamiento de las pacientes con TCA, que pueden ocultar sus actitudes y conductas
alimentarias anómalas en un cuestionario autocumplimentado. La única forma de evitar por
completo este sesgo sería la entrevista clínica aplicada a toda la muestra lo que supera nuestras
posibilidades como equipo investigador.
Otro problema es la aplicación de los criterios diagnósticos categoriales de las clasificaciones
internacionales en la comunidad donde predominan los casos subclínicos dentro de un espectro en
donde en ocasiones puede ser difícil establecer los límites entre lo normal y lo patológico.
Entre los que no acceden a participar en las investigaciones acerca de los TCA se encuentra una
mayor proporción de casos de TCA que entre la muestra de los que responden (10, 11). Nuestras
tasas están probablemente algo infraestimadas por este motivo. Aunque participa p. e. en Zaragoza
un elevado 93, 5%, entre el 6, 5% restante podría encontrase algún caso no detectado.
Dada la baja prevalencia de TCA entre los varones no es de extrañar que no hallamos encontrado
ningún caso con este tamaño muestral, que debería incrementarse mucho para aumentar la
probabilidad de hallar algún varón con patología alimentaria (11).
La prevención secundaria se basa en el pensamiento ampliamente extendido de que una temprana
identificación y tratamiento de los TCA mejora el pronóstico, aunque no hay muchas pruebas
consistentes que apoyen esta idea (12), pero sin duda parece de sentido común que es mejor
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detectar antes que tarde. Los programas educativos y de cribado pueden ser una prometedora
estrategia para la prevención secundaria de los TCA, pero hay que ser especialmente vigilante con la
no adherencia a las recomendaciones de tratamiento y ser proactivos en facilitarlo (13). La
formación de los médicos de atención primaria y los profesores y orientadores es crucial, pues
pueden jugar un importante papel en la promoción de la salud y la detección de casos.
Las tasas de prevalencia puntual de TCA CIE-10, DSM-IVTR en la población española zaragozana,
cántabra y gallega de estudiantes adolescentes tempranos es similar a la publicada en otros países
desarrollados, en otros estudios españoles (14, 15). La prevalencia de TCA subclínicos o atípicos
que no cumplen todos los criterios diagnósticos es sustancialmente mayor que los síndromes
completos.
La revisión de los estudios publicados hasta la fecha en nuestro país concuerda con nuestros datos e
indica que la magnitud del impacto de los TCA está claramente establecida y constituye, en la
población adolescente temprana femenina, un problema de salud relevante, incluso preocupante
(16). Los casos no especificados o atípicos parecen ser los más frecuentes. Los estudios de
prevalencia muestran invariablemente que hay más casos en las poblaciones escolares que los
revelados por las investigaciones clínicas. Por ello, sería aconsejable desarrollar dispositivos de
vigilancia de la población con riesgo y de los casos, de prevención secundaria en la comunidad. Dada
la prevalencia observada es necesario potenciar los servicios tanto de prevención primaria como
secundaria (3, 17).
Conclusiones: en la comunidad las tasas estimadas de prevalencia puntual de TCA según criterios
estrictos de la CIE-10 subclínicos o atípicos que no cumplen todos los criterios diagnósticos en los
adolescentes tempranos es sustancialmente mayor que los síndromes completos.
En nuestra muestra los adolescentes con TCA no seguían tratamiento en el momento de la encuesta.
Sólo una minoría de pre-adolescentes con TCANE, TCA atípicos son vistos en salud mental de forma
temprana.

BIBLIOGRAFÍA
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Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria F. I. S. PI 05/2533
Con el agradecimiento por su colaboración al grupo ZARIMA prevención y a los IES y los colegios
que han participado en esta investigación.

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