A lo largo de la medicina, las decisiones de tratamiento implican el equilibrio de riesgos y beneficios. Los psicofarmacólogos deciden cuándo y qué medicamentos son apropiados para un paciente con una presentación clínica determinada, en relación con las alternativas disponibles. Esas alternativas pueden incluir ningún tratamiento, espera vigilante, intervenciones puramente psicosociales o no farmacológicas y tratamientos basados en dispositivos. La forma en que los pacientes y los médicos anticipan las posibilidades de incurrir en efectos adversos de los medicamentos y los consideran manejables en lugar de "rupturas de acuerdos" se encuentra en el centro de la toma de decisiones clínicas para la mayoría, si no todos, los encuentros clínicos.
Como saben los lectores de este artículo, los fármacos ejercen efectos farmacodinámicos y farmacocinéticos variados que interpretamos como beneficiosos o adversos. Todas las drogas, incluso los placebos, tienen el potencial de causar efectos no deseados. La sabiduría clínica en el análisis de riesgo-beneficio de los medicamentos psicotrópicos implica la interacción de muchos factores:
Juzgar la causa y el efecto probables (o saber cuándo una queja física probablemente refleja un fenómeno iatrogénico versus una manifestación de psicopatología no tratada).
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Distinguir los efectos adversos transitorios de los duraderos y las complicaciones del tratamiento que son molestas pero inocuas. Ejemplo: boca seca, náuseas, dolor de cabeza, disfunción sexual, etc. , versus una condición médicamente peligrosa (como síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, reacciones cutáneas severas y torsade de pointes) versus condiciones con niveles intermedios pero manejables de riesgo médico ( tales como hipotensión ortostática, diabetes insípida nefrogénica, aumento de peso moderado y desregulación glucémica).
Reconocer posibles factores farmacocinéticos que pueden mediar la respuesta al fármaco. Ejemplo: compensación de interacciones medicamentosas conocidas, como cuando se combina lamotrigina con divalproex o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que inhibe el metabolismo de un antidepresivo tricíclico recetado conjuntamente.
Reconocer oportunidades para explotar y capitalizar un efecto secundario deseable. Ejemplos: supresión del apetito por psicoestimulantes o anticonvulsivos pro-anoréxicos como topiramato o zonisamida; el manejo del insomnio a través de los efectos sedantes o soporíferos de los antidepresivos antihistaminérgicos.
Saber cuándo es probable que las estrategias de antídoto bastante simples eliminen un efecto adverso. Ejemplo: agregar valbenazina o deutetrabenazina a un fármaco antipsicótico continuo en presencia de discinesia tardía.
Saber cuándo renunciar a la posible eficacia sobre la seguridad cuando existen opciones de tratamiento alternativas viables. Ejemplos: favorecer el divalproex o la carbamazepina sobre el litio cuando el nivel de creatinina del paciente aumenta constantemente; optar por no volver a exponer a un paciente con clozapina después de la recuperación de una miocarditis iatrogénica.
Identificar factores de confusión que pueden amplificar el riesgo de un efecto adverso de un fármaco. Ejemplos: eliminar el alcohol o los hipnóticos sedantes para permitir una mejor tolerabilidad de un fármaco psicotrópico básico con propiedades sedantes intrínsecas; en pacientes que toman un antipsicótico de segunda generación, minimizando las sustancias o medicamentos que presentan un riesgo aditivo de prolongación del QTc (como alcohol, ondansetrón, agentes antifúngicos, ciclobenzaprina, trazodona, vardenafil o valbenazina).
Saber cuándo los medicamentos que ejercen efectos importantes o únicos no son fácilmente reemplazables por alternativas más "inocuas"; aumentando la importancia de diseñar estrategias para mitigar los efectos adversos que se puedan manejar.
Saber cuándo y cómo se pueden gestionar tácticamente los beneficios potenciales de una droga de mayor "riesgo".
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