¿Cannabis terapéutico? Sí

¿Cannabis terapéutico? Sí

Luis Alfonso Núñez Domínguez.

Clínica San Francisco Javier, Pamplona, España

E-mail: land@abc. ibernet. com

[2/2/2004]


Resumen

Durante los últimos años se ha discutido acerca de la verdadera utilidad que podrían presentar los cannabinoides en el tratamiento de diversos trastornos tanto físicos como psicológicos en el hombre. Para sustentar la respuesta afirmativa a la pregunta inicial, vamos a revisar los ensayos clínicos en humanos que se han concluido y que nos muestran de manera clara la utilidad terapéutica de algunos cannabinoides en algunas enfermedades, curiosamente en aquéllas de que no disponemos actualmente recursos satisfactorios en nuestro arsenal terapéutico.

Pero también se han realizado nuevos estudios que han demostrado nuevos efectos psicológicos de los cannabinoides, lo cual nos ha de llevar a aplicar dichas terapias con mayor precaución.

Introducción

En el pasado congreso, presenté una comunicación, con un título parecido: la misma pregunta, pero con una respuesta distinta “Sí, pero…”. En dicho trabajo llevaba a cabo una revisión de los últimos descubrimientos acerca de los usos terapéuticos de los cannabinoides y concluía que, aunque nos hallábamos más cerca de responder de manera afirmativa a la pregunta, faltaban estudios clínicos para confirmar los hallazgos previos en animales.

Para sustentar la respuesta afirmativa, vamos a revisar los ensayos clínicos en humanos que se han concluido y que nos muestran de manera clara la utilidad terapéutica de algunos cannabinoides en algunas enfermedades, curiosamente en aquéllas de que no disponemos actualmente recursos satisfactorios en nuestro arsenal terapéutico.

Pero también se han realizado nuevos estudios que han demostrado nuevos efectos psicológicos de los cannabinoides, lo cual nos ha de llevar a aplicar dichas terapias con mayor precaución.

Revisión de estudios clínicos en humanos

Son abundantes las citas bibliográficas que ponemos encontrar si llevamos a cabo una búsqueda bibliográfica acerca de usos terapéuticos de los cannabinoides, si bien muchas de ellas se refieren a casos únicos o grupos pequeños de pacientes, con autodescripciones de resultados y/o efectos secundarios o estudios con metodología deficiente. Ahora bien si realizamos una criba estricta de todos los estudios, es posible encontrar alrededor de 50 ensayos clínicos que presentan una metodología satisfactoria. A estos estudios nos vamos a referir en lo sucesivo.

Náuseas y vómitos

En este apartado se pueden localizar 46 ensayos clínicos, que incluyen un total de 1366 pacientes, con una alta calidad de los ensayos. En estos ensayos se utilizaron o bien la nabilona, el derivado cannabinoide sintético, o bien el 9-deltatetrahidrocannabinol (THC), el cannabinoide más abundante en la planta de la cannabis sativa. Se compararon sus efectos con placebo y en algunos de ellos con los antieméticos de 1ª generación y el resultado fue un efecto superior de los cannabinoides en el control de estos efectos secundarios de la quimioterapia.
Aún sería preciso llevar a cabo comparaciones con los últimos fármacos existentes en la farmacopea actual (ondasetron, por ejemplo).

Dolor

6 son los ensayos relativos a los cannabinoides en el dolor de origen neuropático, con un total de 119 pacientes, en los que se observa que tanto el THC como el cannabidiol, otro cannabinoide de origen natural, presentan efectos analgésicos superiores a placebo.
Otros 4 ensayos se llevaron a cabo con THC en el ensayo comparativo con codeína y placebo en el dolor de origen oncológico, en una muestra de 118 pacientes. Los resultados muestran un efecto superior a placebo y, al menos, igual a la codeína.

Espasticidad

En lo tocante a ensayos con cannabinoides en pacientes con cuadros de espasticidad, han sido 6 los ensayos clínicos en pacientes con esclerosis múltiple, con un total de 44 pacientes. En dichos ensayos el THC y la babilona, así como el hemisuccinato de THC han mostrado mayor efectividad que el placebo. Recientemente se han publicado los resultados de otro estudio con 611 pacientes, en el que el uso de cannabinoides no ha demostrado efectividad en la espasticidad, pero sí en la movilidad y alivio del dolor de los pacientes, con un porcentaje de efectos secundarios tolerable.

Anorexia-caquexia

Uno de los apartados con estudios que incluyen un mayor número de pacientes es el referente a la efectividad de los cannabinoides en la anorexia-caquexia, bien asociada al Sida (3 estudios con 193 pacientes), bien asociada al cáncer (con 469 pacientes), bien asociada a la enfermedad de Alzheimer ( 1 estudio con 15 pacientes). Dichos estudios son de una calidad metodológica y muestran que los cannabinoides son superiores al placebo, al igual que el megestrol, fármaco de uso actual en estos casos.

Estudios en curso

Por otra parte, se están llevando a cabo numerosos estudios, con alto número de pacientes y adecuada metodología. Pasamos a destacar alguno de ellos.

En el dolor, se han incluido 156 pacientes en dolor neuropático. 400 en dolor postoperatorio, 100 en dolor oncológico y 100 en neuropatía Sida. Se están empleado diversos cannabinoides (THC, Cannabidiol, babilona) y diversas vías de administración (fumado, oral, sublingual…). En la espasticidad por esclerosis múltiple existe otro estudio con 100 pacientes.

Otros estudios (indicaciones)

Sin llegar al volumen de pacientes que en los estudios previos, se han llevado a cabo (o se están realizando en la actualidad) otros trabajos en otras enfermedades. Por ejemplo, en alteraciones del movimiento se han estudiado los efectos del THC en la enfermedad de Pilles de la Tourette, con buenos resultados; lo mismo sucede con la nabilona en las discinesias. El estudio del efecto de los cannabinoides en distonía se está realizando en la actualidad.

Como antitumoral, el THC se está empleando en glioblastomas multiformes y dicho estudio se halla en fase II, con resultados que pauntan a su efectividad. En fase III se halla el estudio con dexanabinol en la neuroprotección posterior a ictus cerebrales o traumatismos craneoencefálicos.

Y por último destacar el estudio, que se halla en fase II-III, con el antagonista de receptor CB1 SR 141716 A en el tratamiento de la obesidad (no olvidemos que los endocannabinoides aumentan con el hambre)

Efectos psicológicos tras uso prolongado

En estudios recientes se ha relacionado el consumo de cannabis con el pronóstico de los trastornos bipolares: el consumo de cannabis provoca un aumento de los fases o ciclos, con mayor gravedad de la sintomatología y un inicio precoz de los síntomas afectivos.

Otro aspecto ampliamente debatido hasta hace poco tiempo es si el consumo de cannabis provocaba dependencia. Los signos y síntomas de abstinencia aparecen en pocas horas tras el abandono del consumo, en sujetos incluidos en estudios clínicos. Se ha provocado un síndrome de abstinencia en tan sólo 5 días de consumo. Los síntomas típicos son cansancio, diarrea, insomnio, irritabilidad, sudoración, salivación, náuseas, aumento de la temperatura corporal, anorexia, pérdida de peso, temblor, trastorno de rebote en los ciclos de fase REM y trastornos subjetivos en el sueño. Generalmente los síntomas desaparecen en 24-48 horas, pero los trastornos del sueño permanecen en ocasiones durante semanas.

Últimamente ha aparecido el primer intento de evaluar el grado de dependencia de los consumidores de cannabis a través de cuestionarios estandarizados, como el Marijuana Craving Questionnarie o el marihuana Severity Index, que han demostrado ser instrumentos útiles en la validación del síndrome de abstinencia a cannabis.

No está claro que sucede con los sujetos que han consumido cannabis durante un largo período de tiempo y con consumos de 2-3 veces al día. En estudios realizados con consumidores de estas características se han observado disminución en el rendimiento de test psicológicos que miden las capacidades cognitivas, por ejemplo la memoria. La polémica surge en cuanto a si dicho deterioro es reversible tras el abandono del cannabis. Ensayos clínicos con escaso número de sujetos han encontrado que sí recuperan el nivel de funcionamiento premórbido tras la abstinencia, con reaparición de los efectos tras la vuelta al consumo, aunque parece que existe un deterioro sutil en determinadas capacidades cognitivas no reversible tras periodos prolongados de abstinencia.

Estudios recientes parecen confirmar la existencia de psicosis cannábica, que puede cronificarse si se mantiene el consumo. Así mismo se ha incluído en el DSM-IV un epígrafe denominado “Trastorno psicótico por uso de cannabis” dentro del capítulo “Esquizofrenia y trastornos afines”

En los últimos dos años se han publicado tres nuevos estudios que muestran cómo el consumo de cannabis es un factor etiopatogénico de la esquizofrenia. Dichos estudios aún no han sido replicados, pero la metodología es muy concienzuda y los resultados parecen concluyentes.

Conclusiones

Con los datos de que disponemos al día de hoy podemos deducir que los cannabinoides pueden ser útiles en el tratamiento sintomático de la espasticidad y otros síntomas de la esclerosis múltiple y el dolor, aunque será necesario evaluar en detalle los resultados de los estudios en curso.

Con respecto a las náuseas y vómitos secundarios a la quimioterapia hacen falta ensayos clínicos que evalúen su eficacia añadidos al tratamiento de referencia.
Los cannabinoides mejoran los tics del síndrome de Gilles de la Tourette, pero hacen falta ensayos clínicos que verifiquen su utilidad en las discinesias y en distonías.
Por último, sería deseable la valoración de los efectos secundarios provocados por los distintos cannabinoides y según las vías de administración, así como llevar a cabo estudios que comparen los cannabinoides con los distintos fármacos al uso hoy en día y así afinar en qué enfermedades pueden desempeñar mejor su capacidad terapéutica.

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