Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de la Personalidad: una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze).

Del síndrome de Briquet (histeria) al trastorno Límite de la Personalidad: una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze).

Casimiro Cabrera Abreu.

Regina Mental Health Clinic
Mental Health Clinic. 2110 Hamilton Street.
C. P. : S4P 2E3
Regina. Saskatchewan
Canadá.

PALABRAS CLAVE: trastorno límite de la personalidad, síndrome de Briquet, Historia de la psiquiatría.

[otros artículos] [26/2/2002]


Resumen

En 1996 James J. Hudziak publicó un artículo en el American Journal of Psychiatry con un título algo abigarrado: "Estudio clínico de la relación entre el trastorno Límite de la personalidad, el síndrome de Briquet (histeria), trastorno de somatización, trastorno antisocial de la personalidad y trastorno por abuso de sustancias. " El último autor era el recientemente fallecido Samuel Guze.

Las conclusiones del artículo, curiosamente, no provocaron reacción alguna desde el sector que defiende la presencia clínica y la existencia de la categoría trastorno límite de la personalidad. Los autores concluyen, por ejemplo y entre otros ataques a esta categoría diagnóstica, que no encontraron casos "puros" (sic) de trastorno límite de la personalidad (en breve, TLP), es decir, TLP sin comorbilidad. En breve, Guze y sus colaboradores llegan a decir que quizás TLP no es más que el fruto de un "artefacto conceptual" en lugar de un "artefacto taxonómico. " ¿Cómo se llegó a esta situación y porqué sigue el TLP provocando diatribas taxonómicas como la de Peter Tyrer, en fechas tan recientes como 1999, y nada menos que en la revista Lancet?

En esta revisión, basada en la evidencia recogida por Samuel Guze y otros autores durante los últimos 70 años, se discuten algunas de las razones para que esto ocurriera.

De la histeria y su historiografía y del trastorno límite de la personalidad (a modo de introducción)

La biblioteca del Congreso de los EE. UU. de América decidió, hace algunos años, hacer una exposición acerca de Freud (Roth, 2000). Un grupo de intelectuales americanos reaccionó con inesperada pasión solicitando un equilibrio en la exposición de marras que según ellos no existía; demasiado hagiográfica, afirmaban. John Forrester (1997) en su libro “Dispatches from the Freud Wars”, en el que se hacía eco de la virulencia feroz de estas guerras, se mostró algo desdeñoso con algunos de estos intelectuales bélicos y revisionistas. Para él, las críticas de Frank Cioffi, Frederick Crews, Peter Swales y otros, no eran comparables a las críticas desde el emergente sector feminista durante la década de los setenta. El comentario de Forrester no deja de tener algo de razón; los psiquiatras, desde alrededores de la década de los ochenta, inmersos en un paradigma biologicista furioso, desconocen lo escrito y formulado por las intelectuales feministas acerca del psicoanálisis, de la histeria, y de Freud (si bien Forrester omite, o ignora, a Phillip Slavney y su libro “Perspectives on Hysteria” (Slavney, 1990)).

No es hasta 1995 con la publicación del enciclopédico e indispensable libro de Mark Micale acerca de la histeria (Micale, 1995), cuando el discurso feminista acerca de la misma parece quedar legitimado como objeto de estudio y reflexión por algunos psiquiatras; el interés creciente por la historia de la psiquiatría en un sector de la profesión, dirige entonces su mirada a literatura no necesariamente “científica”, pero no por ello menos importante. Los dos volúmenes de Edward Shorter (1992, 1994) y el libro de Ellaine Showalter (1997) “Hystories”, son una introducción historiográfica respetable a esta literatura. Otro libro más, de Janet Wirth-Cauchon (2001), titulado “Women and Borderline Personality Disorder” es una de las aportaciones más recientes e interesantes de la narrativa feminista no sectaria al estudio de aflicciones etiquetadas de propias de las mujeres en un entorno dominado por una descripción a lo Foucault de la psiquiatría. La idea central de Wirth-Cauchon es que el equivalente actual de la histeria podría ser el trastorno límite de la personalidad (TLP). Esta idea no parece ser nueva, de hecho Ellaine Showalter (1997, página 17) la recoge a su vez de Georges Guillain (citado en Showalter, 1997): “los pacientes no han cambiado. . . pero la terminología aplicada a ellos sí lo ha hecho”.

Tradicionalmente (o al menos desde la revolución psicofarmacológica de la década de los sesenta), la distancia entre la perspectiva humanista (no biológica), por llamarla de alguna manera, y la médica (biológica) ha ido aumentando, inevitablemente, de modo gradual; un psiquiatra formado en la década de los ochenta o después de la misma, inundado por información procedente del recién publicado DSM-III y de sus correlatos, el DSM-III-R y el DSM-IV®, y sujeto a la fascinación por los ISRS, por ejemplo, ha de ignorar – necesariamente – lo escrito por aquellos que quedan lejanos al elusivo y atractivo, pero de precaria aplicación, edificio biopsicosocial de Engel (1977).

Por todo lo anterior no deja de ser notable y sorprendente que el recientemente fallecido Samuel Guze (uno de los iniciadores de la psiquiatría biologicista, ver Guze, 1989), desde una perspectiva estrictamente biomédica, haya llegado a conclusiones similares a las de Wirth-Cauchon. En un artículo en el que es último autor (Hudziak et al. , 1996), Guze y sus colaboradores establecen que, en su serie de pacientes, los casos de TLP “puros” son inexistentes y que la mayoría de las pacientes de su serie podrían ser diagnosticadas de síndrome de Briquet. Es decir, para Guze, como para Wirth-Cauchon, el equivalente moderno de la histeria es el TLP. Pero mientras que para Guze la noción de TLP fue la responsable del “enlodamiento” (Healy, 2000) del territorio ocupado por el síndrome de Briquet, para Wirth-Cauchon, las mujeres diagnosticadas de TLP, mujeres “inestables”, tratan de reconciliar expectativas sociales frecuentemente conflictivas y contradictorias, tal y como décadas antes Blanche Wittmann (la notoria reina de las histéricas) y su corte de histéricas (Micale, 1995, página 95), trataron de hacer con la histeria. Guze no dejó de pensar que la histeria nunca había desaparecido; Wirth-Cauchon, en cambio, la redescubre en forma de TLP. Guze y Wirth-Cauchon comparten, en apariencia, un mismo lenguaje desde premisas epistemológicas claramente diversas; asimismo, llegan a una conclusión similar.

El artificio retórico que resulta de generar una narrativa como la anterior, afín a lo maniqueo, entre buenos y malos (biologicistas en contra de no biologicistas o viceversa, según sea el, o la, que lea este texto) resulta escalofriantemente claro. La conclusión final (TLP igual a Histeria), desde perspectivas en apariencia tan divergentes, resulta tan sorprendente después décadas de casi infinitas elaboraciones por psicoanalistas y psiquiatras, que es posible olvidar la(s) historia(s) que condujeron a ella.

Esta presentación no trata de ser una revisión “sistemática” (en el sentido de los adeptos a la medicina basada en la evidencia (Sacktett et al. , 2001, página 133)), ni siquiera una ambiciosa historiografía acerca de los avatares del TLP o de la histeria; esa tarea le corresponde a los historiadores de la psiquiatría y de la medicina y se sale del ámbito de conocimiento del psiquiatra clínico. De lo que aquí se trata es de ofrecer un entorno en el que se comente, si se quiere, la genealogía de un concepto (TLP) que ha sido incorporado al lenguaje clínico diario en la relación entre los psiquiatras y sus pacientes, desde la perspectiva del psiquiatra general: el número de problemas conceptuales en lo referente al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de pacientes con TLP, genera tal caudal de incertidumbres, que el acceso a la “evidencia” científica para solucionarlas parecería ser una necesidad inevitable en una época en la que la calidad asistencial está definida por otro elemento singular, el de la psiquiatría basada en la evidencia (de ahora en adelante, PBE); excepto en contadas ocasiones, y alguno afirmaría que el artículo de Hudziak y colaboradores es una de ellas, no parece que la PBE asista al abordaje clínico de la persona diagnosticada de TLP.

El proceso que involucra al psiquiatra y a su paciente es complejo, dinámico, interactivo (Shorter, 1992) y refleja la esencia modificadora, a la que alude Berrios (1996, 1999), de la psiquiatría y la medicina de la que no se puede prescindir en cualquier análisis de la condición TLP. Es posible suponer que este heterogéneo y polimorfo proceso se resiste al abordaje más o menos riguroso de la PBE.

En suma, para el que escribe estas líneas y en este artículo, la(s) histeria(s), según las entienden los psiquiatras finiseculares (Siglo XX), y el TLP tienen un origen común; el TLP se desgaja de la(s) histeria(s) durante el siglo pasado en un proceso tortuoso y difícil que ocurre en un periodo que se puede medir en décadas. Éste proceso culmina en la publicación del DSM-III en 1980; el restrictivo y aparentemente ateórico abordaje del DSM-III (y de posteriores ediciones) con su “nosologomanía” (Van Praag, citado en Healy, 2000) es responsable de un alambicamiento nosológico que lleva a callejones sin salida conceptuales; ello queda reflejado en el desmesurado prestigio de teorías acerca de “Traumatismos psíquicos” en la etiología de la mayoría de todos aquellos procesos que, en su día (esto es, a partir del Siglo XIX) se subsumieron bajo la noción de histeria.

La “evidencia recogida por Samuel Guze”, a la que alude el título de esta presentación y que motiva en parte a la misma, no es inmune a las corrientes históricas, sociales, intelectuales y culturales de su tiempo (que es, además, el nuestro). En la elaboración de una genealogía (en frase afortunada de Ruth Leys , 2000) de la noción TLP, no es posible ignorar las modificaciones constantes de las grandes teorías que informan y sostienen a la psiquiatría desde finales del siglo XIX. Lo que sigue son algunos comentarios acerca de algunas de estas teorías y algunas de las corrientes responsables de la noción o la entidad TLP.

Del "redescubrimiento" del síndrome de Briquet al artículo de Hudziak

Uno de los protagonistas principales de este texto es, por supuesto, Guze y sus colaboradores. A raíz de un simposio sobre la histeria (Micale, 1995) celebrado en la Universidad de Western Ontario (Londres, Ontario) en el mes de Marzo de 1982, Guze describe (Guze, 1982) el itinerario intelectual que le llevó a dedicar parte de su vida clínica y académica al estudio de la histeria Este simposio había sido organizado por Francois M. Mai y Harold Merskey, quienes un poco antes habían publicado dos artículos analizando minuciosamente la obra de Pierre Briquet (Mai y Merskey, 1980; Mai y Merskey, 1981). El “redescubrimiento” de la obra de Briquet por parte de Guze, Mai y Merskey ha sido considerado por Micale (1995) como uno de los episodios más importantes en la contribución de los psiquiatras a la historiografía de la histeria.

De acuerdo con Guze (1982), fue un artículo (Purtell et al. , 1951) de uno de sus colegas, específicamente Eli Robins, el que dirigió su atención hacia el texto de Pierre Briquet publicado en 1859. Phillip Slavney (1990), en uno de los análisis más agudos de los últimos años acerca de la histeria escrito por un psiquiatra, narra los esfuerzos de este grupo de psiquiatras (Mandel Cohen, Eli Robins y James Purtell, a la sazón trabajando en el Massachusetts General Hospital) de la Universidad de Washington para conceptualizar, en un contexto estrictamente médico, el conjunto de síntomas supuestamente característico de la histeria.

La lectura del artículo mencionado hizo que Guze emprendiera la tarea de estudiar el asunto de los pacientes con síntomas físicos múltiples sin explicación subyacente de una manera sistemática (Healy, 2000, pág. 406 y ss. ). En la entrevista con David Healy, Guze cuenta como ése fue el momento en el que tuvo que centrar su atención en criterios operativos de un modo exhaustivo; en su artículo de 1982 (pág. 435), Guze narra este proceso: “A medida que desarrollábamos nuestras ideas acerca del síndrome de Briquet para evitar problemas con nuestras colegas neurólogos, propusimos distinguir entre el síndrome de Briquet y los síntomas de ‘conversión’”.

La sucesión de artículos (en los que Guze aparece como autor o coautor en todos) acerca del síndrome de Briquet y los trastornos de conversión, se extiende como un torrente durante toda la década de los sesenta. La lectura del artículo de Guze (1982), “Studies in Hysteria”, en el que los cita, da la impresión de un programa de investigación sistemático e informado por la metodología expuesta en uno de los artículos más influyentes (Garfield, 1989) en la historia reciente de la psiquiatría. Se trata del artículo de John Feighner , Eli Robins, Samuel Guze, Robert Woodruff, George Winokur y Rodrigo Muñoz (1972) en el archives of general psychiatry con el título: “Diagnostic criteria for use in psychiatric research”. En uno de los estudios más incisivos escritos hasta ahora acerca de la importancia de este artículo en lo concerniente a su papel en la relativamente breve historiografía de las clasificaciones en psiquiatría, Roger Blashfield (1984, pág. 37 y ss. ) justifica la importancia del artículo de John Feighner y colaboradores sobre las siguientes razones: llevó a la formulación de criterios diagnósticos explícitos en el DSM-III; fue citado innumerables veces; y demostró el aumento de poder del movimiento neo-kraepeliniano.

Son precisamente los artículos de Feighner y colaboradores y otro “Citation classics®” (siguiendo la denominación de Garfield (1989)), también escrito por Guze (Robins y Guze, 1970), los utilizados por Guze en su primera escaramuza con la noción “borderline”para cuestionar la validez de la misma como un trastorno de la personalidad bona fides (i. e. : como una entidad nosológica susceptible a ser estudiada en el marco biomédico de las enfermedades mentales). En un número monográfico dedicado a los “Estados Borderline en Psiquiatría” y editado por John Mack (1975), Guze arremete contra la abigarrada y polimorfa noción del “Síndrome Borderline”, tal y como él lo designa.

El tono del artículo es agresivo y el objetivo no es otro que el abordaje psicoanalítico a la organización de la personalidad “borderline” de Otto F. Kernberg. Para Guze (1975) establecer una entidad diagnóstica requiere datos consistentes acerca de la historia natural del trastorno así como el delimitarlo de otras condiciones. Estos criterios no fueron satisfechos en el caso del “Síndrome Borderline”; los lindes de éste, de acuerdo con Guze, y los de la sociopatía (como aún se denominaba en la década de los setenta), el alcoholismo, las drogodependencias, la esquizofrenia y los trastornos histéricos (sic) y afectivos, no habían sido establecidos (Guze, 1975, pág. 74).

Se podría argumentar que la primera crítica de Guze (1975) a la entidad TLP se efectuó demasiado pronto; que Guze y la escuela de la Universidad de Washington, junto con el Credo Neo-Kraepeliniano de Gerald Klerman (1978), hicieron un asalto inicialmente insidioso y más tarde demoledor a las todopoderosas escuelas psicoanalíticas de los EE. UU. (Hale, 1995; capítulo 17), pero que no pudieron con el prestigio psicoanalítico en materia de TLP.

Mientras tanto, en la década de los setenta, Robert Spitzer negociaba literalmente con los psicoanalistas la incorporación y la exclusión de algunos conceptos clásicos (Entrevista con Spitzer en Healy, 2000; pág. 422 y ss. ) en el nuevo sistema de clasificación que la American Psychiatric Association le había encomendado. Así, mientras Robert Spitzer negociaba la desaparición del término neurosis (Bayer R, Spitzer RL. , 1985) aceptaba la incorporación de la entidad TLP. Es de rigor transcribir literalmente el comentario de Spitzer (en la entrevista con Healy, 2000; pág. 426): “[…] Hablábamos de introducir el TLP y recuerdo como Don Goodwin, en San Luis y miembro de la ‘taskforce’ del DSM-III, dijo que la idea del TLP era rídicula, pero ¿A quien le iba importar? Si los psicoanalistas la querían y podíamos tener criterios operativos para otros trastornos, entonces, vamos a dársela”.

El siguiente ataque a la entidad TLP tarda 19 años y se trata del artículo de Hudziak (1996) y colaboradores en el American Journal of Psychiatry. ¿Por qué tardó tanto en atacar de nuevo la noción TLP? Una de las explicaciones, y se ha de admitir que es puramente especulativa, es el desprecio de Guze y sus colaboradores por todo aquello que oliera a psicoanálisis; al fin y al cabo (y a pesar de las reservas de Guze sobre el sistema DSM, expresadas en la entrevista con Healy (2000)), la batalla por la hegemonía del modelo psiquiátrico ya estaba ganada; además, no parece posible criticar a Guze por haber prescindido, supuestamente, de estudios de la personalidad en la impresionante serie de artículos sobre el síndrome de Briquet. Todo lo contrario, Guze estableció claramente que la prevalencia de trastorno antisocial de la personalidad (o lo que él denomina sociopatía) era más alta en la población de familiares de pacientes afectados con el síndrome. Guze fue, durante toda su vida, un investigador metódico y si ignoró al TLP fue porque pensó que no había fundamentos para añadir esta categoría dentro de las “históricas” 16 categorías diagnósticas del artículo de Feighner.

En síntesis, casi al final de su vida académica, Guze decide asestarle un golpe metodológico a la categoría diagnóstica TLP desde el sector que mejor conocía y al que había dedicado parte de su vida intelectual, el sindrome de Briquet, esto es, la histeria.

Algunos comentarios acerca de la emergencia y las disensiones en torno al concepto TLP

Mientras Samuel Guze refinaba los criterios diagnósticos del síndrome de Briquet y participaba en lo que Blashfield (1982, 1984) denomina el “Colegio invisible” y el “Efecto Mateo” (el proceso de diseminación de los criterios de Feighner y la emergencia de los psiquiatras neo-kraepelinianos), el constructo TLP adquiría un brío significativo en manos del psicoanálisis en los EE. UU.

Germán Berrios (1996), autor indispensable en materia de historia de la psiquiatría, diría que una de las unidades de análisis del TLP es, precisamente, el término “borderline”; asimismo añadiría que en materia histórica, las fuentes originales son esenciales (1992). El constructo TLP tiene su locus classicus en el artículo de Stern (1938) . Sin duda, una de las revisiones históricas más interesantes e históricamente rigurosas de la noción “borderline” es la de Aronson (1985). El análisis histórico y conceptual efectuado por Aronson es quizás el más claro y superior al de John Mack (1975), Goldstein (1983) y al de Leichtman (1989). El artículo de Leichtman ofrece, sin embargo, la ventaja de comentar el artículo original de Stern (1938). En cualquier caso, hay algo que está presente en los artículos citados: la historia de la noción borderline, desde el artículo de Stern hasta el de Leichtman, es en parte la historia del psicoanálisis en los EE. UU. (ver, por ejemplo, la obra de Hale, 1995, pág. 257 y ss. ).

Esta afirmación, aparentemente obvia, tiene más importancia de lo que parece.

El constructo “borderline” es, en frase algo sobada, un fenómeno “made in America”; y asimismo, producto del psicoanálisis en los EE. UU. Tras la debacle del psicoanálisis en las facultades de medicina de los EE. UU. con la emergencia de una perspectiva de la psiquiatría completamente ajena al mismo (esta historia está por escribir aunque la recoge, parcialmente, Hale, 1995), el constructo “borderline” es uno de los pocos conceptos clásicamente psicoanalíticos que sobrevivió al devastador torbellino taxonómico del nuevo manual diagnóstico de la American Psychiatric Association.

La eclosión de la categoría diagnóstica TLP en el DSM-III merecería una revisión histórica propia y original y es imposible tratarla en algunas líneas; es de rigor, sin embargo, citar el artículo de Spitzer y sus colaboradores en la revista archives of general psychiatry (Spitzer et al. , 1979).

Si bien la literatura acerca del TLP es vasta y saludable (Blashfield, 2000), la tarea de trazar la incorporación y la consolidación del concepto TLP al acervo cultural de la psiquiatría anglo-americana y por extensión de la psiquiatría occidental, se sale del ámbito de este artículo. No obstante, las tensiones acerca del TLP entre autores europeos y norteamericanos merecen atención. Peter Tyrer (1994, 1999) y J. Parnas (1994), ambos son autores europeos, son objeto de mención por su dureza en el abordaje de los problemas conceptuales asociados al TLP y por el modo en el que reflejan las diferentes perspectivas entre americanos y europeos. Tyrer (1999) llega a decir lo siguiente: “El TLP tal como se clasifica en la actualidad es un prediagnóstico en lugar de uno definitivo. Orienta al clínico en la dirección de ‘conducta difícil que requiere intervención’ pero tiene poco valor intrínseco puesta que es tan heterogéneo […] De hecho podría no existir un núcleo TLP; los trastornos que constituyen sus límites serían los únicos que en realidad existen”.

Comentario final

En este breve artículo se ofrecen algunas instantáneas de la historia de una noción que ha sido etiquetada, quizás con desdén inmerecido, por el autor como “típicamente Americana”. Se ha complicado, deliberadamente, la genealogía de la misma y en ciertos párrafos no se sabe a ciencia cierta si se está comentado acerca de la histeria o del TLP. Esta aparente confusión tiene el propósito de generar un debate en español acerca de un tema que, debido a la asimilación y fascinación provocada por el sistema taxonómico DSM, parece cerrado.

Se hace necesario concluir con algunas líneas del artículo de Leichtman que, en opinión del autor, reflejan algunos de los serios problemas que afligen a los sistemas taxonómicos al uso y, en especial, al TLP y, cómo no, a la histeria: “A no ser que Dios le hable a uno directamente acerca de la definición del TLP, es probablemente inútil el aventurarse en esta área en estos momentos. Está claro que Dios le ha hablado a algunos acerca de este asunto, pero, tal como es Su voluntad, lo ha hecho de maneras diferentes y contradictorias […] No podemos buscar refugio bajo las definiciones del DSM-III y el DSM-III-R. Si algo es seguro, es que esas definiciones no son la obra de Dios, sino la obra de un comité” (Leichtman, 1989. pág. 229).

Notas

El tono de esta nota a pie de página es inevitablemente sardónico; a aquellos que profesen cierto grado de interés por Foucault, no se les escapará de dónde viene el uso del término genealogía.
En los artículos de Mai y Merskey a Briquet le dan el nombre de Paul; Micale (1995) señala este error y devuelve a Briquet su nombre correcto, Pierre.
De acuerdo con Mark Micale (1996, pág. 51, nota a pie de página 52) el tratado de Briquet estaba siendo traducido por un psiquiatra, David Sheehan, y un profesor de Francés, Eugene Scruggs, ambos de la Universidad de Florida. Es interesante señalar que esta obra, tras consultar las fuentes estándar acerca de los libros impresos y fuera de imprenta, no ha sido publicada aún.
Una anécdota curiosa: Feighner era uno de los residentes de Samuel Guze (entrevista con Healy, en Healy, 2000, pág. 395 y ss. ); éste narra como en su departamento, el encargado de redactar un artículo era el primer autor del mismo, independientemente de la jerarquia. Sería interesante saber cuantos residentes en psiquiatría tienen ahora la oportunidad de publicar un artículo en el “Archives of General Psychiatry” como primer autor.

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