El cribado de demencia en población con bajo nivel de estudios. Informe preliminar de la validación de la versión española del RUDAS.

El cribado de demencia en población con bajo nivel de estudios. Informe preliminar de la validación de la versión española del RUDAS.

(Dementia screening among low-educated people. Preliminary report on the validation of the Spanish version of RUDAS. )

Ramón Ramos Ríos; Raimundo Mateos Alvarez; Javier López Moriñigo.

Universidad de Santiago de Comppostela y hospital Universitario CHUS

Resumen

La detección precoz de demencias en nuestro medio requiere un papel activo de la atención Primaria y para ello resulta imprescindible disponer de instrumentos de cribado [screening] válidos y sencillos. Instrumentos tales como el Mini-Mental State arrojan demasiados falsos positivos en poblaciones con bajo nivel de instrucción.

Objetivos: 1) Revisar someramente las dificultades de los instrumentos de cribado de deterioro cognoscitivo en población de bajo nivel de instrucción. 2) Aportar datos preliminares de la validación en España del RUDAS, un nuevo instrumento desarrollado en Australia para cribar demencias en una zona de bajo nivel de instrucción y gran variedad idiomática y cultural.

Métodos: Se tradujo el RUDAS al castellano y gallego y se efectuó una retrotraducción al inglés. En el contexto de una unidad de psicogeriatría, un estudiante de medicina administra el RUDAS a una muestra de bajo nivel de instrucción, cuya capacidad cognoscitiva oscila entre la normalidad y la demencia avanzada. Un psiquiatra experto en demencias realiza entrevistas clínicas diagnósticas y de seguimiento del sujeto, clasificando su estado cognoscitivo según las escalas GDS y/o CDR.

Resultados preliminares. La versión gallega del RUDAS conserva la capacidad discriminativa de la práctica totalidad de los ítems del RUDAS sin merma de sus capacidades psicométricas.

Abstract

The early detection of dementia in our environment demands for an active role of Primary Health Care Services. To do that, it is essential to have the most accurate and simple screening tools. Some instruments such as Mini-Mental State produce too many false positive results in case of low-educated populations.

Objectives: 1) To make a quick review on the tools for cognitive- impairment screening among low-educated people 2) to show some preliminary data on the Spanish validation of RUDAS, a new instrument developed in Australia for dementia screening in an area of low-education and great linguistic and cultural variety.

Methods. RUDAS was translated into Spanish and Galician languages, being then backtranslated into English again. In the context of a Psychogeriatrics Unit, a Student of Medicine applies RUDAS to a low-educated people sample whose cognitive ability ranges from normality to serious dementia. A Psychiatric expert on dementia carries out a series of clinical-diagnostic and monitoring interviews of the subject, classifying their cognitive condition according to GDS scale.

Preliminary results. Spanish version of RUDAS keeps the discriminatory capacity of almost the whole set of RUDAS items with no reduction of their psychometric capacities.



Introducción

La demencia constituye en muchos aspectos el paradigma de las enfermedades psicogeriátricas, tanto por su prevalencia como por sus implicaciones asistenciales. Si bien los estudios de prevalencia en nuestro medio arrojan una gran variabilidad, sin duda en parte debida a aspectos metodológicos(1), no cabe duda que constituye un grave problema de salud pública.

Desde una perspectiva asistencial, la atención a la demencia está siendo objeto de planificación por parte de las distintas administraciones (2, 3).

Un elemento clave en la atención a las demencias radica en su detección precoz. Por una parte, esto es fundamental para el paciente porque mejora su pronóstico (menor riesgo de complicaciones, de ingresos hospitalarios, en definitiva, mejor calidad de vida). Pero también es importante para el cuidador el hecho de sentirse apoyado desde el principio por un equipo profesional.

Dicha detección precoz precisa la colaboración de todos los niveles de la asistencia sanitaria, especialmente los profesionales de atención Primaria (4), y requiere la utilización de instrumentos de cribado válidos y sencillos de aplicar. El prototipo de tales instrumentos ha sido y aún sigue siendo el Mini Mental State Examination (MMSE) (5-7). Pero una de las conocidas limitaciones de este tipo de instrumentos de cribado de demencias es el sesgo asociado a bajo nivel de instrucción y factores socioculturales (8-20). Las consecuencias son la detección de Falsos Positivos (entre sujetos con bajo nivel de instrucción que no están demenciados pero que fallan ítems que exploran aspectos ligados a la escolarización), y Falsos Negativos (pacientes con demencia leve o moderada pero que responden bien debido a su elevado nivel de estudios). Estas circunstancias resultan patentes en nuestro medio, donde predomina el hábitat rural y un bajo nivel de instrucción en las personas de edad avanzada (21-24).

Las estrategias para resolver este problema han sido variadas. Muchos investigadores han optado por mantener el instrumento clásico de cribado de demencia, pero definiendo valores normativos diferentes para los distintitos grupos socioculturales, estrategia especialmente seguida con el MMSE (25-30), aunque algunos han mostrado sus reticencias a este procedimiento (31, 32); o bien seleccionar aquellos ítems que mostraron mayor capacidad predictiva (33-35); amén de estructurar y uniformizar su administración para reducir la variación interexaminadores (36-38); o la más ecléctica consistente en desarrollar un algoritmo que operativiza la aplicación de varios instrumentos ya existentes(19).

Otros autores han optado por elaborar nuevos instrumentos libres de sesgo sociocultural, línea en la que se inscribe el RUDAS(39). Se trata también de un instrumento sencillo, compuesto de ítems que exploran orientación temporoespacial, memoria a corto plazo, praxias, ejecución, concentración, razonamiento abstracto, lenguaje. Ha sido desarrollado en Australia en un contexto que bien puede definirse como un crisol de idiomas, etnias y culturas y donde se necesitaba un único instrumento de cribado de demencias. El conocimiento de las prometedoras características del instrumento anunciadas por sus autores, especialmente su carencia de sesgo cultural y su sistema de puntuación ordinal también de 30 puntos como el MMSE, nos ha llevado a validarla en nuestros contexto clínico-asistencial.

El presente trabajo es una aportación preliminar cuyo principal objetivo es analizar las posibles dificultades que plantea la administración del RUDAS y limitaciones que puedan surgir de la traducción a una lengua y contexto sociocultural diferente, con la meta de, en caso de que los resultados resulten alentadores, proceder a su validación en los contextos de la atención primaria y población general.

Métodos

La muestra está formada por un grupo de 57 pacientes, seleccionados al azar, que reciben asistencia en la Unidad de Psicogeriatría del complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Este contexto asistencial implica que son personas mayores de 65 años, derivadas a este dispositivo superespecializado de la red de salud mental por otros dispositivos sanitarios, ya sea de salud mental o de atención primaria, por presentar cualquier tipo de trastorno mental (entre los cuales la demencia ocupa un lugar destacado), para recibir evaluación y tratamiento por un equipo interdisciplinar(40). La muestra se compone tanto de nuevos casos como de casos que estaban siendo atendidos en la unidad. El RUDAS fue administrado a los pacientes por el mismo entrevistador, estudiante de sexto curso de Medicina (Ramos), ciego para todas las características clínicas del paciente. Para el estudio de fiabilidad interexaminador colaboró otro estudiante de 6º curso de Medicina (López); mediante una moneda se decidía cual de los dos entrevistaba al paciente y el otro observaba la entrevista y evaluaba simultáneament al paciente. Ambos fueron entrenados en la utilización del RUDAS, para lo cual se contó con el asesoramiento y material didáctico audiovisual facilitado por sus autores.

Un psiquiatra experto en el diagnóstico de demencias (Mateos) evaluó el estado cognoscitivo del paciente con el protocolo estándar de la unidad, que incluye la versión del Mini Mental State operativizada para el Diagnostic Interview Schedule (máximo 30 puntos), de la que se disponen de los valores normativos de la población gallega (41). Dicho diagnóstico clínico de demencia se enmarca en el modelo de evaluación y atención continuada del dispositivo asistencial, lo que significa que se utiliza toda la información clínica disponible, incluida la procedente de informantes clave e historiales clínicos, durante las entrevistas que resulten necesarias para realizar el diagnóstcio y plan terapéutico, con la única excepción de la información que facilita el RUDAS. Se clasificó la capacidad cognoscitiva/demencia de los pacientes siguiendo la escala de 7 puntos Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg(42).

Los datos fueron grabados y analizados mediante el programa informático SPSS 12. 0. Se realiza un análisis descriptivo de las variables utilizadas, así como las curvas COR.

Resultados

La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de la muestra; además del esperado predominio femenino, merece destacarse el predominio del hábitat rural, y el bajo nivel de instrucción, características típicas de nuestro medio.

TABLA 1. Características sociodemográficas de la muestra


Las Tablas 2 y 3 resumen las características clínicas de la muestra. Si bien el 71 % de los pacientes entrevistados presentaban quejas subjetivas de memoria, solo se objetivó algún tipo de deterioro cognoscitivo en el 49. 2% y se diagnosticó demencia en el 31. 6%.

TABLA 2. Características clínicas de la muestra: Nivel cognoscitivo según la Global Deterioration Scale (GDS)



TABLA 3. Características clínicas de la muestra: Diagnósticos

La administración del RUDAS pudo completarse sin dificultad en todos los sujetos con distinto nivel de deterioro cognoscitivo, siendo su duración media de 13. 4±3. 6 (rango: 7 – 23) minutos.

VALIDEZ

Para este estudio se han aceptado de partida los argumentos de validez aparente y de contenido de la versión original del RUDAS, prefiriendo no introducir modificaciones en el número y redacción de los ítmes, pero con una actitud de alerta ante posibles de sesgos en la equivalencia de concepto de la traducción. Quizás el único indicio de este tipo aparece en el ítem que analiza la forma de resolver un problema supuestamente cotidiano y sencillo: cómo cruzar una carretera con mucho tráfico. Pocos sujetos de entre los poseen plena capacidad de resolver problemas en su vida cotidiana (GDS 1 ó 2) dan respuestas óptimas a este ítem, lo cual resulta más patente para aquellos que residen en el medio rural; ello en definitiva apunta a una limitada capacidad discriminativa de este ítem.

Validez concurrente.  Tal como muestra la tabla 4, la puntuación RUDAS correlaciona significativamente con la puntuación total MMSE (r =0. 718) y con la escala GDS (r = 0. 730.

Tabla 4. Matriz de Correlaciones entre la evaluación clínica del deterioro cognoscitivo (GDS) y los tests de cribado (RUDAS y MMSE)


Validez de constructo. En la pesquisa de un instrumento libre del sesgo educativo, utilizaremos como criterio de validez divergente la deseada falta de correlación de la puntuación RUDAS con el nivel de instrucción. El coeficiente de correlación de Spearman entre ambas variables ha resultado no significativo (r = 0. 169), mientras que sí resulta significativo para el MMSE (r = 0. 577).

La tabla 5 abunda en este análisis, mostrando la diferencia entre las puntuaciones MMSE y RUDAS en función del nivel de instrucción del paciente. Para el nivel de estudios inferiores la puntación RUDAS supera ampliamente al MMSE, lo que traduce el pretendido efecto “compensador” de los falsos positivos de aquel instrumento. Dicha diferencia se atenúa a medida que aumenta el nivel de estudios, e incluso se insinúa una inversión, si bien los tamaños muestrales de estos grupos son demasiado reducidos.

Tabla 5. Diferencia entre las puntuaciones RUDAS y MMSE, en función del Nivel de Instrucción


La capacidad del RUDAS de discriminar algún tipo de demencia frente al resto de cuadros clínicos se muestra en la Figura 1. El área bajo la curva COR resulta ser 0. 921 (IC 95%: 0. 85-0. 99). Para un punto de corte “óptimo” 19/20 presenta una sensibilidad del 94. 7% y una especificidad del 86. 8%; para lograr la sensibilidad del 100% hay que subirlo a 22/23, a costa de una especificidad del 71. 1%.

Figura 1. Curva COR del RUDAS, asumiendo como “caso” los sujetos diagnosticados clínicamente de Demencia


La Figura 2 repite este análisis pero abarcando todos los sujetos con GDS ³ 3, es decir, incluyendo los casos de deterioro cognoscitivo leve, afasia y pseudodemencia, resultando que el área bajo la curva es 0. 927 (IC 95%: 0. 86-0. 99). Para el punto de corte 22/23 resulta una sensibilidad del 87. 1% y una especificidad del 88. 5% . Este punto de corte se perfila como muy útil pues conllevaría además una sensibilida del 100% para los diagnósticos de demencia.

Figura 2. Curva COR del RUDAS considerando “caso” al conjunto de cuadros con deterioro cognoscitivo


FIABILIDAD INTEREXAMINADORES

Se ha calculado el coeficiente de correlación de Spearman entre las puntuaciones emitidas por los dos evaluadores en 10 de los 57 casos de la muestra, siguiendo el procedimiento antes descrito, obteniéndose una correlación significativa (r = 0. 994).

Dicusión

Dado que se trata de la primera fase de un estudio de validación de un instrumento de cribado de demencias que pretende estar libre de sesgos socioculturales, habría que reseñar en primer lugar la sencillez de los ítems que componen el instrumento, cuya traducción no plantea dificultades lingüísticas y no requiere cambiar su estructura. Quizás la única dificultad de equivalencia conceptual aparece con el ítem que explora la resolución de un problema cotidiano cual es cruzar una carretera, y habrá que explorar en el futuro la posibilidad de sustituirlo por otro.

El RUDAS ha resultado muy fácil de aplicar en un contexto asistencial por parte de personal no experto en demencias, que solo ha necesitado una formación breve y específica. Los ancianos respondieron sin ninguna muestra de rechazo y resultó aceptablemente rápido. La versión española del instrumento mantiene el excelente balance sensibilidad/especificidad del instrumento original; para un punto de corte 19/20 se traduce en una sensibiliad del 94. 7% y una especificidad del 86. 8%.

Sus puntuaciones no están asociadas al sexo, hábitat o nivel de estudios, por lo que parece superar las limitaciones de esta índole que presenta el MMSE en nuestro medio.

Estos resultados preliminares justifican el completar el estudio de validación del instrumento en nuestro medio, para lo cual los siguientes pasos serán ampliar la muestra en nuestro dispositivo asistencial, estudiar la fiabilidad test-retest y estudiar su funcionamiento en otros niveles asistenciales.

Bibliografía

(1) Del Barrio JL, de Pedro-Cuesta J, Boix R, Acosta J, Bergareche A, Bermejo-Pareja F, et al. Dementia, Stroke and Parkinson’s disease in Spanish populations: a review of door-to-door prevalence surveys. Neuroepidemiology 2005; en prensa.

(2) Grupos de Trabajo del Consejo Asesor de Psicogeriatría. Los trastornos cognitivos y de la conducta en la atención sociosanitaria. Barcelona: Servei Català de la Salut, Generalitat de Catalunya; 1999.

(3) Comisión Asesora en materia de Psicoxeriatria. Plan Galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 1999.

(4) Casabella B, Espinàs J, et al. Demencias. Guia Demencias semFYC. Barcelona: EDIDE; 1999.

(5) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. " Mini-mental state" . A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research 1975 Nov; 12(3):189-198.

(6) Lobo A, Esquerra J, Gomez Burgada F, Sala JM, Seva A. El Mini-Exámen Cognoscitivo: un test sencillo y práctico para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. . Actas Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. 1979 1979; 3:189-202.

(7) Lobo A, Saz P, Marcos G, Dia JL, de la Camara C, Ventura T, et al. Revalidation and standardization of the cognition mini-exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Examination) in the general geriatric population. Medicina clinica 1999 Jun 5; 112(20):767-774.

(8) Kittner SJ, White LR, Farmer ME, Wolz M, Kaplan E, Moes E, et al. Methodological issues in screening for dementia: the problem of education adjustment. Journal of chronic diseases 1986; 39(3):163-170.

(9) Escobar JI, Burnam A, Karno M, Forsythe A, Landsverk J, Golding JM. Use of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in a community population of mixed ethnicity. Cultural and linguistic artifacts. The Journal of nervous and mental disease 1986 Oct; 174(10):607-614.

(10) Salmon DP, Riekkinen PJ, Katzman R, Zhang MY, Jin H, Yu E. Cross-cultural studies of dementia. A comparison of mini-mental state examination performance in Finland and China. Archives of Neurology 1989 Jul; 46(7):769-772.

(11) Naugle RI, Kawczak K. Limitations of the Mini-Mental State Examination. Cleveland Clinic journal of medicine 1989 May; 56(3):277-281.

(12) O'Connor DW, Pollitt PA, Treasure FP, Brook CP, Reiss BB. The influence of education, social class and sex on Mini-Mental State scores. Psychological medicine 1989 Aug; 19(3):771-776.

(13) Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review. Journal of the American Geriatrics Society 1992 Sep; 40(9):922-935.

(14) Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. The Mini-Mental State Examination in a general population: impact of educational status. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1994 Mar; 52(1):1-7.

(15) Weiss BD, Reed R, Kligman EW, Abyad A. Literacy and performance on the Mini-Mental State Examination. Journal of the American Geriatrics Society 1995 Jul; 43(7):807-810.

(16) Murden RA, McRae TD, Kaner S, Bucknam ME. Mini-Mental State exam scores vary with education in blacks and whites. Journal of the American Geriatrics Society 1991 Feb; 39(2):149-155.

(17) Liu HC, Teng EL, Lin KN, Hsu TC, Guo NW, Chou P, et al. Performance on a dementia screening test in relation to demographic variables. Study of 5297 community residents in Taiwan. Archives of Neurology 1994 Sep; 51(9):910-915.

(18) Ortiz IE, LaRue A, Romero LJ, Sassaman MF, Lindeman RD. Comparison of cultural bias in two cognitive screening instruments in elderly Hispanic patients in New Mexico. The American Journal of Geriatric Psychiatry : Official Journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 1997 Fall; 5(4):333-338.

(19) Prince M, Acosta D, Chiu H, Scazufca M, Varghese M, 10/66 Dementia Research Group. Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. Lancet 2003 Mar 15; 361(9361):909-917.

(20) Laks J, Batista EM, Guilherme ER, Contino AL, Faria ME, Figueira I, et al. Mini-mental state examination in community-dwelling elderly: preliminary data from Santo Antonio de Padua, Rio de Janeiro, Brazil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2003 Sep; 61(3B):782-785.

(21) Mateos R, Rodríguez A. Estudio de epidemiología Psiquiátrica en la Comunidad Gallega. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 1989.

(22) Mateos R, Rodríguez-López A. Importancia dos tests neuropsicolóxicos para a detección precoz e seguimento das demencias. En: Comisión Asesora de Psicogeriatría, editor. Plan Galego de atención o enfermo de Alzheimer e outras demencias. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; 1999. p. 113-117.

(23) Mateos R. Demencias en la Vejez: Problema socio-familiar y sanitario. Un estudio de ellas en Galicia. En: Jiménez-Herrero F, Ribera JM, Gestal JJ, Lázaro M, editors. Salud Pública y Envejecimiento. Problemas de la geriatría en el año 2000. A Coruña: Fundación Pedro Barrié de la Maza; 1999. p. 227-238.

(24) Mateos R. deterioro Cognoscitivo: Nivel Educativo e Instrumentos de Cribado. Symposium Internacioal y XI Reunión de la Sociedad Española de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (SEGP). Bilbao, 21-23 noviembre de 2002.

(25) Magaziner J, Bassett SS, Hebel JR. Predicting performance on the Mini-Mental State Examination. Use of age- and education-specific equations. Journal of the American Geriatrics Society 1987 Nov; 35(11):996-1000.

(26) Bleecker ML, Bolla-Wilson K, Kawas C, Agnew J. Age-specific norms for the Mini-Mental State Exam. Neurology 1988 Oct; 38(10):1565-1568.

(27) Ylikoski R, Erkinjuntti T, Sulkava R, Juva K, Tilvis R, Valvanne J. Correction for age, education and other demographic variables in the use of the Mini Mental State Examination in Finland. Acta Neurologica Scandinavica 1992 Jun; 85(6):391-396.

(28) Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA : the journal of the American Medical Association 1993 May 12; 269(18):2386-2391.

(29) Bravo G, Hebert R. Age- and education-specific reference values for the Mini-Mental and modified Mini-Mental State Examinations derived from a non-demented elderly population. International journal of geriatric psychiatry 1997 Oct; 12(10):1008-1018.

(30) Manubens JM, Martinez-Lage P, Martinex-Lage JM, Larumbe R, Muruzabal J, Martinez-Gonzalez MA, et al. Variation of Mini-Mental-State examination scores due to age and educational level. Normalized data in the population over 70 years of age in Pamplona. Neurologia (Barcelona, Spain) 1998 Mar; 13(3):111-119.

(31) Kraemer HC, Moritz DJ, Yesavage J. Adjusting Mini-Mental State Examination scores for age and educational level to screen for dementia: correcting bias or reducing validity? International psychogeriatrics / IPA 1998 Mar; 10(1):43-51.

(32) Jones RN, Gallo JJ. Education bias in the mini-mental state examination. International psychogeriatrics / IPA 2001 Sep; 13(3):299-310.

(33) Kempen GI, Brilman EI, Ormel J. The Mini Mental Status Examination. Normative data and a comparison of a 12-item and 20-item version in a sample survey of community-based elderly. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 1995 Aug; 26(4):163-172.

(34) Grigoletto F, Zappala G, Anderson DW, Lebowitz BD. Norms for the Mini-Mental State Examination in a healthy population. Neurology 1999 Jul 22; 53(2):315-320.

(35) Xu G, Meyer JS, Huang Y, Du F, Chowdhury M, Quach M. Adapting mini-mental state examination for dementia screening among illiterate or minimally educated elderly Chinese. International journal of geriatric psychiatry 2003 Jul; 18(7):609-616.

(36) Molloy DW, Standish TI. A guide to the standardized Mini-Mental State Examination. International psychogeriatrics / IPA 1997; 9 Suppl 1:87-94; discussion 143-50.

(37) Vertesi A, Lever JA, Molloy DW, Sanderson B, Tuttle I, Pokoradi L, et al. Standardized Mini-Mental State Examination. Use and interpretation. Canadian family physician Medecin de famille canadien 2001 Oct; 47:2018-2023.

(38) Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH. Suggestions for utilization of the mini-mental state examination in Brazil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2003 Sep; 61(3B):777-781.

(39) Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA, Dickson HG. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. International psychogeriatrics / IPA 2004 Mar; 16(1):13-31.

(40) Mateos R, Rodríguez-López A. La Asistencia en psiquiatría Geriátrica. De la teoría a la Praxis. En: Agüera L, Carrasco M, Cervilla J, editores. Manual de psiquiatría Geriátrica. 1ª ed. Madrid: Masson; 2002. p. 715-745.

(41) Mateos R, Droux A, Páramo M, Gonzalez F, Carrera I, Mazaira J, et al. The Galicia Study of Mental Health of the Elderly II: The use of the Galician DIS. International Journal of Methods in Psychiatry Research 2000; 9(4):174-182.

(42) Cohen-Mansfield J, Reisberg B, Bonnema J, Berg L, Dastoor DP, Pfeffer RI, et al. Staging methods for the assessment of dementia: Perspectives. The journal of clinical psychiatry 1996 May; 57(5):190-198.

Agradecimientos

Los autores agradecen el apoyo prestado por los autores del RUDAS, Jeff Rowland and Joella Storey, que han facilitado la versión inglesa y manual del RUDAS así como material audiovisual didáctico para el aprendizaje de su administración, y supervisando la retrotraducción del instrumento.