Estimulación cognitiva en el deterioro cognitivo leve y demencia leve.

Estimulación cognitiva en el deterioro cognitivo leve y demencia leve.

Pilar Salorio; Remedios Gómez; Isabel Fortea; Antonia Diaz; Demetrio Barcia.

Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.

PALABRAS CLAVE: Estimulación Cognitiva, deterioro Cognitivo leve, demencia Leve.

(KEYWORDS: Cognitive Stimulation, Mild cognitive impairment, Mild dementia. )

Resumen

El desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos para el Alzheimer, los inhibidores de la colinesterasa (IChE) que actúan inhibiendo la degradación de la acetilcolina, ha posibilitado la utilización de programas de estimulación cognitiva para la rehabilitación de las funciones alteradas. Analizando la literatura sobre el tema, encontramos que el tratamiento de elección es la combinación de inhibidores de la acetilcolinesterasa y estimulación cognitiva. En objetivo de este estudio es comparar el rendimiento cognitivo de 4 pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo leve y demencia leve que han sido tratados con IChE y tres sesiones semanales de estimulación cognitiva mediante el programa GRADIOR durante un año, con 4 pacientes con el mismo diagnóstico que sólo fueron tratados con IChE. Se midió la función cognitiva previa mediante una batería neuropsicológica y al año de recibir el tratamiento. Los resultados muestran una mejoría en aquellos pacientes que recibieron el tratamiento combinado.

Abstract

The development of new pharmacological treatments for the Alzheimer, the inhibitors of the colinesterasa (IChE) that act inhibiting the degradation of the acetilcolina, it has make possible the utilization of cognitive stimulation for rehabilitation of the altered functions. Analyzing the literature, we find that the treatment is the combination of the inhibitors acetilcolinesterasa and cognitive stimulation. The aim this study is to compare the performance of four clinical cases diagnoses of mild cognitive impairment and mild dementia, that were treated with IChE and cognitive stimulation three week sessions during one year with four clinical cases with same diagnoses whose treatment was only IChE. It was measured the cognitive function in eight patients, before begining the treatment and 12 months later. The outcome explain an important improvement this patients whose were treated with IChE and cognitive stimulation.



Introducción

En el mundo occidental gracias al nivel y calidad de vida, se ha posibilitado aumentar la longevidad de los individuos, con lo que han aumentado los casos de demencia tipo Alzheimer o de otro tipo de demencias. Esto ha motivado la necesidad de buscar nuevos abordajes terapéuticos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, es decir, desde una vertiente cognitiva y psicosocial.  

Durante muchos años los tratamientos no farmacológicos en las Demencias no prosperaron debido a la infravaloración de las capacidades residuales de estos pacientes lo que llevó durante mucho tiempo a una simple atención social en estas personas. Por tanto la intervención en las demencias ha de tener en cuenta dos componentes, primero la etiología neurobiológica de las demencias sobre la que actuarán los fármacos, sobre todo los anticolinesterásicos y en segundo lugar para tratar el deterioro cognitivo estaría la estimulación cognitiva.

Tanto en el deterioro cognitivo asociado al envejecimiento como en la enfermedad de Alzheimer existe un declive o deterioro relacionado con la edad en la adquisición, almacenamiento y recuperación de la información. Ante esta evidencia nos podemos preguntar si es posible una rehabilitación de tales déficits en las personas mayores y en otras alteraciones de la memoria adquiridas. La respuesta es sí y esto es así porque la rehabilitación cognitiva o neuropsicológica se fundamenta en la neuroplasticidad cerebral. Con este término se hace referencia a “la respuesta del cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado” o bien “la propiedad que poseen las células nerviosas de reorganizar sus conexiones sinápticas y modificar los mecanismos bioquímicos y fisiológicos implicados en su comunicación con otras células como respuesta a la pérdida parcial de sus neuritas, a la presencia mantenida de cambios en sus aferentes neurales o la actuación local sobre ellas de diversos agentes humorales” (1).

En la enfermedad de Alzheimer se pensaba que existía una aparente reducción de esta plasticidad neuronal, por ello los intentos para ayudar a codificar o recordar información en estos pacientes fallaban debido a las limitaciones fisiológicas que no podían ser compensadas. Sin embargo en los últimos años existe la evidencia de la capacidad de las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas, así como la posibilidad de que las neuronas supervivientes a un trauma puedan recuperarse y adaptarse funcionalmente (1).

Todo lo anterior unido al desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos, posibilitan y apoyan la necesidad de utilizar programas de rehabilitación cognitiva o psicoestimulación de las diferentes funciones deterioradas en pacientes con demencia. Por ello la tendencia actual es la de aplicar un tratamiento combinado estimulación cognitiva e inhibidores de la acetilcolinesterasa. (2)(3)(4)(5)(6)(7).

Se pude definir la “psicoestimulación” o “estimulación cognitiva” como un conjunto de estímulos generados por la neuropsicología terapéutica o intervensionista con fin rehabilitador. Lo que persigue es maximizar las funciones cognitivas preservadas para mantener la necesidad de dependencia al mínimo posible. Por ello los programas están compuestos por tareas que tienden a activar y mantener las capacidades mentales utilizando un conjunto de técnicas que incluyen actividades de estimulación de la memoria, la comunicación verbal, el reconocimiento, el ritmo, la coordinación y el esquema corporal (8).

El deterioro de la función colinérgica tiene una importancia fundamental en la enfermedad de Alzheimer (EA) y los inhibidores de la colinesterasa (IChE) actúan inhibiendo la degradación del neurotransmisor acetilcolina (ach). (9)(10). Los primeros IChE que se utilizaron fueron la tacrina (Inhibidor reversible de la ACh) y la velnacrina, (inhibidor no específico de colinesterasa) que fueron abandonados por los efectos secundarios hepáticos que tenían (11). En la actualidad se recomiendan los fármacos inhibidores de colinesterasa de segunda generación porque tienen la ventaja de que la duración de la acción es mayor y los efectos secundarios son menores y más predecibles. Poseen la capacidad de mejorar los signos conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD) si pueden aumentar la función colinérgica en las áreas encefálicas importantes afectadas. Normalmente se prescriben tres IChE: donezepilo, rivastigmina y galantamina. Son diferentes entre sí: Donezepilo y galantamina son inhibidores selectivos de la acetilcolinesterasa (AChE), mientras que Rivastigmina es un inhibidor dual de la AChE y de la butirilcolinesterasa (BuChE) (12).

Deus (8) realizó un estudio en el que valoró si la aplicación de un programa de estimulación cognitiva integral en pacientes con demencia Senil tipo Alzheimer enlentecía el proceso clinico-evolutivo. Estudió una muestra de 62 pacientes de los que 24 habían sido asignados al grupo tratado cognitivamente y 38 al grupo no tratado o control. Utilizan tres tipos de pruebas: MEC, MMSE y ADAS. Y realizan un seguimiento durante un año.  

Encuentra que el grupo que recibió terapia cognitiva presentaba un menor deterioro neuropsicológico al cabo de un año de seguimiento que el otro grupo que no recibió el tratamiento de estimulación cognitiva. Concluye que un programa de estimulación cognitiva integral parece enlentecer o mejorar cognitivamente a largo plazo el curso evolutivo de la enfermedad.

El Programa GRADIOR es un sistema multimedia para la evaluación, rehabilitación y estimulación neuropsicológica por ordenador. Permite la realización de programas de entrenamiento y recuperación de funciones cognitivas en personas que presentan déficits o deterioro cognitivo. Estimula las siguientes funciones cognitivas: atención, percepción, memoria, orientación, lenguaje y Cálculo y está indicado en: retraso mental, esquizofrenia, Traumatismos craneoencefálicos y Demencias (13).

Franco et al. (2002)(14) realizaron un tratamiento combinado fármacos (IChE) y estimulación cognitiva mediante el programa GRADIOR en la EA. Utilizaron un grupo control y encuentran que tras 18 meses de tratamiento existe un mantenimiento de la capacidad cognitiva psicométrica.  

El objetivo del siguiente trabajo es comparar la ejecución en diferentes pruebas cognitivas de un grupo de pacientes que han recibido un tratamiento combinado, (farmacológico y de estimulación cognitiva) con aquellos pacientes que sólo recibieron tratamiento farmacológico durante un año
Nuestra hipótesis es que aquellos pacientes que recibieron el tratamiento combinado (farmacológico + estimulación cognitiva) al cabo del año mejoran sustancialmente su rendimiento cognitivo.

Material y método

Se ha estudiado una muestra de 8 pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo leve o demencia leve, que han sido estudiados en el Servicio de psiquiatría del HGU de Murcia. De ellos 4 eran varones y 4 mujeres, con una edad media los varones de 71, 50 años y las mujeres de 79. 23 años. En cuanto al nivel de estudios 5 sujetos tenían estudios primarios, uno de ellos estudios primarios incompletos y dos de ellos estudios superiores. En cuanto al diagnóstico en dos de los pacientes era de demencia tipo Alzheimer de inicio y en los 6 casos restante deterioro cognitivo leve de tipo amnésico. En todos los casos el motivo de consulta por el que son enviados a la realización de una exploración neuropsicológica fue la pérdida de memoria.

Los ocho pacientes fueron distribuidos en dos grupos, un grupo control formado por cuatro pacientes que sólo recibíeron tratamiento farmacológico y un grupo experimental también formado por cuatro pacientes que recibieron tratamiento farmacológico (inhibidores de la acetilcolnesterasa) combinado con estimulación cognitiva. Respecto a la edad no hay diferencias significativas entre ambos grupos, en el grupo control la media de edad fue de 76. 25 años (d. t. =6. 44) y una media de edad de 79. 25 años (d. t. = 5. 44) en el grupo experimental.

Se les administró una Batería de pruebas antes de comenzar el tratamiento y al año. Las pruebas aplicadas fueron:

. MEC 

. Batería 7 Minutos

. Test Conductual de memoria (RBMT).

. Test del Reloj

. Test de Fluencia Verbal

El grupo experimental fue sometido durante un año y con una frecuencia de tres veces por semana a un programa de estimulación cognitiva mediante el programa informático GRADIOR. Se establecieron diferentes niveles de tratamiento. Cada paciente fue cambiando de nivel en función del número de aciertos y errores.  

En la tabla 1 se describen y definen las pruebas que incluye el programa para la estimulación de las diferentes funciones.

Tabla 1. Descripción de las pruebas del GRADIOR utilizadas en los diferentes niveles de dificultad


En la tabla 2 se muestra como hemos agrupado las diferentes pruebas en los diferentes niveles tendiendo en cuenta la dificultad. El programa Gradior permite establecer diferentes niveles de dificultad que van desde el nivel 1, que es el más sencillo hasta el nivel 6 ó 7 que es el de máxima dificultad.

Tabla 2. Pruebas


- análisis estadístico

Se utilizó el paquete estadístico Systat 7. 0. Se llevaron a cabo cuatro tipos de comparaciones mediante el estadístico “t” de Student, tanto para muestras independientes como para muestras apareadas.

a) Comparación de las puntuaciones obtenidas en las pruebas entre el grupo control y el experimental antes de comenzar el tratamiento. Este tipo de comparación es importante porque nos indica que todos los pacientes independientemente del grupo al que pertenecen parten de una función cognitiva parecida.

b) Comparación de las puntuaciones obtenidas en las pruebas entre ambos grupos, control y experimental una vez llevado a cabo el tratamiento.

c) Comparación entre las puntuaciones obtenidas en los dos momentos de la evaluación de cada grupo consigo mismo.

Resultados

a) Comparación de las puntuaciones obtenidas en las pruebas entre el grupo control y el experimental antes de comenzar el tratamiento.

Al comparar ambos grupos antes de comenzar el tratamiento no encontramos diferencias significativas al comparar las puntuaciones medias obtenidas en las diferentes pruebas de evaluación de la función cognitiva, obteniendo incluso puntuaciones medias más altas los pacientes pertenecientes al grupo control, como por ejemplo en la Batería 7 Minutos. Estos resultados nos indican que los pacientes de ambos grupos tienen un funcionamiento cognitivo parecido (Gráfico 1)

Gráfico 1. Puntuaciones Medias en las pruebas antes del tratamiento. grupo (Control) y grupo 2 (Experimental)


b) Comparación de las puntuaciones obtenidas en las pruebas entre el grupo control y el experimental al año de comenzar el tratamiento.

Al comparar ambos grupos al año de comenzar el tratamiento encontramos diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo experimental en las puntuaciones obtenidas en el MEC, (t= -2. 828, p<0. 03); en la Batería 7 Minutos (t= -2. 500, p<0. 04), en el Test del Reloj (puntuación total, TR=+TRC, t= -2. 654, p<0. 03) y en la realización de la copia del reloj (t= -3. 516, p<0. 01). En la prueba de memoria (RBMT) si bien no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos si encontramos unas puntuaciones medias más altas en el grupo sometido a estimulación cognitiva + tratamiento farmacológico, tanto en la puntuación total como en la puntuación global y lo mismo ocurre en la prueba de fluidez verbal semántica. (media grupo control= 6. 5 palabras de animales, frente a 10. 5 en el grupo experimental). Observando las diferentes puntuaciones podemos decir que en el grupo control estas se corresponden con deterioro cognitivo compatible con demencia, frente a las obtenidas por el grupo experimental que se pueden considerar normales o indican la existencia de deterioro cognitivo, pero no demencia.

Gráfico 2. Puntuaciones Medias en las pruebas al año del tratamiento. grupo 1 (Control) y grupo 2 (Experimental)


c) Comparación de las puntuaciones obtenidas en las pruebas entre cada grupo entre si, en las dos medidas.

Al comparar entre sí al grupo control encontramos diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas en la Batería 7 Minutos (t= 3. 342, p<0. 04), siendo la puntuación media más baja al año de la primera exploración, pasando de una puntuación media de 41. 70, que localizaría el funcionamiento cognitivo del grupo en un nivel de deterioro cognitivo leve a una puntuación media de 10 que situaría al grupo en un nivel de deterioro cognitivo compatible con demencia. En la prueba de memoria (RBMT), aparece una tendencia a la significación observándose que se pasa de una puntuación media de 4 en la primera medida a una puntuación media de 1, 5, es decir pasando de un trastorno moderado de la memoria a un trastorno severo, si comparamos la puntuación global de esta prueba si encontramos diferencias estadísticamente significativas (t= 4. 181, p<0. 02). En la prueba de Fluencia Verbal semántica, encontramos diferencias estadísticamente significativas (t= 3. 232, p<0. 04) y por último en el Test del Reloj, en las tres modalidades no obtenemos diferencias estadísticamente significativas obteniendo puntuaciones medias en la primera medida cercanas al punto de corte frente a puntuaciones medias por debajo de la normalidad que indican la presencia de deterioro cognitivo con demencia (Gráfico 3).

Gráfico 3. Puntuaciones Medias en las pruebas antes y al año. grupo 1


Al comparar entre sí al grupo experimental sólo encontramos una diferencia significativa en el Test del Reloj en la ejecución de la copia (t=-3. 873, p<0. 03). En el resto de las pruebas no hay diferencias significativas antes y después de comenzar el tratamiento, aunque si encontramos una tendencia a mejorar al año en la puntuación obtenida en el MEC y en la puntuación total del Test del Reloj (Gráfico 4).

Gráfico 4. Puntuaciones Medias en las pruebas antes y al año. grupo 2


Comentario

Con todas las limitaciones que conlleva el bajo número de pacientes estudiado, observamos que al año de comenzar el tratamiento con estimulación cognitiva las puntuaciones obtenidas por los pacientes cuyo tratamiento fue la combinación de fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa y estimulación cognitiva no empeoraron , sino que incluso en algunas pruebas mejoraron de forma significativa, sin embargo aquellos pacientes que sólo recibieron como tratamiento fármacos y que en el inicio del estudio presentaban deterioro cognitivo no compatible con demencia, al año su rendimiento en las pruebas reflejaba un deterioro cognitivo compatible con demencia. Por tanto en estos pacientes el tratamiento de elección es una combinación de los dos abordajes, farmacológico y de estimulación cognitiva ya que mejora la capacidad cognitiva perdida y sirve para detener el proceso de deterioro y alargar el tiempo de autonomía del paciente (8). Esto coincide con Franco et al. (2002) (13)que obtiene los mismos resultados utilizando tratamiento farmacológico y de estimulación cognitiva mediante el programa GRADIOR.

Otro aspecto a tener en cuenta es el carácter preventivo del tratamiento, ya que si en el momento en que empiezan las primeras quejas de memoria, que en definitiva es el primer síntoma que presentaban estos pacientes se les instaura este tratamiento combinado evitaremos una progresión más rápida del deterioro. Esto coincide con lo aportado por Salmon y Bechet (2000)(5), De todo lo anterior podemos concluir que:

1. Los pacientes con deterioro cognoscitivo leve y demencia leve deben ser tratados precozmente.

2. El tratamiento de elección para ambos diagnósticos debe ser combinado: farmacológico (inhibidores de la acetilcolinesterasa, sobre todo galantamina y rivastigmina) y estimulación cognitiva.

3. El tratamiento combinado permite que la mejoría se mantenga al año de haber comenzado el tratamiento. .

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