Importancia de un diagnóstico adecuado en pacientes con trastorno bipolar.

Importancia de un diagnóstico adecuado en pacientes con trastorno bipolar.

Laura Ruiz de la Hermosa Gutiérrez; Vanesa Gómez Macías; Olga Sobrino Cabra; Regina Sala Cassola; Carmen Moreno Menguiano; Amanda Trigo Campoy.

Hospital de Móstoles, Madrid.

Resumen

El diagnóstico psiquiátrico es en numerosas ocasiones un proceso dinámico sujeto a cambios. De este modo, pacientes inicialmente diagnosticados de una patología pueden encuadrarse, al ser reevaluados, dentro de otros criterios clínicos que expliquen mejor su evolución. La confección de una historia clínica completa ayuda, en este sentido, a evitar errores diagnósticos y demoras en el tratamiento correcto. El trastorno bipolar es un trastorno psiquiátrico crónico y discapacitante, que en muchos casos se diagnostica tardíamente, a veces tras una evolución de hasta diez años más tarde o más. Esto conlleva un retraso irrecuperable en la aplicación de las medidas terapéutas adecuadas. A través de la exposición del caso clínico de una paciente de 53 años de edad, con rasgos de personalidad obsesivo-paranoides, diagnosticada durante diez años de trastorno delirante crónico y desde el 2006 de trastorno bipolar, se realiza un revisión de los principales aspectos diagnósticos, clínicos y terapéuticos de esta enfermedad.

Caso clínico

MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 53 años que acude a urgencias en septiembre de 2006 derivada desde el CSM para ingreso por angustia psicótica e importante inquietud psicomotriz.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Somáticos: Refiere tener alergia al polvo, polen y a múltiples antibióticos, aunque nunca se ha hecho estudio. Amigdalectomizada. Antecedentes de tratamiento por hipotiroidismo en enero de 2006, estabilizada en la actualidad.

- Psiquiátricos: Refiere haber sufrido un episodio depresivo hace 15 años (creía que le perseguían los taxistas), por el cual visitó a varios psiquiatras pero no tomó ningún tratamiento farmacológico. Antecedentes de un ingreso psiquiátrico en enero de 2006 en nuestro centro, donde fue diagnosticada de trastorno delirante. En seguimiento en CSM. Actualmente en tratamiento con Vandral 75 mgr (1-0-1) y Risperdal 4 mgr/ d, que tuvo que ser retirado 3 días antes del ingreso por posible acatisia.

- Biográficos: Natural de la provincia de Madrid. DPM normal. Es la mediana de 3 hermanos. Soltera, vive con su madre de 80 años. Estudios de delineante. Se encuentra en paro desde hace unos 15 años, en situación de gran aislamiento social e inactividad, sin otros contactos sociales fuera del ámbito familiar. Apenas sale de casa. La familia refiere múltiples miedos. La paciente se define como una persona muy autoexigente y obsesiva: “cualquier cosa que me altere la rutina me obsesiona”, “he rechazado trabajos por miedo a no dar la talla”. Cuenta también que “desde pequeña ha sido muy desconfiada y suspicaz, que a veces cuando iba por la calle le parecía que la gente hablaba de ella”.  

- Familiares: No refiere.

· PRIMER INGRESO PSIQUIÁTRICO (ENERO 2006)

El cuadro clínico que motivó el primer ingreso psiquiátrico consistió en alteraciones de conducta, con gritos y heteroagresividad, ideación delirante de perjuicio (pensaba que su familia la quería envenenar, lo que le produjo una gran desconfianza hacia los alimentos e hiporexia marcada), ideación delirante de culpa (relacionada con la muerte de un gato que tenía como mascota) e ideación de persecución (creía que entraban en la casa y le cambiaban las cosas), todo ello sobre un ánimo depresivo. Tras iniciar tratamiento con neurolépticos, fue diagnosticada de trastorno delirante y dada de alta para seguimiento ambulatorio.

· SEGUNDO INGRESO PSIQUIÁTRICO (SEPTIEMBRE 2006)

ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente llega a urgencias muy angustiada. Al parecer le han concedido hace unos días una pensión de invalidez por su enfermedad mental, y desde entonces ha empeorado. Refiere “que todo es un fraude, que ha mentido porque no es delineante”, “llevo 15 años sin trabajar y ya no soy delineante”. Se muestra muy inquieta durante toda la entrevista, siendo incapaz de permanecer sentada. Refiere “que la van a meter en la cárcel por haber mentido”. Acusa a su familia de todo lo sucedido: “como no he colaborado económicamente desde hace tiempo me queréis encerrar para quedaros con el dinero y deshaceros de mí”, y expresa sentimientos de culpa y minusvalía por no haber trabajado durante tantos años, “no me merezco nada”.  

EXPLORACIÓN PSICOPATOLOGÍA:

Consciente y orientada globalmente. Abordable, parcialmente colaboradora. Angustia intensa durante la entrevista. Importante inquietud psicomotriz, probablemente por el tratamiento psicofarmacológico. Discurso parco aunque coherente. Ideas delirantes de culpa y de ruina, así como de perjuicio centradas en su familia. Niega alteraciones sensoperceptivas. Ánimo bajo con tendencia a la irritabilidad e ideas ocasionales de autolisis sin clara planificación. Hiporexia con repercusión ponderal. insomnio global. No heteroagresividad. Nula conciencia de enfermedad.  

EVOLUCIÓN:

Durante los primeros días de ingreso la paciente se encuentra angustiada e inquieta con importante acatisia, refiriendo ideación delirante de ruina y de perjuicio congruente con el estado de ánimo. Se instaura tratamiento con olanzapina en pauta ascendente hasta 20 mgr DMD y diazepam 15 mgr DMD, junto con venlafaxina 150 mgr DMD. Poco a poco va disminuyendo la angustia psicótica, la acatisia, el insomnio y la hiporexia, aunque sin mejoría completa del estado de ánimo ni la sintomatología delirante.

A lo largo de las últimas entrevistas, la paciente cuenta de forma retrospectiva que durante aproximadamente dos años vivió una fase con disminución de la necesidad de dormir, aceleración del pensamiento “me sorprendía de la rapidez con que me salían las palabras”, gastos excesivos “llegué a gastar 3 millones de pesetas en videos de ballet”, hiperactividad, irritabilidad y conducta desordenada, todo ello sobre la base de una personalidad con rasgos obsesivo-paranoides.

Cuenta “que el desencadenante pudo ser la ruptura sentimental con un compañero de trabajo y el despido”, “yo no estaba lo suficientemente madura para llevar aquella relación, me sentí burlada”, “me quedé como colgada de aquel trabajo y de aquel señor”, “también me quedé sin amigos”. “Al principio busqué trabajo por todas partes, luego estuve preparando oposiciones en casa, y luego fue devastador, no salía de casa, me dio por gastar dinero a lo bruto. Me aficioné a las películas de ópera y ballet, estaba obsesionada, no pensaba en otra cosa, estaba como borracha”, ”pasaba hasta 8 horas viendo películas”. “en esa época me salían fácilmente versos y cuentos”. “También pensaba que en la televisión hablaban de mí y que emitían mis versos”, “vivía en una fantasía”. Refiere agravamiento en primavera y otoño.

Dada la clínica maniaca expuesta por la paciente, se valora la posibilidad de que se trate de un trastorno bipolar en fase depresiva actual. Apoyan este diagnóstico los siguientes puntos: 

- Empeoramiento estacional primavera/otoño.

- Sintonización afectiva. Desencadenante afectivo (ruptura de pareja). Deseos de integración social.

- episodio maniaco de insomnio y gastos excesivos.  

- Actual episodio depresivo con ideación delirante congruente con el estado de ánimo.

Se le facilita a la paciente una descripción (manual para enfermos y familiares) del trastorno bipolar, y ésta se reconoce en la depresión y en la manía: “tengo casi todos los síntomas”. Por este motivo, se considera adecuado introducir tratamiento con sales de litio en dosis crecientes (600 DMD) y aumentar dosis de venlafaxina (300 DMD), así como modificar el diagnóstico inicial de trastorno delirante crónico por trastorno bipolar vs esquizoafectivo. Progresivamente se objetiva mejoría del estado de ánimo de la paciente y menor consistencia de la ideación delirante, de la que realiza crítica parcial.  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: Sin alteraciones significativas.
Hemograma, Bioquímica, coagulación; Normales.
Colesterol: 216 mg/dl; triglicéridos 544 mg/dl.
Análisis de orina: sin alteraciones.
H. tiroideas: tiroxina libre 1. 04 TSH 4. 73.
Se hace una interconsulta a Medicina Interna quien pauta dieta para dislipemia estricta durante un mes, al cabo del cual los valores lipídicos continúan aumentados (colesterol 300, TG 257), por lo que se deriva al MAP al alta.  

JUICIO CLÍNICO:

Eje I: trastorno bipolar vs esquizoafectivo.
Eje II: rasgos obsesivo-paranoides de la personalidad.
Eje III: hipertrigliceridemia

Al alta se recomienda derivación al CPTD para evitar aislamiento y fomentar relaciones interpersonales.

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