Trastornos de personalidad en edades avanzadas.

Trastornos de personalidad en edades avanzadas.

Alejandro Merino Fernández-Pellón; Lola Riesco; Miriam Vilaplana; Jorge Cervilla.

PALABRAS CLAVE: trastorno de la personalidad, Anciano, comorbilidad.

(KEYWORDS: Personality disorder, Elderly, Comorbidity. )

[10/2/2003]


Resumen

Este estudio revisa brevemente la literatura sobre la comorbilidad en eje I de los trasotrnos de la personalidad en el anciano. Se comparan los hallazgos de dicha comorbilidad entre ancianos y jóvenes en una muestra de 2089 pacientes con un diagnóstico de trastorno de la personalidad atendidos durante 2001 en la red pública especializada en psiquiatría de Sant Joan de Deu. La muestra es un registro de casos detectados por dicha red en un área de captación de unos 600000 hab en la provincia de Barcelona.

Abstract

This study investigates comorbidity with axis one among 2089 patients diagnnosed as having a personality disorder. The sample constitutes a case register of attendants to psychiatric outpatients whithin a well defined public psychiatric care catchment area in the porvince of Barcelona (Spain)attending a whole potential population of some 600000 people. The study compares comorbidity with axis one among patients older and younger than 65 years of age.

Introducción

Los Trastornos de la personalidad se pueden definir como estructuras estables de comportamiento disfuncional que afectan diversas facetas de la vida del individuo, empeorando su funcionamiento y especialmente su forma de relación con los demás.

Estos trastornos empeoran el pronóstico de cualquier enfermedad psiquiátrica, aumentando el riesgo de generar una incapacidad mantenida y encareciendo considerablemente los tratamientos. Por este motivo son cada vez más numerosos los estudios dedicados a este problema. Sin embargo, los Trastornos de personalidad en edades avanzadas continúa siendo un tema inexplorado, existiendo pocos estudios y resultados contradictorios. Esto se debe en parte a las grandes dificultades que existen a la hora de diagnosticar esta patología en ancianos, dado que no existen instrumentos diagnósticos ajustados por edades ni existen estudios longitudinales concluyentes. Además, los cambios en el funcionamiento social, la comorbilidad con otras enfermedades y el deterioro cognitivo que aparece a estas edades son factores difíciles de valorar y pueden generar confusiones a la hora del diagnóstico en el eje II.

A pesar de estas dificultades decidimos realizar un estudio con el objetivo de determinar la comorbilidad con eje I en pacientes diagnosticados de T. de personalidad y estudiar las posibles diferencias de comorbilidad entre población joven y anciana (mayor de 65 años) con un diagnóstico de eje II.

Material y métodos

Conseguimos una muestra de 2082 pacientes diagnosticados de T. de personalidad mediante criterios DSM-IV, de los cuales 199 ( 9, 55% ) eran mayores de 65 años. Estudiamos cada grupo de edad por separado, examinando diferencias por sexo, clusters de personalidad predominantes, subtipos de personalidad más frecuentes, comorbilidad con eje I por grupo de edad y por clusters, así como grado de funcionalidad medido con el G. A. F. y consumo de recursos sanitarios. Tras el estudio estadístico de los resultados se encontraron algunas diferencias significativas entre ambos grupos.

Resultados

En el grupo menor de 65 años ( n=1883 ) encontramos que un 33, 67% estaban diagnosticados de T. de personalidad no especificado, un 37 % presentaban un T. de personalidad incluido en el cluster B, un 16% estaban incluidos en el cluster C y sólo el 13, 27% pertenecían al cluster A. En el grupo mayor de 65 años ( n=199 ) un 44, 22% pertenecían al cluster A, un 30, 15% al cluster B, un 11, 55% al cluster C y un 14% estaban diagnosticados como T. P. no especificado. ( Figura I )

Figura 1 Comparación por clusters

En cuanto a las diferencias por sexo encontramos un predominio de mujeres ( 55, 3% ) en el grupo de menor edad, mientras que en el grupo de mayores de 65 años predominaban los varones ( 58, 8% ).

En el grupo de jóvenes un 33% tenía el T. de personalidad como diagnóstico psiquiátrico principal, ocurriendo esto sólo en un 17, 6% del grupo de mayor edad.
En cuanto a la comorbilidad con eje I, encontramos que los diagnósticos más frecuentes en este eje en el grupo de menores de 65 años fueron los T. Afectivos ( 31, 1% ), T. de ansiedad ( 15% ), esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ( 11, 9% ) y T. Adaptativo ( 11, 6% ), en cambio en el grupo de mayor edad fueron la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ( 43, 2% ), los T. Afectivos ( 26, 6% ) y los T. de ansiedad ( 7, 5% ).

En el grupo de mayores de 65 años estudiamos también la comorbilidad con eje I en función de cada cluster de personalidad, encontrando los siguientes resultados: (Figura II )

Figura 2 comorbilidad con Eje I por Clusters

1. En el conjunto de pacientes diagnosticados de T. P. no especificado predominaban los T. Afectivos ( 32, 1% ), los T. de ansiedad ( 17, 8% ), los T. Adaptativos ( 14, 2% ) y la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ( 14, 2% ).
2. Entre los pacientes incluidos en el cluster A predominaba de forma sorprendente la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ( 78, 4% ), seguido de los T. Afectivos ( 9, 1% ) y de las Demencias y otros trastornos mentales orgánicos ( 4, 5% ).
3. El cluster B se asociaba con mayor frecuencia a los T. Afectivos ( 45% ), a los T. Conversivos, Somatomorfos y Facticios ( 16, 6% ) y a la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ( 13, 3% ).
4. El cluster C también se asociaba con gran frecuencia a los T. Afectivos ( 39% ), seguido de la esquizofrenia y otros t. psicóticos ( 21, 7% ) y de los T. de ansiedad ( 17, 4% ).

En cuanto a los Trastornos específicos de personalidad en función de la edad, encontramos que en el grupo de menores de 65 años los diagnósticos más frecuentes fueron el T. P. no especificado ( 33, 67% ), seguido del T. de personalidad histriónico ( 15, 5% ) y del T. de personalidad Límite ( 15, 24% ). En cambio, en el grupo de mayores de 65 años lo más frecuente fue el T. de personalidad paranoide y el T. de personalidad histriónico ( 22, 6% ambos ), seguido del T. de personalidad esquizoide ( 16% ). ( Figura III )

Figura 3 Trastornos predominantes según la edad

En la Figura IV se observa que el grado de funcionalidad es menor en el grupo de mayor edad. También se observa que acuden con menor frecuencia a sus visitas ambulatorias pero tienen más ingresos hospitalarios en el grupo de mayores de 65 años.

Consumo de recursos sanitarios

Discusión

Los resultados de nuestro estudio reflejan un predominio del cluster B y del T. de personalidad no especificado ( probable cluster B si se hiciera una valoración más exhaustiva ) en el grupo menor de 65 años, a diferencia de lo que ocurre en el grupo de mayores de 65 años entre los que predomina claramente el cluster A. Esta reducción del cluster B en ancianos apoya el trabajo de Eysenck de 1987 en el que postula que con la edad va apareciendo una disminución en el neuroticismo y la extraversión, así como un mayor control de los impulsos. El predominio del cluster A en ancianos coincide con los resultados obtenidos por Abrams y Horowitz en su trabajo “Personality Disorders After Age 50”, contrastando con otros trabajos en los que se refleja un predominio del cluster C en ancianos. Según el citado trabajo de Abrams y Horowitz muchos diagnósticos de cluster C en ancianos pueden derivar de sintomatología depresiva subclínica, frecuente en las edades avanzadas en las que uno se enfrenta a estresores importantes como son la pérdida de la salud, de la autonomía y de sus relaciones.

Aparece un ligero predominio de varones en el grupo de ancianos, mientras que en el grupo de jóvenes predominan las mujeres. En estudios anteriores los resultados son contradictorios a este respecto, por lo que no parece muy valorable este resultado.

Un tercio del grupo de menor edad presenta el T. de personalidad como diagnóstico psiquiátrico principal, mientras que en el grupo de mayores sólo el 17, 6 %. Esto puede deberse a que están infradiagnosticados los T. de personalidad en los ancianos, además de que al ser menos llamativas las conductas a estas edades no es frecuente que se lleve a una persona de esa edad a una consulta psiquiátrica si no existe sintomatología en el eje I añadida.

En el grupo menor de 65 años la comorbilidad más frecuente con el eje I se da con los T. Afectivos y los T. de ansiedad, a diferencia de lo que encontramos en el grupo de ancianos entre los que predomina la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, seguido a distancia por los T. Afectivos. Esto puede deberse a que en ancianos con sintomatología psicótica negativa o residual el diagnóstico puede hacerse complicado, no siendo difícil confundirlo con T. de personalidad de cluster A, más aún cuando el diagnóstico es clínico. Por otro lado, Christenson y Blazer en el año 84 ya describieron la frecuencia con que aparecen síntomas paranoides moderados en edades avanzadas, lo cual se acentúa aún más en pacientes ya diagnosticados en su juventud como T. de personalidad de cluster A, llevando a veces al clínico a realizar el diagnóstico de esquizofrenia de inicio tardío u otros trastornos psicóticos.

En el estudio de comorbilidad por clusters con eje I en mayores de 65 años, encontramos una asociación importante entre el cluster B, el cluster C y el T. de personalidad no especificado con los T. Afectivos. El cluster A, sin embargo, presenta una elevadísima asociación con la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, pudiendo ser la explicación de este resultado la citada en el párrafo anterior.

En menores de 65 años el T. de personalidad no especificado es el que aparece con mayor frecuencia, seguido del T. histriónico y Límite de personalidad. En el grupo de ancianos el T. paranoide y el histriónico fueron los más frecuentes, seguidos del T. esquizoide de personalidad, resultados similares a los obtenidos por Abrams y Horowitz en el estudio citado anteriormente. Por las explicaciones expuestas a lo largo de este trabajo en cuanto a la reducción de los síntomas inmaduros de cluster B con la edad, así como la aparición de sintomatología extravagante en edades avanzadas, parece poco congruente una prevalencia tan alta de T. histriónico de personalidad en ancianos. Esto puede derivar de confundir las frecuentes y fundadas quejas somáticas de las personas ancianas, así como su búsqueda de afecto, con teatralidad, llamadas inmaduras de atención y demás síntomas de la personalidad histriónica.

Es lógico el hallazgo del nivel de funcionalidad en ancianos es menor y que por lo tanto provocan un mayor consumo de recursos sanitarios en forma de ingresos hospitalarios más frecuentes.

Conclusiones

Como conclusión final diremos que la gran variabilidad existente entre los resultados de los estudios acerca de este tema, puede tener su origen en la falta de instrumentos válidos para el diagnóstico de los T. de la personalidad en ancianos. Los instrumentos diseñados para poblaciones más jóvenes son claramente ineficaces cuando se aplican a este grupo de edad, en el que existen características peculiares, derivadas de unos estresores vitales continuos, de pérdidas en todos los ámbitos, etc. Es a partir de estudios sobre normalidad en la personalidad del anciano, de donde se podrán generar instrumentos válidos para la valoración de los T. de personalidad en ese grupo de edad.

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