Comorbilidad de dependencia de cocaína y trastornos de personalidad. Implicaciones clínicas y pronósticas.

Comorbilidad de dependencia de cocaína y trastornos de personalidad. Implicaciones clínicas y pronósticas.

Sanz, J. ; Larrazabal, A.

Juan Sanz Etxeberria.
Unidad de Drogodependencias del Centro de Salud Mental de Barakaldo Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
C/ Berriotxoa, 2, bajo, 48903 Barakaldo (Bizkaia)

PALABRAS CLAVE: Trastornos de personalidad, cocaína, IPDE.

[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

El aumento en las demandas de tratamiento derivadas del consumo de cocaína constituyen el cambio más significativo que, en los últimos años, se ha experimentado en el campo de los trastornos adictivos en nuestro país; correspondiéndose dicho aumento, sin ninguna duda, de forma lineal con el aumento considerable de dicho consumo por parte de la población general.

Por otra parte la comoorbilidad entre trastornos de personalidad y trastornos por consumo de sustancias (incluido la cocaína) es uno de los aspectos que más interés suscita tanto a los clínicos con actividad centrada en los trastornos adictivos como a aquellos interesados en los trastornos de personalidad.

En nuestro trabajo estudiamos a traves de una muestra clínica de 55 pacientes la comorbilidad entre ambos trastornos, tanto desde una perspectiva diagnóstica - analizando la comorbilidad de los diversos trastornos de personalidad- como pronóstica -analizando la evolución del tratamiento en función de dicha comorbilidad-.

En nuestro trabajo utilizamos IPDE (International Personality Disorder Examination ) modulo DSMIV en versión castellana de Juan J. Lopez Ibor, aplicando su versión autoadministrada y , en caso de obtener 3 o más ítem positivos confirmamos con la entrevista estructurada. Todos los pacientes cumplen criterios DSM-IV de Dependencia de cocaína.

Confirmamos una importante comorbilidad entre dependencia de cocaína y, especialmente, trastornos límite, histriónico y antisocial de personalidad así como una alta combinación de varios trastornos de personalidad en dependientes de cocaína. La evolución del tratamiento, analizada únicamente a traves de la abstinencia confirma hipótesis de empeoramiento del pronostico en función de la presencia de comorbilidad.

Introducción

Los trastornos derivados del consumo de cocaína constituyen en estos momentos una realidad clínica emergente, así las demandas de primeros tratamientos derivadas de dicho consumo superan en los últimos años a las que generan el consumo de cualquier otra sustancia (exceptuando el alcohol). Situación esta, que no significa mas que la traducción de los niveles de consumo por parte de la población general.

La comorbilidad entre trastornos de la personalidad y patología derivada del consumo de sustancias (incluido cocaína) es posiblemente uno de los temas de mayor interés clínico suscita, existiendo un consenso generalizado respecto a la vulnerabilidad entre ambos trastornos y las implicaciones clínicas de dicha comorbilidad. (Guisando Macias, 2000)

Desde la introducción de los sistemas de clasificación de patologías psiquiatricas multiaxiales se genera en el campo de la psiquiatría clínica un interés creciente por la comorbilidad de patologías del eje I y la presencia de trastornos de personalidad clasificados en el eje II. Superando las disquisiciones sobre si el trastorno adictivo conduce al desarrollo de una personalidad patológica frente a las opiniones que defienden que el trastorno de personalidad predispone a la aparición de trastornos sintomáticos (Rubio Larrosa, 1994) o incluso que ambos trastornos no están relacionados causalmente pero concurren de forma casual (Bernardo M, 1998), este interés se sustenta en las implicaciones que respecto a la evolución y él pronostico implica la existencia comorbida de trastornos de personalidad y patología del eje II en el sentido de: agravamiento psicopatologico, peor pronóstico con evolución más torpida y tratamientos considerablemente mas complicados. (Pettinati HM 1998) (Sonne SC 1998)

Objetivo

· Estudiar la prevalencia de los trastornos de personalidad en pacientes con dependencia de cocaína

· Analizar la evolución del tratamiento en función de la existencia de comorbilidad

Material y método

Se trata de un estudio realizado en dos Centros de Salud Mental ( BARACALDO y RENTERIA), observacional , abierto y no controlado. Estudiándose un grupo de 65 pacientes. El periodo de inclusión es desde Mayo de 1999 hasta Noviembre de 2001, manteniéndose el estudio abierto con incorporación de nuevos pacientes.

Criterio de Inclusión

* Pacientes que cumplen criterios de dependencia de cocaína (DSM IV).
* Pacientes que se mantienen en tratamiento durante un mínimo de 12 semanas.

Criterio de Exclusión

* Pacientes con consumos mixtos.
* Pacientes que solamente cumplen criterios de abuso.
* Pacientes con mas de un diagnostico en el eje I.
* Pacientes que no consiguen una abstinencia mínima de 4 semanas.

Muestra

* N. : 65 pacientes. Hombres 49, Mujeres 16.
* Edad X : 29. 7a. (19-44)
* Tiempo medio de consumo: 5. 7 a. (3-9 años)
* Pareja estable: 21 sujetos. Separados: 14 sujetos. Solteros: 32sujetos.
* En nuestra muestra 6 pacientes constituyen pareja y en las tres parejas la mujer es la que ha tomado la iniciativa en la búsqueda de tratamiento.
* Trabajo estable: 21 sujetos. Trabajo muy inestable o paro: 44 sujetos.
* Antecedentes judiciales: 17 sujetos.

Método
En el estudio se incluyen pacientes con dependencia de cocaína, superado el proceso de desintoxicación, como norma se espera 1 mes con el paciente en tratamiento a fin de eliminar posible contaminación de estado, tanto por los efectos de la sustancia como por la oscilación – a veces muy intensa – del estado de animo asociado a la abstinencia precoz (Weiss RD 1993) . En abstinencia mínima de un mes se administra entonces IPDE (Intrenational Personality Disorder Examination) en versión en castellano de Juan J. López-Ibor (1996). Este instrumento es el resultado de un programa conjunto de la Organización Mundial de la Salud y la Administración para la Salud Mental, alcohol y Abuso de drogas de EE. UU. , se desarrolló a partir del Personality Disorder Examination de Loranger y evalúa los trastornos de personalidad según los criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-IV(DSM IV 1995) Se presenta en Forma de entrevista semiestructurada con preguntas guía y las indicaciones para obtener detalles y ejemplos concretos para valorar la presencia e intensidad de un rasgo determinado. Ofrece un diagnostico categorial y dimensional de los diversos trastornos de personalidad en cada individuo. Presenta también un cuestionario de Evaluación Autoadministrada para cribado de probables casos.

En nuestro trabajo se aplica IPDE autoadministrado (modulo DSMIV) y en caso de obtener 4 o más items positivos se confirma la presencia del trastorno mediante la entrevista estructurada.

Dado que el tratamiento esta orientado hacia la abstinencia valoramos esta como la indicadora de evolución y la medimos mediante dos urino controles durante las 12 semanas.

Resultados

Comorbilidad
Existe una importante incidencia de trastornos de personalidad en pacientes con dependencia de cocaína.

En nuestro trabajo 49 sujetos presentan puntuaciones iguales o superiores a 4 en IPDE autoadministrado. En entrevista estructurada 42 (64’3%) confirman diagnóstico de trastorno de personalidad, de ellos 37 (56’9%) presentan mas de un diagnóstico de trastorno de personalidad (Rounsaville BJ 1998) Este hecho complica considerablemente la interpretación de resultados pero esta comorbilidad entre Trastornos de la personalidad ha sido ampliamente señalada por múltiples investigadores interpretándose tanto por las características categoriales de las clasificaciones (especialmente el DSM IV), con solapamientos entre algunos grupos de síntomas para cada trastorno, como la heterogeneidad en cada categoría y especialmente por la elevada frecuencia con que en población clínica con trastornos adictivos un sujeto cumple criterios para varios Trastornos de la personalidad (Tyrer P 1997)

Las escalas de evaluación de los trastornos de la personalidad basadas en los sistemas DSM, ocasionan por ello mas de un diagnostico para cada persona. Este hecho, que en investigación conflictua enormemente la interpretación de resultados, en la practica clínica no supone mas que orientar sobre la gravedad de la alteración y especialmente evitar errores por defecto que la excesiva simplificación de un único trastorno de la personalidad originaria.

En nuestra muestra las prevaléncias encontradas son las siguientes.

* T. LIMITE: 14 sujetos (21’5%)
* T. HISTRIÓNICO: 13 sujetos (20%)
* T. ANTISOCIAL: 10 sujetos (15’4%)
* T. DEPENDIENTE: 9 sujetos (13’8%)
* T. NARCISISTA: 8 sujetos (12’3%)
* T. PARANOIDE: 6 sujetos (9’2%)
* T. ESQUIZOIDE: 5 sujetos (7’7%)
* T. EVITATIVO: 3 sujetos (4’6%)
* T. ESQUIZOTÍPICO: 2sujetos (3%)
* T. OBSESIVO-COMPULSIVO: 2 sujetos (3%)

 
Gráfico 1

Queremos señalar entre las asociaciones mas frecuentes las siguientes:

* T. LÍMITE y T. HISTRIÓNICO: 7 sujetos (10’8%)
* T. ANTISOCIAL y T. HISTRIÓNICO: 7 sujetos (10’8%)
* T. LÍMITE y T. ANTISOCIAL: 6 sujetos (9’2%)
* T. LÍMITE y T. NARCISISTA: 4 sujetos (6’2%)
* T. HISTRIÓNICO y T. NARCISISTA: 3 sujetos (5. 72%)

Evolución del tratamiento
En nuestro trabajo evaluamos el tratamiento bajo un único concepto abstinencia de consumo de cocaína. Definiendo tres situaciones posibles:

* Abstinencia; ningún consumo medido por urino controles.
* Consumo esporádico; No más de seis urino controles positivos.
* Recaída; situación sin cambios respecto a la de inicio de tratamiento.

Gráfico 2

Con este único criterio para valorar la evolución del tratamiento encontramos una importante relación entre la evolución de la patología adictiva y los trastornos de personalidad comorbidos de forma que:

* La no presencia de trastorno de personalidad comorbido posiblemente sea la variable de mejor pronóstico evolutivo.
* En nuestro trabajo solamente la presencia de T. esquizoide, T. paranoide y T. Dependiente mantienen pronostico similar a la NO presencia de trastorno de personalidad.
* Es particularmente negativa la evolución de los pacientes con T. Límite, T. Narcisista, T. Antisocial y T. histriónico ( los mas encontrados por otra parte) y especialmente su presencia simultanea.

Gráfico 3. Si analizamos la abstinencia en función de las asociaciones mas frecuentes de trastornos.

Conclusiones

* Existe una importante incidencia de Trastornos de personalidad en pacientes con Dependencia de cocaína. Siendo particularmente importante la incidencia de T. Límite, T. histriónico, T. Antisocial, T. Narcisista y T. Dependiente.

* La Existencia de trastorno de personalidad comorbido incide en la evolución de la patología adictiva empeorando pronóstico en general.

Bibliografía

- Bernardo M. Roca M. ; Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiologica. Ed. Masson. Barcelona. 1998.

- D. S. M. IV. Manual diagnostico y estadístico de los Trastornos Mentales. Ed. Masson. Barcelona. 1995.

- Guisado Macias J. ; comorbilidad psiquiatrica en drogodependencias. Psiquiatria. com 2000; 4(4).

- IPDE. Organización Mundial de la Salud. Versión española dirigida por López-Ibor Aliño JJ. Ed. Meridor. 1996.

- Pettinati HM. Y cols; The relationship of Axis II personality disorders to other known predictors of addiction treatmen outcome. Am J Addict. 1999 8 (2).

- Rounsaville BJ. y cols; Personality disorders in sustance abusers: relacion to sustance use. J. Nerv. Ment. Dis. 1998 feb. ; 186(2).

- Rubio Larrosa, V. ; Trastornos de la personalidad, en Salud Mental. Ed. Síntesis. Madrid. 1994.

- Sonne SC; Diagnosis of personality disorders in cocaine-dependent individuals. Am J Addict 1998 7(1).

- Weiss RD. y cols; Personality disorders in cocaine dependence. Compr. Psychiatry May-Jun; 34(3).

- Tyrer P. Y cols; J Personal Disorder, 1997 Fall; 11(3):242-59.