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Última actualización web: 05/12/2022

Salud mental basada en la evidencia: De la edad de piedra al ordenador, del mal uso al abuso en la formación y la información.

Autor/autores: David Bussé i Olivé
Fecha Publicación: 01/01/2003
Área temática: Psiquiatría general .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

La SMBE en España está en auge pero a menudo conviene recordar los clásicos, volver a los orígenes y relanzar la idea de finales de los 90 de aliar la investigación en psiquiatría con la clínica y viceversa. Redundar en lo ecléctico y lo que se demuestra efectivo y eficaz. 4 ediciones de Congreso Virtual han podido aportar 4 debates en este abandonada y desconocida área de la salud mental. Existe un portal en español sobre SMBE, www. PsyBECA. Freeservers. com que ayuda a difundir los conocimientos básicos en MBE y PBE. Hay 2 foros en español.

El propio del área de pbe en www. psiquiatria. com y un foro de discusión y lista de distribución (PSIQ-EVIDEN) en el portal de www. REDIRIS. es Una ?evicentioteca? www. psiquiatria. com/masarticulos/pbe/ con algunos trabajos originales en español. Esta ponencia aporta una visión un tanto crítica a la situación anómala actual del uso, abuso, mal uso y del desinterés institucional reinante de este tema, que no es más que la revisión, síntesis, aplicación objetiva y coherente de aquello que al clínico le puede importar para su práctica diaria.

Animamos a la participación y colaboración de investigadores y clínicos para unir la distancia entre investigación y correcta praxis psiquiátrica y el estímulo para aunar esfuerzos en pro de una psiquiatría más científica, holística e integradora. Abogamos para que sigan los esfuerzos para consolidar una salud mental pluridisciplinar, plural y seria que nos avance en las áreas del conocimiento del SNC y a su vez repercuta en una mejor gestión sanitaria, atención médica y formación especializada en psiquiatría.

Palabras clave: evidencia


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Salud mental basada en la evidencia: De la edad de piedra al ordenador, del mal uso al abuso en la formación y la información.

David Bussé i Olivé.

PsyBECA Centro de Salud Mental Basado en la Evidencia wwww. PsyBECA. Freeservers. com
CSMA Martí Julià. Serveis Assistencials Torribera. Diputació de Barcelona (SPAIN)
Pg Lluís Companys 8. Santa Coloma de Gramenet. 08921 Barcelona

 

Resumen

La SMBE en España está en auge pero a menudo conviene recordar los clásicos, volver a los orígenes y relanzar la idea de finales de los 90 de aliar la investigación en psiquiatría con la clínica y viceversa. Redundar en lo ecléctico y lo que se demuestra efectivo y eficaz. 4 ediciones de Congreso Virtual han podido aportar 4 debates en este abandonada y desconocida área de la salud mental. Existe un portal en español sobre SMBE, www. PsyBECA. Freeservers. com que ayuda a difundir los conocimientos básicos en MBE y PBE. Hay 2 foros en español.

El propio del área de pbe en www. psiquiatria. com y un foro de discusión y lista de distribución (PSIQ-EVIDEN) en el portal de www. REDIRIS. es Una “evicentioteca” www. psiquiatria. com/masarticulos/pbe/ con algunos trabajos originales en español. Esta ponencia aporta una visión un tanto crítica a la situación anómala actual del uso, abuso, mal uso y del desinterés institucional reinante de este tema, que no es más que la revisión, síntesis, aplicación objetiva y coherente de aquello que al clínico le puede importar para su práctica diaria.

Animamos a la participación y colaboración de investigadores y clínicos para unir la distancia entre investigación y correcta praxis psiquiátrica y el estímulo para aunar esfuerzos en pro de una psiquiatría más científica, holística e integradora. Abogamos para que sigan los esfuerzos para consolidar una salud mental pluridisciplinar, plural y seria que nos avance en las áreas del conocimiento del SNC y a su vez repercuta en una mejor gestión sanitaria, atención médica y formación especializada en psiquiatría.



Introducción

Tras 4 mesas redondas en SMBE en el Congreso Virtual de psiquiatría, con un auge claro del interés en la Salud Mental Basada en la Evidencia aún estamos reivindicando el papel de la especialidad en psiquiatría como una especialidad médica.

Ya más de 50 publicaciones en español sobre psiquiatría, Salud Mental y psicología Basada en la Evidencia y / o Pruebas.

Existe una “evidencioteca” en www. psiquiatria. com y hasta una lista de distribución en español en Salud Mental Basada en la Evidencia. (PSIQ-EVIDEN) en www. REDIRIS. ES que ha llegado a más de 80 inscritos. No obstante el tema sigue sonando a chino o a tabú o a nueva escuela “extraña”, desintegrada y sin un suficiente apoyo institucional. Quizás eso se debe a que la salud mental sigue siendo olvidada por la escolaridad básica, las coyunturas socio-políticas y económicas y los intereses de las mentes reinantes.


Algunas "pinceladas" de norte a sur. El sur también existe.

La idea original se debe al epidemiólogo Cochrane, que en su manuscrito Effectiveness and Efficency criticaba duramente el sistema de salud público británico por, entre otras cuestiones, su elevado coste y baja eficiencia ya a inicios de los años setenta. (2)

En la reveladora revisión de Navarro Mateu (3), uno de los pioneros en transmitir a la opinión científica y clínica española el concepto de la utilización de la evidencia en la práctica clínica, insiste en que una vez identificada la información válida y relevante, el siguiente paso es ponerla en práctica. Éste es uno de los retos más importantes de la MBE: La traducción de los hallazgos de las investigaciones científicas en información clínicamente útil para la toma de decisiones diversas ante un problema sanitario individual y / o colectivo, para la elaboración de guías o protocolos de práctica clínica o como parte integrante de un proceso de formación continuada, entre otras posibilidades. La formulación de estrategias de intervención basadas en la MBE es un proceso complejo que consiste en decidir qué intervenciones deben implantarse en una situación clínica concreta para asegurar la incorporación de la mejor evidencia en la práctica. En este proceso, además de tener en cuenta la mejor evidencia actualizada, es necesario analizar las circunstancias del problema, incluidas la situación clínica del paciente y las peculiaridades de la organización asistencial en la que se le atiende, así como los valores sociales y preferencias del paciente en cuestión. La evidencia científica es un componente más del proceso de toma de decisiones, componente que cada vez tendrá un mayor peso conforme vaya aumentando el conocimiento médico. (4)

Un año más tarde en un “journal club” (sesión bibliográfica) de un MESTO barcelonés, yo mismo, tuvo que presentar el artículo de Geddes y su equipo (5) en el Br J Psych a un grupo de “senior house officers”, -tradúzcase por MIR británicos, - en un hospital londinense. De ahí surgió mi interés o “descubrimiento”de la salud mental basada en la evidencia. Tuve la gran osadía de mandarle la síntesis del artículo al autor. Geddes fue muy gentil y respondió muy amablemente, sugiriéndome algunos “tips”, -tradúzcase por “trucos”- sobre cómo o qué resaltar de las ideas que tan brillantemente publicó luego con Harrison (6) en la mencionada prestigiosa revista europea.

 

Después se creó el primer portal en español sobre psiquiatría Basada en la Evidencia: PsyBECA. www. PsyBECA. Freeservers. com, basándonos en el artículo mencionado del grupo de Oxford y a través del www. psiquiatria. com se abrió la posibilidad de co-moderar una mesa en PBE con el maestro de los maestros de la MBE en España: Rafael Bravo. Más tarde contactamos con el Center for Evidence Based Mental Health de Oxford y André Tomlins se brindó a aportar un trabajo en esa 1ª Mesa Redonda, también la Cochrane Iberoamericana hizo una aportación y en sucesivas ediciones otros actuales colaboradores de PSIQ-EVIDEN, Justo Díez, Vicenç Tort (7) y Casimiro Cabrera, (8) y con ello nos hemos ido animando varios profesionales de la salud mental y hemos compartido debates muy interesantes en una lista plural y abierta que se formó a partir del ICVP se formó un foro y la lista de distribución en SMBE, gracias a Pedro Moreno y el soporte de www. REDIRIS. ES.

Cristóbal Gastó (9) del HCP de Barcelona publica en la revista de referencia de la Sociedad Española de psiquiatría Biológica lo que unos meses antes Ezquiaga (10) reflejó o resumió a los lectores de neurobiología españoles con la necesidad del cambio de una medicina “autoritaria” a una “con autoridad” (11)


Recordando a David Sackett

La temida MBE de Sackett irrumpió con unas ideas - quizás revolucionarias en el área de influencia anglosajona de aquellos principios de los 90. - Pero un tanto incomprensibles en la sociedad neuro-psiquiátrica española de finales de esa década. (12) Osease, se apeló a un cambio social, en el que la personalidad, la cultura y las circunstancias del conocimiento médico se ponía en duda. Se promulgó un estilo de trabajo sencillo, fácil, asequible y manejable. Frente a este paradigma aquellos denominados y respetables expertos se sintieron amenazados por una nueva corriente de opinión crítica que abogaba por el trabajo en equipo para simplificar y mejorar la atención al paciente y las praxis consensuadas por una incierta “inercia” histórica con autoridades vagas.

Estas “temidas” ideas “calaron” hondo en la estancada y controversa sociedad médica, donde la investigación clínica era proclive a una crítica absurdista de los “ocupadísimos y sordos” clínicos. Que no comprendieron las pretensiones de la corriente MBE, que simplemente querían facilitar el trabajo de la lectura médica a la práctica clínica y cerrar los distanciamientos entre investigación y práctica clínica. .


Reflexiones a los "dogmas" de la SMBE

¿Cuáles fueron esas ideas y cuál sería su nuevo reposicionamiento 10 años más tarde?

Intentaré hacer algunas reflexiones a esos dilemas que plantearon y que no son aún bien reconocidos oficial o institucionalmente:

Permitidme readaptar, plagiar o rescatar del trabajo de Sackett unos ciertos fundamentos que ya deberían ser “archi-conocidos”, pese a que las revisiones sistemáticas de la literatura no son mi mayor ocupación sino la práctica clínica:

1. Las decisiones clínicas deben basarse siempre en la mejor evidencia disponible

¿Cómo podríamos consensuar cuál es la “mejor evidencia disponible?”. ¿Lo que la industria farmacéutica nos aporta es fiable?, ¿Cuál sería el camino correcto para que la literatura científica fuera útil, para que las decisiones del clínico estuvieran bien fundadas? ¿ Existen suficientes y coherentes grupos de trabajo? ¿Hay comités científicos democráticos? ¿Lo que se aporta en los congresos, en las tesis, en los libros es la “mejor evidencia disponible?” ¿Son las decisiones de los políticos y gestores las estrategias necesarias? ¿La mejor evidencia disponible?

¿La reestructuración de los servicios de salud mental es epidemiológicamente eficiente y eficaz? ¿Se aprovecha o se desaprovechan los recursos existentes, se negocian los convenios con la mejor evidencia disponible?
La planificación de estrategias sanitarias y la provisión de servicios equitativos tiene muchos vacíos que el sistema nacional de salud. No se destinan suficientes recursos a la salud mental. Creo que las “decisiones clínicas” en la compleja área de la salud mental están aún en fase de consenso e interpretación. Si bien existe una mejorable e importante difusión de la investigación clínica en psiquiatría. Aún cuesta sacar el “grano de la paja” y persiste la pluma estilográfica frente a la difícil revisión sistemática en salud mental.

No obstante no debemos de ser pesimistas. Pese al abuso de los términos MBE ya se han celebrado iniciativas, seminarios y cursos de Salud Mental Basada en la Evidencia en algunas comunidades, como Andalucía o Cataluña, en el apogeo del 2000, destinado a psiquiatras en formación y a bastantes ya muy bien informados y formados. Quien más y quien menos ya ha podido oír hablar de la MBE, y hasta desde otras especialidades se han podido asombrar de la emergente SMBE. Algunos grupos han readaptado a sus servicios modelos MBE y en las sesiones bibliográficas de la mayoría de hospitales en este nuevo milenio se ha discutido sobre la PBE o SMBE. Incluso compartimos día y fecha con los trastornos sexuales en los congresos virtuales de psiquiatría, pese a que en mi modesta opinión aún existe una importante necesidad de difusión (y aún no de aplicación) de la SMBE en la psiquiatría española.

A finales del 2002 se celebraron Seminarios en Cataluña de Revisiones Sistemáticas en Salud Mental dirigidos a psiquiatras y organizado por los Servicios Asistenciales de Torribera, la colaboración cochrane Iberoamericana y el Servicio de psiquiatría del hospital de San Pablo, en Barcelona, aún queda un largo camino para construir la cultura de tomar decisiones con la mejor evidencia disponible.

Si bien tenemos unos programas sanitarios y unas gerencias de salud mental que marcan las líneas a seguir, los protocolos para la atención a los trastornos mentales severos, las indicaciones de psicoterapia, las ínter consultas y la coordinación con las áreas básicas de salud y el soporte a los médicos de atención primaria. Aunque ya existen unos protocolos de tratamientos individualizados y unas guías de la práctica clínica, también existen unas agencias de tecnologías sanitarias que deberían destinar una mayor atención al desarrollo institucionalizado o no de las decisiones clínicas en salud mental. Se destinan los recursos de investigación mayoritariamente a unos hospitales de tercer nivel (de línea biologista y que siguen “persiguiendo” el modelo de planificación y gestión sanitaria anglo-sajón), - pero imitándolos de forma poco directa-. Se destinan proyectos de investigación clínica a los mismos congéneres de autoridad, y el susodicho trabajo en equipo con autoridad aún esta en vías de reconocimiento.

No se tiene en cuenta las “terribles” evidencias, y las existentes carencias del sistema. Pero se da el sí a las “temidas” eminencias, que monopolizan unos expertos que persisten en la cultura académica que aprendieron: la autoritaria pero con falta de autoridad en la materia. Destinada a la repetición y duplicación de “más de lo mismo” y con una presbicia a la difusión del conocimiento científico a través de la red y las nuevas tecnologías.

Sistemáticamente utilizamos unos criterios operacionales diagnósticos, continuamente en revisión (y traducción). Si bien nos ayudan a tipificar y definir los “casos”, con el libro de clasificaciones o la entrevista semi-estructurada intentamos cada vez más hablar todos en el mismo idioma para hablar a propósito de un caso. Estos criterios nos hacen olvidar la persona con quien debemos de tomar las decisiones con la mejor evidencia disponible y para su mejor funcionamiento bio-psico-social. Con un presunto lucimiento científico cabe aún recordar a los psiquiatras en formación la importancia de la relación médico paciente, el clínico se ve abocado a una praxis defensiva, donde preguntar lo que es más adecuado para el paciente, o simplemente preguntar parece que nos haya de quitar “autoridad” o criterio clínico. Pese a tener en cuenta las impresiones u opiniones de los colegas, persiste un océano de lagunas y una carencia de guías. Sabemos que es un sentir general de importantes autoridades y eméritos maestros de la psiquiatría, - académica y clínica, - que la CIE y el DSM carecen del recuerdo de la historia de la psicopatología, de una correcta etimología, y están a un abismo de una perspectiva etiopatogénica. El análisis longitudinal y holístico del paciente queda “enlatado” en el caso clínico y frente a ello nos justificamos con las palabras “evidencia”, los tests y las pruebas, que si los sabemos utilizar bien mejoran la comprensión global y plural de la enfermedad frente al clasificable, pero estigmatizante “trastorno”. trastorno que olvida la “pato plastia”, el signo, el síndrome y la enfermedad que se nos enseñó en la básica asignatura del pregrado.

Las decisiones terapéuticas deben de completarse en desdeñables “juicios” clínicos y las “normas” que tomar, o el qué prescribir lo sabemos, pero quizás olvidamos la importancia de la relación médico-paciente y las dificultades de la adherencia al tratamiento en la especialidad psiquiátrica. Algunos no explican los efectos indeseables más comunes de los psicotropos, o de aquellas decisiones supuestamente evidentes, esperando a que se las hagan suyas y luego no las reporten al médico en el que han depositado su salud.

Con ese abuso de términos como el de usuario o cliente nos enfrentamos a un olvido del rol necesario del psiquiatra y de cada miembro del equipo pluridisciplinar y del que asumirá al máximo esa decisión: el paciente enfermo. La relación médico-paciente, con el paradigma que mencionó Sackett, pasa a ser parte de la toma de sus decisiones, y de sus derechos a tomar o no el tratamiento, a ser atendido en un nivel asistencial u otro, o por tal o cuál profesional de la salud mental, a participar en un protocolo de investigación, o en ninguno con o sin su consentimiento, o con vayan ustedes a saber con qué criterios.


2. Para identificar y valorar estas evidencias debemos:

A/ Realizar una búsqueda sistemática de la literatura biomédica

Nos da a los clínicos una cierta vergüenza utilizar un libro delante del paciente o emplear el ordenador o el vademécum, o revisar los polvorientos o ya obsoletos libros de texto, creyendo que en MEDLINE encontraremos la solución a lo que le pasa a la persona con quién debemos de consensuar unas actitudes terapéuticas claras y francas.

Nos excusamos con que no hay tiempo. Y realmente no lo hay en la Sanidad Pública. No es grotesco pensar que el clínico se burle de este extravagante “dogma” de la MBE. La lectura que debe hacerse es que no es un dogma, simplemente un consejo como el de seguir en formación continuada de forma sistemática, pese a que ello sea en un sistema que no le permite al clínico una suficiente búsqueda de sus mejores indicaciones terapéuticas. Tampoco se trata de escoger un grupo de “sabios”, jefes de opinión, o de “chamanes” que nos sonrían o expliquen con números aquello que ya en el postgrado debemos de haber aprendido con la experiencia clínica propia y de nuestros colegas. La búsqueda sistemática de la literatura debe de ser el cerciorarse de forma si se me permite socrática y activa de que la evidencia se realiza en el día a día y en la consulta y a través de un interés vocacional por la búsqueda de aquello que podrá ser el mejor tratamiento (mejor, no el más nuevo), para el paciente. Y que algunos ya se encargaran con nuestro ojo crítico de emplearlo, analizarlo, y en definitiva, aconsejarlo.

B/ Emplear para su síntesis e interpretación métodos estadísticos y epidemiológicos

Leer por leer sin comprender lo que leemos, escoger mal la revista, la síntesis, el autor, el dato, la fuente, el NNT, el NNH o la importancia epidemiológica de aquel ECA, de tal o cuál ensayo o artículo original, o para el gestor la reformulación de los problemas socio-sanitarios, o tener claros y emplear los adecuados pasos que nos indica la PBE para desarrollar una mejor denominada investigación psiquiátrica, centrada en su aplicabilidad clínica. La gestión en salud pública es primordial, y a ello pertenece aún una de las pocas asignaturas que nos fueron útiles en las Básicas del pregrado como la estadística y en las Clínicas del Pre Postgrado como la Medicina Preventiva, epidemiología y Salud Pública. O en el simple estar al día sintetizando, escogiendo e interpretando nuestro valioso tiempo destinado a la formación continuada. Áreas que clásicamente han podido ser vistas por el clínico con un cierto escepticismo.

 

3. El problema clínico es el que debe determinar el tipo de evidencia a buscar

Volviendo a lo anterior, la evidencia a buscar debe de ser cuestionada partiendo de un problema clínico. Se deben de empezar las casas des de sus cimientos y con ciertos planos y no desde los tejados y a “salto de mata” o necesidad casualmente importante. Tampoco a partir de aquellos casos o “cuerpos” extraños tan poco comunes para el clínico, pese a su interés nosológico o extravagante. Existen diversas jerarquías consensuadas en MBE, diversos pasos a seguir para practicarla con habilidad. Las cuestiones a los problemas, su formulación o la hipótesis a manejar para ese aspecto a resolver para el clínico no pueden estar alejadas de lo que sea asequible y que pueda comprender y realizar en sus pacientes. Aquello que le será aplicable en su práctica cotidiana. Para aquel psiquiatra de un país donde ese fármaco no está comercializado aún no le servirá el estar al día sobre lo bien que lo hacen los hiperdesarrollados productores de ciencia del norte.

Y hemos visto en este cambio de milenio diversos psicofármacos que han acabado resultando disponibles, brillantes y hasta verdaderos “fiascos”, y ruego que me perdonen algunos laboratorios esta expresión. Las preguntas a las que el cuerpo de la investigación en psiquiatría debe de dar a la práctica clínica podrían ser, y para que sirva a modo de repaso de lo que fue la historia de la medicina des de la edad de piedra a la era de la cibernáutica y la Web. Ordenar, repasar o remodelar algunas de las prácticas del método científico del siglo XVIII, hacer nueva formulaciones, replanteamientos de la información, conseguir buscar aquella que es buena, seleccionar la información y cuidar de la formación pre, postgraduada y, por supuesto, de la formación continuada y no llegar tan sólo a la “información disponible, sino a aquella que ha sido correctamente evaluada y sintetizada. Pero, por supuesto, también sea aplicable al problema clínico o a los problemas que se le plantean al clínico en su quehacer cotidiano y la respuesta que debe de encontrar de las corrientes de opinión, de la literatura científica y de la calidad de las fuentes que encuentre deben de ser resolutivas y fehacientes para aquél problema clínico concreto. No se trata de hacer planteamientos de Ciencias ocultas o de ciencia-ficción, sino de mera y somera Ciencia Médica o en el caso de la SMBE de Ciencias del Comportamiento.

 

4. Las conclusiones de estos análisis sólo son útiles cuando se ponen en práctica en el cuidado de los pacientes y en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria

Para la progresiva implantación de la MBE como algo habitual en los programas de formación pre y postgrado y en los programas de formación continuada, sería conveniente el desarrollo de estudios sobre la mejor manera de incorporar los últimos avances de la investigación a la práctica diaria y un esfuerzo en los investigadores para adecuar las condiciones de los estudios para que se acerquen lo máximo posible a la situación clínica real y no a las condiciones ideales de los diseños experimentales (14, 15).

Las “evidencias basadas en la medicina” facilitarían la utilización y generalización de la MBE. (16)
La cuestión no sería si estamos o no a favor de la MBE ni en cómo controlar este movimiento (10), sino en cómo y cuándo incorporarla a nuestra práctica diaria. Difícilmente se puede estar en contra de la aplicación de las últimas novedades provenientes de la mejor investigación clínica en la atención de los pacientes. (3)


5. Los nuevos resultados obtenidos deben ser incorporados al conjunto de la evidencia y evaluados sistemáticamente

La MBE contribuye a ello con tres propuestas básicas que deben seguirse, y de hecho en muchos centros ya se están siguiendo, que se identifican con grados de calidad científica o de evidencia.

Cualquier práctica clínica que no pueda o no quiera conseguir estos grados de evidencia queda fuera, lógicamente, de la MBE. El primer paso para ejercitar un adecuado control de este paradigma es intentar definir algunas de sus ventajas y sus inconvenientes en psiquiatría. (3)


Conclusiones. ¿Queda mucho por hacer?

Por supuesto. Pero para ello debemos de volver al equipo y a nuevas ediciones de Mesas Redondas como esta, participaciones plurales, y el uso sistemático de la realidad científica válida y coherente para nuestra práctica clínica, sin olvidar los beneficios que ello reportaría en una psiquiatría de calidad y en un soporte a los equipos de atención primaria, las demás áreas de la salud mental, a la sociedad en general y a nuestros enfermos en particular.


Bibliografía

1. Salmon WC. En: DH Ruben, ed. Explanation. Oxford: Oxford University Press, 1993; 78-112.
2. Cochrane A. The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
3. Navarro Mateu F , Giribet C, Aguinaga E psiquiatría basada en la evidencia: ventajas y limitaciones psiquiatría Biológica. 1999; Barcelona. 6: 77-85
4. Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la evidencia. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 819-825.
5. Powell JA, Geddes JR. Evidence-based psychiatry. Br J Psychiatry 1997; 171: 586-587.
6. Geddes JR. & Harrison J. Evidence-based psychiatry: Closing the gap between research & practice. Br J Psychiatry 1997; 171: 577-585.
7.  www. psiquiatria. com/masarticulos/pbe/?&sql_first_record=10
8. Cabrera-Abreu C; Roumen V. Milev , "Web Fugue": A new Transient Mental Illness. III Mesa redonda de psiquiatría Basada en la Evidencia. IIICVP 2002. www. psiquiatria. com\interpsiquis2002\6494. html
9. Gastó C. psiquiatría basada en la evidencia [editorial]. psiquiatría Biológica 1998; 5: 97-98. Gastó C. psiquiatría Biológica. 1998; Barcelona. 5: 97-98
10. Ezquiaga Terrazas E. Arch Neurobiol (Madr) 1998; 61: 3-8.
11. Sackett DI et al. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 1997.
12. Gálvez M. Contra la sacralización de la evidencia. Aten Primaria 1997; 20: 521-522.
13. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992; 268: 2. 420-2. 425.
14. Lewis G. New evidence is requiered. Br J Psychiatry 1997; 171: 227.
15. Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. Br Med J 1997; 315: 418-421.
16. Knottnerus JA, Dinant GJ. Medicine based evidence, a prerequisite for evidence based medicine. Br Med J 1997; 315:1. 109-1. 110.

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