Delirio agudo en pacientes geriátricos ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

Delirio agudo en pacientes geriátricos ingresados en una unidad de cuidados intensivos.

(Acute delirium in elderly patients admitted to intensive care unit. )

Héctor R. Díaz Aguila*; Victor M. Murphy Suárez**; Mercedes Véliz Sánchez***.

* Intensivista. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.

** Gerontólogo. Jefe Servicio hospital Universitario de Sagua la Grande.

** psicólogo. Profesor Auxiliar Facultad psicología Universidad Central “Marta Abreu”. Villa Clara.

PALABRAS CLAVE: delirio, Ancianos, Unidad de Cuidados Intensivos.

(KEYWORDS: delirium, elderly patients, Intensive Care Unit. )

Resumen

Objetivo: Evaluar la aparición de delirio en pacientes ancianos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Metodología: Estudio prospectivo descriptivo de ancianos que presentaron delirio durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital Universitario durante los meses de enero a agosto de 2006. Se analizaron las posibles causas y la respuesta de las acciones de enfermería frente a la administración de fármacos para el control de las manifestaciones clínicas. Se estudiaron las siguientes variables: diagnóstico, antecedentes psiquiátricos, variables hemodinámicas y medidas terapéuticas aplicadas. Resultados: Ingresaron 162 pacientes, 75 mayores de 60 años con edad media de 68, 4 años. 46 pacientes presentaron delirio (61. 3%). No se observaron alteraciones en las variables hemodinámicas. La actitud de la enfermería consistió en procurar orientar al paciente, reducir el ruido ambiental y los estímulos luminosos y aumentar la presencia familiar. En el 35% fue suficiente la psicoterapia y en el 65% restante fue necesaria la administración de fármacos. Conclusiones: La incidencia de delirio en pacientes geriátricos ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos es elevada, no existe relación con las afecciones que motivaron el ingreso, la principal manifestación clínica fue la desorientación seguido por agresividad y la mayoría de ellos requirieron medicación para su control.

Abstract

Objective: To evaluate the onset of delirium in elderly patients admitted to Intensive Care Unit. Methodology: A prospective, descriptive study of elderly patients admitted to an Intensive Care Unit of a University hospital from January to August 2006. The possible causes and the response to nurse actions versus administering drugs for the control of clinical manifestations were analyzed. Variables as Diagnosis, previous psychiatric history, hemodynamic values and treatment were studied.  

Results: 162 patients were admitted, 75 older than 60 with 68. 4 year of average age. 46 patients developed delirium (61. 3%). Hemodynamic values were normal. The attitude of the nurse staff was diminished the psychological stress by orienting the patient, reducing the light and noise stimulus and asking for family presence. Psychotherapy was useful only in 35% of the patients and the other 65% needed drugs for the control of symptoms.

Conclusion: The incidence of delirium in elderly patients admitted to the Intensive Care Unit is high, no relation with diseases presented at the moment of the admission was found. The main clinical subtype observed was the mixed one. Most patients needed drugs for the control of symptoms.



Introducción

El delirio es uno de los grandes síndrome geriátricos caracterizado por el deterioro global reversible de los procesos cognitivos (1). Es un proceso de fallo mental caracterizado por desorientación temporoespacial, alteración de la memoria, disminución de la capacidad de atención y aunque puede existir un estado de confusión sin que el sujeto manifieste su conducta alterada, en algunos casos este episodio se acompaña de agitación y alucinaciones (2).

Su presentación es aguda, generalmente en la noche y su duración relativamente breve. Los criterios de la Asociación Americana de psiquiatría en el Manual de diagnóstico y clasificación de Enfermedades Mentales (DSM-IV) se utilizan ampliamente para el reconocimiento del síndrome (3).

Criterios para el diagnóstico (4):

A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad para mantener la atención.

B. Cambios en la esfera cognitiva (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje).

C. El trastorno se desarrolla en un corto período usualmente horas o días y tiende a fluctuar durante el día con incremento en la noche.

D. Evidencia de una causa orgánica detectada por los antecedentes, el examen físico y los datos de laboratorio.

La conciencia se mantiene por la actividad del sistema activador reticular ascendente, situado en el tronco encefálico y en las regiones talámicas. Cuando su alteración es por procesos neurológicos locales, tales como tumor cerebral o hematoma subdural, la disminución del nivel de conciencia se establece por compresión del tronco encefálico o el tálamo o por la producción de hidrocefalia. También puede originarlo la alteración difusa consecutiva a metástasis cerebrales o a infartos cerebrales múltiples; cuando la localización del proceso produce varios déficit separados de la función cognitiva con alteración del nivel de atención, lo habitual es que las lesiones existan en ambos hemisferios. Sin embargo, una lesión ubicada en el hemisferio no dominante, tal como un infarto parietal, puede generar un delirio, pues este hemisferio controla la atención (5).  

Los trastornos sistemáticos producen confusión a causa de la alteración difusa de la función neuronal, en unos casos por déficit de sustratos: oxígeno, glucosa, o déficit de otros factores necesarios como vitaminas y hormonas. La existencia de toxinas endógenas como las generadas en la insuficiencia hepática o renal, así como las creadas en las infecciones sistemáticas, son otras de las posibilidades causales. El equilibrio ácido-base y los severos trastornos electrolíticos alteran la funcionalidad neuronal. Por último, los fármacos anticolinérgicos por la interrupción de la transmisión sináptica, constituyen un mecanismo común en el anciano, tal como la disminución de los neurotransmisores cerebrales y es la primera condición para que actúe el resto de los mecanismos. (6)

Objetivos

1. Identificar la aparición de delirio en pacientes ancianos ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Evaluar la terapéutica aplicada en los pacientes que presentan delirio.

Material y métodos:

Estudio prospectivo descriptivo de pacientes ancianos (mayores de 60 años) que presentaron delirio durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital universitario durante los meses de enero a agosto de 2006.

Se registraron las siguientes variables:

1. diagnóstico de ingreso 

2. Antecedentes psiquiátricos

3. Hábitos y tratamientos previos 

4. Parámetros hemodinámicos y ventilatorios 

5. Datos analíticos

6. Subtipo de delirio clasificado como: 1) Hiperactivo; 2) Hipoactivo; 3) Mixto

7. Medida terapéutica utilizada para el control de síntomas: 1) drogas; 2) Psicoterapia

Se confeccionaron tablas utilizando el programa Microsoft Excel 2002 Ver 10. 2614. 2625.

Resultados

Durante los 9 meses que duró el estudio ingresaron 162 pacientes en la UCI del hospital Universitario de Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba. De ellos 75 mayores de 60 años (46. 2%).

Las causas de ingreso de los ancianos en UCI fueron en primer lugar las cardiopatías isquémicas seguida por afecciones respiratorias que provocaron broncoespasmo agudo en tales pacientes. entre los que se destacó la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Gráfico 1).

1. Cardiopatías isquémicas: 46 (61%)

2. Broncoespasmo:18 (24%)

3. Estado pos-operatorio: 9 (12%)

4. Otros: 2 (3%)

De los 75 ancianos ingresados en la UCI, 64 pacientes (85%), presentaron durante su estancia alguna manifestación de delirio (Gráfico 2).

Entre los antecedentes psiquiátricos de los ancianos se destaca en primer lugar la demencia vascular seguida del síndrome bipolar, solamente en 14 gerontes no se recogieron antecedentes de afecciones psiquiátricas (Grafico 3).

1. demencia vascular: 25 (33 %)

2. síndrome bipolar: 18 (24%)

3. ansiedad y trastornos del sueño: 12 (16 %)

4. Antecedentes psiquiátricos sin clasificar: 6 (8 %)

5. Sin antecedentes psiquiátricos: 14 (19 %)

Todos los ancianos con antecedentes psiquiátricos habían tenido tratamiento previo con algún tipo de psicofármaco, tanto por prescripción facultativa como suministrado por familiares y cuidadores.

Referente a los resultados de investigaciones, patrón hemodinámico y ventilatorio no hubo interés en los resultados obtenidos.

Concerniente al subtipo de delirio de acuerdo a su actividad psicomotora, se observa que la mayoría fueron clasificados como mixtos y seguidamente el hipoactivo. (Gráfico 4).

1. Hipoactivo: 13 (20%)

2. Hiperactivo: 11 (17 %)

3. Mixto: 40 (63 %)

Para el control de las manifestaciones clínicas del delirio presentadas por los ancianos ingresados en UCI fue necesaria la administración de psicofármacos en la mayoría de ellos, la psicoterapia aplicada por el personal médico y de enfermería a cargo de los pacientes, sólo fue efectiva en la tercera parte de los mismos (Gráfico 5).

Discusión

Como se aprecia en los resultados, la mayoría de los pacientes admitidos en la UCI presentaron en algún momento de su evolución manifestaciones clínicas de delirio. Se destaca en otros trabajos que los pacientes ancianos que presentaron delirio agudo tuvieron una evolución caracterizada por mayor mortalidad en comparación con aquellos que no presentaron el síndrome (7). En nuestra serie, la presencia o no de manifestaciones de confusión aguda no tuvo relación con la mortalidad. Consideramos que la aparición de delirio está determinado en primer lugar por procesos fisiopatológicos que determinan un desequilibrio en el medio interno de los pacientes, tales como acidosis, expansión o contracción de volumen, liberación de citoquinas como consecuencia de sepsis o del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y otras causas orgánicas (8). No obstante, juega un papel fundamental también el medio donde se encuentran los pacientes, la colocación de métodos de vigilancia continua como electrodos, sondas, equipos de monitorización, toma frecuente de signos vitales, iluminación casi continua y sobre todo la presencia de personal ajeno y la ubicación de la persona lejos de su ambiente doméstico y familiar (9). Referente a la conducta, se propone que se identifique la causa que provoca la confusión, se realice tratamiento con apoyo psicológico, propiciando un medio de tranquilidad y confianza, realizar las acciones estrictamente necesarias en cada paciente y mantener cerca de ellos a sus seres queridos. No obstante a las medidas anteriormente comentadas la mayoría de los pacientes requiere tratamiento con drogas para el control de las manifestaciones de delirio. La posible aplicación práctica de este trabajo es que se debe tener en cuenta la incidencia elevada de delirio en ancianos ingresados en Cuidados Intensivos.

Conclusiones

La incidencia de delirio en pacientes geriátricos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos es elevada, no existe relación con las afecciones que motivaron el ingreso, el principal subtipo clínico observado fue el mixto y la mayoría de ellos requirió medicación para su control.

Bibliografía

1. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006; 34(9 Suppl):S176-82 

2. Ojeda A. Síndromes Geriátricos. Estado Confusional agudo. Hojas Informativas de los Psicólogos de las Palmas. 2003; 61:964.  

3. Seaman JS, Schillerstrom J, Carroll D, Brown TM. . Impaired oxidative metabolism precipitates delirium: a study of 101 ICU patients. Psychosomatics. 2006; 47:56-61.

4. Otter H, Martin J, Basell K, von Heymann C, Hein OV, Bollert P, et al. Validity and reliability of the DDS for severity of delirium in the ICU. Neurocrit Care. 2006; 4:190-1

5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC. American Psychiatric Association, 1994:129-33.

6. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, Shannon WD, Kollef MH. . delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients. Crit Care Med. 2005; 33:1433-4.

7. González A, Libre J. Estado Confusional agudo en el paciente anciano. Rev Cubana Med Milit 2001; 30(Supl. ):89-96.

8. Pun BT, Gordon SM, Peterson JF, Shintani AK, Jackson JC, Foss J, et al. Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: a report from two medical centers. Crit Care Med. 2005; 33(6):1421-2.

9. Ely EW, Jiménez Caballero P. E, Marsal Alonso C. síndrome Confusional agudo. Julián Jiménez A, editor. En: Manual de protocolos y actuación en urgencias. Nilo Gráficas: Madrid; 2003. p. 279-284.