Revisión histórica de los trastornos de la conducta alimentaria.

Revisión histórica de los trastornos de la conducta alimentaria

De Paul Tobajas, E; Segurado Martín, O; Muñoz León, I; Ferreriras Frias, M del P; Vasquez Cornieles, E. , Garcia Cantalapiedra, MJ

Introducción

En el presente artículo sobre los Trastornos de la conducta Alimentaria, vamos a tratar un poco de ver como en ocasiones el hecho de echar una mirada al pasado nos puede ayudar un poco a entender esta patología en el presente.

La conducta alimenticia es un recurso que se encuentra perfectamente programado en todos y cada uno de los seres vivos que habitan el planeta. Podemos descubrir la complejidad de este hecho viendo como desde la ameba más sencilla hasta el propio ser humano tienen diferentes procesos mediante los cuales son capaces de extraer la energía que necesitan para sus funciones vitales a partir de la alimentación.

Para empezar un poco a intentar comprender la importancia de la alimentación en lo que somos, nos vamos a ir hasta la prehistoria.

La gran mayoría de los primates se alimentan exclusivamente de frutos y vegetales, tan solo el chimpancé, que por otro lado es el primate que mas material genético comparte con el ser humano, come carne en ocasiones puntuales.

Es aproximadamente hace 2, 5 millones de años cuando se introduce por primera vez la carne en la dieta de los primeros homínidos, siendo el australopitecus el primer primate en iniciarse en el consumo de la misma . En este momento en que comenzaban a escasear los recursos vegetales, el Australopithecus se dividió por un lado hacia el género Homo y por otro hacia las diversas variedades de Paranthropus —a veces consideradas simplemente tipos de Australopithecus. El género Homo estaba destinado a la encefalización (desarrollo del cerebro), la aceleración evolutiva, la depredación y un aumento del consumo de carne. Los Paranthropus, principalmente herbívoros como evidencian sus dentaduras y configuraciones craneofaciales, desaparecieron del registro fósil.

En un primer momento el australopitecus comenzó alimentándose de la carroña dejada por otros animales depredadores, para posteriormente empezar a cazar por sí mismo, gracias a los cambios que el consumo de carne propició en su cerebro.

El cerebro es un órgano muy caro de mantener ya que, en un hombre adulto anatómicamente moderno, requiere un 20 % del gasto energético total de su cuerpo, en el momento del nacimiento el cerebro llega a consumir hasta el 60 % de la energía corporal. El aparato digestivo, incluyendo unos intestinos muy largos, como resulta habitual en los herbívoros, también es muy caro de mantener en términos de consumo energético. De modo que un cerebro muy grande y un aparato digestivo muy voluminoso no suele darse simultáneamente en un mismo ser vivo, ya que esto superaría la capacidad energética del mismo.

El hecho de comenzar a consumir carne, ahorró muchísima energía calórica a nuestros antepasados, ya que la digestión, especialmente de productos vegetales ricos en fibra, es un proceso que consume mucha energía y que requiere de un sistema digestivo extraordinariamente complejo. Comer carne y posteriormente carne cocinada, un alimento muy denso y rico en nutrientes de elevada biodisponibilidad, permitió simplificar el sistema digestivo de los primeros homínidos, y de esta manera disponer de un mayor aporte energético destinado al desarrollo de otros órganos, entre ellos el cerebro.

Por lo tanto la sustitución de una dieta casi exclusivamente vegeta (como la que tenían los primeros australopitecos), muy rica en celulosa, por otra en la que la carne, rica en proteínas, desempeñaba un papel esencial, facilitó de alguna manera el aporte energético necesario para que aumentara el volumen del cerebro y disminuyera la longitud de los intestinos.

A partir de este dato empírico, algunos han querido ver en este cambio de orientación en la dieta de los homínidos la causa remota del origen de la inteligencia humana (Leonard 2002). Los hay también que, yendo un paso más allá de la tesis citada, sostienen que la alimentación jugó un papel tan importante en la evolución humana como para ser la causa de la aparición del lenguaje oral (Byrne 2002)

En base a estos datos y hechos, parece probable y evidente que la alimentación ha tenido un papel fundamental en hacer de nosotros, los seres humanos, lo que somos hoy en día, dándonos no solo la vida cada día, si no propiciando en nosotros lo más preciado que tenemos y que nos caracteriza y diferencia del resto de animales, la inteligencia, el lenguaje, y la capacidad de ser conscientes de nuestra propia existencia.

Tal vez por estos motivos nos resulta en ocasiones tan difícil comprender esta enfermedad psiquiátrica tan prevalente en nuestra época, nos cuesta comprender que exista una enfermedad mental que provoque que los pacientes rechacen aquello tan importante y necesario para nuestra evolución y nuestra supervivencia de forma voluntaria.

Objetivos

En el presente artículo se va a tratar de realizar una lo más amplia posible revisión histórica de los TCA, para tratar de ver, como decíamos al inicio, cómo mirar al pasado nos puede ayudar a entender algo mejor esta patología en el presente.

Trataremos así mismo de extraer algunas conclusiones que nos pueden ser de utilidad en la práctica clínica diaria con nuestros pacientes afectados por cualquier tipo de TCA.

Material

Vamos a revisar una serie de casos de pacientes con diferentes trastornos de la alimentación a lo largo de la historia, desde la edad media hasta principios de la época moderna, y determinar mediante su análisis cuál era la motivación de los mismos.

Así mismo trataremos de ver mediante el estudio y el análisis de los mismos, como podemos extraer diferentes conclusiones que nos ayuden a entender mejor esta patología tan prevalente en nuestro tiempo.

Los trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia, han supuesto un problema de salud de gran prevalencia desde finales del siglo XX y comienzos del XXI. Dichos comportamientos atípicos fueron inicialmente descritos como tales en el siglo XIX, pero no adquirieron entidad psicopatológica hasta la década de los 60, considerándose trastornos “modernos” asociados a un excesivo culto al cuerpo y deificación de la delgadez, características de nuestra sociedad actual.

No obstante según vamos a ver a continuación, dichos problemas de salud podrían estar ocurriendo desde hace siglos.

Etimología y evolución del término

Según parece la primera aproximación médica a termino de anorexia se produjo en el siglo XVII, cuando Richard Morton, médico británico de la corte de Guillermo III, realizó la primera descripción de este trastorno, denominándolo “consunción nerviosa”. Esto lo hizo en su obra Phthisiologia, publicada en el año 1689. Su descripción de este tipo de trastornos fue exhaustiva, y describió su “consunción nerviosa” como una perturbación del sistema nervioso. Describió en este libro dos casos concretos de pacientes que presentaban una enfermedad en la que se producía la restricción voluntaria del alimento. En uno de ellos presentó el caso de una paciente de apenas 18 años de edad, que presentaba restricción de la alimentación, amenorrea, adelgazamiento extremo y una dedicación casi obsesiva a l estudio.

Ya en el siglo XIX dos médicos Gull en Londres y Lassegue en París, relataron casos de anorexia histérica en sendos libros. No fue hasta este momento cuando la anorexia nerviosa fue aceptada por los médicos como una entidad nosopatológica reconocida.

Fue Sir William Gull médico personal de la reina Victoria, quien acuñó el término de “anorexia nerviosa”. El término proviene del griego, an- (prefijo de negación), y orexis (apetito). Fue el primero en otorgarle a esta enfermedad un componente claramente mental y en describir una serie de casos con detalladas descripciones que posteriormente veremos. En ese mismo año Ernest-Charles Lassegue en Francia publicó una serie de casos detallados en su libro “De l´Anorexie Histerique”.

Ya en el siglo XX, se comenzó a estudiar más intensamente este trastorno. En los años 30 y con el momento de apogeo del psicoanálisis se exploraron las causas psico-sexuales de este trastorno.

En la década de los 70´, la Dra. Brunch en Estados Unidos, comienza a describir los rasgos de personalidad que caracterizan a los pacientes afectados por esta patología. En este estudio Brunch va a descubrir y describir aspectos comunes en sus pacientes, como la distorsión de la imagen corporal, los sentimientos de incapacidad, la baja autoestima, y la dificultad de interpretar y reconocer las necesidades corporales.

En el momento actual la anorexia Nerviosa se encuentra clasificada dentro de los Trastornos de la conducta Alimentaria en el DSM IV. Descrita como una enfermedad en la que existe un deseo de mantener el peso corporal por debajo de lo sanamente recomendable, el miedo a engordar, la amenorrea y distorsión de la imagen corporal

Casos clínicos

Ahora vamos a revisar algunos de los casos más famosos, valorando las limitaciones de la sesgada información disponible, analizando similitudes y diferencias entre los supuestos casos históricos, y las manifestaciones actuales. Como vamos a ver en esta revisión de casos, los TCA aparecían, al igual que en la actualidad, en personas que tenían cubiertas todas sus necesidades alimenticias.

La Santa Anorexia

En el caso de la Santa anorexia o la anorexia en el contexto de las creencias religiosas, el rechazo del alimento implicaba en estos casos la negación de lo material, en el que se incluía la vida sexual. Se concebía como una forma de lograr la perfección ante dios. La falta de alimento moldeaba sus cuerpos de tal manera que perdían las características propias de su sexo.

En la Edad media fueron frecuentes los casos de santas ayunadoras. En esta época la glotonería empezó a considerarse un pecado capital. Las monjas de la orden de San Jerónimo se imponían el ayuno voluntario hasta que perdían la menstruación. De hecho en el Siglo XVIII se creó una orden denominada “Las santas ayunadoras” en la que el ayuno era la forma de castigar su cuerpo para acercarse más a la divinidad, en esta orden hubo casos de muertes por trastornos relacionados con la falta de alimentación.

Si la leyenda de Santa Wilgemfortis fuera cierta, sería uno de los primeros casos no documentados de anorexia. Santa Librada o Santa Wilgemfortis, una de las nueve hijas de Lucio Castellano Severo, nació en Belcagia (Galicia) en 119. Desde muy niña tuvo claro que su destino estaba en dedicarse a la vida espiritual. A la edad de 16 años fue obligada por su padre a contraer matrimonio con el gobernador de Sicilia. La joven ante la idea del matrimonio y de tener que renunciar a su vida espiritual, encontró en la restricción del alimento una forma de afear su cuerpo de tal manera que su futuro esposo la rechazara. La desnutrición la dejó prácticamente en los huesos, provocó que se le quebraran las uñas y que su cuerpo y su cara se cubrieran de vello, posiblemente lo que hoy conocemos como “lanugo” a causa de la importante desequilibrio hormonal. Ante esto su futuro esposo la rechazó, y su padre ante tal deshonra la condenó a morir crucificada a la edad de 20 años. Desde este momento Santa Librada fue conocida como “la santa barbuda” y como la patrona de las mujeres que quieren verse libres de las apetencias masculinas o que tratan de evitar un matrimonio no deseado.

El siguiente caso corresponde a Santa Catalina de Siena, en este caso lo acontecido se encuentra mucho mejor documentado gracias a los escritos dejados por su confesor Raymundo de capua sobre sus vivencias.

Santa catalina vivió en el siglo 14, pertenecía a una familia noble y acomodada de la época. Según cuenta la historia Santa Catalina tuvo sus primeras experiencias místicas cuando era tan solo una niña. Su padre como era tradicional en la época le apaño un matrimonio concertado cuando ella solo contaba con 14 años. Ella desde la infancia siempre había manifestado su intención y deseo de dedicarse a la vida religiosa, el hecho de que esto se le negara en post de un matrimonio no deseado, hizo que comenzara a castigar su cuerpo con penitencias y formas de mortificación, entre ellas el rechazo prácticamente absoluto a la comida.

Según los escritos, a la edad de 16 años solo se alimentaba de pan, agua y algunos vegetales crudos, vestía con ropas ligeras y llevaba a diario un cinturón de hierro. Junto a los periodos de ayuno, también tenía periodos de silencio y periodos de privación de sueño. Además del hecho de rechazar la comida, se dice que sólo consumía hierbas laxantes y que utilizaba una vara como forma de provocarse el vómito. Tras esta actitud tan autolesiva, sus padres permitieron que Santa Catalina se dedicara a la vida religiosa, e ingresó en la orden de dominica. Aunque ya en este momento no tiene motivos para persistir con las conductas de ayuno como forma de protesta, Santa Catalina continúa con su alteración alimentaria, y declara que ya no es capaz de volver a retomar la ingesta normal de alimentos. Según su confesor Santa Catalina mantuvo su ayuno hasta su precoz muerte a la edad de 33 años de edad. Santa Catalina murió muy enferma y extremadamente delgada.

Según nos vamos acercando más a la época actual vemos que van apareciendo más descripciones de esta patología. En el Siglo XV el Dr. Hobbes describe el caso de una joven de Over-Haddon, de la que dice se podían tocar su columna vertebral y que perdió el apetito durante 4 meses.

En el año 1613 Pedro Mexio en su obra “The treasurie of Auncient and Moderne Times” cita el caso de Jane Balan de 14 años, de la que se decía que había estado 3 años sin comer ni beber. El caso comienza en 1599 cuando Jane cuenta tan solo con 10 años de edad. Según describe Mexio, la paciente durante esos tres años de inanición, ni menstruo, ni orinó ni defecó.

En 1694, Morton describió varios casos de anorexia, siendo considerado uno de los primeros es reconocer esta enfermedad y darle su propia definición. En sus trabajos recogidos en “Phithisiologica: seur exercitationes de phithisi libris comprenhesae” describe el caso de una joven paciente en en estado de desnutrición extrema, de la que dice “parecía un esqueleto vivo, solamente piel y huesos, no tenía síntomas febriles y padecía un frío descomunal”. La paciente rechazó cualquier tipo de tratamiento y falleció a los tres meses de que su padre contactara con Morton, tras dos años de enfermedad.

Pero fue Sir William Gull el que el el Siglo XIX realizó un completo trabajo sobre la anorexia y el que plasmó en sus escritos y diversos artículos los multiples casos de esta enfermedad que llegaban a sus manos, llegando a convertirse en el mayor experto de la época en esta patología. Determinó que la mayor parte de sus pacientes eran mujeres con edades comprendidas entre los 16 y los 23 años. En todos sus escritos recoge un único caso con consecuencias fatales, y determina la existencia de un origen central y no periférico de esta patología. En cuanto a la clínica extrae una serie de síntomas comunes, como la aparición de edemas en las extremidades inferiores, insomnio, amenorrea, una leve reacción febril, además de palpitaciones y de una característica disminución de la temperatura corporal.

En cuanto al tratamiento, Gull fue experimentando con diferentes alternativas a lo largo de su carrera, lo que le llevó a la conclusión de que el tratamiento más adecuado era administrar calor externo en la zona abdominal durante las comidas, realizar una alimentación a intervalos regulares y de forma frecuente, y también recomendaba no hacer caso a los gustos particulares de las pacientes a la hora de la alimentación, obligándolas a consumir una dieta variada y completa.

Resultados

Similitudes de los casos históricos frente a los actuales

Debemos en primer lugar comprender que es muy difícil determinar si los ejemplos históricos analizados anteriormente constituyen verdaderos casos de TCA, básicamente por la sesgada información de la que se dispone en los mismos, así como por las diferencias en el diagnóstico o la consideración que se hace de los diferentes síntomas a lo largo de la historia en comparación con la época actual.

Es difícil realizar los perfiles psicopatológicos de los diferentes casos históricos, ya que la información sobre los mismos es escasa y sesgada, así como la metodología de recogida de información, que en muchos de los casos ni siquiera fue llevada a cabo por profesionales de la medicina.

A pesar de las evidentes limitaciones existentes y ya señaladas, si que es posible, mediante el análisis de los casos históricos establecer ciertos patrones o características comunes con los casos actuales, y que nos pueden ayudar a comprender algo mejor esta patología en el presente.

En cuanto a la edad, vemos que el patrón se mantiene, centrándose en la época de la adolescencia y de la juventud. También podemos observar que en general las pacientes afectadas pertenecen a clases medias y acomodadas, en suma que en su vida diaria tenían y tienen acceso a una adecuada alimentación y sus necesidades más básicas cubiertas.

También podríamos encontrar similitudes en lo relativo a los rasgos de personalidad. Parece que tanto en el pasado como en la actualidad podrían compartirse ciertos rasgos comunes, como una tendencia al perfeccionismo, a lo obsesivo, con un exceso de dedicación al estudio o una tendencia al exceso de actividad física.

En todos los casos analizados podemos objetivar una actitud alterada hacia el comportamiento alimentario. En los casos históricos las motivaciones eran variopintas, como la motivación religiosa y el deseo de acercarse a lo divino, la motivación oposicionista hacia ciertos requerimientos familiares o sociales. En la actualidad también existe una cierta actitud oposicionista y reivindicativa en estos actos, como en los casos de problemas familiares o de los tan frecuentes antecedentes de abusos sexuales en la infancia de las pacientes. Tanto en la actualidad como en el pasado el comportamiento de las pacientes se centra en el ayuno, en la alimentación selectiva y en algunos casos en las actividades de tipo purgativo.

Diferencias de los casos históricos respecto a los casos actuales

Aunque las similitudes son importantes, también existen diferencias claras entre aquellos casos y los actuales.

En la actualidad los TCA tienen en general como objetivo el de mantener una apriencia física concreta, de modo que en estos casos la conducta restrictiva o la purgativa a van a constituir un medio y no un fin en si mismo. Sin embargo como hemos visto en muchos de los casos históricos el ayuno constituye un fin en sí mismo, como forma de alcanzar la espiritualidad, como forma de oposición a determinadas imposiciones…sin estar presente el deseo de lograr un físico concreto o de estar delgada, puesto que en estas épocas este no era considerado un valor social como en la actualidad.

También parece claro tras el análisis de los casos históricos que en el pasado existía un predominio de los casos puramente restrictivos, mientras que en la actualidad existe una mayor frecuencia de casos purgativos.

Utilidad del análisis histórico en el estudio de los casos actuales de TCA

Para algunos autores, el análisis de los casos históricos permite determinar la existencia de verdaderos casos de TCA en el pasado. Si aceptamos esta tesis, esto podría tal vez ayudarnos a entender mejor esta patología en el presente.

Nos permitiría descontextualizar la etiología, dado que en la actualidad damos extremada importancia al peso del factor sociocultural relacionado con la presión estética. Es decir, podrí amos afirmar que el factor sociocultural no es crucial y que, quizá, existen otros factores que lo son de forma prioritaria.

Si aceptamos la tesis de que en el pasado han existido verdaderos casos de TCA, esto nos haría reforzar la existencia de una base puramente biológica en estos trastornos. Es decir que siempre habrían existido pacientes, preferentemente del sexo femenino, con una tendencia o una predisposición individual a padecer este tipo de trastornos.

También hemos podido observar, cómo tanto en la actualidad como en el pasado, independientemente del hecho que motiva el inicio del ayuno, existe una dificultad en las pacientes a retomar una alimentación normal, aunque dicha motivación haya desaparecido. Sustentando todavía más de esta manera la teoría de una base biológica de los mismos.

Conclusiones

Los TCA constituyen una patología psiquiátrica de gran importancia en la actualidad, dado el creciente número de casos detectados sobre todo en adolescentes y los problemas que genera en las mismas. Actualmente asumimos que la base principal del trastorno radica en las tendencias estéticas existentes en la actualidad y en la importancia de la delgadez y del culto al cuerpo.

Sin embargo ante la existencia de los casos analizados desde principios de la edad media, y que presentan perfiles similares a los de nuestras pacientes actuales, podríamos determinar que esta patología tal vez tiene un origen psicobiológico que va mas allá de estas tendencias estéticas actuales, puesto que estas no existían en el pasado.

Aunque la diferencia aparente más evidente entre los casos de TCA en los diferentes momentos históricos sea la motivación primera del ayuno o del rechazo a la alimentación, (ascetismo vs. insatisfacción corporal) puede que tal vez si vemos como la base de ambas motivaciones el rechazo a las normas o la existencia de una determinada presión social externa, podríamos considerar que tal vez no existe tanta diferencia entre ambos.

Podríamos por lo tanto afirmar que tal vez el factor socio-cultural no es tan importante como creíamos en la génesis de este trastorno, y que quizá existen otros factores igualmente importantes en el inicio y mantenimiento del mismo.