Tratamiento cognitivo-conductual combinado con EMDR en un caso de “Ictus isquémico subagudo de arteria cerebral posterior izquierda” combinado con gran ansiedad y ataques de pánico incapacitante

TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL COMBINADO CON EMDR EN UN CASO DE "ICTUS ISQUÉMICO SUBAGUDO DDE ARTERIA CEREBRAL  POSTERIOR IZQUIERDA ACOMPAÑADO DE  ansiedad Y  ATAQUES DE PÁNICO INCAPACITANTE
COGNITIVE BAHAVIOURAL THERAPY COMBINED WITH EMDR IN THE CASE OF "A
SUBACUTE ISCHEMIC STROKE OF THE LEFT POSTERIOR CEREBRAL ARTERY"
ACCOMPANIED BY SIGNIFICANT LEVEL OF ANXIETY AND INCAPACITATING
PANIC ATTACKS
Ana María Bastida de Miguel
bastidademiguel@disatex. net
ictus, tratamiento Cognitivo-Conductual, EMDR, análisis funcional, ansiedad, Pánico
anticipatorio, relajación, Biofeedback
ictus, Cognitive behavioural therapy, EMDR, Functional Analysis, Generalised Anxiety,
Anticipatory Panic, Relaxation, Biofeedback.

RESUMEN
Con este trabajo se presenta el caso de un varón de 62 años que, tras haber sufrido un
ictus isquémico en arteria cerebral izquierda, manifiesta gran estado de ansiedad y gran
pánico ante cualquier situación que pudiera presentarse en el día a día. Tras el ictus todo
para él resultó ser un serio problema, muy angustiado, muy deprimido, sin ganas de salir,
ni de levantarse de la cama, ni de trabajar, ni de hacer nada de lo que antes tanto le
gustaba. Manifestando gran pánico anticipatorio ante las posibles secuelas del ictus
(pérdida de visión, vértigos, mareos continuos. . . ) pero sobre todo ante la posibilidad de
que volviera a repetirse sin saber qué podía ocurrirle. Tras realizar un análisis funcional
del problema y tras aportar la psicoinformación adecuada a sus necesidades, se decidió
iniciar un plan de tratamiento basado en Técnicas Cognitivo-Conductuales combinadas con
relajación, EMDR y Biofeedback. El tratamiento constó de 20 sesiones semanales, 4
mensuales de seguimiento y alta definitiva 3 meses después de la última visita. En todos
los casos la duración de las sesiones fue de hora y media aproximadamente.
A través de los resultados y hasta la resolución total del caso pudimos comprobar la gran
mejoría lograda en todos los niveles (personal, familiar, laboral y social) así como la
importancia que tuvo el combinar la terapia Cognitivo-Conductual con EMDR sin olvidar la
estrecha colaboración y empatía surgida entre paciente y psicoterapeuta. Los resultados
siguen siendo altamente positivos 2 años después de haber recibido el alta.


ABSTRACT
This work presents the case of a 62-year-old male who, following an ischemic stroke in the
left cerebral artery, showed significant anxiety and considerable levels of panic when faced
with situations that might arise in his day-to-day life. Following the stroke, everything
became a serious problem for him and he became highly anxious and very depressed,
losing the urge to go out, get up, work or do anything that he previously enjoyed. He
showed significant levels of anticipatory panic regarding the possible consequences of the
stroke (loss of vision, vertigo, constant dizziness, etc. ) but, above all, regarding the
possibility that he would have another stroke without knowing what could happen to him.
After undertaking a functional analysis of the problem and contributing the appropriate
psychological information regarding the patient's needs, a treatment plan was decided
based on Cognitive Behavioural Techniques combined with Relaxation, EMDR and
Biofeedback. The treatment consisted of 20 weekly sessions and four monthly follow-up
appointments--all lasting approximately an hour and a half--and the patient was
subsequently discharged three months after the final visit. The results, up until the case
was fully resolved, highlighted the significant improvement achieved on all levels
(personal, family, work and social) and the importance of combining Cognitive Behavioural
Therapy with EMDR, as well as the close collaboration and empathy between patient and
psychotherapist. The results remain highly positive two years after the patient was
discharged

OBJETIVOS
Describir un caso clínico donde el principal problema se produce tras haber sufrido un
ictus, 10 años después de haber padecido un infarto agudo de miocardio anteroseptal
(infarto que no generó ningún problema y que para nada le impidió llevar una vida normal,
a pesar del Stent que le implantaron). Ha sido el ictus el causante de que se haya venido
abajo y todo lo vea terriblemente negro, sin ilusión, sin ganas de enfrentar una situación
que se le escapa de las manos. persona que nunca le gustó acudir al médico por ningún
motivo, pero mucho menos por la situación en la que se encuentra, no le gustan los
médicos, ni los psiquiatras, ni los psicólogos. . . , pero al final y tras ser convencido por su
hermana decide solicitar ayuda e iniciamos un proceso que afortunadamente le cambió la
vida.

El pánico generado, tanto por las posibles secuelas como por el hecho de que pudiera
volver a repetirse el ictus, sin saber qué pudiera ocurrirle, le generaba tal impotencia que
le impedía llevar a cabo una vida normal, sin poder apenas levantarse de la cama ni mucho
menos salir de casa. La psicoterapia aplicada incluyó terapia Cognitivo Conductual (TCC)
combinada con relajación Muscular Progresiva de Jacobson acompañada con Técnicas de
respiración (para aportar máxima oxigenación cerebral) y Estimulación Bilateral a través
de Movimientos Oculares (EMDR) además del Biofeedback aportado,  mediante
electromiografía frontal. Los resultados fueron altamente positivos y mantenidos a lo largo
del tiempo sin ningún tipo de recaída.

ICTUS
El ictus es la principal causa de Daño Cerebral Adquirido (DCA) y es uno de los motivos
más frecuentes de asistencia neurológica urgente. Se produce por la interrupción del flujo
sanguíneo en alguna zona del cerebro, provocando pérdida de capacidades asociadas a la
zona cerebral dañada. Según datos recientes, el ictus, puede ser mortal en un 20% de
los casos y, origen de una discapacidad grave en el 44% de las personas que sobreviven
al ictus.
Primeros síntomas del ICTUS
Los síntomas pueden ser variados y dependen de la zona del cerebro afectada. Puede
empezar de manera súbita o gradualmente.
Si la circulación cerebral se recupera pronto y el ictus dura menos de 2 horas, hablamos
de accidente isquémico transitorio y, en este caso, la capacidad funcional se recupera por
completo, por lo que es muy importante actuar lo antes posible cuando se presente el
incidente.
Funciones que nos pueden poner en alerta, entre otras
·pérdida de fuerza o sensibilidad en la mitad del cuerpo (cara, brazo y pierna del mismo
lado).

·pérdida súbita total o parcial de visión o visión borrosa.

·Dificultad para hablar o para entender lo que se escucha.

·Dolor de cabeza muy intenso y con comienzo brusco y claramente diferente al dolor
habitual.

Se distinguen dos tipos de ICTUS
Los Isquémicos: Producidos por la obstrucción de vasos sanguíneos, que impiden el riego
en una parte del cerebro. Aproximadamente, el 75% de todos los ictus son infartos
cerebrales. Sus consecuencias en el cerebro suelen ser catastróficas, y los síntomas
producidos muy incapacitantes
Los Hemorrágicos: causados por rotura de ramas arteriales y la consiguiente hemorragia
cerebral. Se producen con menor frecuencia, pero tienen una tasa de mortalidad mayor.
El ictus suele presentarse de forma brusca y repentina. Correlaciona con unos hábitos de
vida y circunstancias que generalmente son poco saludables.
Factores sobre los que no podemos intervenir
·Edad: El riesgo crece a partir de los 60 años.

·Sexo: Aunque suele producirse más entre hombres que entre mujeres, la tasa de
mortalidad en mujeres suele ser mayor.

·Antecedentes de ictus en familia: Es necesario tener mayor prevención en los casos en los
que existan antecedentes en la familia (en nuestro caso la madre había sufrido un ictus
que posteriormente degeneró en una gran depresión).
Factores sobre los que sí podemos intervenir

·Hipertensión arterial: Valores superiores a 140/80 deben ser controlados periódicamente
por el médico de ATP.

·Personas con enfermedad cardiaca (sobre todo angina de pecho o infarto de miocardio)
tienen mayor riesgo de padecer un ictus (en nuestro caso, diez años antes, el paciente
tuvo infarto agudo de miocardio anteroseptal con implantación de Stent).

·Diabetes mellitus.

·Consumo de tabaco y drogas.

·Consumo excesivo de alcohol.

·Grasa en sangre (colesterol y triglicéridos).

·obesidad.

·Vida sedentaria.

El ictus es una de las causas más importantes de incapacidad permanente en adultos.
Puede provocar secuelas que afectan considerablemente a la calidad de vida de la persona
que lo ha padecido, por lo que cada minuto que pasa es fundamental. Las posibilidades de
recuperación, si no se trabaja la rehabilitación de las funciones afectadas, se reducen con
el paso del tiempo. Es fundamental y muy importante trabajar al máximo las funciones
alteradas para, poder con la rehabilitación, conseguir la mejor adaptación posible en el
desempeño de las actividades cotidianas. Por todo esto, es vital actuar de manera precoz
para instaurar cuanto antes el tratamiento adecuado a cada caso y aprovechar al máximo
la neuroplasticidad cerebral. Por ello cuanto antes iniciemos y trabajemos en la
recuperación muchas más posibilidades tendremos de conseguir recuperar las funciones
perdidas o limitadas. Los 3 primeros meses son muy importantes, de ahí que cuanto antes
iniciemos la recuperación mejor.
tratamiento Cognitivo-conductual
La terapia Cognitivo-Conductual (TCC) vincula pensamientos, comportamientos y
manifestaciones psicosomáticas, recoge aportaciones no sólo de la psicología cognitiva y
conductista sino también de distintas corrientes, todas ellas dentro del marco de la
psicología científica. Este modelo no escatima recursos, herramientas, ni estrategias que
puedan ayudar a las personas a resolver el problema en el que se encuentran. Tiene muy
en cuenta la influencia que juega el aprendizaje tanto en la instalación de los problemas
como en su manejo, resolución y mantenimiento. Postula igualmente que los pensamientos
y creencias, así como los comportamientos, las respuestas emocionales y fisiológicas están
íntimamente interrelacionados, formando parte de un círculo vicioso que poco a poco se
va gestando hasta generalizar en una gran cantidad de situaciones cada vez más amplias,
complejas y dispares. Preconiza que en cuanto modifiquemos o influyamos en cualquiera
de los tres tipos de respuesta, incluidas en el círculo vicioso que poco a poco ha ido
gestándose, afectará a los otros componentes y se producirá el cambio. En este tipo de
terapia combinamos técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación,
estrategias de exposición, enfrentamiento y afrontamiento a situaciones conflictivas,
desensibilización, biofeedback. . . , de tal forma que las personas que padecen diferentes
problemas van adquiriendo recursos, estrategias y habilidades que les permiten enfrentar,
manejar y resolver situaciones que anteriormente les resultaba imposible e incapacitantes
debido a los múltiples trastornos, tanto psicológicos como somáticos, que se van
generando con el paso del tiempo.

Los trastornos en los que se aplica este tipo de terapias incluyen trastornos obsesivos
compulsivos, patologías duales, ansiedad, estrés, depresión, fobias diversas, trastornos
alimentarios, trastornos neurológicos. . . En nuestro caso la TCC pudo ayudar al paciente a
romper ese círculo vicioso en el que se encontraba y del que no podía salir generando con
ello respuestas fisiológicas altamente alteradas (mareos, vértigos, visión nublada,
temblores que le impedían articular palabras, bloqueos motores, gran sudoración. . . ),
expectativas y pensamientos irracionales anticipatorios muy catastrofistas y distorsionados
(mi vida ha terminado, nunca podré hacer lo que me gusta, ya no sirvo para nada, si no
puedo ni moverme para qué vivir, a mi amigo le pasó lo mismo y su mujer o sus hijos le
tienen que llevar en una silla de ruedas, a mi madre le pasó y ya nunca fue la misma. . . ),
numerosos comportamientos evitativos y numerosas emociones negativas cargadas de un
temor incapacitante hacia todo lo que pudiera ocurrirle (no se levantaba de la cama, rehuía
cualquier conversación con amigos, familia o con cualquiera que se acercara a él, no movía
los ojos ni la cabeza por el pánico que tenía a la hora de poder perder el equilibrio o
marearse y terminar en el suelo, no andaba, no salía de casa. . . ).
Su alteración somática era tan importante que aún potenciaban más su pánico cargado de
numerosas anticipaciones.

Muchas de estas anticipaciones catastrofistas estaban
generadas por todo aquello que otras personas le habían contado que ocurría en estos
casos o que él mismo había presenciado en familiares o amigos.
Tanto el trabajo llevado a cabo por él mismo como la psicoinformación aportada permitió
modificar tanto su comportamiento como sus pensamientos hasta conseguir controlar todo
lo que tanto le aterraba, mediante alternativas mucho más eficaces y adecuadas. En
nuestro caso fue fundamental toda la información proporcionada a través de varios
ejemplos aportados y con resultados altamente positivos y obtenidos en otros pacientes,
previamente tratados por secuelas relacionadas con ictus o con Isquemias cerebrales. El
caso que más le impactó y que más le motivó a implicarse, en todo lo que proponíamos en
consulta, fue el de un paciente de 40 años recién cumplidos (ingeniero técnico en
mecánica, casado y con un hijo de 13 años) que tras infarto isquémico de la arteria cerebral
media izquierda, cursó con afasia importante (incapaz de hablar, comprender lo que
escuchaba, incapaz de escribir o llevar a cabo cualquier cosa relacionada con el lenguaje,
lectura o escritura) y tras mucho trabajo y mucho esfuerzo conseguimos recuperar (en 3
años) absolutamente todo lo perdido, estando actualmente en perfectas condiciones (esto
ocurrió hace 28 años).

El transmitirle las pruebas objetivas, de lo conseguido con dicho paciente, le abrió nuevos
horizontes y una gran motivación para iniciar el tratamiento e implicarse totalmente,
modificando completamente sus expectativas, expectativas que anteriormente a la
explicación dada y a las pruebas presentadas, eran terribles y caóticas.
Durante el tratamiento fuimos incorporando estrategias y recursos que permitieron
flexibilizar y modificar los esquemas disfuncionales y los pensamientos automáticos que se
desprendían de ellos. Todo el proceso se llevó a cabo de una forma totalmente empírica,
colaborativa y empática entre psicoterapeuta y paciente.

EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento a través de Movimientos Oculares)
Es un abordaje psicoterapéutico cuyo método fue descubierto y desarrollado por la Dra.
Francine Shapiro en 1987. Inicialmente desarrollado como un tratamiento eficaz para el
trastorno de estrés Pos-Traumático (TEPT), posteriormente y a lo largo de los años, dada
su demostrada eficacia, se ha ampliado a multitud de patologías.
Consiste en usar la estimulación bilateral a través del movimiento ocular para
desencadenar la desensibilización de pensamientos perturbadores y el nuevo
reprocesamiento de las situaciones traumáticas hasta conseguir su total desaparición, así
como la sintomatología disfuncional concomitante. Es una técnica muy eficaz, rápida,
potente y estable.
Actualmente recomendada por las guías de práctica clínica en países como EE. UU.
Inglaterra, Irlanda e Israel, así como por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
terapia como intervención imprescindible en tratamientos relacionados con TEPT debido a
participaciones en diversas guerras, siniestros, accidentes traumáticos, víctimas de
terrorismo, abusos sexuales, catástrofes, fobias. . . , y esto tanto en población infantil como
adulta. Aunque esta técnica también utiliza estimulación auditiva y táctil para conseguir
un correcto reprocesamiento de la información y su posterior adaptación funcional, en este
caso nos limitamos a trabajar fundamentalmente los Movimientos Oculares dado que,
desde el primer momento que iniciamos el tratamiento, obtuvimos muy buenos resultados
y sobre todo porque en su caso jugaba un papel importante, pues parte del problema
estaba focalizado en su impotencia anticipatoria para desviar la mirada a determinados
objetos, personas o situaciones (el mero hecho de mover los ojos ya le producía terror
pues automáticamente se ponía súper nervioso, se manifestaban mareos, vértigos y todas
las respuestas psicosomáticas alteradas).

Podemos decir que "EMDR" es una forma de ayudar a la mente a recuperarse y si además
la combinamos con terapia Cognitivo-Conductual los resultados son mucho mejores,
mucho más estables y mucho más duraderos.
En nuestro caso nos sirvió para percibir un control que antes no se tenía y sobre todo para
forzar un movimiento ocular, que debido al ictus "él pensaba que no podía realizar" "sólo
con pensar que si movía los ojos perdía el equilibrio o se mareaba entraba en pánico" "no
movía los ojos pero tampoco la cabeza" manteniendo en todo momento la mirada tan fija
en todo lo que le rodeaba, que lo normal era que se produjera esa falta de equilibrio, esos
mareos o ese malestar continuo en la vista, no siendo el ictus el responsable del problema
sino él mismo. El efecto contrario lo demostramos en la consulta, estando sentado, de pie,
andando, conectado al EMG. . . provocábamos movimientos oculares o de cabeza y podía
comprobar que no era tan terrible como él pensaba y que podía hacerlo (al principio con
mucho miedo, pero luego sin problemas, aspecto que pudo comprobarlo por sí mismo en
su vida cotidiana).

ANÁLISIS FUNCIONAL
El análisis funcional nos permite establecer las relaciones funcionales que provocan y
mantienen un problema psicológico o psicosomático como era en nuestro caso. Nos
permite conocer qué ocurre exactamente, qué comportamientos están resultando
conflictivos y ante qué situaciones concretas, qué antecedentes y qué consecuentes se
derivan de determinadas respuestas psicosomáticas, cognitivas o comportamentales, qué
automensajes están en la base del problema, qué piensa, qué hace, qué siente, cómo
reacciona la persona que tiene un problema, ante qué estímulos responde y en qué
condiciones lo hace, qué consecuencias se derivan de ello, qué detonantes precipitan el
problema o por el contrario qué recursos resultan útiles y beneficiosos. . . En definitiva, nos
permite conocer y detectar qué variables están influyendo y manteniendo el problema, qué
habilidades, recursos y estrategias dispone la persona ante situaciones concretas. . . Ante
un mismo problema cada persona reacciona de un modo diferente, por lo que el identificar
claramente el análisis funcional nos ayudará a diseñar una intervención adaptada a cada
persona y a cada problema puesto que no hay ni dos personas iguales ni dos problemas
iguales. Cada caso es diferente y cada persona enfrenta, afronta, maneja y resuelve el
problema de diferente manera, de ahí que será fundamental establecer un buen Análisis
funcional de cara a enfrentar, manejar y resolver el problema ante el cual nos
encontramos.
En nuestro caso resultó imprescindible y de gran ayuda el conocer qué papel jugaba en su
estado el pánico anticipatorio, cargado de expectativas terribles de todo aquello que él
daba por válido y de lo que estaba totalmente convencido que iba a ocurrirle, en base a
todo lo que había oído que les había ocurrido a otras personas que lo habían padecido
(tanto conocidos como no). "El me han contado" "A mi amigo le pasó y da pena verlo" "Mi
madre además de todo lo que le produjo el ictus cayó en una depresión que daba pena"
"Mi vida ya no tiene sentido" "No podré hacer nada de lo que me gusta" "No puedo ni
andar, me mareo, me caigo, tropiezo" "No me entero de lo que hablan" "No sé qué decir"
"No quiero ver a nadie pues aún me pongo peor". . . En definitiva, todo eran automensajes
anticipatorios pero muy caóticos y muy destructivos.

ANSIEDAD
La ansiedad es un trastorno con altos rasgos de comorbilidad lo que a su vez conlleva
importantes consecuencias clínicas debido a una sobre activación del Sistema Nervioso
Autónomo (SNA). Se trata de una respuesta o conjunto de respuestas desproporcionadas
respecto al suceso que se vive como amenazante (independientemente de que éste lo sea
o no a nivel objetivo). Las respuestas ansiógenas van cargadas de manifestaciones muy
persistentes y difíciles de controlar y mucho más cuanto mayor es el peligro percibido y
menor la percepción de control por parte de quienes las padecen. En este tipo de trastorno
se dan aspectos emocionales o fisiológicos muy preocupantes para quienes los sufren,
aspectos subjetivos o cognitivos de gran peligro y amenaza ante situaciones que no se
controlan, aspectos comportamentales o motores que suelen implicar comportamientos
muy poco ajustados a la realidad, escasamente adaptativos y cargados de gran evitación
al enfrentamiento ante cualquier situación percibida como amenazante.
Generalmente las personas que presentan cuadros ansiógenos manifiestan una alta
sensibilidad hacia cualquier imprevisto o percance de la vida cotidiana, de ahí que inviertan
gran parte de su tiempo y energía a evitarlos por todos los medios a su alcance. Estas
personas están más o menos incapacitadas para dar respuestas racionales resolutivas,
adecuadas y adaptadas a las necesidades del problema o situaciones que demandan una
respuesta racional y lógica, por muy simple o sencilla que pueda ser la demanda objetiva.

En los trastornos de ansiedad se ponen en juego tres sistemas de respuesta (cognitivo,
comportamental y fisiológico) que interactúan entre sí en un proceso disfuncional complejo
creando un círculo vicioso que bloquea e incapacita a la persona para dar respuestas
adecuadas incluso a los problemas que siendo muy pero que muy triviales para los demás,
no lo son para ellos.
En nuestro caso "las preocupaciones", "los temores", "los miedos a lo que pudiera
ocurrirle", "a levantarse de la cama y que se presentaran los mareos", "a mirar a cualquier
objeto o persona y terminar en el suelo por perder totalmente el equilibrio", "el dolor que
sentía cuando no podía hacer algo que antes le encantaba", "la vergüenza de que alguien
se diera cuenta", "el no ser capaz de trabajar o de dar respuestas adecuadas", "el que
pudiera repetirse un nuevo ictus", "el terminar como su madre o como otras personas que
lo habían sufrido y con las cuales se identificaba". . . generó tal estado de alerta que la
ansiedad y el pánico formaban parte de su vida.
Toda la terapia se encaminó a romper el círculo vicioso en el que se encontraba nuestro
paciente, cargado de gran generalización y temor ante todo lo que pudiera ocurrirle. Sobre
todo, la psicoinformación fue encaminada a demostrarle que era capaz de llevar a cabo
todo aquello que tanto temía, que podía hacerlo y que le beneficiaba muchísimo el
realizarlo a pesar de los inconvenientes que pudieran surgir por el camino.
Le quedó muy claro que dependía mucho de él, de su trabajo, de su esfuerzo y de su
constancia a la hora de repetir y repetir todo aquello que tanto evitaba hasta conseguir
recuperar todo lo que pudiera haberse perdido debido al ictus. También le quedó muy
claro que gracias a la "gran plasticidad cerebral" es posible recuperar lo perdido
provocando con ello "nuevas conexiones neuronales".
Esta nueva forma de ver las cosas le dio unas expectativas, tan totalmente diferentes a
las que él continuamente se repetía, que cambiaron su forma fatalista de ver la situación
y conforme iba poniéndolo en práctica cada vez le quedaban mucho más claras las
posibilidades que podían darse y las enfrentaba con mayor ilusión, optimismo y motivación
hacia el objetivo final "Recuperar el máximo de conexiones neuronales, potenciarlas y
fortalecerlas hasta conseguir nuevos bosques y nuevas ramas interconectadas como él
muy bien se repetía". En nuestro caso esto nos sirvió de gran ayuda pues le encantaban
los bosques, los árboles, el podarlos cuando llegaba el momento y esto lo utilizábamos en
su caso como un símil de lo que podía ocurrir en su cerebro si lo alimentábamos con
recursos adecuados.

PÁNICO ANTICIPATORIO
El pánico anticipatorio es una respuesta ante situaciones que no necesariamente tienen
por qué ser reales, pero aún sin serlo la persona anticipa lo peor de lo peor y predice las
consecuencias que un acontecimiento determinado puede generar. La persona que lo
padece lo percibe tan real y con unos niveles de angustia y ansiedad tan intensos que
terminan provocando pensamientos aterradores de que algo muy grave les puede o les va
a ocurrir. Al final los hechos terminan confirmando sus temores, es lo que llamamos
"Profecía Autocumplida".
El pensamiento tiene una importante capacidad de auto-activación fisiológica. Las
anticipaciones referidas a posibles amenazas, cobran tal fuerza que generan una gran
ansiedad. Estos pensamientos anticipatorios pueden resultar tan activadores como los
propios eventos reales. Es ante estos pensamientos cuando los pulmones, el corazón, el
estómago, los músculos y en general los órganos vitales no saben qué ocurre ni cómo
manejar la situación pues lo que es irreal se convierte en algo tan real como si de verdad
fuera cierto.
Son los centros nerviosos superiores y especialmente la corteza cerebral la que presupone
nuestra realidad, tanto la correcta como la incorrecta, lo que conduce a tomar decisiones
acerca de lo que podemos o no podemos hacer.
Cuando la mente espera lo peor se produce una respuesta psicofisiológica que será la que
llevará al organismo a responder ante la situación percibida como peligrosa
independientemente de que ésta lo sea o no. Cuando esta forma de pensar se convierte
en algo habitual, el trastorno tiende a cronificarse y a generar una sintomatología física de
lo más alarmante que aún lo justifica más e incrementa más el pánico anticipatorio. Los
síntomas físicos del pánico anticipatorio
(tensión muscular,  sudoración intensa,  palpitaciones y/o taquicardia, cefaleas, disnea, mareos y náuseas, problemas digestivos,
incapacidad para concentrarse, bloqueos motores, insomnio. . . ) pueden ser tan intensos
que conduce a la persona a pensar que está sufriendo (como ocurría en nuestro caso) un
nuevo ictus o un infarto o según él comentaba "a saber qué me puede ocurrir".
El primer ataque de pánico suele ser repentino e inesperado ante algo simple o
circunstancial, pero, esto hace que cambie la percepción y se instale el miedo.

Después de sufrir un primer ataque de pánico, comienza a manifestarse la ansiedad
anticipatoria
constante, debido al miedo a sufrir otro posible ataque y esto termina cronificando e
incapacitando a la persona que lo padece.
Durante el ataque de pánico y en algunos casos, tal y como ocurría con nuestro paciente,
se produce un estado de súper alerta de las funciones fisiológicas del organismo
(hipervigilancia) de tal forma que cualquier cambio percibido fisiológicamente lo
interpretaba como una posible amenaza de padecer un nuevo ictus y automáticamente
entraba en caos.
Los ataques de pánico no se pueden predecir pues no hay hora, ni fecha, ni lugar en el que
puedan darse, generando con su aparición una modificación en la vida social, laboral y
familiar de la persona que lo sufre dado que es espontáneo y repentino.
Muchas personas sólo con recordar algún ataque que han sufrido en el pasado pueden
sugestionarse hasta el punto de desarrollar otro ataque ansioso sin necesidad de que se
dé la situación temida. Otras viven el día a día con una excesiva preocupación por sufrir
algún ataque en cualquier momento, trayendo esto a su vida un sufrimiento psicológico y
emocional permanente e irracional, aunque percibido como real. Y también hay personas
que, afortunadamente, no les dan una excesiva importancia a estos episodios y ello les
permite, afortunadamente, el poder llevar una vida totalmente normal.
En nuestro caso el pánico anticipatorio de lo que podía ocurrirle, y de lo que estaba
totalmente convencido que iba a ocurrir, le impedía moverse y aún sin moverse ya se
encontraba fatal lo que aún incrementaba más su percepción de peligro.

RELAJACIÓN
La relajación es una técnica que nos permite ayudar a una persona a reducir su tensión
física o mental aportando grandes beneficios a todo el organismo. La relajación física y
mental son fundamentales para mantener un bienestar, tanto físico como psicológico, que
permita un enfrentamiento a los problemas en condiciones óptimas. Las técnicas de
relajación son imprescindibles en cualquier psicoterapia, medicina psicosomática o
desarrollo emocional y personal.

La relajación de la tensión muscular, el descenso de la presión arterial y la disminución del
ritmo cardíaco, así como un mayor control de la frecuencia respiratoria son algunos de los
beneficios que aporta a la salud de la persona que, de forma voluntaria e intencionadamente, la entrena y la practica hasta conseguir un entrenamiento progresivo y regular que le permita percibir un mayor control ante las situaciones a las que tenga que
enfrentarse. La relajación intencionada y voluntaria del tono y de las fibras musculares de
todo el cuerpo, o de una parte del mismo, se puede conseguir gracias al control que la
corteza cerebral ejerce sobre los movimientos musculares y del tono.
Cuando una persona aprende a relajar se encuentra en condiciones óptimas para poder
enfrentar situaciones, de todo tipo, con menor gasto energético y metabólico, de ahí la
importancia de incorporarla en nuestro funcionamiento diario.
La relajación será fundamental en situaciones de estrés, ansiedad, pánico, fobias,
problemas cardíacos, cefaleas, insomnio, dolores musculares, angustia o trastornos de
cualquier tipo tanto orgánico como psicológico. Es la mejor solución para enfrentar el día
a día, donde las prisas, los miedos, las inseguridades, la falta de equilibrio emocional. . . son
los protagonistas. Los beneficios físicos y psicológicos serán evidentes prácticamente desde
el principio.
En nuestro caso trabajamos con respiración Torácica y Diafragmática, con Relajación
Diferencial y con relajación Muscular Progresiva de Jacobson. El efecto de la misma nos
permitió establecer el control necesario y sobre todo la posibilidad de poder iniciar los
cambios que nos permitieron enfrentar, manejar y resolver el problema. Prácticamente
desde el principio y gracias a la información aportada, le quedó muy claro el beneficio que
la relajación podía aportarle y continuamente se repetía, "si me relajo y oxigeno mi
cerebro, conseguiré que mis árboles neuronales se desarrollen, crezcan y se hagan tan
fuertes que nada pueda destruirles" esto le animaba mucho a la hora de llevar a cabo o
iniciar cualquier actividad que previamente, y de forma totalmente intencionada, él mismo
se proponía.


BIOFEEDBACK
El Biofeedback es un proceso que nos permite obtener, en tiempo real, un mayor
conocimiento de los procesos fisiológicos que tienen lugar en nuestro organismo y que
están relacionados con la activación o desactivación del sistema nervioso.
A través de determinados instrumentos como el Electromiógrafo (EMG) podemos obtener
información sobre la actividad eléctrica que se transmite, a través de la piel, ante
determinados pensamientos,  emociones,  comportamientos,  preocupaciones. . .

Esta actividad eléctrica captada por unos electrodos colocados, en nuestro caso en la frente,
nos aportó la biorretroalimentación suficiente como para modificar y manipular a voluntad
determinados valores capaces de ser comparados en función de los cambios que se iban
experimentando o provocando de forma voluntaria e intencionadamente ante situaciones
que él mismo iba generando.
El Biofeedback es especialmente útil en el tratamiento de cualquier tipo de trastorno
psicológico, dolores diversos,  ictus, lesiones de médula espinal, incontinencia. . . ,
proporcionando una información real y objetiva a los pacientes, lo que les permite poder
comparar los cambios experimentados, en función de los recursos aportados, a lo largo del
tratamiento psicoterapéutico.

CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 62 años (a partir de ahora Pepe), soltero, dueño de un taller
mecánico, sin antecedentes previos de tratamiento psiquiátrico/psicológico a pesar de
haber padecido anteriormente un infarto agudo de miocardio, con implante de Stent, 10
años antes del ictus. Convive con su madre de 91 años, la cual sufrió un ictus a los 89
años y una depresión severa debido al ictus. Acude a consulta tras solicitarlo su hermana.
El ictus producido, un mes antes de solicitar ayuda, hace que su hermano se encuentre
tan mal y tan deprimido que no sabe qué hacer con él para que vuelva a la normalidad del
día a día, afectándole este estado tanto a su vida laboral como personal, social y familiar.
Pepe se encuentra tan angustiado y tan deprimido, que no tiene ganas de salir de casa, ni
de levantarse de la cama, ni de trabajar, ni de hacer nada de lo que antes tanto le gustaba
(huerta, caza mayor, salir con amigos, salir a pasear por el monte, viajar, echar la
partida. . . ).

Muy asustado por las posibles secuelas del ictus, tiene el ejemplo de su madre y el de otros
conocidos que también lo han padecido y eso le genera tal angustia que automáticamente
se ve reflejado en todo lo que puede ocurrirle. En principio parece que el ictus no ha sido
muy fuerte, tan sólo le ha afectado a la vista, con algún vértigo, algún mareo y pérdida de
equilibrio. Actualmente manifiesta gran pánico a que vuelva a repetirse y a no saber qué
es lo que pueda ocurrirle. Todo ello ha contribuido a que se haya venido abajo y todo lo
vea terriblemente negro, sin ilusión, sin ganas de enfrentar una situación que se le escapa
de las manos. No le gusta acudir al médico por ningún motivo, pero mucho menos por
éste, no le gustan los médicos, ni los psiquiatras ni los psicólogos. . . , pero al final le han
convencido para que acuda a consulta.
Ya desde la primera sesión se le aporta información sobre lo que implica el ictus y más en
su caso. Estamos a tiempo de sacarle adelante y de que recupere todo, o la mayor parte,
de lo que haya podido perder. Se le explica el funcionamiento cerebral, su gran plasticidad,
así como el proceso neuronal y la capacidad que tienen las neuronas para generar nuevas
conexiones en base al esfuerzo, trabajo, repetición y en consecuencia al aprendizaje.
También se le explican todos aquellos ingredientes que generan un pánico anticipatorio
ante lo que pueda ocurrirle, sean reales o imaginarios, y sobre todo la causa de encontrarse
tan mal, desde que se levanta hasta que se acuesta, dado que las rumiaciones, los
pensamientos negativos son tan alarmantes que lo anormal sería que se encontrara feliz,
motivado y en condiciones de llevar una vida autosuficiente y saludable. Conforme va
pasando el día va sintiéndose algo mejor pero el pánico que siente ante cualquier cosa que
le asuste o le genere impotencia hace que le impida llevar a cabo una vida normal.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Breve historia personal
Muy buenas relaciones con su única hermana y con su madre (con la que vive
actualmente). Abuelo materno, sufrió cardiopatía isquémica. Padre, ya fallecido, tuvo
demencia de cuerpos de lewy (estos antecedentes también son motivo de preocupación,
e incrementan su pánico al cómo pueda terminar él).
persona anteriormente muy activa, muy trabajadora y muy implicada en su negocio, con
el que disfrutaba enormemente, al igual que con cualquier otra de las muchas actividades
que llevaba a cabo.


Tras sufrir el infarto agudo de miocardio anteroseptal en 2007, pero sobre todo tras el
actual ictus isquémico, Pepe entra en un estado de angustia, impotencia e indefensión
continua que le lleva a evitar cualquier situación que le genere ansiedad, con gran
magnificación del problema derivado del pánico anticipatorio de lo que pueda ocurrirle ante
una situación que suponga no poder controlar, provocando un cuadro ansioso-depresivo
que subyace a sus patologías orgánicas previas, aunque controladas.
Sin antecedentes ansiógenos-depresivos previos, persona muy sociable, muy implicada en
su familia, trabajo y amigos (según Pepe siempre era él el alma de la fiesta en todas las
reuniones con familiares, amigos, clientes. . . ).
En el momento actual y sobre todo tras el ictus (a pesar de no haber sido muy fuerte ni
incapacitante, pues tan sólo le ha afectado a la vista y quizás un poco al equilibrio), hace
que presente una sintomatología importante derivada del pánico a que le vuelva a suceder
y sobre todo a no saber qué le puede ocurrir, lo que genera el que se venga abajo y todo
lo vea negro, provocándole gran angustia, indefensión e impotencia anticipatoria ante
diferentes situaciones y diferentes manifestaciones somáticas acontecidas en ocasiones,
sin causa ni justificación aparente, o ante situaciones anticipatorias de peligro o amenaza
que él percibe como alarmantes como pueda ser "el mareo", "la inestabilidad", "la dificultad
respiratoria", "el pánico a salir de casa", "a que le pregunten por lo ocurrido y tener que
dar explicaciones", "pánico ante los bloqueos motores que percibe en cuanto se cruza con
alguien", "pánico a mover los ojos o la cabeza pues en cuanto los mueve se marea". . .

PRUEBAS REALIZADAS
·entrevista clínica, observación, autoinformes, autorregistros cognitivo-conductuales.

·Cuestionarios de ansiedad y escalas de depresión (Hamilton, Beck).

·Pruebas electromiográficas (EMG) para aporte de biofeedback, control y percepción de
control tanto de relajación como de las diferentes respuestas ansiógenas manifestadas.


tratamiento FARMACOLÓGICO
·Plavix 75mg, 1cp: (0-1-0).

·Atorvastatina 80mg, 1cp: (0-0-1).

·Bisoprolol 5mg, 1cp: (1-0-0).

·Enalapril 5mg, 1cp: (1, 5-0-0).

·
escitalopram 10mg, 1cp: (1-0-0).

·Omeprazol PRN

OBJETIVOS PSICOTERAPÉUTICOS

·Realizar una "Evaluación clínica" en base a los informes neurológicos aportados y un
"Análisis funcional del problema" que nos permita manejar la información de la mejor
manera posible.

·Aportar "Información suficiente" que nos permita desde un punto de vista científico
manejar el problema de forma resolutiva y adaptada al paciente, trabajando con
expectativas altamente positivas y focalizadas hacia la resolución del mismo.

·Entrenar en "Relajación, tanto a través de la oxigenación cerebral como a través de la
relajación muscular, tanto progresiva como diferencial", para posteriormente comenzar
con desensibilización, exposición, enfrentamiento y afrontamiento mediante pequeñas
aproximaciones sucesivas, resolución deproblemas,  autoinstrucciones,  parada y modificación de pensamientos autodestructivos, técnicas distractoras. . . Todo ello a través de una buena "Reestructuración cognitiva" que permita detectar los pensamientos
catastrofistas y actuar para modificarlos y contrastarlos mediante recursos adecuados,
racionales y adaptados a sus necesidades.

·Tareas para llevar a cabo, que serán revisadas, valoradas y contrastadas durante las
sesiones terapéuticas, aportando alternativas que proporcionen un papel activo en el
paciente y puedan generar estrategias y recursos encaminados a resolver el problema y
los pánicos anticipatorios acompañantes. Para ello se le explicó la importancia de la
"Intención paradójica", cuando hay intencionalidad es mucho más fácil aprender a
controlar y a manejar las situaciones que nos asustan (el cerebro no percibe ni amenaza
ni peligro, pero tiene que actuar para resolver la situación provocada intencionadamente).

En un principio con intentarlo será suficiente, aplicando previamente la relajación y las
autoinstrucciones para que le ayuden a establecer condicionamientos potentes y duraderos
que sustituyan a los instalados hasta el momento, por ser totalmente ineficaces y
autolesivos. Evidentemente, en el caso de Pepe, son los causantes de tanto pánico
anticipatorio (todo ello lo ensayaremos previamente en la consulta).

·Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo, fisiológico y
motor). A través de nuevas "Reatribuciones", examinando consecuencias, ventajas y
desventajas de los cambios introducidos, desarrollando alternativas a demandas concretas,
desdramatizando y descatastrofizando. . .

·En nuestro caso, utilizaremos sobre todo "Autoinformes" que permitan registrar los
progresos (si los hubiera) de tal forma que nos permitan comprobar los posibles cambios
experimentados, evaluarlos, trabajarlos en la consulta hasta conseguir su interiorización e
incrementar su motivación e implicación en base a los resultados que vayamos
experimentando o que el paciente vaya percibiendo.

·"Desmontar y modificar sus creencias erróneas e irracionales" relacionadas con el
problema, en base a sus miedos potenciados por todo lo que le han contado o incluso ha
vivido a través de su propia madre, para que poco a poco pueda adquirir creencias de
autocontrol, autoeficacia, enfrentamiento y no evitación (totalmente opuestas a las que
actualmente mantiene).

·Intentaremos generar "Expectativas positivas" que nos permitan modificar las cogniciones
distorsionadas y las evaluaciones catastrofistas, sentimientos de indefensión e impotencia,
atribuciones erróneas. . . Pondremos en marcha técnicas cognitivas que mejor se adecúen a
nuestro paciente.

·Utilizaremos "Autoinstrucciones y Técnicas distractoras" pondremos varios ejemplos para
ver cuáles de ellos le resultan más eficaces y útiles a la hora de modificar esos
pensamientos irracionales que conllevan esa incapacidad, que tanta angustia le genera, e
intentaremos sustituirlos por otros mucho más adecuados, de tal forma que le permitan
enfocar su atención hacia elementos externos y no tanto hacia lo interno, sobre todo en
momentos en los que sus anticipaciones le impedían demostrarse que podía estar en
condiciones adecuadas, a la hora de actuar de determinada manera y ante situaciones
concretas, como por ejemplo a la hora de "poder levantarse de la cama o acostarse sin
miedo a lo que pudiera ocurrirle durante la noche", "poder ir a cualquier sitio y con
cualquier persona", "poder mover la cabeza o los ojos sin miedo a los vértigos o mareos
que pudieran presentarse", "poder salir a pasear solo o acompañado sin anticipaciones
caóticas", "poder hablar o escuchar a cualquier persona, amigos, clientes sin tener que
huir o sin dar explicación de su huida dejándoles en muchas ocasiones con la palabra en
la boca", "poder conducir sin problemas y sin miedos anticipatorios". . .

·Aprender a "Detectar y a eliminar todas las evitaciones" para poder contrastar y analizar
las consecuencias que puedan derivarse de la "No evitación" utilizando estrategias y
recursos adecuados. Conforme vaya enfrentando las situaciones conflictivas iremos
seleccionando todo aquello que resulte útil y eficaz, en base a los resultados puestos de
manifiesto mediante exposición y enfrentamiento.

·Aportar la suficiente información sobre la "Plasticidad cerebral y el Desarrollo de nuevas
conexiones neuronales" o sobre todo aquello que fuera surgiendo y que estuviera
relacionado con su problema, de tal forma que pudiera generar expectativas de resolución.
En nuestro caso la información aportada, mediante diferentes ejemplos de personas
tratadas anteriormente, fue fundamental a la hora de generar ilusión, motivación para
ponerse a prueba y sobre todo para adquirir nuevas expectativas positivas que le
permitieran el poder salir del infierno en el que se encontraba.

·Conforme vayamos consiguiendo avances, progresos controlados y percibidos como tal,
provocaremos la "Búsqueda del descontrol, desde la intencionalidad" para conseguir justo
el efecto contrario la "Percepción de control", "la seguridad en sí mismo", "en sus recursos
adquiridos y puestos a prueba continuamente".

·E igualmente trabajaremos la "Prevención de posibles recaídas", aportando tanta
información sea necesaria, en base a lo que vaya surgiendo.

·Se le aportarán artículos que le puedan aportar mayor conocimiento de todo aquello que
vayamos trabajando y que esté claramente relacionado con su problema.


tratamiento PSICOTERAPÉUTICO
Ya en la primera entrevista se le entrenó en relajación mediante "Respiración Torácica" y
"Respiración Diafragmática" pues los beneficios son muy rápidos, es muy fácil de aprender
y sobre todo podía realizarla en cualquier lugar, situación y momento en el que percibiera
la mínima necesidad. También se le aportó suficiente psicoinformación, proporcionándole,
además, diferentes artículos que le pudieran resultar útiles para el desarrollo de la
psicoterapia (artículos sobre: relajación, ansiedad, estrés, técnicas psicoterapéuticas,
influencia del pensamiento positivo en la salud. . . ).
En la 2ª sesión y posteriores se le entrenó en "Técnicas de relajación Muscular Progresiva
de Jacobson" pues interesaba que pudiera aprender a detectar las primeras señales
indicativas de cuándo se producía una mínima respuesta ansiógena, en cualquier momento
o situación, para que pudiera afrontarlo en unas condiciones psicofisiológicas lo más
óptimamente posible.
En la 3ª sesión y posteriores realizamos "Psicoterapia Cognitivo-conductual combinada con
EMDR". La exposición, el enfrentamiento y la resolución de problemas lo fue logrando poco
a poco mediante una buena reestructuración cognitiva llevada a cabo con gran esfuerzo,
pero con mucha constancia, lo que nos ayudó considerablemente en la resolución y en los
diversos enfrentamientos o retos que él mismo iba provocando o que se presentaban sobre
la marcha. Le quedó muy claro que "paradójicamente" cuando domina la intencionalidad y
la provocación del problema, todo era mucho más fácil y mucho más manejable.
Durante toda la psicoterapia seguimos trabajando con EMDR (Estimulación Bilateral de
ambos hemisferios cerebrales a través del movimiento ocular en todas las direcciones y
aplicando diferentes velocidades). La estimulación bilateral, a través del movimiento
ocular, nos sirvió de gran ayuda pues pudo comprobar que podía mover los ojos sin que le
ocurriera lo que tanto temía, también nos ayudó a que poco a poco fuéramos instalando
los avances conseguidos así como los enfrentamientos que tanta inseguridad le generaban,
todo ello controlado mediante EMG y reflejado mediante autoinformes que le ayudaban a
identificar e identificar los diferentes Sistemas de Respuesta (Cognitiva,  Fisiológica/Emocional y Comportamental) y que a la vez le permitían exponerse, manejar y resolver los problemas que poco a poco iba enfrentando e in