Diferencias en el diagnóstico de TDAH: ¿Entrevista clínica o SNAP-IV?

RESUMEN:
El TDAH es un trastorno con una incidencia creciente en la población infantil, esta entidad queda
recogida en el DSM-IV y afecta al 3-8% de la población infantil, con una mayor afectación en
varones. La relación varón/mujer según estudios varía desde 6/1 a 3/1. Estas diferencias pueden ser
debidas a un infradiagnóstico del subtipo inatento más frecuente en el sexo femenino. En el
presente trabajo, realizamos una comparación entre el diagnóstico establecido por su pediatra de
atención primaria, mediante una entrevista clínica, y el realizado por los servicios especializados de
Salud Mental mediante el SNAP-IV a una muestra de 65 pacientes. El cuestionario SNAP-IV (Versión
abreviada y adaptada a los criterios del DSM-IV), puede ser contestada por padres o profesores. En
nuestra muestra fue cumplimentada por los padres. Este cuestionario consta de 18 ítems, tipo
Likert, con tres anclajes de respuesta (de 0 "no del todo" a 3 "sí, mucho"), divididos en dos escalas,
la primera de ellas, compuesta por 9 ítems, mide la inatención, la segunda, formada por otros 9, la
hiperactividad motora e impulsividad, y la suma de ambas puntuaciones muestra el nivel global de
TDAH. Los puntos de corte del SNAP-IV para cuestionarios cumplimentados por padres son los
siguientes:

- Inatención >=1, 78
- Hiperactividad/Impulsividad>= 1, 44
- Combinado >=1, 67.

Tras analizar los resultados, se observó que solo había correlación moderada entre el diagnostico
clínico del pediatra y el resultado del cuestionario para el subtipo combinado, pero no para los
subtipos inatento e hiperactivo-impulsivo. Es por ello que se precisa de una mayor formación
específica por parte de los profesionales de la Salud en el ámbito de la atención primaria y la
elaboración de protocolos diagnósticos. Además es importante tener en cuenta la observación de los
síntomas en otros ambientes relevantes como lo son el familiar y escolar.


Introducción.
Actualmente es innegable el peso específico del trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad
(TDAH) en la salud infantil y adolescente, tanto a nivel clínico como escolar y familiar, ya que es la
patología neurocomportamental infantil y juvenil más frecuente [1], y tiene importantes
repercusiones en el desempeño académico, laboral y social [2]. En relación a su prevalencia, ésta,
se estima entre un 3 y un 8% de población infantil, con una mayor afectación en los varones, que
según algunos trabajos varía desde 6/1 a 3/1.
Por lo que se refiere a su diagnóstico, existen dos clasificaciones utilizadas mundialmente, la
clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10) elaborada por la Organización
Mundial de la Salud [3] y la Disease Statistics Manual, versión IV, texto revisado (DSM-IV-TR), de la
Asociación Psiquiátrica Americana [4], siendo ésta última la utilizada en este trabajo.
De cara al establecimiento del diagnóstico, en primer lugar, y siguiendo los criterios de
exclusión del DSM-VI-TR, se debe descartar que los síntomas no se expliquen mejor por la
presencia de otro síndrome. Es decir, que no han de aparecer exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o de
cualquier otro trastorno mental.
En otro orden de cosas, y en relación a los diferentes modos de evaluación utilizados,
entrevista clínica o pruebas estandarizadas, éstos también pueden ser una fuente de la disparidad
de cifras comentada, ya que implica variabilidad entre profesionales y entre los distintos
instrumentos existentes. Por lo que respecta a los instrumentos utilizados, existen diversas escalas
tales como la Conners [5], la CBCL [6] o la SNAP-IV [7], que son las más utilizadas a nivel mundial
[8-9].
En el presente trabajo planteamos una metodología que pudiese aunar las ventajas de estos
dos modos de evaluación, tradicionalmente utilizados en los estudios sobre TDAH [10]. De este
modo, y avanzando un paso más, intentamos contrastar los diagnósticos basados en la estrategia
clínica, de entrevista semiestructurada por parte del profesional clínico con experiencia y, por otra
parte, los diagnósticos resultado de la evaluación psicométrica mediante la aplicación de escalas

estandarizadas.
Se plantea, por tanto, como objetivo para este trabajo examinar si existe relación entre el
diagnóstico establecido por los facultativos de atención primaria y el diagnóstico obtenido a partir de
los resultados del SNAP-IV.
Sujetos y métodos.
Participantes.
Se partió de una muestra inicial de 65 pacientes de edad pediátrica, usuarios del sistema sanitario
público español, de la cual se eliminó un subgrupo compuesto por 10 pacientes en los que el
diagnóstico inicial por parte de la unidad de salud mental infanto-juvenil fue aplazado, al no coincidir
el diagnóstico del pediatra y el obtenido con el cuestionario SNAP-IV. Estos pacientes siguieron en
estudio hasta llegar a un diagnóstico definitivo pero no fueron incluidos en el presente trabajo.
En relación a los 55 pacientes seleccionados, sus edades estaban comprendidas entre los 3 y
los 15 años en el momento de la evaluación, siendo la media de 10 años y la DT de 3, 05. En
relación a la edad de debut en el trastorno, el rango de edad fue entre los 2 y los 13, siendo la
media de 6, 56 y la DT de 3, 22. Por lo que se refiere al género el 85, 5% son chicos. El 85, 1% vive
en una familia de tipo nuclear, un 10, 6% en familia monoparental y un 4, 3% con padre o madre
viudos. En cuanto al nivel de estudios, un 7, 3% está escolarizado en infantil, un 58, 2% se encuentra
en primaria y un 34, 5% en secundaria.
Procedimiento.
La selección de la muestra estuvo determinada por el pediatra de atención primaria que, a
partir de entrevista clínica, establecía el posible diagnóstico de TDAH. Posteriormente derivaba los
pacientes para asistencia especializada a la unidad de salud mental de infancia y adolescencia,
donde se le aplicaba el SNAP-IV para la evaluación de la existencia o no del trastorno y del subtipo,
y se establecía el tratamiento ya que, siguiendo la Guía Clínica de TDAH del National Institute for
Health and Clinical Excelence, no se debe diagnosticar el TDAH ni iniciar su tratamiento
farmacológico, en el caso de niños y adolescentes, en atención primaria [11]. Para el diagnóstico de

los pacientes, se utilizaron los criterios diagnósticos especificados en el DSM-IV-TR [4].
Instrumento.
Aunque el diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico existen algunas escalas
psicométricas que se utilizan como prueba complementaria. En el presente trabajo se ha utilizado la
SNAP-IV, versión abreviada [7]. Esta escala consta de 18 ítems y puede ser cumplimentada por
padres o profesores. Las preguntas recogen características de la conducta de los niños y se pregunta
por la frecuencia de aparición de la misma, desde el valor 0 (no o no del todo), al 1 (sí, un poco), 2
(sí, bastante) o 3 (sí, mucho).
Este instrumento incluye los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, organizados en dos subconjuntos de síntomas, el primero para inatención
(ítems del 1 al 9) y el segundo para hiperactividad e impulsividad (ítems del 10 al 18).
Se pueden obtener tres tipos de puntuación, una para cada subtipo y otra total. La
puntuación total se obtiene sumando los valores de todos los ítems y dividir entre 18. Para obtener
la puntuación de inatención, se suman las puntuaciones de las nueve primeras preguntas y se divide
entre 9, y en cuanto a la puntuación de hiperactividad/impulsividad, se suman las puntuaciones de
las últimas nueve preguntas y se divide entre 9.
Al poder ser cumplimentado tanto por padres como profesores, esta prueba tiene distintos
puntos de corte. En el presente trabajo, todos los cuestionarios fueron cumplimentados por los
padres (padres 10, 2%, madres 89, 8%), siendo el punto de corte para la escala completa <1, 67,
para la subescala de inatención <1, 78 y para la de hiperactividad/impulsividad <1, 44.
análisis.
Adicionalmente a la estadística descriptiva, se ha empleado chi-cuadrado y como medida del tamaño
del efecto la V de Crámer para analizar la relación entre las variables. Para los análisis estadísticos
se ha empleado el paquete estadístico SPSS, versión 17.
Resultados.
En primer lugar y a nivel meramente descriptivo, se presentan las principales características de la

muestra en función de los subtipos diagnosticados tanto por la prueba SNAP-IV como por el pediatra
en la tabla 1.
tabla 1. Principales descriptivos en función del diagnóstico según SNAP-IV y según pediatra
Inatenci Hiperac Combina Inatenci
Hipera
Combina
ón
tividad
do
ón
ctivida
do
SNAP-IV
SNAPSNAP-IV pediatra
d
pediatra
IV
pediatr
a
Edad actual (media)
11, 5
8, 7
9, 8
7, 4
10, 3
10, 3
Edad debut (media)
6, 9
4, 2
6, 9
4, 0
7, 9
6, 1
Curso escolar
Infantil
0
28, 6
5, 2
40
5. 3
3, 2
Primaria
40
42, 9
65, 8
40
57. 9
61, 3
Secundaria
60
28, 6
29
20
36. 8
25, 5
Repite curso
20
0
28, 9
20
21, 1
25, 8
Situación familiar
Casado
87, 5
100
81, 8
75
94. 7
79, 2
Viudo
0
0
6, 1
25
0
4, 2
Divorciado
12, 5
0
12, 1
0
5. 3
16, 7
Comorbilidad
trastorno de
0
28, 6
7, 9
60
0
6, 5
conducta
Otros trastornos
30
28, 6
39, 5
20
47. 4
32, 3
Ninguno
70
42, 9
52, 6
20
52. 6
61, 3
EEG
No patológico
50
66, 7
63, 6
50
42. 9
64, 3
Patológico
50
33, 3
36, 4
50
57. 1
35, 7
Antecedentes
33, 3
42, 9
57, 6
60
57, 1
46, 7
familiares

Tal y como se puede observar en la tabla 1, destaca en primer lugar, la diferencia entre la
edad media de debut (entre los 4 y los 7, 9 años) y la edad media de diagnóstico (entre los 7, 4 y los
11, 5), lo que implica una demora de 3/4 años, según el informador.
En segundo lugar destaca, la comorbilidad con otros trastornos, tanto de conducta como de
otros tipos, que aparece con cifras elevadas, tanto a juicio de los pediatras como de los especialistas
en salud mental de infancia y adolescencia, variando en función del subtipo de TDAH de que se
trate. , así como el alto índice de EGG patológico y el porcentaje de antecedentes familiares con
algún síndrome neuropsiquiátrico.
Por lo que respecta al grado de coincidencia entre los diagnósticos establecidos por el
facultativo y mediante el SNAP-IV, mediante la prueba de
relaciones moderadas (

2 y la V de Crámer, se observaron

2= 21, 99, p<0, 01, V= 0, 447). De entre estas relaciones, tal y como se

observa en la tabla 2, destacar dos aspectos, en el subtipo combinado es donde se produce mayor
porcentaje de coincidencia, mientras que para los subtipos de inatención e hiperactividad existe una
dificultad importante en la coincidencia de los diagnósticos.
tabla 2. Relación entre el diagnóstico pediátrico y SNAP-IV

SNAP-IV
Inatención
SNAP-IV
Hiperactividad
SNAP-IV
Combinado
Total

Inatención
0%

Hiperactividad
80%

Combinado
20%

Total
100%

42, 9%

0%

57, 1%

100%

5, 3%

28, 9%

65, 8%

100%

9, 1

34, 5

56, 4

Conclusiones.
Antes de centrarnos en las conclusiones, parece importante reseñar la demora existente entre la
aparición de los síntomas y el diagnóstico e inicio del tratamiento. Para cualquiera de los subgrupos
descritos es un período temporal mayor de tres años, con lo que esto puede implicar en cuanto a
problemas de índole personal, escolar, familiar, social, etc. Creemos que la gravedad de este hecho,
por sí solo, justificaría el incremento de los esfuerzos sanitarios públicos en cuanto a formación de
los profesionales y extensión de la red sanitaria pública, tanto en lo que se refiere a la atención
primaria como a la especializada.
Por otra parte, la coincidencia entre los diagnósticos de los pediatras y los de la prueba
estandarizada, es moderada sólo para el subtipo combinado de TDAH, mientras que es nula en los
otros dos subtipos. Hay que señalar la especial dificultad de diagnosticar la inatención como
síntoma, y el TDAH con predominio de déficit de atención, como síndrome, frente a los otros
síntomas y subtipos del trastorno. Esto es debido, principalmente, a que se trata de un síntoma
menos visible que otros, que puede pasar desapercibido con mayor probabilidad puesto que es
internalizante, que provoca menor distorsión, tanto en el ámbito familiar como escolar, que el resto
de síntomas externalizantes, que son más perturbadores y dan lugar a mayor número de quejas y
de demandas de atención, tanto por parte de padres como de maestros. Es quizá por ello que el
número de pacientes con diagnóstico por parte de su pediatra de TDAH con predominio de


inatención es menor que el obtenido a partir del SNAP-IV.
En relación a lo anterior, los manuales de clasificación no tienen en cuenta la variable género,
lo cual puede también puede influir en el infradiagnóstico, ya que son varios los síndromes con
síntomas principalmente internalizantes y con mayoría de población clínica femenina (los trastornos
del estado de ánimo, los trastornos de conducta alimentaria, etc. ). Hay que señalar que, por el
contrario, algunos estudios sí tienen en cuenta los efectos de género [12]. En este sentido en
algunos trabajos se señala que el hecho de no utilizar criterios diferenciales por género favorece un
infradiagnóstico de las niñas [13-14].
No es necesario incidir en que el coste familiar, social e incluso, económico, en estos casos es
altísimo, por lo que es necesario potenciar en la medida de lo posible la inversión en prevención
primaria y en todas las políticas de intervención precoz, incluyendo diagnóstico y tratamiento, así
como la extensión de la formación especializada para los profesionales implicados, tanto pediatras,
como psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores, etc. [15]
En cuanto al fracaso escolar en términos de repetición de curso, tal y como se indicaba, hasta
un 28, 9% de los pacientes ya habían repetido curso en el momento de la evaluación, por lo que el
pronóstico puede ser mayor para el momento de finalizar la escolarización de estos pacientes. Estos
datos son congruentes con los encontrados en otros trabajos [16] en los que, efectivamente, hay
una sobrerrepresentación de niños con TDAH en todas las etapas escolares.
Finalmente y a la vista de estos resultados, incidir en la importancia y necesidad de la
búsqueda de protocolos de consenso para el diagnóstico de TDAH.
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