Fundamentos clínicos: La transformación de enunciados comunes en enunciados clínicos.

Fundamentos clínicos: La transformación de enunciados comunes en enunciados clínicos.

(Clinical basis: The transformation of the ordinary language in symptoms. )

Juan Manuel Gasulla Roso.

Hospital General de L\'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Resumen

¿De qué depende que un elemento del lenguaje ordinario sea transformado en un síntoma clínico? ¿Y cómo se transforma un síntoma en un signo? El síntoma es una expresión del lenguaje natural que posee dos notas características: se una sensación de malestar y que está localizada en el cuerpo. Cada vez que en el habla común aparece un dicho que incluye estas dos notas, puede ser tomado como un enunciado clínico. Por su parte, un síntoma, o un elemento de la realidad, se transforma en signo clínico cuando cumple cuatro criterios básicos: comparación entre organismos sanos y enfermos, comparación entre el funcionamiento normal y el patológico, la agrupaciópn por simultaneidad de las manifestaciones clínicas, y la constatación de que la explicación de los síntomas se encuentra en las lesiones o en las disfunciones. Ambos procedimientos siguen una lógica propia y distinta.

Abstract

On what it depends that an element of daily common language is transformed into clinical symptom? And how is transformed a symptom into sign? The symptom is an expression of natural language that has two characteristic notes: a sensation of badly being located in the body. Whenever in speaking common it appears a saying that includes these two notes, it can be taken like a clinical statement. On the other hand, a symptom or an element of the reality is transformed into clinical sign when it fulfills four basic criteria: comparison between healthy and ill organisms, comparison between the on-speed operation and the pathological one, the grouping and the simultaneousness of the clinical manifestations and the establishment of which the explanation of the symptoms is in the injuries or the dysfunctions. Both procedures follow own and different a logic.



Introducción

He adoptado el punto de vista, siguiendo a Corral [1], de que el síntoma y el signo son los elementos básicos o fundamentales (que están en el fundamento) de la clínica, y que guardan entre sí una relación de lenguaje objeto a metalenguaje, siendo el síntoma el lenguaje objeto (L0) y el signo clínico un metalenguaje (L1) o interpretante del síntoma.  

Este punto de vista permite analizar de qué modo el lenguaje común debe ser transformado para que adquiera el rango de un enunciado clínico y, de hecho, pueda ser tomado, primero, como síntoma y, después, como signo clínico y constituir de este modo uno de los pilares fundamentales del conocimiento médico clínico. Dicho de otro modo: dada la ambigüedad propia del lenguaje común, sentar las bases necesarias para hacer de la clínica un lenguaje formal y, por tanto, riguroso y válido para fundamentar la clínica como conocimiento científico.

Transformación de enunciados comunes en síntomas

Para comprender el proceso de transformación del lenguaje común en un síntoma, me valgo de un ejemplo tomado de Humberto Eco. En su libro “Signo” [2], página 5, Proemio, puede leerse: “Supongamos que el señor Sigma, en el curso de un viaje a París, empieza a sentir molestias en el «vientre». Utilizo un término genérico, porque el señor Sigma por el momento tiene una sensación confusa. Se concentra e intenta definir la molestia: ¿ardor de estómago?, ¿espasmos?, ¿dolores viscerales? Intenta dar nombre a unos estímulos imprecisos; y al darles un nombre, los culturaliza, es decir, encuadra lo que era un fenómeno natural en unas rúbricas muy precisas y «codificadas»; o sea, que intenta dar a una experiencia personal propia una calificación que la haga similar a otras experiencias ya expresadas en los libros de medicina o en los artículos de los periódicos”

En el ejemplo de Eco, se trata del registro de una anomalía en la percepción de sí mismo y los pasos que se siguen para ser comunicada esta percepción.

El hecho de decir que el sr. Sigma empieza a sentir molestias en el vientre es ya un hecho por entero tomado en el registro del lenguaje, de la cultura y de lo social, pues supone ya poder distinguir mediante sus nombres, las distintas partes con las que se nombra el cuerpo en nuestra cultura occidental. Quien siente esta molestia presupone ya que se trata de un asunto que debe tratar con un médico y no con un lego o con un experto en otras cuestiones que no sean de salud. Y, según Eco, se va a esforzar para hacerse entender, de modo que se predispondrá a decir aquello que a su juicio le va a interesar al otro para facilitarle la comprensión de lo que le ocurre.  

Hay un conjunto complejo de cuestiones implicadas en este proceso, que abarca desde los aspectos psíquicos hasta los culturales y los biológicos. Sin embargo, aquí me voy a referir únicamente a los aspectos lógicos por los que llegamos a decir que la expresión “molestias en el vientre”, o su equivalente, que le presuponemos utilizar al sr. Sigma, son un síntoma. En consecuencia, hemos de suponer también que hay una estructura particular en algunas expresiones lingüísticas que permiten distinguir, en cualquier enunciado vulgar o técnico, un síntoma de cualquier otra cosa.

Mediante un primer análisis ya podemos atribuir al proceso de construcción del síntoma ciertos elementos constituyentes o formadores, condición previa para construir un síntoma: la expresión lingüística, “lenguajera”, de una anomalía en la percepción de sí mismo, una demanda a otro (un semejante) a partir de esta percepción y un Otro que está en el lugar del código interpretativo con el que se “descifrarán” las palabras portadoras del síntoma y que, en consecuencia, ese Otro está representando al Código. Una vez reconocida como un síntoma esa expresión de la lengua (a la que llamo “lenguajera” porque si bien es mayormente expresión lingüística, lleva incluido un “lenguaje corporal” y otras expresiones que también cuentan), el médico procede a significarlo, dándole un significado médico. Se espera, pues, que el síntoma sufra o sea sometido a un proceso de significación.

El síntoma, que está dicho en lenguaje natural formando parte de un discurso personal, espera, por parte del ahora paciente, una traducción especial. Se supone que aquello que va a ser dicho en un lenguaje común (el relato de lo que le pasa), encierra una clave de interpretación que no es plenamente interpretable en el código del lenguaje común, sino que su significado sólo es posible y pertenece a otro código interpretativo: el de la medicina. De ahí la importancia que le otorgo al código.

Efectivamente: los síntomas, relatados en lenguaje común, no dan cuenta de la verdad última de la que son portadoras sus palabras. Son lenguaje común expresando otro lenguaje no común, gobernado por otro código interpretativo, el lenguaje médico, que es un lenguaje expresado en otros signos.

Ese otro lenguaje no común, formando parte de otro código interpretativo no común, es lo que se va a llamar signo clínico, y va a permitir comprender ese particular rasgo de la personalidad del enfermo, como un signo perteneciente a una enfermedad concreta.

Un signo clínico es, entonces, un interpretante del síntoma (interpreta al síntoma) en un código determinado y cumple la finalidad de significar al síntoma en ese código, que, junto a otros signos, construirá una lengua formal llamada “enfermedad”. El síntoma es, pues, el “material” lingüístico-lenguajero que ha de ser interpretado desde el código médico.

El proceso completo que va desde la primera percepción consciente de una alteración en la persona hasta su transformación en un lenguaje formal de signos discretos que llamamos enfermedad, puede ser comprendido en su totalidad como un proceso lógico y semántico. Ahora propongo estudiar con algún detalle cómo se llevan a cabo esas transformaciones.

¿Cómo se transforma un enunciado común en síntoma?

¿Qué propiedades, en tanto enunciado, posee el síntoma, para ser identificado como tal?

Para comenzar el análisis, supongamos los siguientes enunciados:

(1) “Me duele la cabeza” (2) “Tengo un horrible dolor de cabeza” (3) “La cabeza me va a estallar”

que pueden ser sustituidos por la palabra “cefalea”. Este tipo de enunciados son comúnmente denominados ‘síntomas’ en la clínica y pueden ser sustituidos por una sola palabra, que es su significado clínico.  

Los enunciados que son ‘síntomas clínicos’, junto a la palabra que los designa, constituyen una unidad inseparable de su referente, convirtiéndose por esta operación en ‘signos clínicos’; pero aquí el signo no designa un elemento objetivo (referente objetivo), sino a todo un enunciado. Así, “cefalea” no designa a un objeto, como por ejemplo “eritema”, que designa un enrojecimiento de la piel, sino que designa a un conjunto de enunciados que pueden ser sustituidos por esta palabra, es decir, que “cefalea” designa el sentido “doler la cabeza”. El referente de los síntomas no es otro que un conjunto de sonidos articulados con forma de enunciado.  

El “síntoma” “cefalea” conviene a los tres enunciados propuestos como ejemplo que constituyen su referente y, de este modo, el “síntoma” “cefalea” del enunciado (1) es idéntico al “síntoma” “cefalea” del enunciado (2) e idéntico, a su vez, al “síntoma” “cefalea” del enunciado (3), aunque los tres enunciados son distintos entre sí y cada uno de ellos pueda expresar una intensidad y forma distinta del dolor, pero los tres poseen el mismo sentido clínico “doler la cabeza” que puede representarse por el signo “cefalea”.

Una característica de los ‘síntomas’ es, por tanto, que su referente siempre es un enunciado y este enunciado puede ser reducido a una sola palabra, o ‘signo’. Entonces, la palabra “cefalea” no designa una cosa, como por ejemplo la palabra “eritema” designa un enrojecimiento de la piel, sino que designa al enunciado “dolor de cabeza” Ahora bien, el sentido de los enunciados es múltiple y variable y, por ejemplo, de cualquiera de los enunciados (1), (2) ó (3) pueden seguirse acciones muy diversas dependientes del sentido con el que han sido interpretados. Así, de cualquiera de ellos puede seguirse la acción de bajar el volumen del sonido de un aparato reproductor, poner fin a una discusión, callarse, cambiar de tema de conversación, rechazar o posponer una relación sexual, no acudir a una cita, recomendarle a quien lo dice que tome una aspirina o que vaya al médico y, en fin, multitud de significados distintos en distintas ocasiones.

En consecuencia, el que ciertos enunciados sean tomados como síntomas no puede atribuirse exclusivamente a alguna propiedad intrínseca a dichos enunciados, aunque en sí deben contener alguna propiedad que los diferencie de otros enunciados que no serán tomados habitualmente como un ‘síntoma’ clínico.

La cuestión es, entonces, qué propiedades poseen los enunciados sintomáticos, para poder ser sustituidos por una sola palabra o ‘signo clínico’

Cuadro 1: Diferencias entre el significado clínico y el significado no clínico del mismo enunciado


Como se desprende del cuadro 1, los distintos sentidos que se pueden asociar a los enunciados problema, se pueden agrupar en: 1) que inhiben una acción; 2) que son imperativos; 3) que manifiestan o destacan un deseo; 4) que notifican una sensación; 5) que se refieren a un estado patológico; etc. Únicamente los que pueden agruparse bajo el epígrafe 5 (que se refieran a un estado patológico) representan una ‘situación clínica’

En virtud de alguna propiedad o característica intrínseca a ciertos enunciados, se pueden admitir dos posibilidades: a) que esos enunciados se tomen como indicio de enfermedad o trastorno, convirtiéndolos en ‘síntomas’ y, en el ejemplo, sean sustituidos por la palabra “cefalea” y b) que no sean tomados como ‘síntomas’ y, entonces, cae dentro del campo de la pragmática el averiguar por qué las mismas palabras significan cosas tan dispares.

¿De qué depende, entonces, que un enunciado cualquiera pueda ser tomado como indicio de enfermedad o trastorno patológico y, en consecuencia, pueda ser sustituido por una palabra que tiene el mismo valor que el ‘signo’ clínico? En efecto, el trabajo del clínico consiste en discriminar aquellos enunciados comunes que pueden ser indicio de enfermedad y transformarlos en ‘síntomas’ de enfermedad, desechando los demás. ¿Cuáles son las propiedades que tienen los enunciados que discrimina el clínico?

Examinando los tres ejemplos propuestos, la posibilidad de que esos enunciados sean síntomas parece recaer, a primera vista, en que en ellos aparece una palabra que designa una sensación (dolor. . . ) y otra que designa una localización (. . . de cabeza).  

A cualquier enunciado que contenga estas dos características (sensación de malestar y una localización en el cuerpo, aunque sea imprecisa, porque puede ser el propio pensamiento vivido como disonante) le llamaré ‘enunciado sintomático’, indicando con ello que se trata de un enunciado que contiene en sí mismo la posibilidad de ser un ‘síntoma’ clínico, pero que todavía no se sabe si lo es formalmente porque, efectivamente, son expresiones inscritas en el lenguaje común y pueden interpretarse de diversas maneras, pues si bien la región del cuerpo está directamente aludida (la cabeza en el ejemplo del dolor de cabeza), no es claro que en cada enunciado la sensación sea verdadera, ni siquiera que sea verdadero (un verdadero síntoma) el enunciado completo en el sentido clínico. Entonces, para que un enunciado cualquiera pueda ser tomado como un ‘enunciado sintomático’ requiere, como condición necesaria, que contenga dos notas características (la sensación y la localización), pero no son suficientes.

Supongamos ahora la siguiente serie de enunciados:

(4) “Tengo dificultad al respirar”

(5) “Me falta el aire”

(6) “Me ahogo”

(7) “Tengo hambre”

(8) “No puedo parar de comer”

(9) “No quiero comer”

(10) “No puedo estar en lugares pequeños o cerrados”

(11) “Tengo que asegurarme mil veces de que la llave del gas está cerrada, aunque sé que está cerrada”

(12) “Existe una conspiración de extraterrestres contra mi” los ‘enunciados sintomáticos’ (4), (5) y (6) pueden ser la expresión del ‘signo’ “disnea”, sin embargo no necesariamente lo son, pues también se emplean para expresar cosas distintas como, por ejemplo, una situación problemática, pero son ‘enunciados sintomáticos’ porque contienen una sensación referida, en vez de a un lugar o a una localización en el cuerpo, ahora a una función corporal. Sólo el ‘enunciado sintomático’ (4) sería la expresión directa del ‘signo’ “disnea”.

Los enunciados (7), (8) y (9) no parecen expresar una sensación ligada a una función. Únicamente el enunciado (8) sería la expresión directa del ‘signo’ “bulimia” que, en este caso, expresaría la imposibilidad de controlar una función corporal, a medias autónoma y a medias voluntaria, como el enunciado (9), que podría ser la expresión del ‘signo’ “anorexia” o simplemente expresar una voluntad temporal de no comer.

Los enunciados (10), (11) y (12) son algo más complejos de analizar. Ninguno de los tres expresa ninguna sensación, sino que son descripciones de conductas o de pensamientos.  

Para poder ser ‘enunciados sintomáticos’ les falta la expresión de una sensación, porque la referencia a la función (psíquica o mental en estos ejemplos) está presente y, sin embargo, podemos decir de ellos que son ‘síntomas’, pues el enunciado (10) puede ser sustituido por “claustrofobia”, el (11) por “síntoma obsesivo” y el (12) no es propiamente un ‘síntoma’, sino un “delirio paranoico”, aunque podría ser tomado como un ‘síntoma’ de “paranoia”.  

Ahora bien, cada uno de los enunciados propuestos como ejemplos puede ser la expresión lingüística de otra cosa, de la que no puede ser considerada como un ‘enunciado sintomático’ porque la sensación puede ser verdadera o falsa, incluso la localización en una región del cuerpo o la alteración de una función pueden ser también falsas y, por tanto, pueden no ser sustituibles por un ‘síntoma’.  

Si mantenemos las dos condiciones (sensación y localización o alteración funcional), y a la sensación la llamamos ‘p’ y a la localización o alteración funcional la llamamos ‘q’, podemos construir la tabla de verdad lógica para los ‘enunciados sintomáticos’:

Tabla 1: tabla de verdad para los ‘enunciados sintomáticos’


Según se desprende de la tabla 1, para que un enunciado cualquiera pueda ser tomado como un ‘enunciado sintomático’ debería cumplir tres requisitos: 1º: tener la forma lógica de una conjunción; 2º: contener dos proposiciones y 3º: deben ser las dos proposiciones verdaderas.  

Pero si estas condiciones se cumplen en el caso del dolor, también deben cumplirse en todos los ‘enunciados sintomáticos’ para poder afirmarlas como característica general. El síntoma “disnea” de los enunciados (4), (5) y (6) será verdadero, tal como examinábamos con la cefalea, si tanto la sensación como la localización ¾ anatómica o funcional ¾ son a su vez verdaderas. Los enunciados (7) y (8) pueden ser transformado en el ‘síntoma’ “bulimia” en determinadas condiciones, y el enunciado (9) será sustituible por el ‘síntoma’ ”anorexia” también en ciertas condiciones. Finalmente, los enunciados (10), (11) y (12) no podrán ser nunca síntomas si les falta la descripción de una sensación, por ejemplo: “Me ocurre . . . (10), (11) ó (12). . . y sufro por ello”, porque la que implícitamente está designada es únicamente la función psíquica o mental.

Para que una perturbación “psíquica” o sentida en el pensamiento o en relación a éste, sea un síntoma, es lógicamente exigible que implique manifiestamente la expresión de un sufrimiento.

La transformación del ‘síntoma’ en ‘signo’

Si analizáramos uno por uno todos los enunciados susceptibles de ser síntomas clínicos, siempre podrán ser reducidos a sus dos notas características: la descripción de una sensación asociada a una localización anatómica o a un trastorno funcional. Pero estas dos notas no poseen en sí ningún valor clínico, pues pueden pertenecer al lenguaje común y ser expresión de otra cosa. Así pues, si para los ‘signos’ no hay duda de que su valor de verdad, como veremos más adelante, responde a la conectiva ‘negación’, los ‘síntomas’ requieren aún de un análisis más pormenorizado al plantearse cual es su valor de ‘verdad clínica’. Efectivamente, el aspecto formal de un enunciado no predice, por sí mismo, si ese enunciado posee un valor clínico.

Entonces, a lo que la clínica debe responder es ¿de qué depende que un determinado enunciado, con el aspecto formal de un ‘enunciado sintomático’, posea valor clínico? Depende de su ‘verdad clínica’ y por tal debe entenderse un criterio —que en ningún caso podrá ser ni empírico ni subjetivo— que permita discriminar un determinado enunciado en el que se den las dos condiciones descritas y pueda ser transformado en ‘síntoma’, de otro enunciado con la misma forma pero que no sea un “verdadero” ‘síntoma’.  

De hecho, el trabajo que lleva a cabo el clínico es el de la verificación o falsación de los ‘enunciados sintomáticos’ y es de suponer que esa operación, para que adquiera valor de ‘verdad clínica’, debe ser guiada por algún criterio lógico, por demás de la intuición y de la experiencia.

Supongamos los ‘enunciados sintomáticos’ (1), (2) y (3) que hemos propuesto para ejemplificar la transformación de un enunciado cualquiera en el ‘signo’ “cefalea”. Estos enunciados aislados, ya se ha visto que no permiten afirmar si son verdaderos ‘síntomas’. De ellos no puede averiguarse si quien los dice quiere expresar otra cosa que un dolor de cabeza, o incluso si miente. Pero la primera nota que ya he destacado es que estos enunciados, como cualesquiera otros, poseen un contexto: no adquieren el mismo sentido pronunciados en una situación común (en la que el contexto sería la clave de su interpretación) que frente a un médico. Resultaría de esto que la presencia o ausencia del médico aparecería como un elemento de significación de los síntomas: por su mera presencia, un enunciado cualquiera que cumpla las dos condiciones halladas puede ya transformarse en ‘síntoma’, pues no existe ningún otro rasgo que permita distinguir, sin necesidad de ese recurso, un enunciado cualquiera de un ‘enunciado sintomático’.

Por consiguiente, un enunciado cualquiera, que contenga la descripción de una sensación localizada en algún lugar del cuerpo o referida a una función corporal, sería un ‘síntoma’ si se expresara en una ‘situación clínica’. Para aclararlo: si alguien dice, en una situación cualquiera, “Me duele la cabeza”, se le puede también decir: “Ve al médico” o “Toma una aspirina”. Es claro que estas respuestas indican que “Me duele la cabeza” ha sido interpretado en el sentido de la patología, y no como sugerencia de otra cosa o como excusa para no hacer algo, como ya habíamos visto. En el ejemplo de Eco que he utilizado en el apartado 1, la ‘situación clínica’ se da en el momento en el que el “paciente” interpreta sus sensaciones en un lenguaje que ha de poder ser interpretado según el código médico. A esta interpretación del enunciado, en el sentido de la patología, la llamo ‘situación clínica’, diferenciándola así de otras situaciones en las que el enunciado puede ser interpretado de otra manera. Pero también, la ‘situación clínica’ en la que la respuesta “Ve al médico” ha interpretado el enunciado “Me duele la cabeza”, no es la misma ‘situación clínica’ que frente al médico, aunque las dos ‘situaciones clínicas’ remitan a las mismas condiciones de interpretación del enunciado. Entonces, llamo ‘situación clínica’ a una situación específica en la que determinados enunciados son interpretados de antemano como ‘enunciados sintomáticos’, es decir, indicativos de patología, sea en presencia de un clínico o por referencia a un saber empírico o popular. De hecho, la ‘situación clínica’ es aquella en la que los enunciados son interpretados desde el discurso médico, haya o no haya un médico presente (ver ejemplo del sr. Sigma propuesto por Umberto Eco más arriba)

La ‘situación clínica’ ha sido tomada como aquella en la que un ‘enunciado sintomático’ toma un significado, o es interpretado, como ‘síntoma’ de enfermedad, patología o trastorno funcional, pronunciada o no en presencia de un clínico. Si la ‘situación clínica’ se da en presencia de un clínico (o médico), la llamo ‘contexto clínico’, y por ‘contexto clínico’ ha de entenderse, además de una ‘situación clínica’ en la que los enunciados son ya siempre interpretados exclusivamente en el sentido de la patología, un conjunto de ‘enunciados clínicos’ que se dan simultáneamente al enunciado problema en mayor o menor intensidad; es decir, una ‘copresencia contextual’. Para aclarar mejor a qué me refiero con ‘copresencia contextual’, lo expondré a través de otro ejemplo.  

Si cualquiera de los enunciados (1), (2) ó (3) se acompaña de lagrimeo, fotofobia, vómitos, rigidez de nuca, fiebre, o la sensación dolorosa es pulsátil, continua u opresiva, localizada o, por el contrario, imprecisa, y en definitiva, si el ‘enunciado sintomático’ es un elemento que pertenece a un conjunto previamente definido, formado por una serie fija de elementos previamente establecida —es decir, definido intensional y extensionalmente—, serán las relaciones que guarde el enunciado problema con esos otros enunciados clínicos, presentes simultáneamente en un determinado ‘contexto clínico’, lo que determinará el valor de ‘verdad clínica’ del enunciado problema.  

Entonces, llamo ‘copresencia contextual’ a un ‘contexto clínico’ en el que las relaciones de presencia o ausencia que mantienen entre sí varios conjuntos de ‘signos’ que acompañan al enunciado problema adquieren el valor de ‘verdad clínica’. En los ejemplos de enunciados, si el enunciado (1) “Me duele la cabeza” posee una ‘copresencia contextual’ con ‘vómitos en chorro’, ‘fiebre’ y ‘rigidez de nuca’, el ‘enunciado sintomático’ será un ‘síntoma’ verdadero: 1º, porque su ‘copresencia contextual’ está previamente definida en el conjunto sindrómico “meningitis” y 2º, porque por ese hecho, puede ser transformado en signo de “meningitis”; por el contrario, si el enunciado (1) no forma serie con ninguna ‘copresencia contextual’, no poseerá ‘valor clínico’ y no podrá ser transformado en ‘signo’; en consecuencia, no será un ‘verdadero síntoma’.

Para resumir, puede decirse que el ‘valor clínico’ de un ‘enunciado sintomático’ responde a las siguientes fórmulas:

“valor clínico” » “contexto clínico” “contexto clínico” = “situación clínica” y “copresencia contextual” (El símbolo » debe leerse como “Es aproximadamente igual a…”) Si construimos la tabla de ‘verdad lógica’ del ‘contexto clínico’ donde la ‘situación clínica’ es ‘s’ y la ‘copresencia contextual’ es ‘c’, siendo ‘Ù’ el símbolo de la conectiva ‘y ’:

Tabla 2: tabla de verdad para el ‘contexto clínico’


se obtiene que el ‘contexto clínico’ (‘s Ù c’) es lógicamente verdadero siempre que se den, o sean verdaderas, la ‘situación clínica’ (‘s’) y la ‘copresencia contextual’ (c’).

Una discusión pertinente es por qué distinguir la ‘situación clínica’ (‘s’) de la ‘copresencia contextual’ (‘c’). Examinemos tres posibilidades: frente al enunciado “Me duele la cabeza”, tomado en una ‘situación clínica’, cabe responder: a) “Ve al médico”; b) “Toma una aspirina” y d) un examen médico. “a” y “b” responden a ‘situaciones clínicas’, lo mismo que “d”, pero “d” es una ‘situación clínica’ distinta de las otras dos, pues se caracteriza, al menos, por la suposición de un saber más cierto en el médico. La presencia del médico es una ‘situación clínica’ especial.

En el ejemplo, la recomendación “Ve al médico” parece expresar que quien responde ha tomado el enunciado como un ‘enunciado sintomático’, pero cuya verdadera significación clínica desconoce y cree que un médico puede interpretarla correctamente por poseer el código interpretativo correcto. ¿Qué se espera, entonces, que haga el médico? Se espera que diga si ese dolor de cabeza es debido a una enfermedad o a otra cosa, es decir, que interprete según el código. ¿Y qué precisará el médico para interpretar correctamente según el código? Precisará de una ‘copresencia contextual’ (dicho de otra manera: de más síntomas y signos), además de la ‘situación clínica’.

Así pues, para que el enunciado “Me duele la cabeza” sea tomado como un ‘síntoma’, y este, a su vez, transformarse en el ‘signo’ “cefalea”, tomado en una ‘situación clínica’, debe estar acompañado de otros enunciados pertenecientes a una determinada ‘copresencia contextual’ que el clínico averigua mediante anamnesis y exploración.  

El valor de ‘verdad clínica’ de un dato clínico establece una jerarquía en función de dos criterios: la sensibilidad y la especificidad. De ese modo, puede decirse que el ‘síntoma’ clínico es un valor clínico con un rango inferior al ‘signo’ clínico y, éste, inferior al signo instrumental. Esta jerarquización no es absoluta salvo si se considera cada elemento en si en relación al referente, pues al agruparlos para formar un cuadro clínico, el valor relativo de cada elemento depende del conjunto de los elementos considerados, pues, por ejemplo, un dolor centro torácico opresivo con características coronarias prevalecerá como el elemento de mayor valor aunque el ECG no muestre cambios característicos.  

La agrupación según el orden de frecuencias y simultaneidades de varios elementos clínicos básicos valorados constituye un ‘cuadro clínico’. Un ‘cuadro clínico’ no es más que una sucesión de enunciados básicos substituible por un único enunciado llamado ‘diagnóstico’.  

O, dicho de otro modo, un ‘cuadro clínico’ es una expresión (palabra) que nombra un conjunto de signos agrupados según sus relaciones de simultaneidad (encadenado de signos). Por ejemplo, el conjunto de enunciados básicos: dolor opresivo retro esternal, síndrome vegetativo, sensación de angustia o de muerte inminente, elevación del segmento ST en alguna o varias derivaciones electrocardiográficas, y la elevación de enzimas CK, CK-MB y troponinas en la sangre, es substituible por el enunciado diagnóstico: ‘infarto agudo de miocardio’.  

La conclusión de todo esto es que el clínico es alguien al que se le supone poseer un saber en el que los ‘síntomas’ y los ‘signos’ están previamente ordenados y agrupados según un orden de ‘copresencias contextuales’, y que cualquier enunciado carece de ‘valor clínico’ si no pertenece a un conjunto de ‘síntomas’ y ‘signos’ previamente definido y nombrado (los ‘síndromes’). Por tanto, el ‘valor clínico’ de los ‘enunciados sintomáticos’ está determinado necesariamente por la estructura interna de cada enunciado, por una ‘situación clínica’ determinada y por su ‘copresencia contextual’.

Las relaciones que un ‘enunciado sintomático’ mantiene con otros en una determinada ‘copresencia contextual’, dada una determinada ‘situación clínica’, definen el valor de ‘verdad clínica’ de cada ‘enunciado sintomático’.

La lógica de la transformación de los enunciados en síntomas

Para que un enunciado cualquiera pueda ser un ‘enunciado sintomático’ deben ser verdad a la vez la descripción de la sensación y la localización anatómica o funcional. Pero también hemos visto en el desarrollo ulterior, que esta condición es necesaria pero no suficiente; además de ésta, debe darse un ‘contexto clínico’, que he definido como la presencia simultánea de una ‘situación clínica’ y de una ‘copresencia contextual’. Podemos analizar las condiciones de verdad lógica en las que un enunciado puede ser transformado en síntoma mediante la tabla de verdad del condicional. Si ahora escribimos la tabla completa para todos los elementos que hemos analizado: 

Tabla 3: tabla de verdad para el síntoma


Resumiendo y eliminando las repeticiones:

Tabla 4: tabla de verdad para el síntoma, resumida


Con lo que podemos observar que siempre que el ‘contexto clínico’ (‘s Ù c’) sea verdadero, el síntoma [(‘s Ù c’) ® (‘p Ù q’)] es verdadero si son verdaderos sus componentes (‘p Ù q’) (caso 1-1-1 de la tabla 4). En otros términos, si se da un ‘contexto clínico’, los ‘enunciados sintomáticos’ son “verdaderos” ‘síntomas’.

Pero si examinamos la tabla 3 completa, también comprobaremos que aunque la ‘copresencia contextual’ (‘c’) sea falsa (filas 5 a 8 y 13 a 16), el síntoma sigue siendo verdadero; o aún más, pues aunque la ‘situación clínica’ (‘s’) y la ‘copresencia contextual’ (‘c’) sean falsos, es decir, sea falso el ‘contexto clínico’ (filas 13 a 16 ó caso 0-1-1 de la tabla 4), el síntoma es verdadero, lo que significa que, aún con un ‘contexto clínico’ falso (con lo que el ‘enunciado sintomático’ no podría transformarse en ‘síntoma clínico’), el ‘enunciado sintomático’ sigue siendo un ‘síntoma’, porque hemos definido el ‘síntoma’ condicionándolo al ‘contexto clínico’. Pero entonces, ‘síntoma’ ¿de qué? Desde luego, no es ‘síntoma’ de enfermedad, porque no se acompaña de otros ‘síntomas’ o ‘signos’ o, dicho de otra manera, no puede incluirse en ninguna ‘copresencia contextual’ ni pertenece a ningún conjunto sindrómico ni a ninguna enfermedad.

¿Qué ocurre cuando la ‘copresencia contextual’ (‘c’) es falsa y todo lo demás es verdadero; es decir, cuando el ‘enunciado sintomático’ no puede formar parte de ningún conjunto sindrómico? Tal es el caso de la fila 5 de la tabla 3. En este caso también el enunciado sigue siendo un verdadero ‘enunciado sintomático’ en el sentido lógico y, nuevamente, nos preguntamos de qué puede ser síntoma, aunque la medicina no pueda integrarlo en ninguna enfermedad.

Según vamos viendo, aunque “Me duele la cabeza” o “Me ahogo” sean metáforas del lenguaje común y no la expresión de una “verdadera” ‘cefalea’ o de una “verdadera” ‘disnea’ en el sentido clínico-médico, también son ‘síntomas’ aunque no se encuentre un referente clínico-médico para ellos. ¿Cuál es, entonces, el referente de estos síntomas, si no lo son la enfermedad o la alteración funcional? Al parecer, el problema radica en que hemos tomado como referente el sentido clínico de los síntomas y de lo que se trata es del significado. Esta aclaración lógica me parece esencial para poder comprender trastornos como los psiquiátricos, los psicosomáticos y otros, en los que no está implicado es el cuerpo en su dimensión estrictamente biológica, sino en tanto "algo" que hemos de aclarar. También, me parece crucial para poder ver de qué manera lógica los síntomas pueden no significar un signo clínico.

Condiciones pragmáticas de la significación de los síntomas

Hemos estudiado las condiciones lógicas por las que los síntomas son transformados en signos clínicos, partiendo de los síntomas como lenguaje primero o lenguaje objeto, y hemos examinado cuáles son sus condiciones pragmáticas para poder ser transformado en signo clínico. De hecho, el signo clínico no es un signo natural, sino que depende de un discurso o, como cualquier otro signo, de que alguien tome determinados elementos como signos. Pero en el estudio lógico de los síntomas aparecía el extraño caso de que podían ser síntomas verdaderos algunos enunciados que no pueden ser transformados en signos clínicos y nos quedábamos con la perplejidad de no saber, entonces, cuál podía ser el referente de esos síntomas. Otra cosa en la que nuestras consideraciones nos han introducido, es en el carácter interpretante del signo clínico, es decir, que el signo clínico actúa como un metalenguaje sobre el lenguaje objeto de los síntomas. Entonces, podemos permitirnos definir al síntoma clínico como el lenguaje objeto que será el “interpretandum” del signo clínico, o metalenguaje del síntoma, del que es su “interpretante”.

Al analizar el valor formal del ‘síntoma’ hemos tropezado con una dificultad para distinguirlos de un enunciado cualquiera, ya que, aunque carezcan de significado clínico, siguen siendo ‘síntomas’ si se cumplen dos condiciones en su estructura (caso 0-1-1 de la tabla 4). Hasta el momento solo podemos afirmar que carecen de sentido clínico si no van acompañados de otros ‘síntomas’ y/o ‘signos’, y es que hemos ido mezclando significado y sentido sin distinguirlos muy bien, porque estábamos más interesados en su significado clínico que en otra cosa y en analizar de qué depende que un ‘síntoma’ puede ser transformado en ‘signo’ de enfermedad. Pero hemos visto también que hay ‘enunciados sintomáticos’ que carecen de significado clínico y, sin embargo, siguen siendo ‘síntomas’. Así que ahora podemos detenernos en examinar qué es un ‘enunciado sintomático’ cuando, pese a ser formalmente un ‘síntoma’, no es ‘síntoma’ de enfermedad (aquí está en juego el concepto o definición formal de enfermedad, cuya discusión quedará para otra ocasión).

Cualquiera de los enunciados propuestos como ejemplos puede utilizarse en el uso común de la lengua expresando otra cosa que un ‘síntoma’ de enfermedad o de trastorno funcional, aunque posean la estructura formal de un ‘síntoma’ clínico. Lógicamente habrá que decir que la ‘situación clínica’ toma ciertos enunciados de la lengua y los transforma en ‘síntomas’ clínicos que, a su vez, tendrán ‘valor clínico’ de signos clínicos, pero que esa es una operación sobre los enunciados y que ellos están en anterioridad lógica a su transformación en síntomas. La sagacidad clínica ha consistido precisamente en recoger del lenguaje común aquellas expresiones que pueden ser ‘síntomas’ clínicos.  

Del ‘enunciado sintomático’, entonces, además de contemplar su valor formal, debe también contemplarse sus aspectos lingüístico y pragmático, pues no es posible prescindir del contexto y de las condiciones subjetivas que lo determinan.

Desde el punto de vista de la lengua, el ‘enunciado sintomático’ posee siempre un sujeto gramatical que responde a la pregunta ¿a quién? o ¿quién? Este sujeto es invariablemente un sujeto pronominal o personal, bien sea explícito o esté elidido. En cualquiera de los ejemplos propuestos el sujeto está representado en “yo”, “a mi” o “me”, “(‘A mi’) me duele la cabeza”; “(‘Yo’) tengo un horrible dolor de cabeza”; “La cabeza me va a estallar (‘a mi’)”, “ (Yo)Tengo dificultad al respirar” ; (5) “ (A mi) Me falta el aire”; “ (Yo) Me ahogo”, etc. . Contrariamente, el ‘signo’ no posee sujeto gramatical, pues resulta absurdo hacerle las preguntas ¿a quién? o ¿quién?; se puede preguntar por su causa, que será la enfermedad, pero no por el sujeto, del que carecen (en rigor, el sujeto del ‘signo clínico’ es el médico). Ocurre lo mismo con el ‘síntoma’, pues un ‘enunciado sintomático’, una vez ha sido transformado en ‘síntoma clínico’, tiene la propiedad de poder perder el sujeto como, por ejemplo, los síntomas “cefalea”, “disnea”, “anorexia”, “claustrofobia”.  

Por esta razón, existe cierta sinonimia entre ‘síntoma’ y ‘signo’, y no tanto porque finalmente el ‘síntoma’ se objetive en signo (4), sino porque, al perder el sujeto, característico del ‘enunciado sintomático’, adquiere el valor del ‘signo’.  

Entonces, la característica más notable del ‘síntoma’ es que se obtiene mediante una operación sobre el ‘enunciado sintomático’ de modo tal que pierda su sujeto. Si prestamos atención ahora a los aspectos pragmáticos, el ‘enunciado sintomático’ requiere siempre un contexto en el que poder significarse: si forma parte de un ‘contexto clínico’, poseerá un significado clínico y, consecuentemente, será un ‘signo’ (es decir, habrá perdido el sujeto), mientras que si el contexto no es clínico, además del sujeto y del significado de sus palabras, poseerá un sentido y un significado. Desde que Sperber y Wilson [3] expusieron su teoría de la relevancia, para explicar por qué cuando queremos decir algo lo decimos con unas palabras que no significan lo que queremos decir y sin embargo nos entendemos, se estaría tentado de resolver el problema del síntoma por esta vía, pero prefiero abordarlo por otra vertiente con el fin de evitar las dificultades con las que tropezaríamos por aquél camino, pues siempre estará presente una interpretación por parte del que escucha el síntoma, es decir, se desconsideraría el sujeto, y es precisamente lo que se quiere restringir.

En todo caso, cuando el síntoma no se pueda significar, lo importante va a ser el significado en el sujeto.
Cualquier enunciado dicho por alguien, desde el más simple hasta el más complejo, admite que se le pueda formular a su sujeto la pregunta “¿Qué quieres?” y sus derivados. Por ejemplo, los enunciados sintomáticos del (1) al (6) que vamos utilizando, admiten la pregunta pues

“Me duele la cabeza” Þ “¿Por qué me dices, o dices, que. . . ? ¿qué quieres?
“Tengo un horrible dolor de cabeza” Þ “¿Por qué me lo dices?”
“Tengo dificultad al respirar” Þ “¿Qué quieres de mi?”
etc.

La ‘situación clínica’ es ya una respuesta a una interpretación de la pregunta “¿qué quieres?”, pues se supone que lo que quiere quien lo dice es librarse de una molestia que considera causada por una enfermedad. Pero siempre se tratará de una interpretación del ‘otro’ pues, en verdad, si no se dice de una manera explícita, no se sabe nunca cuáles son las intenciones del hablante al hablar. Ni aún en el supuesto que pida lo que quiere, no se puede estar seguro de que efectivamente quiera lo que dice, pues puede mentir.  

De esto se deduce lo siguiente: en un enunciado cuya forma sea la de un ‘enunciado sintomático’, caben dos operaciones a realizar. La primera es sobre su significado clínico y la segunda sobre su significado no clínico. La operación sobre su significado clínico ya la hemos analizado, y la operación sobre su significado no clínico consiste en una secuencia de tres pasos: el primero, que es una condición, es que el enunciado tenga la forma de un ‘enunciado sintomático’; el segundo, que el ‘otro’ del hablante se formule la pregunta “¿qué quieres cuando dices eso?” y tercero, que el hablante responda con el significado que tiene para él el enunciado. De este modo la ‘situación clínica’ puede ser falsa sin que se altere el ‘síntoma’ y no es necesario adjudicarle un significado fijo o previamente determinado, que es el caso que nos planteábamos en el caso (0 1 1) de la tabla de verdad del cuadro 5.

El signo clínico

Con respecto al signo, Foucault [4] da unas reglas que, según sus palabras: “transforman el síntoma en el elemento significante”:

“…mediante una operación que totaliza comparando los organismos: tumor, enrojecimiento, calor, dolor, palpitaciones, impresión de tensión, se convertirán en signo de flemón, porque se compara una mano a otra, un individuo a otro;

…una operación que rememora el funcionamiento normal: un aliento frío en un sujeto, es signo de una desaparición del calor animal y, con ello, de un ‘debilitamiento radical de las fuerzas vitales y de su destrucción próxima’:

…una operación que registra las frecuencias de la simultaneidad, o de su sucesión: ‘¿Qué relación hay entre la lengua sucia, temblor del labio inferior y la tendencia al vómito? Se ignora, pero la observación ha hecho ver a menudo los dos primeros fenómenos acompañados de este estado y esto basta para que en el futuro, se conviertan en signos’

…por último, operación en la que, más allá de las primeras apariencias, escruta el cuerpo y descubre a la autopsia un invisible visible: así, el examen de los cadáveres ha mostrado que, en el caso de perineumonía con expectoración, el dolor bruscamente interrumpido y el pulso que se hace cada vez más insensible, son signos de una ‘hepatización’ del pulmón”

Como se ve, estas reglas de transformación del síntoma en signo no son convencionales; son reglas de representación, lo que quiere decir, según Alemán [5] y tal como yo lo interpreto, que los signos se contrastan con los síntomas para verificar o falsar sus reglas de transformación. El signo clínico es un lenguaje que se utiliza para aplicarlo sobre el síntoma y analizarlo y, a su vez, para contrastar su validez, pues es la desaparición o permanencia de los síntomas lo que verifica o falsa la teoría médica sobre la enfermedad, construida mediante signos. Hemos visto que este lenguaje nombraba determinados eventos clínicos, una vez comprobado su valor clínico. Entonces, el signo se puede representar como un corte (R1) aplicado sobre la superficie del síntoma (R2), que la desconexiona en dos partes: una parte no significativa desde el punto de vista médico, y otra parte significativa.

Por ejemplo, supongamos un gráfico de temperatura corporal. Se puede representar como una línea trazada sobre la superficie de un papel, que lo divide en dos partes. La parte superior de la línea es significativa desde el punto de vista médico y representa los datos patológicos, mientras que la parte inferior representa los datos “normales”, y no es significativa de patología.

Normalmente, los signos clínicos pueden representarse sobre superficies, ordinariamente de papel, como dos líneas: la superior figurando los datos en “hiper”, y la inferior figurando los datos en “hipo”, quedando una franja en medio, que no tiene valor clínico y representa la variabilidad normal de cualquier dato.

Figura 1: Representación del signo clínico como una línea divisoria sobre una hoja de papel, que representa al síntoma.


El signo, pues, se puede representar como la línea de corte que separa dos espacios (lo normal de lo patológico) sobre la superficie del síntoma o, también, como dos líneas o cortes que distinguen tres espacios (lo normal de lo patológico en hiper y de lo patológico en hipo).

Bibliografía

[1] Corral, C. : El razonamiento médico. Díaz de Santos. Madrid. 1994.  

[2] Eco, U. : signo. Labor. 2ª ed. Barcelona. 1994.  

[3] Sperber, D. y Wilson, D. : Relevance. Communication and Cognition. Basil Blakwell. Oxford. 1986

[4] Foucault, M. : El nacimiento de la clínica. Siglo XXI Editores. 6ª ed. Madrid. 1979 

[5] Alemán, A. : Lógica, matemáticas y realidad. Editorial Tecnos. Madrid. 2. 001