Modelos asistenciales en Psicología Clínica de Atención Primaria, una perspectiva general.

MODELOS ASISTENCIALES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PRIMARIA, UNA
PERSPECTIVA GENERAL
Sergio Sánchez Reales1, Carmen Caballero Peláez2

1. hospital General Universitario de Elche
2. hospital Universitario Morales Messeguer, Murcia

s_sanchez_reales@hotmail. com
RESUMEN
La gestión de la enfermedad mental en el sistema sanitario resulta una labor ardua; en las
últimas décadas se ha intentado desarrollar políticas asistenciales integradas, que incluyen sistemas
sanitarios coordinados, comprehensivos y continuos (Gask, 2005). En consecuencia, surgen
numerosos modelos de trabajo que han profundizado en la coordinación entre los ámbitos asistenciales
de atención primaria y especializada en la gestión de la salud mental, así como en las derivaciones de
los mismos sobre la calidad asistencial y viabilidad económica. En este trabajo científico resumimos
brevemente las principales líneas de gestión asistencial propuestas, ordenandolas en una dimensión
definida en función del rol del profesional de la atención primaria a la demanda de salud mental
realizada por paciente; enumerando desde los modelos que asumen la atención del grueso de la
asistencia en salud mental en atención primaria, derivando una pequeña proporción a los servicios
especializados, hasta otros en los que la transferencia de la demanda de salud mental a los dispositivos
especializados es mayor o incluso total.

INTRODUCCIÓN TEÓRICA
La organización de la demanda asistencial sanitaria es uno de los aspectos fundamentales para
comprender los flujos de trabajo dentro de los sistemas nacionales de salud, determina la calidad de
las intervenciones realizadas por los profesionales que trabajan en el mismo y probablemente
constituya una de las medidas objetivas que mejor reflejan la evolución de una sociedad.
Sin ningún lugar a dudas los especialistas sanitarios tenemos un deber ético y profesional de
atender al paciente dentro de las mejores posibilidades técnicas que ofrezcan los límites económicos
del presupuesto anual disponible correspondiente, aunque este sea limitado. Por lo tanto, la búsqueda
de formas innovadoras de transformar los procesos de asistencia sanitaria constituye un obligado
objetivo intermedio en la ruta hacia la optimización de la misma. El "hacer más con menos" ya fue el
lema de otra época no demasiado lejana caracterizada por una crisis económica internacional y que,
dando lugar a la merma de la asistencia sanitaria y en la calidad de los servicios sociales 1, generó
paradójicamente formas de organización sanitaria más eficientes.
La gestión de la enfermedad en el sistema sanitario resulta una labor extraordinariamente
compleja. Durante las últimas décadas el objetivo primordial ha sido el desarrollo de políticas
asistenciales integradas (ver revisión en Gask2), aspiración que incluye sistemas sanitarios
coordinados (que aseguren la provisión de una combinación de información y servicios sanitarios
interconectados que respondan a las necesidades de los pacientes), comprehensivos (que respondan
a cualquier problema en cualquier momento del ciclo vital del paciente) y continuos (en los que prestan
asistencia individuos o grupos de especialistas comunicados de forma efectiva).
En consecuencia, y siendo el tema particular que nos ocupa, el interés internacional en torno a
la eficiencia de la interfaz entre los dispositivos de atención Primaria (AP) y Salud Mental ha dado
lugar, durante los últimos 35 años, a numerosos trabajos que han profundizado en la repercusión de
diferentes formas de integración de estos ámbitos de especialización sanitaria, así como en las
derivaciones sobre la calidad asistencial y viabilidad económica.

Profundicemos en este sentido; una primera aproximación naive a esta materia resulta confusa,
los términos empleados son diversos y próximos semánticamente (y no somos nosotros los únicos
que pensamos algo así3); para realizar un descripción comprehensiva de los resultados los
agruparemos en los modelos mejor diferenciados cualitativamente, sobre los que parece existir mayor
consenso en la literatura internacional 3-5. Siguiendo en grandes líneas la reciente propuesta realizada
por Gilbody y Bower6, estos modelos podrían ordenarse en una dimensión definida en función del rol
del profesional de la AP a la demanda de salud mental realizada por paciente. Comenzando desde los
modelos que asumen la atención del grueso de la asistencia en salud mental en AP, derivando una
pequeña proporción a los servicios especializados, hasta otras propuestas en los que la transferencia
de la demanda de salud mental a los dispositivos especializados es mayor o incluso total.

A. MODELOS BASADOS EN LA FORMACIÓN DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA
Conjunto de modelos propios de las organizaciones sanitarias en las que el profesional de AP
atiende la mayor parte de la demanda de salud mental y la derivación es escasa. Según la OMS 7, se
refiere a la "provisión de conocimientos y habilidades esenciales en la identificación, prevención y
asistencia de los trastornos mentales en el personal de AP". Esta formación puede versar sobre
habilidades diagnósticas, gestión de los trastornos mentales o entrenamiento en técnicas basadas en
la comunicación o en la psicoterapia formal.
Resulta evidente que, sin un reconocimiento adecuado de la sintomatología psiquiátrica, la
asistencia sanitaria se bloqueará en la primera fase del proceso asistencial. Igualmente, aunque sea
reconocido el trastorno mental, el desconocimiento de las pautas de prescripción o intervención
psicoterapéutica basadas en la evidencia condena al fracaso a la demanda. El objetivo es realizar
cambios fundamentales en las actitudes y habilidades de los profesionales de la AP, realizando acciones
como amplias campañas publicitarias para cambiar la actitud de los profesionales hacia determinados
temas sensibles, la elaboración y distribución de guías clínicas o los programas prácticos de formación
en intervención psicoterapéutica en AP.
En la literatura existen revisiones sólidas que profundizan en la efectividad de las estrategias de
entrenamiento en el personal de AP. Si bien estrategias tales como la difusión de guías clínicas o la
realización de cursos de corta duración no han resultado en una mejora de los resultados
asistenciales8-9, la formación en intervenciones psicoterapéuticas específicas en MAP ofrece resultados
positivos y consistentes10.
Merece la pena dedicar unas líneas al polémico desarrollo de este tipo de modelo en la sanidad
pública española, en la que la formación postgrado de los especialistas es fundamentalmente
sufragada por fondos procedentes de las industrias farmacéuticas, con la consiguiente ausencia de
independencia y objetividad en los conocimientos y procedimientos. Organizaciones como
http://www. nogracias. eu/ luchan desde hace años por la desvinculación entre formación e industria
farmacéutica como aspecto determinante de la calidad de un sistema asistencial, proponiendo medidas
alternativas para desvincular el binomio.

B. modelo DE ENLACE-INTERCONSULTA
Se trata de un modelo cercano al anterior, cuyo objetivo es mejorar la habilidad de los
profesionales de AP mediante contactos puntuales o regulares de diferente nivel de formalidad entre
los profesionales de AP y Salud Mental, en los que se asesora o negocia la toma de decisiones relativa
al paciente asistido11. Presenta por lo tanto la ventaja de superar las fronteras entre departamentos
organizativos2 y minimiza las derivaciones al especialista, aunque en este último caso el modelo
fomenta tanto el feedback entre el especialista de salud mental y el equipo de AP como en dirección
contraria. Este modelo tiene una naturaleza tanto educativa como clínica.
El desarrollo de un sistema de interconsulta efectivo presenta ventajas, como maximizar la
eficiencia del tiempo del especialista en relación a un modelo de derivación directa a éste; en los casos
oportunos se facilita, además, la gestión íntegra del caso por parte del especialista de AP, lo cual
mejora la calidad de la vinculación paciente-profesional y en consecuencia el impacto del tratamiento.
Desde el punto de vista del médico especialista en AP, el continuo contacto entre ambos profesionales
va a ir desarrollando ciertos conocimientos y habilidades terapéuticas, así como cualidades
profesionales propias de ámbito de la sanidad mental de las que sin duda, se beneficiarán el grueso
de los pacientes asistidos y la dinámica del propio sistema sanitario, sean o no de salud mental.
Tampoco se puede soslayar el rol de gatekeeper del especialista de AP para la atención
especializada, es en este sentido en el que los contactos profesionales derivados de los sistemas de
interconsulta pueden optimizar el empleo de las derivaciones.

C. modelo DE ASISTENCIA COLABORATIVA
Hasta aquí hemos incluido modelos de interacción entre la AP y la especializada que no implican
la introducción de cambios estructurales en los sistemas sanitarios. El modelo colaborativo que surge
durante los últimos años irrumpe en su complejidad con cambios estructurales en el sistema,
incorporando además elementos ya empleados en los modelos educativos y de interconsulta
El modelo colaborativo ha sido uno de los modelos más trabajados tanto desde un punto de vista
empírico como desde el aplicado, ofreciendo datos cuantificables de su eficacia y eficiencia en la
gestión de problemas de Salud Mental desde el ámbito de la AP; dada su relevancia, merece ser
tratado en extensión y detalle, baste en este momento mencionar aspectos básicos de su origen
evolución y funcionamiento.
La patología mental asistida en la AP con mucha frecuencia tiene el carácter de crónica, y es en
relación a este perfil de paciente desde el que se desarrolla el modelo de asistencia colaborativa. El
modelo de Cuidados Crónicos (ver revisión sintetizada de Gérvas, y Pérez Fernández 12, o en
www. improvingchroniccare. org) es el mejor enfoque conocido en la gestión de las enfermedades
crónicas, planteando que las mejoras en la calidad de la asistencia requieren un trabajo multinivel que
implique a la comunidad, organizaciones sanitarias, profesionales y pacientes. Se intenta que la
asistencia sea proactiva, incluye aspectos como el seguimiento estrecho de los pacientes,
monitorización de la evolución en diferentes momentos de la enfermedad, y el ajuste continuo de los
planes de tratamiento ante evoluciones insatisfactorias, con la colaboración de los especialistas en el
caso de necesidad.
Todas estas propuestas suponen tanto la implementación de cambios estructurales y funcionales
de la estructura del sistema sanitario que son caros y a priori difíciles de implementar, como la
incorporación de nuevos profesionales y flujos de interacción que generan cierta resistencia a la puesta
en marcha de estos enfoques.

D. modelo DE DERIVACIÓN
Se trata del modelo de interacción entre niveles asistenciales de mayor tradición en nuestro
sistema sanitario. Aunque los clínicos que trabajan en la AP son los profesionales fundamentales en la
gestión y toma de decisiones de los problemas de salud de sus pacientes, en el modelo de derivación
la intervención sobre un problema activo se traslada a otros profesionales sanitarios especialistas (de
la salud mental en el caso que nos atañe) durante el periodo de tiempo que el mismo se mantiene
activo.
Por diferentes motivos que no vienen al caso ha sido el modelo más usual en la provisión de
servicios sanitarios a la demanda en Salud Mental realizada en AP. Curiosamente, según refieren
Gilbody y Bower6, aunque este modelo presenta una historia relativamente extensa, autores clásicos
como Balint y Balint13 enfatizaron el rol protagonista de los médicos especialistas en AP en su
desempeño más que el de los profesionales de la Salud Mental.
Si bien hasta la fecha los estudios realizados en nuestro país sobre la eficacia de la intervención
psicológica en el ámbito de la AP están dando sus primeros pasos 14, la evidencia aportada desde
estudios realizados en otros países es controvertida, aunque parece claro que son eficaces en el ámbito
de la AP intervenciones como la cognitivo-conductual15, terapia de resolución de problemas16,
counselling17 o terapia interpersonal18, el debate en torno a la eficacia y eficiencia ha sido muy
apasionado (en este sentido son lecturas absolutamente recomendables la serie de cartas cruzadas
desarrolladas al respecto en British Medical Journal19-22).
Los problemas fundamentales que tiene la interfaz necesaria entre los equipos de Salud Mental
comunitarios que trabajan la derivación directa del especialista de AP son dos. En primer lugar la
identificación del punto del proceso manifestado por el paciente en el que el especialista de salud
mental debe hacerse cargo del caso, este es un punto muy controvertido donde la variabilidad es más
la norma que la excepción. El segundo tema candente de esta forma de organización de la demanda
sanitaria se refiere a la provisión de asistencia al paciente grave crónico.
Por lo general los estudios realizados hasta la fecha ponen de manifiesto resultados eficaces de
este tipo de organización en dispositivos con ratios de paciente/especialistas razonables, que permiten
intervenciones basadas en la evidencia y un seguimiento adecuado23. Los resultados son peores en
pacientes graves con problemas crónicos que se acompañan de circunstancias sociales y económicas
adversas, con poco margen de intervención.

E. modelo ASISTENCIAL BASADO EN EL ACCESO O ESCALONADO
Los modelos asistenciales basados en el acceso, escalonados o de emparejamiento (en su
versión original matched care, stepped care o acces care) suponen las propuestas más recientes
respecto a los modelos de interacción entre la AP y la especializada, y más concretamente en el ámbito
de la AP. No son exactamente lo mismo aunque asimilables por sus características.
Desgraciadamente, hasta donde conocemos en España no se han puesto en marcha
dispositivos específicos con esta filosofía asistencial. Como se ha puesto de manifiesto renglones más
arriba, el sistema sanitario de Reino Unido es el pionero en este sentido. Curiosamente, la difusión del
modelo por pasos o escalonado que se ha realizado en nuestro país, especialmente desde sectores
académicos y de la entidad colegial, está siendo distorsionada (a nuestro entender por motivos
espurios e interesados que no vienen al caso; ver, por ejemplo, la difusión del estudio PSICAP de
Cano-Vindel24, en el que se caracteriza a un tratamiento de grupo del trastorno de pánico en 8 sesiones
como escalonado y colaborativo), ya que los modelos escalonados en absoluto tratan explícitamente
sobre la colaboración entre AP y Salud Mental aunque implique a ambos profesionales y a la interacción
entre ellos, ni tampoco, al menos en su versión original versan sobre la Salud Mental en AP.
El objetivo de los modelos escalonados o por pasos son los pacientes que no se recuperan tras
la intervención inicial realizada por los especialistas de AP o aquellos pacientes con una alta
probabilidad de recaída. En estos casos, tras múltiples evaluaciones, los pacientes ascenderían hacia
escalones en los que se les preste un tratamiento de mayor intensidad o descenderán a tratamientos
menos intensos en función de la respuesta al mismo. Existen sistemas escalonados rígidos, en los que
todos los pacientes acceden en el mismo nivel a la intervención y otros más laxos en los que los
profesionales ubican al paciente en un escalón determinado de intensidad terapéutica. Idealmente,
los pacientes deberían acceder al nivel de tratamiento de menor intensidad disponible para su
condición, ya que incluirlo en un nivel de mayor o menor intensidad terapéutica afectaría
irremediablemente a la adherencia terapéutica y eficacia del tratamiento.
Como señalan Gask y Tahna4, el modelo de asistencia apareada se fundamenta en la realización
de múltiples evaluaciones, realizadas en su mayor parte desde el personal de triaje que trabajan en
la frontera entre la atención primaria y especializada, hasta que se obtiene la suficiente información
para que el paciente acceda al nivel adecuado de intensidad terapéutica que le corresponda según
severidad sintomatológica.

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