Problemas escolares, de lenguaje y descriptores clínicos en niños preescolares con TDAH.

Problemas escolares, de lenguaje y descriptores clínicos en niños preescolares con TDAH.

G. A García Lara; J. E Díaz Cancino; R. A Morales Estrada; G. Aguilar López; M. L López Pérez; M. C Vargas Constantino; M. Esquinca Torruco; J. López Mancilla, J. Iber Pérez; M. A Torres García.

Universidad Pedagógica Nacional, Unidad 071, Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas, México.

Resumen

Objetivo Caracterizar los problemas escolares asociados, de lenguaje y descriptores clínicos más frecuentes en alumnos preescolares con TDAH.

Material y métodos De una población de 174 alumnos, se obtiene una muestra de 16 casos de 4 a 6 años de edad, de 2º y 3er. grado de preescolar, a quienes se aplicó la escala Escolar de Conners Revisada (EEC–R), la Lista de Criterios para el TDAH incluidos en el DSM-IV (LCDSM-IV); el inventario de Problemas en la escuela (IPE), estos instrumentos fueron llenados por los maestros; la Evaluación Psicopedagógica, mediante entrevista a los padres de familia, y el Examen de Articulación de Sonidos en Español, aplicado a los niños.  

Resultados El análisis muestra estrecha correlación en los puntajes obtenidos mediante la EEC–R y la Lista de Criterios del DSM-IV, de la aplicación a padres y maestros. Los problemas escolares más señalados son: Problemas de aprendizaje, Inadaptación Escolar y conducta Antisocial, con puntajes notoriamente altos respecto a la media poblacional; asimismo, la articulación del lenguaje es ligeramente mayor al esperado en su grupo de edad. Entre los aspectos clínicos mayormente referidos para estos niños, se encuentran: problemas en la alimentación, desarrollo psicomotor precoz, conductuales, escolares y relacionales; mientras que en los padres se aprecian estilos de crianza poco flexibles y rígidos, antecedentes del trastorno en su edad infantil y de alcoholismo.  

Conclusiones El estudio reporta que los alumnos de preescolar con TDAH, presentan problemas de desarrollo en diferentes ámbitos: alimentario, relacional, cognitivos, así como escolares y de conducta.

Introducción

El trastorno por Déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es considerado como un síndrome en el que convergen distintos factores causales y trastornos comórbiles asociados [1].

Los factores genéticos constituyen un aspecto a considerar en la causalidad del trastorno, no obstante, factores de riesgo señalados por Biederman [2], tales como la prevalencia del alcoholismo materno, el hábito de fumar durante el embarazo, complicaciones durante el parto o trastornos neurológicos tempranos en el niño, son factores a tener en cuenta entre los tópicos que preventivamente deben ser analizados en el trabajo con padres.  

Diversos estudios señalan que las madres de los casos analizados con TDAH mencionan “pataleo intrauterino” [3], bebés de temperamento difícil [3 y 4], con escasa respuesta al reforzamiento social o a las normas, dificultades de sueño [5 y 6], retraso en la organización del lenguaje y en el habla [5, 7 y 8], enuresis y encopresis [5], además de un desarrollo motor precoz, con propensión a sufrir accidentes 

Asimismo, las relaciones de los niños con TDAH son frecuentemente conflictivas, son menos dóciles, menos sumisos y demandan más apoyo de los padres que otros niños [8, 9 y 10], lo que conlleva el uso de una disciplina agresiva [9], con estrategias de crianza parentales pobres, mayor estrés y sentimientos de ira y frustración, así como depresión materna. Los hermanos de estos niños refieren sentirse víctimas de abusos, aunado a sentimientos de tristeza y derrota [5, 8 y 11].  

De acuerdo a Romero Ogawa y cols. [12], el 23. 1 % de los padres de éstos niños refieren antecedentes de TDAH en la propia infancia, en tanto que entre los hermanos este porcentaje es del 22 %, ambos porcentajes mucho más altos que los grupos controles que alcanzaron 3. 8 y 7 % respectivamente. Este aspecto ha sido igualmente analizado por otros autores, quienes obtienen resultados similares [13 y 14].

Además, se citan como factores sociales adversos: la discordia marital severa, bajo nivel socioeconómico, familia numerosa (3 o más hermanos), criminalidad paterna, trastorno mental paterno y ser cuidado por una familia adoptiva [2].

Los niños a quienes se diagnostica el TDAH tienen pobres logros académicos [15], aparejado a un limitado desarrollo de habilidades cognitivas. Estos niños pueden presentar poca habilidad para realizar tareas que requieren concentración continua y manifestar conductas que no los lleva a aprender, además de interesarse poco en las tareas escolares [16]. Con ello el fracaso escolar es esperable [1 y 17] . Este constituye así el primer escalón de exclusión social derivada de la no-habilidad y competencia académica. Además, los preescolares que presentan de moderada a severa impulsividad, hiperactividad y problemas atencionales, tienden a mantenerse así en la etapa de primaria [8 y 10].

Estas situaciones tienden a mejorar un poco en el caso de las mujeres, no así en el de los hombres, cuyas manifestaciones clínicas no solo se exacerban sino que ponen en riesgo su propia integridad y la de otras personas, mediante conductas agresivas, suicidas ó de consumo de drogas [18]. Las dificultades en sus relaciones y expresión psicoafectivas pueden ser una forma de evidenciar problemas de otra índole, “como el intento fallido de escapar de la angustia, o al menos de aligerarla” [1]. En ello, la relación con la madre, su estructuración psíquica y la instauración del orden social, son elementos de orden afectivo estrechamente asociados al trastorno.

No obstante lo anterior, resulta difícil diferenciar si las conductas que exhiben niños preescolares mantienen niveles inapropiados de actividad o se encuentran acordes al desarrollo infantil, de ahí el rechazo a señalar diagnósticos en este grupo poblacional [8 y 10], por lo que aunque la categoría diagnóstica sea difícil de aseverar mediante el uso exclusivo de criterios conductuales, no lo es tanto, las enormes posibilidades que entraña la detección temprana para la prevención.

El objetivo de este estudio es caracterizar los problemas escolares asociados y descriptores clínicos más frecuentes en alumnos preescolares con TDAH.

 
Sujetos y método

Sujetos
El total de la población escolar sobre la cual se trabajó y se seleccionaron los casos de este estudio es de 174. Los sujetos lo constituyen 16 alumnos de preescolar del Jardín de Niños María Zebadúa Gamboa, de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México. Este centro escolar, se ubica en una zona con población de nivel socioeconómico medio bajo.

 
Instrumentos

1. escala Escolar de Conners Revisada para maestros y padres (EEC–R). Valora aspectos de hiperactividad (Hi), Déficit de atención (DA) y trastorno de conducta (TC) [19]. Angello y cols. [20], reportan índices de consistencia interna de entre 0. 77-0. 95 para esta escala.  

2. Lista de Criterios del DSM-IV. Incluye los criterios especificados en el DSM-IV para valorar los tres subtipos del TDAH: déficit de atención, hiperactividad-impulsividad y mixto, además de tres criterios definitorios para considerar la presencia del trastorno. Según Angello y cols. [20], esta escala tiene una fuerte estabilidad y consistencia interna: 0. 88-0. 96.  

3. El inventario de Problemas en la escuela, es un instrumento creado por Miranda y cols. [21]. Incluye cinco subescalas que son: Problemas de aprendizaje (PA), conducta Antisocial (CA), Retraimiento (RE), Timidez-Ansiedad (TA) e Inadaptación Escolar (IE). El valor de consistencia interna es de 0. 88 y de estabilidad temporal de 0. 97.

4. Evaluación Psicopedagógica. cuestionario conformado por cinco áreas, que explora los siguientes aspectos: I. Datos personales; II. Motivo de evaluación; III. Apariencia física; IV. conducta durante la evaluación; y V. Antecedentes del desarrollo: Embarazo; alimentación; desarrollo motor; desarrollo del lenguaje; antecedentes familiares, que incluye la convivencia familiar y los antecedentes heredo familiares; historia médica; aspectos sociales; sueño e historia escolar.

5. Examen de Articulación de Sonidos en Español [22], es un examen que consta de 33 reactivos divididos en tres aspectos de análisis: Sonido sujeto a prueba, Mezclas y Diptongos.

 
Procedimiento
Para la elaboración de este estudio, se pidió la autorización de la dirección de la escuela, maestras y padres de familia. Se les explicó en qué consistía el trabajo, las actividades que se llevarían a cabo e información relacionada al TDAH, así como de cada uno de los instrumentos que se aplicarían en la investigación.  

Para la elección de la muestra, se consideró el punto de vista de las maestras, el cual se basaba en las conductas observadas en los niños, afines a los criterios de valoración de los instrumentos.  

El periodo de aplicación corresponde a los meses de febrero a junio de 2005.

 
Resultados

Los instrumentos se aplicaron a niños de segundo (91) y tercer grado de preescolar (83); de esta población se obtuvo una muestra de 16 sujetos, 11 niños y 5 niñas (Tabla 1).

Tabla 1. Escolaridad y sexo.

 
En la aplicación de la Lista de Criterios del DSM-IV, el subtipo mixto registra el mayor número de casos (seis), seguido por los de déficit atencional e hiperactivo-impulsivo, con cinco casos en cada uno de éstos (Tabla 2).

Tabla 2. Subtipos de TDAH. Lista de criterios del DSM-IV

 
El análisis correlacional indica estrecha correlación entre las dimensiones afines que valoran los instrumentos: EEC-R y LDC DSM-IV, en particular del de DA; y, un poco menos del apartado HI que se relaciona con la subescala afín de ambos instrumentos, así como con el apartado de TC de la EECR-R(Tabla 3).

Tabla 3. correlación de la LC DSM-IV y la EEC-R.

 
Los problemas en la escuela mayormente referidos para los sujetos de estudio, son coincidentes en las medias para ambos sexos, así como en la media total; siendo éstos los de: Problemas de aprendizaje e Inadaptación Escolar (Tabla 4).

Tabla 4. Estadísticos de las Escalas del IPE

 
En la aplicación de la escala del IPE, para el subtipo de DA los puntajes mayores se alcanzan en las subescalas de PA y RE; para el subtipo HI, los de PA y CA; y para el mixto, PA e IE. Es particularmente significativo el que la mayor parte de dichos puntajes se registran por encima del tercer cuartil (Tabla 5).

Tabla 5. Escalas del IPE y subtipos de TDAH

 
De la aplicación del Examen de Articulación de Sonidos en Español se obtiene que los sujetos con alguno de los subtipos de TDAH, alcanzan puntajes mayores a los de la media poblacional tanto en la Suma de consonantes como en la Suma de mezclas, no así en la Suma de diptongos (Tabla 6).

Tabla 6. Articulación de sonidos y escolaridad

 
En la Evaluación Psicopedagógica, destaca durante la aplicación, la inquietud motora y distractibilidad de los niños. En el apartado Antecedentes de Desarrollo, se aprecian en la mitad de los casos problemas emocionales de la madre durante el embarazo; medicación, amenazas de aborto y caídas en el 40% de los mismos, así como radiaciones e intoxicación en tres casos más.

En los niños, se aprecia un desarrollo psicomotor precoz en la mayor parte de ellos. Respecto a su lenguaje, existen datos contradictorios, ya que este se estima como apropiado para los padres en más de la mitad de los casos, en tanto que las maestras de estos refieren que es poco entendible. En cerca del 40% de los niños, la lactancia natural o es muy breve (menos de dos meses) o se continúa hasta los dos años de edad.  

El castigo corporal (con manos o cinturón) son conductas recurrentes de los padres en la disciplina de los hijos (90%), al igual que el uso de explicaciones y el diálogo (70%). La atención del hijo es mucho más restrictiva en la madre y permisiva en el padre.

Entre los antecedentes heredo familiares, es de resaltar el consumo de drogas: alcohol (40%) y drogas ilegales (20%) en el caso del padre. Asimismo, se advierten conductas similares a las del trastorno, en cerca del 50% de los casos en los padres ó hermanos.

Es común en estos niños la manifestación de berrinches e hiperactividad (70%); asimismo, poco menos del 30% presenta agresividad, onicofagia, llanto excesivo y exceso de alimentación. Además, el 40% presentan sueño intranquilo y pesadillas.

 
Conclusiones

Se ha citado que a los 3 y 4 años es difícil caracterizar el TDAH en un niño, por la labilidad presente en ellos y lo cambiante de su conducta [5], lo que no ocurre así con niños de 5 a 6 años, sujetos en este estudio, de quienes cabría esperar que estos aspectos se mantengan con el tiempo.

Los casos analizados son 16 de 174 (9. 2%), con una proporción entre hombres y mujeres de 2, 2:1. La distribución de los subtipos es coincidente al de otros estudios [2, 3, 5, 8], con predominancia del mixto, seguido del HI y del DA. El análisis mediante correlación bivariada entre los instrumentos que exploran el TDAH: la EEC-R y DSM-IV, es muy alta.

Los problemas escolares más significativos en la población y muestra son los de PA e IE, coincidente para el subtipo mixto, no así en el HI, para quienes los puntajes más altos se alcanzan en PA y CA, en tanto que para los de DA, son los de PA y RE.

Algunos de los aspectos más significativos, obtenidos de la Evaluación Psicopedagógica son el que durante el embarazo, las madres de estos niños presentan algunos problemas; es común un desarrollo psicomotor precoz, ansiedad, agresión, problemas en el sueño y exceso de alimentación. Llama la atención la adecuación en la articulación del lenguaje, lo que deberá ser explorado más ampliamente.  

Por otra parte, se presenta el uso de castigos físicos, con ambivalencia en el manejo de la disciplina: restricción y permisividad; consumo de drogas en el padre, y la presentación del TDAH en padres o hermanos.  

El acercamiento al problema ha sido evidentemente cognitivo, lo psicoafectivo en este proceso no alcanza a ser situado en las clasificaciones nosográficas, de forma tal que las experiencias familiares, la relación con los padres, con los maestros, las ausencias y exagerada atención al niño con este trastorno, son aspectos necesarios de considerar en su análisis e intervención para abordarlos en forma integrada.  
Estos aspectos no son claramente analizados en países como el nuestro, en que el conocimiento acerca del problema es aún sumamente limitado. Por lo anterior, existe el imperativo de destacar trabajos que analicen dicha problemática y plantear la pertinencia de la intervención temprana.

 
Bibliografía

1. Risueño, Alicia. El ADHD como síndrome disfuncional difuso. Interpsiquis, 2005; IV Congreso Virtual de psiquiatría 1 de febrero-15 de marzo 2004. Conferencia 46-CI-B.  

2. Biederman, J. , Milberger, S. , Faraone, S. V. , et. Al. Family-Environment Risk Factors for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A test of Rutter´s Indicators of Adversity. Arch gen Psychiat, 1995; 52:464-470.

3. López Villalobos, José Antonio, Isabel Serrano Pintado, Juan Delgado Sánchez Mateos, María Teresa Cañas Cañas, Cristina Gil Diez Uzandizaga, María Isabel Sánchez Azón. trastorno por déficit de atención con hiperactividad: evolución en dimensiones clínicas, cognitivas, académicas y relacionales. Pp. 65-80.

4. Eddy, Lefa S. , J. Toro Trailero, M. Salamero Baró, J. Castro Fomieles, M. Cruz Hernández. trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estudio para valorar los factores de riesgo, los factores asociados y el estilo educativo de los progenitores. Anales Españoles de Pediatría, Vol. 50, No. 2, 1999, pp. 145-150.

5. Barkley, R. A. Associated Problems, Subtyping and Etiologies. En: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford Press, 1990:74-105.

6. Mulas, F. , M. Téllez de Meneses, S. Hernández-Muela, L. Mattos e I. Pitarch. trastorno por déficit de atención e hiperactividad y epilepsia. Rev Neurol 2004; 39 (2): 192-195.

7. Barkley, R. A. , Charles E. Cunningham y Jennifer Karlsson. The speech of Hyperactive Children and Their mothers: Comparison with Normal Children and Stimulant Drug Effects.

8. Byrne, Joseph M. , Nadine A. De Wolfe and Harry N. Bawden. Assesment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Preschoolers. Child Neuropsychology, 1998; Vol. 4, No. 1, pp. 49-66.

9. Roselló, B. , R. García-Castellar, R. Tárraga-Mínguez, F. Mulas. El papel de los padres en el desarrollo y aprendizaje de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1); 579_584.

10. Miranda-Casas, A. , L. H. Uribe, M. D. Gil-Llario, S. Jarque. Evaluación e intervención en niños preescolares con manifestaciones de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y conducta disruptiva. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S85-S94.

11. Kendal, J. Sibling accounts of ADHD. Family Process, 1999; 38:117-136.

12. Romero Ogawa, Teresita, Carmen Lara Muñoz y Silvia Herrera. Estudio familiar del trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Salud Mental, Vol. 25, No. 3, Junio 2002, pp. 41-46.

13. Biederman J. , Munir, K. , Knee, D. , Habelow, W. , Armentario, M. , Sherry, A. , Hoges, K. , Water-Naux, C. A family study of patients with attention deficit disorder and normal controls. J Psychiat Res, 20:263-74, 1986.

14. Faraone, S. , Biederman, J. Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatric, 44:951-958, 1998.

15. Cluett Redden, Sandra, Steven R. Forness, Craig T. Ramsey, Sharon L. Ramey, Carl M. Brezausek and Kenneth A. Kavale. Head Start Children with a Putative Diagnosis of ADHD;  

16. Barry, Leasha M. and Jennifer J. Messer. A Practical Application of Self-Management for Students Diagnosed with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Positive Behavior Interventions, Volume 5, Number 4, Fall 2003, pages 238-248.

17. Miranda, A. , B. Roselló M. Soriano. Estudiantes con deficiencias atencionales. Valencia. Promolibro, 1998.

18. Hetchman, L. Predictive factors of the long term of the children with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, 1999, 46, 5, pp. 1107-1123.

19. Farré-Riba, A. y J. Narbona. escala Conners. Nuevo estudio factorial con niños españoles, en Revista de neurología, 25 (138), 1997, 200-204.

20. Angello, Lisa Marie, Robert J. Volpe, James C. DiPerna, Sammi P. Gureasku-Moore, David P. Gureasku-Moore, Michelle R. Nebrig and Kenji Ota. School Psychology Review, 2003, Vol. 32, no. 2, pp. 241-262. Lehigh University.

21. Miranda, A. , M. C. Martorell, M. D. Yacer, R. Peiró y F. Silva. inventario de Problemas en la escuela (IPE)

22. Melgar de González, María. Cómo detectar al niño con problemas del habla. 2a. edición. Trillas. México, 1986.