Quejas de memoria en mayores sin deterioro cognitivo: Estudio sobre las relaciones entre rendimiento objetivo de memoria y otras variables.

Quejas de memoria en mayores sin deterioro cognitivo: Estudio sobre las relaciones entre rendimiento objetivo de memoria y otras variables.

Montejo Carrasco, Pedro; Montenegro Peña, Mercedes; Montes Cortaberría, Adolfo.

Instituto de Salud Pública. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

Resumen

OBJETIVOS: Estudiar en qué medida la queja de memoria corresponde a disminución real del rendimiento de memoria. Estudiar qué otras variables están asociadas a las quejas.

METODOLOGÍA: Población: 300 mayores de 65 años. Edad media: 70, 71 (± 5, 59), 23, 8 % varones. Evaluación: Mini Examen Cognoscitivo, Test de memoria Cotidiana Rivermead, escala Geriátrica de depresión, Lista de pares, cuestionario de fallos de memoria (MFE), Perfil de Salud de Nottingham, Preguntas de Quejas, cuestionario de Goldberg (GHQ). Captación: “mailing”, información en Centros de Mayores.  

RESULTADOS media MEC: 30, 84 (±3, 28); RBMT: 7, 79(±2, 55); GDS 9, 93 (±6, 54); Pares Asociados: 14, 16 (± 5, 51); MFE: 19, 14 (±9, 17); Perfil de Salud: 11, 82 (±7, 93); preguntas de quejas: 2, 36 (±1, 54); GHQ: 2, 72 (±3, 96). Correlaciones variable MFE Preg Quejas RBMT -0, 22 0, 11 Pares Total -0, 11 0, 02 (n. s. ) MEC -0, 18 0, 15 GDS 0, 36 0, 02(n. s. ) Perfil Salud 0, 43 0, 17 GHQ 0, 25 -0. 03 (n. s. ) Preg Quejas/MFE 0, 23 0, 23 Edad 0, 10 -0, 04(n. s. ) Estudios -0, 20 -0, 06 (n. s. ) Regres múltiple. Var Depend: MFE R2=0, 24 F = 21, 83 P=0, 000 Var. Independ. Beta Signif. Perfil Salud 0, 31 0, 000 GDS Depres 0, 17 0, 007 RBMT Global -0, 13 0, 01 Regres múltiple. Var Depend: Preguntas de Quejas R2=0, 06 F = 9, 7 P=0, 000 Var. Independ. Beta Signif. Perfil Salud 0, 20 0, 001 MEC 0, 18 0, 002 

CONCLUSIONES Las quejas de memoria estudiadas y la valoración que hacen sobre sus olvidos cotidianos son debidas en primer lugar a factores de tipo afectivo y de calidad de vida (podrían llamarse “quejas afectivas inespecíficas”). En segundo lugar interviene el rendimiento de memoria (podríamos decir que son “quejas con base real”). Intervienen también otras variables: a más edad más quejas y a menos estudios y menor actividad intelectual más quejas. El MFE y las 3 Preguntas de Quejas correlacionan de modo positivo pero su valor predictivo mutuo es muy bajo.



Introducción

El término “quejas” de memoria hace referencia a la expresión subjetiva de padecer problemas de memoria especificando en algunos casos características como la frecuencia y el tipo concreto de quejas. Las quejas forman parte de la metamemoria o conocimiento que cada uno de nosotros tenemos sobre nuestra memoria y la capacidad de control de la misma. Tradicionalmente, en la práctica clínica se identifican personas con tendencia a quejarse de su salud en mayor medida que la media, no siempre con un correlato con la dolencia origen de la queja. Las quejas de memoria se consideran como un síntoma de alteraciones tales como problemas objetivos de memoria, depresión, hipocondría, etc.

Las quejas de memoria son muy frecuentes en los mayores de 65 años y han cobrado gran importancia sobre todo en las dos últimas décadas. Se consideran como criterio de inclusión en determinados cuadros. Crook (1) las incluyó para el diagnóstico del deterioro de la memoria Asociado a la Edad (AAMI) ; Blackford y La Rue en su “Alteración de la memoria Consistente con la Edad” y “Olvido de la Edad Avanzada” proponen no el término quejas en cuanto criterio subjetivo, sino evidencia medida por pruebas estandarizadas (cuestionarios autoaplicados) de que el rendimiento de la memoria cotidiana ha disminuido (2); la International Psychogeriatric Association en el “Declive Cognitivo Asociado a la Edad” habla de las quejas como criterio subjetivo en cuanto “disminución de las funciones cognitivas asegurado por el sujeto o un informante fiable”(3). En la categorización del deterioro Cognitivo Leve de Petersen y cols (4, 5) las quejas de memoria aparecen como criterio para el diagnóstico, a ser posible corroboradas por un informador.

Dentro de los factores predictores de deterioro cognitivo e incluso demencia, las quejas de memoria ocupan también un lugar (6, 7). La prevalencia de quejas, para población mayor se encuentra entre el 25 y el 50 % para la mayoría de los estudios. Los factores que se asocian a quejas de memoria son edad elevada, bajo nivel educativo y género femenino. En una revisión de la relación quejas-demencia, Jonker y cols (2000) indican que las quejas de memoria no deben verse como algo inocente o ligado a depresión sino como un signo temprano ligado a demencia, especialmente en algunos grupos de población como sujetos con alto nivel educativo (8). Sin embargo, otros autores indican que cuando hay quejas sin otra alteración cognitiva no hay mayor riesgo de deterioro cognitivo (9). En un estudio longitudinal, Jorm y cols. concluyeron que las quejas actuales están asociadas sobre todo a ansiedad y depresión (10), algunos autores han encontrado que llegan a ser en población mayor un indicador de depresión (11). Otros autores han encontrado que los pacientes deprimidos presentan más quejas de memoria (12). En un estudio de seguimiento de un año se asocia la disminución de las quejas a una mejoría en el estado de ánimo (13).

La evaluación de quejas de memoria se ha realizado tradicionalmente mediante preguntas directas o cuestionarios que pueden dirigirse al sujeto y/o a una persona allegada.  

Las preguntas directas sobre la memoria están en cualquier entrevista clínica (SCAN, CAMDEX; …) y deben aportar tanto datos generales (problemas de memoria en general) como discriminatorios (quejas concretas poco frecuentes o más graves). La dificultad radica en dónde se sitúa la barrera para considerar que una persona se queja de problemas de memoria y cumple uno de los criterios de inclusión o diagnósticos para los diferentes cuadros que los exigen.

Otra forma de evaluar las quejas es mediante cuestionarios que valoran su frecuencia y gravedad. Los cuestionarios de frecuencia presentan olvidos cotidianos y el sujeto debe responder con qué asiduidad tiene esos fallos según la escala aportada. Los fallos o quejas pueden concretarse poniendo ejemplos, pero existe mayor problema en la exactitud de la escala puesto que si las alternativas son muchas (escala de Likert de 7 o 9 puntos) es complicado responder, mientras que si las alternativas son menos (escala de 3) se pierde información al agrupar y fiabilidad en las respuestas. Una vez contestado se puede trabajar con la puntuación total y establecer un punto de corte en función de la media y desviación típica para considerar quien tiene o no quejas. Por todo ello, es preciso concretar a lo que llamamos “quejas” y cómo realizamos su medida para unificar criterios ya que como veremos la evaluación de las quejas influye directamente en el valor que otorgamos a las mismas y en su relación con otras variables.

La relación de las quejas de memoria con el rendimiento real es un tema a estudiar. Los resultados no son nada concluyentes. Algunos autores (14, 15, 16) no encuentran correlación empleando distintas pruebas. En cambio, otros estudios sí la han encontrado (17, 18) , pero se trata de una correlación baja. Se encuentra mayor correlación si las tareas que se evalúan están relacionadas con actividades cotidianas como el recuerdo de historias (19). La influencia de otros factores (por ejemplo, estado de ánimo, percepción de salud) además del rendimiento real, hace que se manifiesten más problemas de memoria de los reales. En estudios de regresión (20, 21, 18) se han encontrado como variables predictoras de las quejas: la edad, el estrés emocional, el estado de ánimo, la percepción del estado de salud, etc. En estudios de seguimiento de quejas a 6 y 10 años se encuentra una asociación de las mismas con problemas de salud física, síntomas depresivos y de ansiedad, más que con el rendimiento objetivo (22, 23). De cualquier manera se recomienda el uso conjunto de pruebas objetivas y subjetivas (24).  

En nuestro trabajo pretendemos responder a estas últimas cuestiones resumidas en la pregunta a qué son debidas las quejas de memoria y ver las relaciones con diversas variables socioepidemiológicas, afectivas y de rendimiento real.

Objetivos

1. Estudiar las quejas de memoria en una población mayor de 65 años

2. Analizar la relación entre las quejas de memoria y el rendimiento objetivo

3. Estudiar la influencia de otras variables

Material y métodos

Se ha evaluado a 303 personas mayores que han acudido a los Centros Madrid Salud y a Centros de Mayores del Ayuntamiento de Madrid con interés en conocer cómo está su memoria. Las vías de captación han sido: "mailing", medios de comunicación, servicios sociales y sanitarios y mediante carteles con información en los Centros de Mayores. De estas personas se han eliminado los menores de 65 años y los que tenían menos de 24 en el MEC (probable deterioro cognitivo). El estudio final se ha realizado en 269 individuos (edad media 71, 47 DT=5, 03). Las características principales se presentan en la tabla 1.

 

Tabla 1. Características de la población del estudio.


A estas personas se les ha administrado un protocolo de evaluación de memoria y otros factores con el fin de conocer si presentan deterioro cognitivo leve y alteración de memoria y valorar su posible participación en actividades de entrenamiento de memoria.

Las pruebas utilizadas en la evaluación son, entre otras: Mini Examen Cognoscitivo (MEC) adaptación española de Lobo y cols (25, 26) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein y cols (27) (punto de corte, 23 / 24). escala Geriátrica de depresión (GDS) de Yesavage y cols (28), instrumento adaptado y validado para población geriátrica española con elevados índices de sensibilidad y especificidad (29) (punto de corte 17/18). El cuestionario General de Golberg que evalúa aspectos generales de salud mental.  

La evaluación subjetiva de memoria la hacemos con el cuestionario de Fallos de memoria de la Vida Diaria (Memory Failures Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave (30) con 28 ítems sobre situaciones y actividades de la vida diaria; se puntúa con una escala de 3 puntos ("nunca o rara vez", "algunas veces", "muchas veces"). Además se realizan tres preguntas de quejas a modo de cribaje con dos alternativas de respuesta elaboradas por nosotros a partir del SCAN (31) (Entrevista Clínica de Neuropsiquiatría) y del CAMDEX (32)(Entrevista clínica estructurada de la Universidad de Cambridge). Aunque el responder de modo positivo a una pregunta de quejas es ya tener quejas de memoria, en este trabajo consideramos positivo cuando hay al menos dos respuestas positivas, de este modo se da más consistencia y discriminación a la variable.  

La evaluación objetiva de memoria se realiza con el Test Conductual de memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test- RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley (33), que evalúa distintos tipos de memoria (prospectiva, topográfica, asociativa, localización de objetos, de textos, …), la puntuación Global tiene un rango de 0-12 y permite clasificar el rendimiento en cuatro niveles (Memoria Normal, memoria Débil, trastorno Moderado y trastorno Severo). Se administra también una Lista de Pares Asociados (34) con tres versiones paralelas que ha sido elaborada por nosotros y que en su puntuación Total tiene un rango de 0 a 24 puntos.  

Se emplea una escala de calidad de vida el Perfil de Salud de Nottingham (35), es un cuestionario que mide el estado de salud global de los sujetos ha sido adaptado y validado para población española (36).  

Para el análisis estadístico se ha utilizado el Programa SPSS. Las pruebas utilizadas son la correlación de Pearson para variables cuantitativas, el ANOVA para estudiar la influencia de una variable independiente cualitativa sobre una dependiente cuantitativa. Los estudios de predictores se han realizado mediante correlación bivariada (“r” de Pearson) y regresión lineal múltiple, utilizando como variables dependientes la puntuación en memoria subjetiva medida por el MFE y las Preguntas de Quejas y como posibles variables predictoras las siguientes: edad, estudios, GHQ, MEC, RBMT global, MFE, GDS.

Resultados

En la tabla 2 aparecen las medias y desviaciones típicas de las principales pruebas.

 

Tabla 2. Descriptivos de las principales pruebas.


Para estudiar las asociaciones entre las dos medidas de la evaluación subjetiva (Preguntas de quejas y MFE) con otras variables se realizan correlaciones.

 

Tabla 3. Correlaciones (“r” de Pearson)


Las dos pruebas subjetivas correlacionan entre sí con una “r” = 0, 477. Puede observarse que las correlaciones más elevadas de las Preguntas de Quejas son con GDS depresión y con Perfil de Salud, variables que miden estado de ánimo y percepción subjetiva del estado de salud general. Las correlaciones con medidas cognitivas (MEC) o de memoria (Rivermead y Pares Asociados) son inferiores, siendo sólo estadísticamente significativa con el RBMT Global. Tampoco aparece una correlación importante con la edad.

El cuestionario de Fallos MFE presenta correlaciones en el mismo sentido: con GDS y Perfil de Salud son más elevadas, y con MEC y RBMT son inferiores, pero significativas. Con la edad no encontramos relación estadísticamente significativa.

El resto de correlaciones entre las pruebas nos permite apreciar los grupos de pruebas que evalúan procesos similares, por un lado la evaluación de factores cognitivos y de memoria (MEC, RBMT y Pares Asociados), y la evaluación de la esfera afectiva (GDS y Perfil de Salud). La edad es una variable influyente si tratamos de la evaluación objetiva de memoria, en cambio no afecta a la subjetiva.  

En el estudio del MFE se han realizado ANOVA con las variables cualitativas: Niveles de memoria y estudios. Al comparar la frecuencia de quejas en los distintos niveles de memoria observamos que la memoria Normal y la Débil tienen prácticamente la misma media de quejas (18, 2 y 18, 03) que se va incrementando a medida que el trastorno es mayor. El ANOVA es significativo (F=4, 829 y p=0, 003). Respecto a los estudios el ANOVA es significativo (F=3, 112 y p=0, 01) con menos quejas a medida que aumenta el nivel de estudios. En los Gráficos 1 y 2 se observa la tendencia de las quejas. Con la edad agrupada en cuatro niveles no hay diferencias significativas por grupos, encontándose más quejas en las personas del grupo de 65 a 69 (19, 3) y en el de más de 80 (20, 95).

 

Gráfico 1. media de MFE por nivel de memoria en RBMT .



Gráfico 2. media de MFE por estudios .


Para estudiar las variables predictoras del MFE realizamos regresión lineal con las variables siguientes; GHQ, MEC, Pares Asociados, RBMT, GDS y Perfil de Salud. El porcentaje de la varianza explicada (R2 ) es 22 %. El modelo es significativo ( F = 23, 100; p = 0, 000 ). En la tabla 4 aparecen los datos.

 

Tabla 4. regresión lineal de MFE


Las variables predictoras del MFE que permanecen en el modelo son las subjetivas y el rendimiento de memoria medido mediante el RBMT.

Hemos realizado un estudio con la otra prueba que mide las quejas, las tres Preguntas de Quejas que se pasan a modo de cribaje. En la tabla 5 aparecen los porcentajes por preguntas.

 

Tabla 5. Porcentajes de las Preguntas de Quejas


En esta muestra el 75, 3% de personas tienen quejas (respuesta positiva al menos a dos preguntas) frente a un 24, 7 % que no las tienen, de los cuales sólo el 6, 1% de sujetos responden de forma negativa a las tres preguntas. Si empleamos esta variable para realizar un ANOVA y comparar entre dos grupos con y sin quejas de memoria, encontramos diferencias significativas (p<0, 01) en las variables GDS (F = 8, 595), Perfil de Salud (F=20, 486) y MFE (F=43, 719) con los descriptivos que aparecen en la tabla 6.

 

Tabla 6. Descriptivos de las variables que difieren entre tener o no quejas


Al comparar entre sexos no se observan diferencias significativas. En ambos grupos el porcentaje de ser positivos en las quejas es semejante (en hombres un 72, 7% y en mujeres un 76%).  

Hemos realizado una regresión lineal para estudiar las variables predictoras de las Preguntas de Quejas con las siguientes variables: GHQ, MEC, Pares Asociados, RBMT, GDS y Perfil de Salud. El porcentaje de la varianza explicada es muy bajo (R2 ) es 8 %. El modelo es significativo ( F = 21, 350; p = 0, 000 ). En las tabla 7 aparecen los datos.

 

Tabla 7. regresión lineal de Preguntas de Quejas


La variable predictora de las Preguntas de Quejas que permanece en el modelo junto al a constante es el Perfil de Salud aunque el porcentaje de varianza que explica es muy bajo 8%.

Conclusiones

El estudio realizado con personas sin deterioro cognitivo sobre quejas de memoria y las variables influyentes empleando distintas pruebas de evaluación nos lleva a las siguientes conclusiones:

1. La evaluación de quejas de memoria puede realizarse con distintos procedimientos, en nuestro estudio con tres Preguntas de Quejas y con un cuestionario de Fallos. En el primer caso nos permite determinar quien consideramos que tiene quejas o no transformando la puntuación en dicotómica Se trata de una prueba de cribaje con utilidad en este sentido. En cambio la valoración de la frecuencia de olvidos es una prueba más extensa (28 ítems) que permite al sujeto realizar un autoexamen de su memoria ante situaciones dispares; el MFE sin embargo, no valora otros aspectos de metamemoria como la gravedad de los episodios, las estrategias de memoria empleadas, etc. que sí son valorados por otros Cuestionarios.  

Los resultados presentados permiten ver que estas dos variables, aunque miden memoria subjetiva, no presentan un funcionamiento similar.  

2. MFE y Preguntas de Quejas correlacionan de forma importante, pero parece que esta correlación es más bien baja para medir un mismo aspecto, las quejas de memoria. De este dato podemos plantearnos cómo hay que valorar las quejas para considerar positivo o negativo el criterio que aparece en varios estadíos o entidades clínicas (DCL, DMAE). Lo más habitual es emplear preguntas sencillas como las Preguntas de Quejas que nosotros usamos como cribaje y no un cuestionario como el MFE u otros que evalúan frecuencia. Sin embargo, las preguntas conllevan la decisión arbitraria de dónde situar la barrera de las quejas: si consideramos que la presencia de una pregunta positiva es tener quejas, prácticamente el 94% de la muestra tiene este criterio positivo (a falta de la corroboración del familiar si se precisa), frente al 75, 3% si exigimos dos o más preguntas positivas, que sería un criterio má consistente. Esta cuestión debería precisarse para que los datos de los distintos estudios sean comparables como sugerimos en nuestra comunicación a este mismo Congreso: Estudio sobre la frecuencia de deterioro cognitivo.

3. Mediante las Preguntas de Quejas y con el criterio más exigente (dos o más preguntas positivas) podemos comprobar que el 75, 3% de las personas manifiestan quejas de memoria. Los dos grupos que se establecen de “quejas si” y “quejas no” se diferencian principalmente en variables afectivas y subjetivas como son el estado de ánimo, la percepción del estado de salud y la frecuencia de quejas concretas medidas por el MFE. Hay una tendencia clara a la diferencia en estas variables, el grupo de “quejas sí” tiene estado de ánimo más bajo, una peor percepción de su salud y de forma especial más quejas de memoria cuando las valoramos de forma más amplia. En cambio no hay diferencias por sexos, edad, rendimiento cognitivo y de memoria. La evaluación de las quejas en personas sin deterioro cognitivo como preguntas de cribaje se relaciona más con lo afectivo que con el rendimiento real.

4. Sin embargo, esto no sucede con la evaluación mediante un cuestionario de frecuencia de fallos. El MFE nos permite ver la influencia de otras variables: el rendimiento en niveles de memoria y el nivel de estudios. En personas sin deterioro cognitivo, existe una tendencia a tener más quejas a medida que hay un mayor trastorno de memoria, sobre todo en trastorno Moderado y Severo; en estos niveles podríamos decir que aún hay una buena autopercepción puesto que a mayor trastorno objetivo, más quejas expresadas. En relación al nivel de Estudios también hay diferencias apreciables, a mayor nivel aparecen menos quejas. Parece que ser poseedor de recursos reales (mejor memoria y mayor nivel educativo) hace que se manifiesten menos quejas y, podríamos decir, se tengan, menos problemas de memoria.

5. Las mayores correlaciones de las quejas en general se establecen con las pruebas que llamamos afectivas y que dependen de la valoración subjetiva. Para explicar las Preguntas de Quejas la variable que se incluye es el Perfil de Salud, pero esta variable explica sólo un 8% de la varianza. Para el cuestionario de Fallos MFE intervienen en primer lugar factores de tipo afectivo y de calidad de vida (podrían llamarse “quejas afectivas inespecíficas”) y en segundo lugar interviene el rendimiento de memoria medido con el RBMT (podríamos decir que son “quejas con base real”) explicando en su conjunto un 22% de la varianza. Según esto la frecuencia de quejas medida con una prueba más completa como el MFE reflejaría en mayor medida el conjunto de lo afectivo y el rendimiento real como causas de las quejas, mientras que una evaluación de cribaje como las tres preguntas refleja aspectos más influidos por lo subjetivo.

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