Subtipos de síntomas del trastorno de pánico.

Subtipos de síntomas del trastorno de pánico.

Sierra-Biddle D. , Herrán A. ; Carrera M. ; Ramírez ML. ; Ayestarán A. ; Cortazar E.

Unidad de Trastornos de Angustia
Servicio de Psiquiatria hospital Universitario Marques de Valdecilla (Santander)
España

PALABRAS CLAVE: trastorno de Panico, Analisis Factorial, subtipos

[4/2/2004]


Resumen

Diferentes estudios sugieren que el trastorno de pánico no es un trastorno unidimensional y que existen distintos subtipos. En este estudio intentanmos encontrar didtintos subtipos y su implicación clínica.

Se incluyen 101 sujetos con trastorno de pánico de reciente comienzo y sin tratamiento previo con diagnóstico DSMIV de TA con/ sin agorafobia evaluados con el MINI, la severidad se evaluó con el ICG y la escala de Gravedad del TA. Se utilizo el MIA(Movility Inventory of Agoraphobia)para evaluar la agorafobia, el ASI para medir la sensibilidad a la ansiedad y el STAI para valorar personalidad. Valoramos la presencia de 15 síntomas de su primera crisis de ansiedad. Analizamos los datos con el SPSS 11. 0. Realizamos un análisis factorial con rotación varimax ademas de tests no paramétricos para buscar niveles significativos.

Los síntomas se dividen en 3 grupos tras el analisis factorial y explican el 36. 4 de la varianza. Hay un factor disociativo, otro que denominamos respiratorio y un gupo mixto.

Los pacientes del grupo disociativo presentan peor respuesta al tratamiento, mayor sensibilidad a la ansiedad, mayor puntuación en ansiedad estado y rasgo, mas crisis en el primer mes y mayor grado de agorafobia.

Introducción

El trastorno de pánico(TA) es una enfermedad mental que produce gran deterioro en el funcionamiento del paciente y un gran uso de recursos médicos por lo que se están haciendo grandes esfuerzos en clínica e investigación para clarificar la naturaleza de esta enfermedad.

Se hacen intentos para definir este trastorno tanto en base a unos síntomas físicos y cognitivos que se producen de manera aguda, la ansiedad anticipatoria ante el miedo a tener otra crisis y la existencia o no de agorafobia. Tanto el DSM-IV como la CIE-10 proponen un listado de síntomas que se dan de manera combinada en un ataque para así definir el constructo “crisis de pánico”. En el DSM-IV sí existe un intento de clasificación de las crisis de angustia según el tipo de inicio y la presencia /ausencia de desencadenantes (crisis de angustia inesperadas, crisis de angustia situacionales, y crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada).
.
En estudios recientes y cada vez mas numerosos se está intentando demostrar cómo el trastorno de angustia no es un trastorno unidimensional (1, 2 ) sino que existen unos subgrupos de síntomas con una identidad clínica propia y que tienen diferente pronostico y respuesta a tratamiento. Por eso consideramos que uno de los objetivos de estudio de este trastorno para así mejorar tanto el diagnostico como el tratamiento es la descripción de subtipos clínicos.

Existen estudios previos que hacen un intento de verificar subtipos mediante métodos estadísticos como análisis factoriales y relacionándolo con las distintas variables clínicas de los pacientes. Cassano y col (3) encontraron que pacientes con TA con sintomatología de despersonalización-desrealización tenían una edad de inicio más temprana, más conducta de evitación y más comorbilidad con ansiedad generalizada, cuadros depresivos y sintomatología obsesiva. Miller y col (4) refieren que pacientes con desrealización tenían más comorbilidad con cuadros depresivos, más puntuaciones en ansiedad-rasgo y menor duración del TA que pacientes sin síntomas de desrealización.

En este estudio intentamos encontrar subtipos clínicos de síntomas en pacientes con trastorno de angustia de novo y sin tratamiento previo y su relación con otras variables de la primera crisis de pánico. Queremos hallar un perfil de síntomas en pacientes con TA que nos ayuden a informar al paciente de una forma mas individualizada y concentrar los esfuerzos terapéuticos en grupos de alto riesgo.

Material y métodos

Fueron incluidos en el estudio un total de 101 pacientes del Protocolo de trastorno de Angustia del Servicio de Psiquiatria del hospital Universitario Marqués de Valdecilla con diagnóstico DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition DSM-IV) (5), de trastorno de pánico con o sin agorafobia evaluados con el Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)(6). Por otra parte, los pacientes debían tener un inicio reciente de la enfermedad, no haber recibido tratamiento previo. La severidad del trastorno de pánico se valoraba con el ICG (7) y con la escala de Gravedad del trastorno de pánico (EGTP)(8) . Para evaluar la agorafobia se utilizó el Mobility Inventory of agorafobia (MIA) (9) . Para la evaluación de la sensibilidad a la ansiedad utilizamos el Anxiety Sensitivity Index (ASI) en la versión española (10). Para la evaluación de la ansiedad de rasgo/ estado utilizamos el STAI

Como criterios de exclusión figuraban una edad menor de 18 años, otras enfermedades psiquiátricas comórbidas diagnosticadas con el MINI, analfabetismo y embarazo.

Evaluamos en los pacientes la presencia de los 13 síntomas del DSM-IV y dividimos dos de éstos síntomas hasta llegar a un total de 15. Para recabar información de otras características clínicas del primer ataque de pánico como lugar, época del año, etc. utilizamos un cuestionario desarrollado específicamente para ello.

Los pacientes fueron entrevistados por dos psiquiatras especializados en trastornos de ansiedad. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes incluidos en el estudio. Se inició tratamiento con ISRS en todos los pacientes

Los datos se analizaron con el SPSS11. 0. Se utilizó un análisis factorial con una rotación varimax forzando a tres subgrupos basándonos en los estudios existentes (11, 12) . Para buscar diferencias significativas se utilizaron tests no paramétricos.

Resultados

Descriptivos
De los 101 pacientes, 37 (36. 6%) son hombres y 64(63. 3%) mujeres. La edad media es de 31 años. La mayor parte son solteros (48. 5%), viven en familia (93%) y tienen un nivel de estudios medio (43. 6%).

La mayoría de los pacientes recuerdan su primer crisis con claridad (92. 1%) . La mayor parte de los pacientes sufren la primera crisis en casa (41. 8%) y en primavera-verano (62%) . El síntoma mas frecuente de la primera crisis es el ahogo (29. 9%) seguida del mareo (25. 8%). El 63. 4% de los pacientes presentan agorafobia. La duración media de las crisis es de 33 minutos. La mayoría no refieren antecedentes personales psiquiátricos (68. 7%) y sí refieren acontecimientos vitales estresantes en los 6 meses previos a la primera crisis (52. 4%) (tabla 1) .

Tabla 1. Características de la muestra.

Análisis factorial
Los síntomas se dividieron en 3 subgrupos tras realizar un análisis factorial. Estos factores explican el 34. 6 de la varianza. . El número de factores que se incluyen tras la rotación varimax se establece en un punto de corte de 0. 5 como loading factor.

Encontramos un factor disociativo, uno respiratorio, y un factor que denominamos mixto. En el grupo que denominamos disociativo incluimos síntomas como la despersonalización (loading factor de 0. 667), la desrealización (0. 729) y le sensación de desmayo (0. 612). En el grupo respiratorio incluimos el atragantamiento (0. 816), la sensación de ahogo (0. 500), parestesias (0, 642) y el miedo a morir (0. 520) y en el mixto incluimos dolor torácico (0. 498), sudoración (-0. 530), temblor(0. 657) y sofocos (-0. 518). (ver tabla 2).

Tabla 2. Síntomas incluidos en los 3 factores.

Correlaciones
Los pacientes del grupo disociativo presentan más puntuaciones en el STAI rasgo (p=0. 03) y estado (p=0. 006) y mayor puntuación en el ASI (p=0. 004).

Los pacientes que presentaban síntomas del subgrupo disociativo presentan más crisis de pánico en el primer mes (p=0. 02) y puntuaciones más altas en el MIA (p=0. 03) como instrumento de evaluación de la agorafobia.

Los pacientes con síntomas del grupo disociativo presentan peor respuesta clínica al tratamiento con ISRSs a las 8 semanas medida con el ICG de cambio. (p=0. 04).

Discusión

Utilizamos datos de la primera crisis en pacientes con trastorno de pánico de novo y sin tratamiento previo ya que creemos que estas características marcan el desarrollo de la enfermedad y el carácter de los síntomas está menos contaminado.
Creemos que uno de las formas más importantes para mejorar el diagnostico y tratamiento de los TA es la descripción de subtipos clínicos y en cada grupo definir claramente los síntomas incluidos en cada subtipo. Además es básico describir las implicaciones de cada subgrupo en cuanto al pronostico y respuesta al tratamiento.

Este estudio tiene sus limitaciones, como son la utilización de un instrumento de evaluación fenomenológico propio con los inconvenientes que conlleva tanto intrínsecamente como a nivel de comparación con otros estudios. Es retrospectivo en cuanto a recogida de datos (asunto éste que creemos minimizar al máximo escogiendo sólo pacientes de reciente comienzo)

a) Descriptivo
Las tres cuartas partes de los pacientes presentan agorafobia, como en la mayoría de los estudios y recuerdan con claridad su primera crisis. A diferencia de otros estudios la mayoría de las primeras crisis de pánico se producen en casa -sorprendentemente- y no en lugares mas fobógenos (13, 14 ). Sí coincide con los hallazgos de distintos estudios en que la mayoría de las primeras crisis se producen en las estaciones más calurosas del año. El primer síntoma de la primera crisis de pánico mas frecuente es el ahogo que coincide con la hipótesis de una secuencia de síntomas en el que este síntoma es del subtipo de los tempranos en la evolución temporal de estos(15)

b) análisis factorial de los síntomas
La mayoría de lo estudios que han realizado un análisis factorial de los síntomas encuentran 3 factores (12, 11). Hallamos un subgrupo con síntomas que denominamos disociativo -como en otros estudios- que incluyen como primer síntoma de la primera crisis de pánico la despersonalización, la desrealización y la sensación de desmayo. El subgrupo respiratorio es casi idéntico(salvo el dolor torácico) al hallado por Briggs y colaboradores (16), y en él encontramos la sensación de atragantamiento, la sensación de falta de aire, las parestesias -como posible efecto de la hiperventilación-, y el miedo a morir, muchas veces relacionado con síntomas respiratorios en otros estudios. Varios estudios incluyen un grupo mixto de síntomas difícil de etiquetar al igual que éste estudio.

c) correlación de los subtipos de síntomas de pánico y otras variables clínicas
Podemos sugerir, basándonos en nuestros resultados, que el subgrupo de síntomas disociativo como primer síntoma de la primera crisis es más frecuente en pacientes más ansiosos y con mayor sensibilidad a la sintomatología física. Este resultado es congruente con la teoría cognitiva de pánico, donde personas más ansiosas de rasgo y con el umbral de ansiedad mas bajo y con mayor sensibilidad a la sintomatología física refieren la primera crisis con características clínicas más de tipo disociativo. Además, éstos pacientes, refieren crisis de pánico más numerosas en el último mes, mayor grado de agorafobia y presentan peor pronóstico a corto plazo.

Por lo tanto podemos aventurar que el subgrupo disociativo de síntomas representa un subtipo clínico más grave de trastorno de pánico como defienden otros autores. (17)

Bibliografía

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18. Marquez M, Segui J, García L, Canet J, Ortiz J. Is panic disorder with psychosensorialsymptoms(despersonalitation-derealitation) a more severe clinical subtype? J Nerv Ment Dis. 2001 May; 189(5):332-5.

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