Telepsicogeriatría: Un nuevo horizonte para la atención de los problemas de salud mental en población geriátrica.

Telepsicogeriatría: Un nuevo horizonte para la atención de los problemas de salud mental en población geriátrica.

Ramón Ramos Ríos1; Raimundo Mateos1, 2; David Lojo3; David K. Conn4, 5; Tim Patterson5.

1. Servicio de psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.

2. Departamento de psiquiatría.  
Universidade de Santiago de Compostela.

3. Cuerpo Superior de Sistemas y T. I. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.

4. University of Toronto.

5. Telehealth Services, Baycrest Centre for Geriatric Care.

Resumen

El uso de la telemedicina para la atención de problemas de salud mental ha experimentado un importante desarrollo en la última década, con la aparición de numerosos programas de telepsiquiatría estables en numerosos países. En paralelo a este crecimiento, esta modalidad de asistencia se ha extendido a poblaciones específicas con mayores dificultades para el acceso a los servicios de salud mental como es el caso de la geriátrica. El principal papel de la telepsicogeriatría consistirá en la atención a poblaciones rurales, geográficamente aisladas, con una especial atención a los centros residenciales de estas zonas, por la elevada prevalencia de patología psiquiátrica en los mismos y las dificultades para que puedan recibir atención especializada. Las investigaciones sobre su utilización en este grupo de edad han tenido en cuenta sus particularidades y se han centrado en tratar de demostrar su aplicabilidad, la eficiencia de los programas, la aceptación y satisfacción de los usuarios y proveedores de cuidados de salud a esta población y la posibilidad de realizar evaluaciones cognitivas y diagnósticas. Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos, incluyéndose además información de comunicaciones en reuniones científicas. A pesar de lo limitado de la experiencia existente, la telepsicogeriatría se ha mostrado como una alternativa eficiente, aplicable, bien aceptada por los pacientes, incluso por aquellos que padecen demencia. Es necesaria una mayor sistematización de los estudios en este novedoso campo, con inclusión de tamaños muestrales mayores, comparación con las consultas tradicionales y medida de la respuesta clínica a las intervenciones.

Introducción

Telepsiquiatría

Se define telemedicina como el uso de la tecnología de las telecomunicaciones para conectar a un paciente y/o a un profesional de la salud con otro profesional de la salud mediante una transmisión de audio o vídeo, permitiendo la realización de una consulta, la formulación de un diagnóstico, intervenciones de tipo educativo, intervenciones terapéuticas, transferencia de datos médicos, investigación u otras actividades relacionadas con la salud1.

Una de las áreas en las que ha tenido un mayor desarrollo la telemedicina ha sido la prestación de cuidados de salud mental2, 3, 4. Entre los motivos que lo explican se encuentran:

- Propios de la especialidad: la mayor parte de la información es posible obtenerla de un modo audiovisual, en general no resultan muy necesarios los exámenes de laboratorio ni la exploración física del paciente (que en todo caso no competen directamente al psiquiatra sino al médico de referencia del paciente).

- Accesibilidad: Existen áreas o comunidades aisladas que tienen dificultades para acceder a los dispositivos de salud mental.

- Coste efectividad: Se trata de reducir los desplazamientos de los especialistas a estas áreas. De este modo es posible conseguir un mejor aprovechamiento del tiempo del profesional y reducir los gastos derivados de los desplazamientos.

Con respecto a la telepsiquiatría los primeros programas aparecen en la década de 19605. Estos programas no tuvieron continuidad principalmente debido a inconvenientes técnicos y económicos.

Es a raíz de los avances técnicos de las dos últimas décadas cuando con la mejoría de la tecnología de la comunicación (mejor calidad de audio y de imagen, mayor rapidez en las transmisiones, mejores canales para la transmisión de la información, mayor seguridad) y un abaratamiento de los costes de transmisión y de los equipos (de menor tamaño, más fácilmente transportables) en paralelo con la generalización del uso de Internet y la mayor familiaridad de profesionales y usuarios con las nuevas tecnologías, cuando nuevamente vuelven a aparecer programas de telepsiquiatría en esta ocasión con vocación de continuidad y demostrando su eficiencia.

Esta modalidad de atención ha sido escogida sobre todo en regiones extensas y con gran dispersión de la población, en las que áreas rurales pueden estar desprovistas de servicios de salud mental haciendo necesarios los desplazamientos de especialistas y/o usuarios desde/a centros de referencia (por ejemplo en USA6, Canada7, Sur de Australia8, en islas, por la limitada accesibilidad a la atención especializada y el elevado coste de los desplazamientos (por ejemplo en las Islas Canarias9o en la Isla de Jersey10 o para atención a comunidades más o menos cerradas en las que es preferible ver al sujeto en su medio (como prisiones y más recientemente residencias de ancianos).

Así, entre las ventajas que se suelen destacar de la puesta en marcha de programas de telepsiquiatría se encuentran la disminución de la necesidad de desplazamientos, la posibilidad de prestar servicios a áreas rurales, la mayor facilidad para resultar consultas urgentes y su eficiencia en determinados contextos (ya que si este no se tiene en cuenta resulta difícil interpretar los resultados coste efectividad).

Telepsicogeriatría

En población geriátrica el uso de telemedicina puede estar especialmente indicado por:

- La necesidad de una valoración multidisciplinar, necesidad de valoración por múltiples especialistas, múltiples consultas especializadas.

- Tienen mucha discapacidad física lo que hace difíciles y costosos económicamente sus desplazamientos a los hospitales o centros donde se encuentran las consultas especializadas.

La aplicación de la telepsicogeriatría en la atención a las personas mayores adquiere un especial interés ya que es sabido que la depresión geriátrica es una patología infradiagnosticada en atención primaria y que esta población con frecuencia presenta dificultades para el acceso a los servicios de salud mental (situación común para los grupos más vulnerables)11, 12.

Sólo en la última década de la mano de los avances y el abaratamiento de los costes de las telecomunicaciones han comenzado a desarrollarse programas específicos de telepsicogeriatría. La mejoría de la calidad de la videoconferencia reviste quizá una mayor importancia para la evaluación de estos pacientes ya que en estos no va a ser suficiente con la información obtenida por el canal auditivo, siendo la observación de la actitud del paciente y de su psicomotricidad de gran importancia, entre otras razones por tratarse de sujetos especialmente vulnerables a los efectos secundarios de los fármacos.  

Al mismo tiempo, la aplicación de la telemedicina para la población psicogeriátrica supone un reto por varios motivos:

- La elevada prevalencia de déficits auditivos y visuales en estos pacientes.

- El hecho de que con frecuencia se va a consultar a sujetos con deterioro cognitivo significativo lo que hace plantearse la pregunta de cual puede ser la reacción de estos pacientes ante la situación de videoconferencia que probablemente no logren comprender.  

- Su escasa familiaridad con las nuevas tecnologías. - Amén de las dificultades diagnósticas propias de las patologías en este rango de edades (frecuentes fluctuaciones del nivel de conciencia, difícil evaluación de la sintomatología depresiva)13.

Las principales aplicaciones de la telepsicogeriatría hasta el momento han sido la asistencia de personas mayores de la comunidad en áreas rurales, en el contexto de los grandes programas de telepsiquiatría, la asistencia a residencias de ancianos situadas en áreas remotas o con acceso precario a la atención especializada y la realización de programas de valoración diagnóstica, fundamentalmente centrados en la detección de demencia14.

Objetivos

El panorama esbozado de posibles aplicaciones de la telepsicogeriatría plantea unos retos y líneas de investigación específicas en este campo de la telemedicina, que se podrían resumir en las siguientes cuestiones:

1) ¿Los programas de telepsiquiatría empleados para la atención a población general son aplicables a la población de edad avanzada? ¿Las patologías que con más frecuencia presentan pueden ser valoradas a través de este sistema? 

2) ¿Es viable la prestación de servicios de psicogeriatría a residencias de ancianos a través de videoconferencia? ¿Cuáles son las particularidades que introduce el contexto residencial en este proceso? ¿Qué aportan las figuras de los cuidadores o el personal de enfermería en el proceso de la teleconsulta? ¿Son eficaces este tipo de intervenciones? ¿Cuál es su coste-efectividad?

3) ¿Tiene la población geriátrica más dificultades para aceptar la atención a través de este sistema? ¿Cuál será la respuesta de los sujetos con deterioro cognoscitivo en la situación de videoconferencia?

4) ¿Cuál es la validez de las evaluaciones psicopatológicas realizadas a través de teleconferencia? Y, particularmente, ¿son válidas las evaluaciones cognoscitivas realizadas mediante este sistema?

El objetivo de este trabajo ha sido revisar la bibliografía existente sobre este tema, con el fin de tratar de mostrar las respuestas que se están dando a estas preguntas y trazar un panorama general de la situación actual de este campo, con especial énfasis en la asistencia psicogeriátrica mediante videoconferencia en residencias de ancianos.

Método

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la Web of Knowledge incluyendo las siguientes expresiones: 

1) TELEPSY* que dio como resultado 344 registros y 

2) (TELEPSYCH* OR TELEASSISTANCE OR TELECARE OR TELECONFERENC* OR TELECONSULT* OR TELEDIAGNOS* OR TELEHEALTH* OR TELEHOMECARE OR TELEMED* OR VIDEOCONFERENC*) AND ("TELENURS*" OR "LONG TERM CARE" OR "CARE HOME" OR "NURSING FACILIT*" OR "NURSING HOME*" con 184 referencias.  

Se seleccionaron aquellos resultados que fueron pertinentes al propósito de esta revisión. Se incluye además información procedente de comunicaciones en reuniones científicas.

Telepsiquiatría con población geriátrica de la comunidad

En la literatura revisada no se han encontrado referencias a programas específicos de telepsicogeriatría con población geriátrica. Únicamente en un programa de atención a pacientes con demencia que aparece detallado más abajo se prestó atención a pacientes de la comunidad y a sus cuidadores que podían recibirla acudiendo a un centro de día15. Sí es posible conocer los datos sobre consultas geriátricas en algunos de los principales programas de telepsiquiatría, suponiendo una pequeña parte de las consultas realizadas, por ejemplo, 60 de las 786 teleconsultas realizadas en Alberta (Cánada) en 2003 u 80 de las 480 del programa de la Universidad de California en 20017.

El grupo de Conn y Patterson viene prestando asistencia psicogeriátrica a población en la comunidad y en menor medida también a ancianos institucionalizados a través de teleconferencia desde el año 2000 en el noroeste de Notario (Cánada) 16a, 16b, 17. En los comienzos de este programa, Conn y Bilas presentaron los 20 primeros casos atendidos a través de este sistema. Los pacientes eran remitidos por sus médicos de atención primaria para la consulta especializada. El principal motivo de consulta fueron los fallos de memoria y déficits cognoscitivos (11 casos) seguido de trastornos del humor (3 casos), alucinaciones (3), trastornos del comportamiento (2) y dolor (2). Se diagnosticó demencia en 9 casos y un trastorno afectivo en 4 (aunque en otros 4 se encontró un trastorno del humor asociado al diagnóstico principal). A través de este sistema se realizaron 27 recomendaciones relacionadas con el tratamiento, 9 recomendaciones terapéuticas de otro tipo (por ejemplo intervenciones conductuales, psicoterapia de familia) y se recomendó la realización de pruebas complementarias en 4 ocasiones. Los dos clínicos que participaron en la experiencia valoraron la experiencia con una escala Likert de 5 ítems, resultando bastante satisfechos con la misma y tuvieron la impresión a su vez de que los pacientes estaban bastante satisfechos con las consultas. A partir de 2002 se encargan de prestar este servicio a una región de 1200 km de radio, con una población muy dispersa y envejecida, sin acceso a especialistas en psiquiatría geriátrica. Esta se divide en unas áreas en las que una serie de trabajadores comunitarios sirven de enlace entre las demandas de la comunidad y el servicio de telemedicina. La finalidad del programa no era sólo posibilitar el acceso a la consulta especializada sino que también tenía la finalidad de prestar soporte y formación a los cuidadores y a los diferentes proveedores de servicios sociosanitarios.  

Nuevamente las principales demandas se originaron en la valoración diagnóstica y el manejo de demencia y en los trastornos afectivos. Después de cada sesión todas las partes implicadas cubrían una evaluación de la misma. Tras las 30 primeras sesiones la satisfacción con las consultas realizadas y con las sesiones educativas era alta.  

Atención psicogeriátrica a residencias de ancianos

Entre los programas de telemedicina desarrollados en la última década, la asistencia a residencias de ancianos ha sido un objetivo destacado, ya que mediante este sistema se cree que será posible disminuir los costes e inconvenientes que supone el desplazamiento de los residentes a los hospitales donde se encuentran las consultas especializadas, las asistencias a urgencias y los ingresos hospitalarios. En particular, es sabido que en las residencias de ancianos existe una elevada prevalencia de problemas de salud mental, lo que hace necesaria la intervención especializada para permitir el adecuado diagnóstico y manejo de estos pacientes. En muchos lugares la atención psiquiátrica a estos centros se viene realizando por las visitas in situ de un psiquiatra lo que supone también un importante coste y gasto de tiempo por parte del especialista. Por lo tanto, la existencia de la necesidad, tanto por parte de los centros residenciales como por parte de los especialistas, de optimizar, simplificar y abaratar la asistencia psicogeriátrica a residencias, explica el interés por el desarrollo de programas de enlace entre los dispositivos especializados y las residencias a través de videoconferencia.

Lee et al. 15 publicaron los resultados de un programa de telemedicina para pacientes con demencia llevado a cabo en Corea. Durante dos años se realizaron consultas por videoconferencia con dos lugares: un asilo (160 residentes) y un centro de día al que acudían una media de 20 pacientes al día, pero en el que además también se atendieron las demandas de otros pacientes de la comunidad y/o sus familiares. Además de las entrevistas diagnósticas y las intervenciones terapéuticas, se realizó psicoeducación y asesoramiento de cuidadores profesionales y familiares. Se contó además con un sistema para la transmisión y almacenamiento de la información suministrada por los profesionales implicados en el cuidado del paciente y por los familiares, además de la generada en las consultas y la obtenida por exploraciones complementarias. Los objetivos principales del estudio eran evaluar el funcionamiento del programa centrándose en las siguientes variables: grado de aceptación por parte de los usuarios, fiabilidad de las evaluaciones diagnósticas realizadas y efectividad de las intervenciones realizadas a través de la videoconferencia. Fueron atendidos un total de 140 pacientes (53 del asilo) y el sistema fue utilizado por un total de 2955 personas (incluidos pacientes, médicos, enfermeros y cuidadores familiares). A pesar de que los pacientes con demencia se podían mostrar tensos o asustados al inicio del examen, progresivamente se iban mostrando más cómodos con el sistema. El personal de enfermería se acostumbró pronto a la videoconferencia y se mostró satisfecho con el modo en que se transmitía la información. Entre los cuidadores que asistieron a clases a través de la videoconferencia el 46% consideró que esta modalidad era tanto o más efectiva que las clases presenciales. Las escalas aplicadas fueron el Clinical Demential Rating, la escala de Blessed, y el Short Blessed test. Se compararon los resultados a través de la videoconferencia y cara a cara, volviendo a aplicar la escala de un modo presencial en un periodo menor de tres meses después del primer examen. Las puntuaciones obtenidas en las dos evaluaciones correlacionaron significativamente para las tres escalas y además se obtuvo una concordancia completa para el diagnóstico de demencia. Respecto a la valoración de la evolución clínica se realizaron dos mediciones. En el caso de los pacientes en la residencia de ancianos se recogió al inicio del estudió la valoración de una lista de control del comportamiento realizada por los cuidadores y se comparó con la obtenida a los seis meses de entrar en el programa.  

Un 82% de los pacientes mostró una mejoría en las puntuaciones de dicha escala tras haber recibido tratamiento. En el caso de los pacientes atendidos en el centro de día se aplicó la escala de Zarit de sobrecarga del cuidador, lográndose a los seis meses una reducción de su puntuación en la mitad de los casos en los que se cubrió.

Este estudio resulta de gran interés por la importante casuística que presenta, pero se ve limitado porque, aunque se trata de una muestra grande, es muy heterogénea y las comparaciones sólo se realizaron en una pequeña parte de la misma, por lo que sus resultados se deben interpretar con cautela.  

Tang et al. 18 presentaron los resultados de la asistencia psicogeriátrica llevada a cabo en el contexto de un estudio piloto de telemedicina aplicada en un a residencia de ancianos en Hong Kong19, 20 que incluía además consultas de geriatría, dermatología, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional y podología. La tecnología empleada incluyó videocámaras (marca polycom) en la residencia y en el hospital y línea ISDN con ancho de banda de 512 kbps. La duración del estudio piloto fue de un año y durante el mismo se realizaron 149 evaluaciones psiquiátricas de 45 residentes mediante videoconferencia; de éstas, 5 fueron consultas urgentes. De entre los servicios prestados en este estudio, la telepsicogeriatría fue en el que menos consultas in situ fueron necesarias al considerarse que la información obtenida por la videoconferencia no era suficiente para resolver la demanda (sólo en dos ocasiones). Después de cada entrevista se realizó una valoración de su calidad por parte del psiquiatra y se interrogó al residente sobre la satisfacción con la misma.

Un 45% de los residentes no pudo responder a estas preguntas (debido a deterioro cognoscitivo, afasia, etc). De entre los que respondieron el 80% manifestó su agrado con la consulta. No hubo diferencias en la aceptación de la entrevista entre los sujetos no dementes y los sujetos dementes que pudieron responder a las preguntas. Al final del estudio el personal de enfermería participante cumplimentó un cuestionario de 4 ítems puntuados con una escala Likert sobre su satisfacción con el programa. A pesar de que no les resultó sencillo su uso consideraron que reducía los tiempos de espera por las consultas y resultaba ventajoso al disminuir la necesidad de desplazamientos al hospital, además de proporcionar un mayor soporte asistencial a los residentes. Desde el punto de vista económico se valoró que existía una considerable disminución de los costes, mayor que la informada con otros programas de telepsicogeriatría; una de las explicaciones que proponen los autores para este hecho es el aprovechamiento de la conexión para las consultas de otras especialidades (en total en un año se realizaron 1001 consultas de telemedicina). Señalan además que este ahorro podría ser mayor si se hubiese realizado el estudio con una residencia más alejada del núcleo urbano.

Johnston y col. 21, 22 comunicaron su experiencia de dos años de asistencia telepsiquátrica a una residencia de ancianos localizada en una zona rural. Previamente al inicio de este programa la asistencia a dicha residencia localizada a 40 Km. del centro de referencia se estaba realizando mediante una visita mensual que consumía tiempo en el desplazamiento y que a veces debía suspenderse por las condiciones climatológicas. Esta situación comprometía el adecuado seguimiento de los casos, a pesar de que existían contactos telefónicos. El psiquiatra percibía que las recomendaciones referentes a la observación del comportamiento de los residentes o a cambios ambientales o de hábitos de los mismos no se cumplían y que no era infrecuente que en los intervalos entre las entrevistas se modificasen los tratamientos prescritos. Esto lo atribuía a la distancia temporal entre las consultas. Estas circunstancias impulsaron el desarrollo de un proyecto de telepsiquiatría con la residencia. Se contó con una línea ISDN con un ancho de banda de 128 kbps. Así el tiempo de dedicación mensual a la residencia se distribuyó en cuatro sesiones de aproximadamente una hora de duración Se consensuó un protocolo para la solicitud de las consultas con el staff de la residencia. El staff decidía que pacientes debían ser consultados y también solicitaba las revisiones. Una enfermera acompañaba al paciente a las entrevistas, generalmente era siempre la misma.  

Inicialmente la información clínica se obtenía de la entrevista con el personal previa a la entrada del paciente, posteriormente el material clínico comenzó a ser enviado vía fax con anterioridad a la consulta, sirviendo la entrevista con la enfermera para completar aquellos datos que el psiquiatra consideraba necesarios tras la lectura del mismo. La presencia del personal en la sala con el paciente no sólo servía como ayuda para la realización de la entrevista (fijar la atención del residente en la cámara, suministrarle papel y lápiz cuando se administraba el MMSE) sino que permitía observar el modo de interaccionar del paciente en una situación cara a cara. Cuando era posible, también se invitaba a participar a familiares que podían a su vez suministrar también una valiosa información para la historia clínica. Tras la consulta además de las instrucciones comunicadas verbalmente, se enviaba una copia escrita para su inclusión en los registros del paciente. Se realizaron 71 consultas a 40 pacientes. La mitad fueron vistos solamente una vez. El motivo de consulta más frecuente fueron los trastornos de comportamiento asociados a la demencia, en segundo lugar se situaron los trastornos afectivos. La mayor parte de los pacientes, incluso aquellos con deterioro cognoscitivo lograban orientar su atención a la pantalla; sólo se presentaron dificultades en pacientes con demencia avanzada, que ya tenían dificultades para prestar atención a los miembros del staff de la residencia o para responder a cualquier requerimiento. La principal dificultad por parte del psiquiatra fue el audio, resultándole en ocasiones comprender al anciano. El programa fue valorado favorablemente por todas las partes implicadas, se aprovechaban mejor las horas dedicadas por el psiquiatra y se conseguía una mayor frecuencia de consultas, evitando la necesidad de trasladar al paciente a la consulta especializada, y se lograba diagnosticar y tratar de modo adecuado a los pacientes incluidos.

Lyketsos et al. 23 presentaron un programa de enlace a través de videoconferencia entre una residencia asistida para pacientes con demencia y la unidad de hospitalización psiquiátrica de referencia en la que estos podían ingresar cuando se presentaban trastornos de comportamiento de importancia que no podían ser manejados en el centro residencial. El objetivo del programa era reducir el número de ingresos y la duración de las estancias de estos pacientes en la unidad de psiquiatría de agudos, además de mejorar la continuidad de cuidados. Se consideraba que el traslado al hospital de los enfermos resultaba perjudicial para estos enfermos, por su vulnerabilidad a los cambios en su ambiente o sus rutinas. En el primer año de funcionamiento se logró reducir el número de ingresos y el número total de estancias. La estancia media aumento a expensas del ingreso de los pacientes más graves, únicamente. La experiencia sirvió para el desarrollo de unos criterios de ingreso en la unidad de psiquiatría, que pasó a producirse sólo cuando ya se habían empleado otras alternativas terapéuticas.  

Trinkle24, 25 comunicó su experiencia en la puesta en marcha de un proyecto de telepsiquiatría con residencias de zonas rurales del Estado de Virginia. En este caso se desarrolló un protocolo para facilitar la transmisión de información entre el staff de la residencia y el médico.  

El personal de enfermería debía completar un breve formulario sobre el paciente que incluía información sobre su situación funcional, sus hábitos básicos, su función cognoscitiva o los tratamientos actuales. Una vez realizada la videoconsulta y tras discutir el caso son el staff, el médico enviaba un informe también protocolizado en el que se desarrollaba la exploración psicopatológica, se realizaba un diagnóstico de acuerdo con la DSM-IV y se proponía un plan no sólo consistente en ajuste de la medicación sino también detallando otro tipo de intervenciones como la monitorización de constantes, determinadas modificaciones ambientales o pautas de conducta. También se aplicaron encuestas para evaluar el resultado de las teleconsultas incluyendo la satisfacción de pacientes, cuidadores y staff de las residencias y la comparación con las visitas in situ. De esta experiencia, se destacó la necesidad de emplear la tecnología de banda ancha para lograr una calidad de transmisión que permita realizar adecuadamente la entrevista. Se defiende además la necesidad de extender su aplicación para prestar asistencia a las residencias de zonas rurales, toda vez que las dificultades para que este tipo de servicios sean financiados y los costes de la tecnología son menores.

Rabinowitz et al. 26 comunicaron su experiencia en la asistencia a una residencia de ancianos rural en el estado de Vermont, al norte de New York, sin acceso a atención psiquiátrica. Destacan el papel facilitador de los protocolos de valoración del estado clínico y funcional del residente para la aplicación de la asistencia telepsicogeriátrica. En este caso se empleó un Minimum Data Set (MDS) cuya información más actualizada se hacia llegar al médico antes de cada entrevista. Se realizaron un total de 31 consultas. La satisfacción de los residentes, del personal de enfermería y del consultor fue alta. Incluso los pacientes dementes aceptaron la entrevista y pudieron ser adecuadamente valorados. El uso de MDS facilitó la comunicación entre el staff de la residencia y el consultor, al tratarse de un lenguaje común para ambos, y la identificación precoz de los problemas de los residentes.

A pesar de no tratar sobre la telepsiquiatría con residencias de ancianos, sino del marco general de la telemedicina con este tipo de centros, resulta interesante citar alguno de los trabajos llevados a cabo por Sävenstedt y su grupo en el contexto de un programa de teleasistencia a residencias de ancianos en el norte de Suecia, por las reflexiones que introducen sobre la comunicación e interacciones entre geriatra, personal de enfermería, ancianos y familiares en la videoconferencia. En uno de ellos con el propósito de valorar las interacciones entre el geriatra y el personal de enfermería se registraron varias de las consultas y se analizó su contenido27. Entre las conclusiones que se presentaron merece la pena destacar que en los programas de telemedicina el papel del personal de enfermería adquiere mayor importancia actuando en un mayor grado como intermediario entre el paciente, que frecuentemente presenta problemas de comunicación, y el médico (sin olvidar la necesidad de ver al paciente y en ocasiones examinarlo cara a cara); debiendo adoptar un posición más activa preparando el material clínico antes de la entrevista e identificando aquella información más útil para el médico consultor. Por otra parte se enfatiza también la importancia de la mutua confianza entre el staff de enfermería y el geriatra, lo que en este caso se consiguió por la existencia de una relación previa al inicio del programa y por las frecuentes visitas in situ a la residencia.  

En otro estudio se analizó el contenido de las comunicaciones realizadas entre familiares o personal de enfermería con pacientes institucionalizados con deterioro cognoscitivo o demencia28. Se utilizó un sistema de telecomunicaciones que se estaba empleando para prestar teleasistencia y para facilitar el contacto de los residentes con sus familias. Participaron en el estudio siete familiares y siete enfermeras con experiencia en el uso de la teleconferencia. Se realizó un análisis cualitativo de las entrevistas que se les realizaron. Se encontró que los encuentros a través de la teleconferencia podrían incrementar la atención de las personas con deterioro cognoscitivo e incluso algunas veces conseguir que estuviesen más centrados o comunicativos. Entre los aspectos que más parecían explicar estos resultados, se encontraban:

- La familiaridad del paciente con la situación de teleconferencia y con la persona que intervenía en la misma, siendo posible que en ocasiones se llegasen a olvidar de la existencia de la pantalla.

- El tratarse de una situación en que toda la atención de la otra persona estaba centrada en el paciente, lo que ayudaba a que este se conectase y se centrase en la conversación.

- El especial ambiente sensorial que se genera con la videoconferencia que podría evitar la interferencia por otros estímulos de la sala.  

Se concluye que es posible la comunicación a través de videoconferencia con pacientes con demencia, esistiendo una seria de factores facilitadotes de la misma.

Por último, para concluir este apartado, se recoge la opinión de algunos profesionales del campo que dicen que a pesar de los limitados datos sobre la eficacia, la eficiencia y la aceptabilidad por parte de pacientes y staff de esta modalidad de asistencia, esta alternativa es preferible a la realidad actual en la que una gran parte de la población geriátrica con problemas de salud mental, que es aquella que se encuentra institucionalizada, tiene grandes dificultades para acceder a la atención especializada25.

Evaluación diagnóstica a través de videoconferencia

Aunque existe bastante experiencia sobre la posibilidad de realizar evaluaciones diagnósticas mediante videoconferencia en poblaciones adultas, los estudios en población geriátrica son escasos. Esta cuestión no carece de importancia, ya que no es posible extrapolar estos resultados a dicha población, por las dificultades que supone el diagnóstico de la depresión o el deterioro cognitivo que precisan una mayor cantidad de información por el canal visual (valorar el comportamiento y la psicomotricidad) y por la importancia de valorar la existencia de trastornos del movimiento en este rango de edad29.  

Jones et al. 30 realizaron un estudio en el que se compararon las puntuaciones en una escala de síntomas, la BPRS, obtenidas por videoconferencia y cara a cara. La escala se aplicó mediante videoconferencia, con tecnología ISDN de banda estrecha (126 Kbps) y además de la puntuación asignada por el entrevistador, esta también fue valorada por dos observadores (uno situado en la misma sala que el paciente y el otro siguiendo la entrevista a través de la videoconferencia). Se realizaron un total de 30 consultas. Se distinguieron dos tipos de ítems en la entrevista, aquellos que sólo precisaban de la información verbal suministrada por el paciente y aquellos que requerían de la observación de su comportamiento. La fiabilidad interexaminador para la puntuación total de la BPRS fue comparable para los tres evaluadores, en cambio se encontró que esta fue menor para los ítems observacionales. Se concluyó que el uso de tecnología de banda estrecha, con menor coste, no aseguraba una calidad de imagen suficiente para realizar una evaluación diagnóstica satisfactoria de los pacientes de edad avanzada; por lo que se recomendaba que a la hora de poner en marcha programas de telepsiquiatría con población geriátrica se valorase la posibilidad de emplear tecnología más avanzada de acuerdo con las circunstancias presupuestarias y los objetivos del programa en cada caso. Posteriormente este mismo grupo utilizó banda ancha en una pequeña muestra de 20 pacientes de residencias de ancianos y comparó la evaluación mediante videoconferencia y cara a cara lográndose una aceptable precisión en la valoración de la depresión, el deterioro y los trastornos del movimiento29.

Menon et al. 31 realizaron un estudio para valorar la fiabilidad de la evaluación de síntomas depresivos y función cognoscitiva a través de un sistema de videoconferencia de bajo coste. Se administraron a una muestra de conveniencia formada por 24 sujetos mayores de 60 años la versión corta de la escala de depresión geriátrica (GDS-15), la escala de depresión de Hamilton (HAM-D) y para la evaluación cognoscitiva el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Se formaron dos subgrupos, uno que recibía dos consultas cara a cara y otro que era consultado en una ocasión cara a cara y en otra a través de la videoconferencia. Los coeficientes de variación para la GDS y la HAM-D fueron similares para los dos grupos. No ocurrió lo mismo para el SPMSQ, aunque el acuerdo resultó ser mayor en el grupo de video conferencia. Con respecto a la satisfacción con la consulta, la mayoría de los sujetos no manifestaron ninguna preferencia entre los dos sistemas de evaluación, aunque reconocieron que si viviesen en un lugar remoto preferirían la videoconsulta.

Saligari et al. 32 presentaron los resultados del primer año de funcionamiento de un programa de evaluación cognoscitiva de población mayor en el oeste de Australia, un territorio muy extenso con una gran dispersión de la población. En una primera fase, que se realizó con 20 pacientes ingresados en dos hospitales generales, con diagnóstico de demencia o no, los objetivos eran probar la validez del MMSE y la escala de depresión geriátrica (GDS) a través de videoconferencia como instrumentos de evaluación en sujetos con deterioro cognoscitivo, y determinar los requerimientos técnicos necesarios para poder realizar el examen. La videoconferencia y la consulta cara a cara fueron realizadas por dos geriatras el mismo día. Se utilizó la videoconferencia Cruiser 4. 0 VCON y conexión ISDN usando varios anchos de banda (128-384 kbps). A través de la videoconferencia se obtuvieron altas correlaciones en las puntuaciones de MMSE (r = 0. 90) y GDS (r = 0. 78), estos resultados fueron comunicados en una publicación posterior33, aplicándoles un método estadístico para valorar el grado de concordancia entre los dos exámenes. Resultó que la diferencia media entre las dos puntuaciones del MMSE fue de – 0. 3 ± 2. 2 (límites de acuerdo de -4. 6 a 4) y entre las dos puntuaciones del GDS fue de 0. 3 ± 2. 1 (límites de acuerdo de -3. 9 a 4. 5). Las puntuaciones del GDS fueron generalmente más altas a través de la videoconferencia. Tras este análisis se pudo concluir que existían diferencias entre los dos métodos de evaluación en la muestra y que estos podrían tener repercusión en las decisiones clínicas. Una de las explicaciones que dan los autores a estos resultados son las fluctuaciones en los rendimientos de los pacientes incluidos, provenientes de plantas médicas, existiendo casos en los que se sospechaba delirium; por lo tanto destacan que la evaluación fue posible y que probablemente en situaciones clínicas comunes, no con pacientes médicos ingresados, las diferencias con la teleconsulta no sean relevantes. Además se concluyó que era necesario como mínimo un ancho de banda de 384 kbps para que la calidad del audio y la imagen fuesen adecuadas para la exploración.  

En una segunda fase se reclutaron 20 pacientes derivados para evaluación cognoscitiva a un dispositivo situado en una población a 100 km. del centro de referencia al que semanalmente se desplazaba un geriatra. En esta fase también interesaba conocer el grado de aceptación por parte de los médicos y los usuarios, por lo que se aplico una encuesta con una escala Likert al final de las entrevistas. Según los autores, no hubo diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas por los dos sistemas. Los participantes se sintieron satisfechos con la intervención, fundamentalmente por la mejoría que suponía en el acceso a la consulta especializada y por la conveniencia de su localización, evitando la realización de desplazamientos. Los resultados obtenidos y la buena aceptación por parte de los usuarios, además de las largas distancias en la zona, animaron a la continuidad del proyecto y a su extensión a otras poblaciones.

Posteriormente este grupo realizó un estudio para probar la fiabilidad de los diagnósticos de demencia realizados a través de videoconferencia34. Se aplicó un protocolo que incluía las dos escalas validadas previamente, además del test del informador y escalas de valoración de las actividades de la vida diaria. Se contaba también con las pruebas radiológicas y analíticas standard para este tipo de valoraciones. Los diagnósticos debían hacerse de acuerdo con los criterios CIE-10 (F00. 1 enfermedad de Alzheimer). Dos geriatras con un intervalo de 1 semana y ciegos respecto a los resultados de la consulta previa, realizaron las evaluaciones cara a cara y a través de videoconferencia a 20 pacientes (19 residentes en la comunidad, 1 institucionalizado). Mediante la consulta presencial 10 recibieron el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, por videoconferencia fueron 9 los casos detectados, lo que significaba una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% para este método en la detección de demencia, tomando la valoración presencial como patrón oro.  

El demostrar la fiabilidad de las entrevistas diagnósticas realizadas a través de videoconferencia aparece como requisito previo a la puesta en marcha de programas de asistencia a poblaciones específicas, como puede ser la población residencial, caracterizada por la elevada prevalencia de patología psiquiátrica, no sólo de demencia, sino también de psicosis, delirium, trastornos de ansiedad o depresión, y que frecuente mente no está diagnosticada. Esta necesidad llevó a Grob et al. 35 a realizar un estudio para determinar la validez del MMSE, la BPRS y la escala de depresión geriátrica (GDS) en una muestra formada por 27 sujetos de una residencia de excombatientes de Maryland (USA). Se excluyeron sujetos con importantes déficits visuales, sordos o mutistas.  

Todos ellos fueron entrevistados dos veces con una separación de una semana entre las evaluaciones. Se constituyeron dos grupos: a uno de ellos se la realizó una videoconsulta y una consulta en persona, al otro se le administraron las escalas en dos entrevistas presenciales. Se utilizó tecnología ISDN con un ancho de banda de 384 kbpse. La fiabilidad test-retest de las tres escalas, medida mediante coeficiente de correlación, obtuvo significación estadística en los dos grupos.  

Sorprendentemente la correlación más débil se produjo en el caso de la BPRS en el grupo al que se administró dos veces cara a cara, cuando lo esperable es que su fiabilidad fuese menor en el grupo de la videoconferencia por la existencia de ítems que valoran el comportamiento o la actitud del paciente y que por lo tanto necesitan de información a través del canal visual. Los autores concluyen que la evaluación psiquiátrica fue tan fiable cuando se realizó a través de videoconferencia como cara a cara.  

Shores et al. 36 realizaron un estudio prospectivo con dos residencias de excombatientes del estado de Washington para comparar la fiabilidad del diagnóstico de demencia realizado a través de videoconferencia y en persona. Se excluyeron del estudio aquellos residentes que ya estaban diagnosticados de demencia. Se realizó un cribado inicial con el test de los siete minutos (n = 83), aquellos sujetos para los que el cribado resulto positivo fueron incluidos en el estudio. Finalmente participaron 16 residentes. Tres psicogeriatras participaron en las evaluaciones. Previamente, el staff de las residencias cumplimento un protocolo que incluyó el historial clínico, un examen físico y neurológico, la escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody y el MMSE. Con la mayor proximidad posible entre ambas, uno de los psicogeriatras realizó una evaluación a través de videoconferencia y otro, ciego al resultado de la anterior, en persona. En la entrevista se incluyeron varias escalas de evaluación cognitiva como el Short Blessed, la repetición de tres palabras o el test del reloj. Los diagnósticos fueron establecidos de acuerdo con los criterios DSM-IV. Se obtuvo una concordancia del 100% entre los diagnósticos realizados a través de telemedicina y en persona, incluyendo el subtipo de demencia. Doce de los 16 residentes fueron diagnosticados con demencia por lo que se concluyó que existía una prevalencia del 14, 5% de demencia sin diagnosticar en las residencias (12/83).  

Esta prevalencia relativamente alta de casos sin diagnosticar, unida al hecho de que en estos centros existía un protocolo al ingreso que incluía un MDS y el MMSE y que las puntuaciones medias de estos pacientes en el MMSE eran de 22, 4 ± 3, 9, descubre la capacidad de la telemedicina para el diagnóstico de demencia en estadios precoces. También apoya una de las hipótesis que impulsan el desarrollo de este tipo de programas, que la falta de acceso a la atención especializada puede hacer que mucha patología psiquiátrica pase desapercibida en los centros residenciales. Otro aspecto de interés de este estudio frente a la mayoría de los anteriores, es que en este se está comprobando la posibilidad de realizar diagnósticos fiables, no sólo si es posible la aplicación de escalas diagnósticas, lo que tiene una mayor importancia a la hora de plantearse la viabilidad de la evaluación diagnóstica mediante teleconferencia en la práctica clínica de rutina.  

En este estudio se emplearon unos cuestionarios breves puntuados con una escala Likert de 5 puntos que debían ser completados tanto por el residente como por el psicogeriatra después de la videoconferencia. Entre otras cuestiones se preguntaba sobre la utilidad de la consulta, sobre el deseo de volver a repetir una consulta a través de este sistema y en el caso del psiquiatra sobre si la calidad de la imagen y del audio había permitido obtener suficiente información para realizar el diagnóstico. Todos los residentes que participaron en el estudio estuvieron de acuerdo con que preferían este sistema que tener que desplazarse para ver al psiquiatra en persona y afirmaron que les gustaría volver a ser consultados a través de videoconferencia. El 93, 7% percibieron que habían comprendido al médico tan bien como si la consulta hubieses sido presencial. Los psiquiatras consideraron que la calidad de la transmisión fue suficiente en el 78, 6 % de las veces, a medida que se fueron realizando más consultas su calidad fue cada vez mejor valorada (con la mejora de ciertas circunstancias de la transmisión, por ejemplo al eliminarse el eco reposicionando los micrófonos o al acostumbrarse al mínimo retraso existente entre la imagen y el audio). En consonancia con otros estudios realizados en otros contextos se volvía a encontrar que la satisfacción era superior entre los usuarios que para el médico que realizaba la atención. El staff de los centros participantes valoró muy positivamente el proyecto ya que mejoraba su comunicación y acceso a los especialistas, tanto que se decidió costear este servicio una vez terminados los fondos del proyecto de investigación.

Evaluación cognitiva

Cuando se trata de utilizar la tecnología de las telecomunicaciones para la asistencia a población geriátrica una de las cuestiones que se plantea es si es posible aplicar pruebas de evaluación cognitiva o si sus resultados se ven interferidos por dicho contexto.  

Por otra parte, la posibilidad del uso de la videoconferencia para realizar este tipo de evaluaciones adquiere especial interés por la necesidad de extender el screening de demencia a la mayor parte de la población posible, sobre todo desde la introducción de los fármacos anti-Alzheimer que se considera que podrían ser más eficaces en los estadios precoces de la enfermedad37. La telepsicogeriatría podría servir para hacer accesible el cribado a poblaciones de áreas remotas o residenciales, donde esta patología suele estar infradiagnosticada y por lo tanto no tratada, con lo que esto supone para la calidad de vida del sujeto y de sus cuidadores. Por estos motivos resulta interesente revisar los estudios centrados en este aspecto, aunque por el momento son escasos y su interpretación se ve limitada por sus pequeños tamaños muestrales.

Montani et al. 38 compararon los resultados obtenidos en el MMSE y el test del reloj a través de un circuito cerrado de televisión o en una consulta estándar. La muestra estaba formada por 10 sujetos hospitalizados y sin historia psiquiátrica y su edad media era de 87 años. Fueron asignados aleatoriamente a realizar en primer lugar la videoconsulta o la consulta convencional, con una semana de intervalo entre ambas. Se observó que existía un menor rendimiento en ambos test en el contexto de la conexión a través de video y que aunque las diferencias eran pequeñas resultaban significativas. Se apuntó que entre las principales dificultades se encontraba una disminución en la atención que interfería sobre todo en las tareas de recuerdo y en la ejecución del dibujo del rejoj. Los déficits auditivos también influyeron en la realización del test lo que se observó sobre todo en los ítems de repetición. Otras circunstancias que influyeron en la disminución de la atención eran las dificultades para mantener el contacto ocular y la interferencia por la necesidad de manipular la tecnología por parte del examinador. Aún así se concluyó que si se superaban las dificultades técnicas, la calidad del audio y de la imagen era óptima y si se tenían en cuanta los déficits sensoriales del paciente era posible aplicar este tipo de exámenes con éxito a estos sujetos.

Este mismo grupo (1997) publicó posteriormente sus impresiones sobre el impacto psicológico de dicho modo de evaluación, ampliando la muestra a 15 sujetos (edad media 88 años)39. El tiempo invertido en la realización de los tests fue similar en los dos contextos. Aunque las puntuaciones en el MMSE fueron menores en la videoconsulta su correlación con las obtenidas del modo convencional fue alta (r = 0, 95). Se encontró que en ítem de escritura de una frase del MMSE en el contexto de la videoconsulta estas eran más descriptivas no mostrando expresión de emociones, lo que en cambio era frecuente en las evaluaciones realizadas cara a cara. Diez de los pacientes manifestaron preferir la consulta cara a cara, considerándola más personal. Seis pacientes se sintieron incómodos por la presencia del equipo. En la parte positiva, cuatro pacientes encontraron el vídeo divertido o con cierto atractivo mágico. Tanto el entrevistador como un observador en la sala consideraron que el paciente se encontraba más ansioso en el contexto de la video consulta y su impresión general en una escala de diez puntos sobre el desarrollo de la entrevista fue mayor en el caso de la realizada cara a cara de forma significativa. Desde el punto de vista del examinador se destacó que la deficiente calidad del sonido hizo que algunas órdenes tuviesen que ser repetidas, que la necesidad de manejar el equipo comprometía la atención al paciente del mismo modo que lo hacía la estrategia escogida para crear una falsa sensación de contacto ocular (mirando directamente a la cámara situada sobre el televisor).  

Ball et al. 40 realizaron un pequeño estudio para probar la aplicabilidad del CAMCOG, la sección de evaluación cognoscitiva del CAMDEX, a través de videoconferencia. La muestra estaba formada por ocho pacientes de una unidad de psiquiatría geriatría, su edad media era de 73 años (rango 65-84) y la mitad estaban diagnosticados de demencia. Se utilizó una línea ISDN con ancho de banda de 128 kbps. Se compararon los resultados obtenidos en la aplicación cara a cara y a través de videoconferencia, que fueron realizadas con una semana de separación y por un investigador distinto, ciego respecto a la evaluación anterior. Se contó con que una de las mayores dificultades consistiría en la necesidad de presentar material pictórico para completar varias de las tareas del test.  

Por este motivo, entre otros, se sitúo a un ayudante en la misma sala que el paciente, que tendría que mostrar nuevamente dicho material al sujeto, si este se cometía un error al serle mostrado en la pantalla. Se hallaron unas correlaciones bastante altas entre las puntuaciones obtenidas por ambos sistemas (r = 0. 75), incluso si no se tenían en cuenta los resultados mejorados por la repetición de la presentación de los estímulos visuales (r = 0. 72). Se constató que mientras no había dificultades en el reconocimiento de personalidades famosas, los pacientes si se beneficiaban de la ayuda en el caso de la identificación de objetos en posiciones poco habituales. Los autores concluyeron que a pesar del pequeño tamaño muestral y las dificultades técnicas con las que se enfrentaron, el CAMDEX parece ser una entrevista aplicable a través de videoconferencia sin sustanciales modificaciones.

Este mismo grupo presentó los resultados de un estudio diseñado para comprobar como la evaluación a través de videoconferencia podía influir en la puntuación de las tareas escritas del MMSE41. Se utilizaron los tests realiza

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