Programa de formacion en salud mental para residentes de familia: el modelo Zaragoza.

Programa de formacion en salud mental para residentes de familia: el modelo Zaragoza.

García-Campayo J*a; Claraco LM**c; Orozco F***a; Lou S*****; Arévalo E**Seva Fernández**** Borrell F******b; Pérez-Poza A*; Monreal A*******; Epstein R********.

*Psiquiatra y **Médico de Familia, hospital Universitario Miguel Servet
***Médico de Familia y ****MIR de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Valdefierro, Zaragoza
***** Médico de Familia, Centro de Salud de Utebo, Zaragoza
******Médico de Familia. ABS Gabarra, Cornellá, Barcelona.
*******Coordinador Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza.
********Catedrático de Medicina de Familia. Univesidad de Rochester, Estados Unidos.
a) Profesor Asociado Universidad de Zaragoza y b) Universidad de Barcelona
c) Responsable del “fellowship”

Dirección para correspondencia:
Javier Garcia-Campayo
Avda. Cesáreo Alierta 47, 2º B, 50. 008 Zaragoza

Importancia de la salud mental en atención primaria

Ningún grupo de enfermedades ha sufrido un cambio más importante en su detección y tratamiento como los trastornos de salud mental en la atención primaria de salud. En efecto, los trabajos originales de Shepherd y sus colegas, en Gran Bretaña, a mediados de los años 60 (1) -cuyos hallazgos básicamente continúan siendo válidos- indicaron que más del 15% de los pacientes que consultan en atención primaria presentan un trastorno psiquiátrico y, que de ellos, sólo el 5% son derivados a salud mental.

En los años 70 y 80, los estudios confirmaron estos primeros hallazgos, a la vez que se fueron sofisticando desde el punto de vista metodológico. En este sentido, se realizaron diseños en dos fases empleando instrumentos de despistaje, como el General Health Questionnaire, en la primera fase, y entrevistas psiquiátricas estructuradas, como el Present State Examination, en la segunda fase. Este tipo de estudios permitió conocer la prevalencia y características clínicas de la mayoría de los trastornos psiquiátricos en atención primaria (2, 3) (Tabla 1). En nuestro país también se realizaron, algunos años después, estudios epidemiológicos similares que permitieron obtener datos definitivos en este sentido y que apenas diferían de los estudios internacionales (4).

Tabla 1


En los años 90, se enfatizó la investigación de los aspectos diferenciales en la patología psiquiátrica entre los diferentes países, es decir, la psiquiatría Transcultural (5), y se han desarrollado estudios multicéntricos internacionales sobre patología psiquiátrica en atención primaria de gran tamaño (25. 916 pacientes en primera fase, 5. 438 en segunda fase, involucrando a 15 países) inspirados por la Organización Mundial de la Salud, cuyas principales conclusiones (3) se sintetizan en la tabla 2.

Tabla 2


Psiquiatría en atención primaria: una disciplina independiente

En los últimos años, se ha establecido una corriente de opinión que defiende que los trastornos psiquiátricos que se observan en atención primaria, presentan unas características semiológicas y de abordaje que configuran un ámbito de conocimiento propio (2). La diferencia entre la patología psiquiátrica y el abordaje entre uno y otro entorno consistiría en:

A) La mayoría de los pacientes en atención primaria presentan malestar psicológico en un rango muy cercano a la normalidad, y resulta difícil identificar lo que es un rasgo normal (por ejemplo, ansioso o depresivo) de lo que es un trastorno psiquiátrico leve. Establecer el punto de corte en las patologías tradicionalmente denominadas “neuróticas”, en donde los síntomas psiquiátricos presentan una distribución normal, sin solución de continuidad entre lo sano y lo patológico, resulta muy difícil. Por el contrario, los enfermos psiquiátricos derivados a salud mental presentan una patología florida, claramente superior al rango de la normalidad y, por tanto, fácil de diagnosticar.

B) El profesional de atención primaria se encuentra constreñido por importantes limitaciones de tipo relacional y temporal para realizar el diagnóstico y el tratamiento. Por un lado, la relación diácrónica establecida entre el profesional médico y el paciente permite una comprensión biográfica del sufrimiento, lo que a veces conduce a justificar los datos clínicos sin profundizar en los datos semiológicos que debieran orientar al clínico. Por otro parte, visitas de 6 minutos de media son insuficientes para aplicar tests, o realizar estrategias de psicoterapia breve, que en general se encuentran poco sistematizadas y presentan escasa evidencia científica.

En un intento por normalizar la asistencia a los trastornos mentales en el primer escalón asistencial, e identificar el campo propio de la psiquiatría en atención primaria, ha surgido una revista científica exclusivamente dedicada a este tema, Primary Care Psychiatry. Además, algunas revistas psiquiátricas de prestigio, como General hospital Psychiatry o International Journal of Psychiatry in Medicine, reservan amplias secciones especiales para el área de la salud mental en atención primaria. Así mismo, han surgido diferentes libros tanto en el mercado anglosajón (6, 7) como en el español (8) dedicados, exclusivamente, a la psiquiatría en atención primaria. Pero, seguramente, el espaldarazo definitivo a la identificación de la psiquiatría en atención primaria como una entidad independiente, es el hecho de que las dos principales clasificaciones psiquiátricas, el Diagnostic and Statistical Manual (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana, y la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, en su cuarta y décima edición respectivamente, hayan elaborado criterios diagnósticos específicos para los trastornos mentales en atención primaria (9, 10).

Las características específicas que definen los problemas psiquiátricos atendidos en atención primaria son los que se resumen en la tabla 3.

Tabla 3

Formación del médico de familia en salud mental

Tradicionalmente, la formación en psiquiatría para médicos de familia ha estado basada en nociones teóricas sobre la psicopatología de los pacientes vistos en salud mental y administradas por psiquiatras que desconocían el entorno de primaria. Sin embargo, se ha demostrado que la detección de los trastornos psiquiátricos no correlaciona con los conocimientos teóricos de psicopatología sino, principalmente, con la formación en habilidades de comunicación y entrevista (11). Por otra parte, la capacidad de detección, sin más, si no se acompaña de otras medidas de formación no mejora el manejo terapéutico de los pacientes ni su pronóstico (12). Por tanto, la formación exclusiva en detección de patología psiquiátrica no resulta útil, sino que debe realizarse en un contexto más ámplio, incluyendo habilidades de tratamiento (13).

El resultado de estos trabajos ha sido, durante la década de los 90, el desarrollo de un gran número de programas de formación dirigidos a atención primaria con diferentes características y orientaciones psicológicas (14-16). Algunos de estos proyectos formativos se han dedicado a temas específicos como trastornos psiquiátricos somatizados (17), pacientes difíciles (18), depresión (19), trastornos relacionados con el alcohol (20) o suicidio (21). En otras ocasiones los cursos están centrados en técnicas específicas como la entrevista basada en problemas (22), la terapia de resolución de problemas (23, 24), terapias breves (25) y de relajación (26, 27).

Aunque la mayoría de estos programas formativos resultan útiles a corto plazo, existen serias dudas respecto a:
- Si se mantiene lo aprendido a lo largo del tiempo (28) y
- Si existen efectos positivos sobre los pacientes. De hecho, estudios metodológicamente intachables (29) demuestran que la formación específica en depresión para médicos de familia no mejora la detección y el pronóstico de estos pacientes. Otro ejemplo, en este caso en relación a la prevención de enfermedades psiquiátricas, lo constituye el clásico estudio sobre prevención de la depresión realizado en la isla de Gotland (30, 31), en el que se comprobó que, tras un aumento de la detección de la depresión y disminución de las tasas de suicidio en el primer año, las cifras de suicidio aumentaron hasta las previas al estudio a los tres años de seguimiento.

Caracterísiticas recomendables para una adecuada formación en salud mental para médicos de familia

A partir de la experiencia docente, podemos afirmar que las siguientes características son deseables en los programas formativos:

1. - Debe tener objetivos bien definidos y realistas, porque si no, la efectividad es escasa como se demuestra en los cursos sobre salud mental demasido generales (30). Por otra parte, se debe tener claro que no se pretende conseguir “casi-psiquiatras”, sino profesionales con habilidades específicas en salud mental (33). La formación no debe ser sobre temas demasiado psiquiátricos sino incluir aspectos comunicacionales, de adherencia terapéutica y de trabajo en equipo.

2. - Debe ser interactiva y “centrada en el discente” (34).

3. - Debe incorporar habilidades de comunicación y entrevista clínica (12).

En cada país existen peculiaridades específicas que matizan la relación médico-paciente y que deben ser conocidas (35). En el caso concreto de España, el modelo de entrevista clínica aceptado por la mayoría de los profesionales es el de Borrell (36, 37).

4. - Debe aunar abordajes cognitivos y conductuales de forma que se potencien mutuamente y compensen las limitaciones que presentan ambos (34), y trabajar estas habilidades a partir de casos-problema.

5. - El uso de las “microenseñanzas”, técnicas sencillas y operativamente definidas que son repetidas por los alumnos hasta su aprendizaje, resulta clave (17, 19, 34).

6. - Los profesionales deben recibir retroalimentación sobre sus actuaciones (17, 19), siendo especialmente recomendable el uso de videograbaciones (38) y el role-playing (39). Tambien las estrategias docentes basadas en pacientes simulados se han demostrado efectivas (40).

7. - Debe incluir espacios de autoayuda, tipo grupos de reflexión (41, 42) o “micro-balint” (34) donde los profesionales puedan ventilar las emociones negativas que les producen los pacientes y adecuar los niveles de expectativas que han desarrollado respecto a la profesión.

8. - Debe ser evaluable de forma que permita modificaciones continuas sobre los aspectos no asimilados. Así mismo, aparte de los aspectos cognitivos, es necesario evaluar los aspectos conductuales y emocionales.

9. - Es importante que los propios profesionales de atención primaria se involucren en la formacion en salud mental de sus propios compañeros, para facilitar que las enseñanzas sean más cercanas y creíbles que si las imparte un profesional de salud mental (34). Para ello es necesario incluir en el programa aspectos sobre la docencia en habilidades (43, 44).

10. - Debe facilitar la posibilidad de comparar/ampliar enseñanzas por medio del intercambio formativos con otros países. Esta opción debe ser doble e incluir, por un lado, países más desarrollados en este aspecto, para incorporar enseñanzas y modelos docentes/de gestión aplicables a nuestro entorno. Sin embargo, también debiera incorporar la posibilidad de visitar países en vías de desarrollo para permitir entender otras realidades culturales, facilitar la cooperación y desprenderse del “etnocentrismo” que caracteriza a los ciudadanos de los países occidentales (45).

Fellowship sobre salud mental en atención primaria: el modelo de Zaragoza

Desde hace años, existen en nuestra región algunos grupos de profesionales que han trabajado sobre el tema de la comunicación y de la salud mental en atención primaria desde diferentes perspectivas y en distintas instituciones. Hace tres años, en torno al grupo comunicación y Salud, a la Unidad Docente de Medicina de Familia de Zaragoza y a la Facultad de Medicina de esta ciudad, surgió la necesidad de estructurar un plan formativo específico en estos temas para Residentes de Medicina de Familia. Uno de los primeros pasos fue enviar dos residentes (LMC, EA) a un programa de gran tradición y prestigio como es el de Medicina Psicosocial de la Universidad de Rochester, dirigido por los profesores Thomas Campbell, Susan McDaniel y David Seaburn.

La adaptación transcultural del programa, la adecuación a los medios formativos y a las necesidades profesionales de los residentes de nuestro país y la selección de los módulos que formarían el programa, ha exigido un proceso de muchos meses. Posteriormente, el borrador preliminar ha sido evaluado y modificado por asesores externos (FB y RE), hasta conseguir el modelo que proponemos y que resumimos a continuación.

El “fellowship”, que se inicia en el primer trimestre de cada año, tiene una duración de 4 meses que incluye, dentro del programa de formación de MIR de Medicina Familiar y Comunitaria que se sigue en nuestro país, los 2 meses de rotación obligatoria por salud mental y 2 meses de disposición libre a criterio del residente. Los módulos de que consta el programa y los créditos asignados a cada uno se resumen en la tabla 4

Tabla 4


La estructuración horaria diaria incluye 3 horas de formación teórico-práctica y 3 horas de clínica, para aplicar de forma práctica lo aprendido, que se llevan a cabo en las consultas de los centros de salud mental adscritos al hospital Universitario Miguel Servet. A cada residente se le asigna un tutor personal durante el período formativo y existen tutores específicos para cada módulo.

Se establece un sistema de evaluación pre y post-formativo que incluye:
- Aspectos cognitivos como psicopatología, psicofarmacología, psicometría o prevención en salud mental mediante exámenes teóricos tipo test.
- Habilidades de comunicación y entrevista con evaluación y retroalimentación personal y grupal de las videograbaciones.
- Habilidades de psicoterapia familiar, cognitivo-conductual o de resolución de problemas mediante resolución de casos teóricos y supervisión de casos prácticos. La formación en técnicas grupales se evalúa dirigiendo un grupo educativo de corta duración.
- Actitudes desarrolladas mediante los Grupos Balint que se evalúan mediante cuestionarios de actitudes hacia la enfermedad o hacia aspectos específicos de salud mental.

Además, el programa establece una serie de facilidades optativas para los participantes:

- Diseño y desarrollo de programas de investigación en comunicación o salud mental en atención primaria. Se incluye la posibilidad de realizar la tesis doctoral sobre estos temas.

- Estancia en el extranjero en centros o universidades de prestigio reconocido en el tema. También existen contactos con países latinoamericanos para desarrollar estancias de cooperación y desarrollo de programas preventivos/educativos en salud mental y comunicación.

Conclusiones

Este es, según nuestro conocimiento, el primer programa específico de formación en salud mental para médicos de familia que se ha desarrollado en España. No supone un modelo definitivo sino un punto de partida a modificar y mejorar en base a las evaluaciones y la experiencia docente. No obstante, pensamos que puede servir de referencia para programas similares y convertirse en un lugar de encuentro donde profesionales de salud mental y de primaria compartan dificultades y planifiquen alternativas terapéuticas para los pacientes con trastornos psiquiátricos.

AGRADECIMIENTOS: Este trabajo ha sido posible gracias a las becas 98/1017 y 00/0991 del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FISss).

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