Salud mental infanto juvenil en la comunidad.

Salud mental infanto juvenil en la comunidad.

Tania A. Peón Valdés.

Servicio de psiquiatría hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga". Ciudad Habana. (Cuba)

PALABRAS CLAVE: Salud mental, Comunidad, Infanto juvenil.

Resumen

Con la Reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria de Salud , se abre el camino hacia el alcance de nuevos propósitos en lo que a salud mental infanto juvenil se refiere. El trabajo en la comunidad implica ya no solo el tratamiento y rehabilitación del enfermo mental, sino que se lleva a cabo, de forma integral, un abordaje desde la promoción, pasando por la protección y prevención. Ponemos además un énfasis en la familia como determinante de la salud mental en niños(as) y adolescentes.

En nuestro trabajo exponemos aquellos pasos a tener en cuenta para realizar una interveción comunitaria en salud mental infanto juvenil, sobre la base de un perfil clínico, epidemiológico y social y con la utilización de los principio básicos de Descentralización, Intersectorialidad, Participación Comunitaria e Integración Programática. Se exponen además los pasos para la confección del diagnóstico Comunitario de salud mental infanto juvenil, teniendo en cuenta los datos de ubicación geográfica de la comunidad en cuestión, recursos con que cuenta desde el punto de vista tanto de salud como cultura, recreación y otros centros laborales. Se recogen datos de morbilidad y mortalidad, así como los factores de riesgo a la salud mental divididos en individuales, familiares, escolares y comunitarios.

Se explica además como se lleva a cabo con la comunidad el proceso de identificación de sus necesidades sentidas y el establecimiento de prioridades para su abordaje a través del Plan de acción, como paso final de esta diagnóstico.



Introducción

A través del curso de la historia y gracias a los avances científicos registrados en el campo del abordaje de la salud mental, la psiquiatría ha evolucionado del hospital Psiquiátrico como institución hegemónica a la comunidad, y de la atención, sólo por parte de psiquiatras, a la participación social.

Este salto, dicho tan solo en una oración, necesitó del curso de medio siglo de acontecimientos. En la segunda mitad del presente siglo y coincidiendo con el fin de la Segunda Guerra Mundial, el modelo tradicional biomédico centrado en el hospital Psiquiátrico, entra en crisis dado el desarrollo científico técnico alcanzado en los métodos diagnósticos y terapéuticos. Se hace posible entonces, modificar el curso de las enfermedades mentales más graves y facilitar la reinserción de estos pacientes en su comunidad de pertenencia. (1)

Dicho de otra forma, la enfermedad psiquiátrica pasó de ser un terrible signo de mala sangre o maldición, a una condición tratable, no esencialmente diferente de cualquier otro problema médico. (2)

Con la Reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria de Salud , se abre el camino hacia el alcance de nuevos propósitos en lo que a salud mental infanto juvenil se refiere. El trabajo en la comunidad implica ya no solo el tratamiento y rehabilitación del enfermo mental, sino que se lleva a cabo, de forma integral, un abordaje desde la promoción, pasando por la protección y prevención. Ponemos además un especial énfasis en la familia como determinante de la salud mental en niños(as) y adolescentes.

El propósito del presente trabajo es exponer aquellos pasos a tener en cuenta para realizar una intervención comunitaria en salud mental, tomando como punto de partida el diagnóstico de salud mental infanto juvenil de la comunidad en cuestión.

Enfoque

Clínico: Brinda atención medica con acciones curativas y rehabilitatorias para los sujetos enfermos.

Epidemiológico: Aplica como estrategia de trabajo el método epidemiológico para lograr e diagnóstico de salud, evaluando no solo a individuos, sino también a grupos.

Social: Porque considera las necesidades de salud de la población y porque la comunidad participa activamente en la solución de sus problemas.

Principios básicos

Los proyectos locales de salud se organizan alrededor de procesos claves o principios básicos. Ellos son:

Descentralización: Se refiere a la necesidad de transferir poder de un centro a instancias periféricas, es decir, transferir capacidad de decisión sobre la utilización de los recursos y las prioridades para utilizarlos. Se distribuyen las funciones y responsabilidades entre los miembros de la propia comunidad y ajustándose a sus necesidades locales.

Intersectorialidad: Responde a la naturaleza integral de los problemas de salud y por tanto a la necesidad de actuar desde diferentes sectores sociales para resolverlos.

Participación Comunitaria: Se refiere a la necesidad de involucrar a la comunidad desde el inicio del proyecto, es decir, desde la identificación de los problemas a intervenir hasta la evaluación de las intervenciones.

Integración Programática: Las acciones de salud mental infanto juvenil deben integrarse a la resto de los programas o proyectos que funcionen a nivel de la atención primaria de salud, en la comunidad en cuestión.

Diagnóstico de salud mundial infanto juvenil en la comunidad

El diagnóstico comunitario de salud mental es un proceder epidemiológico que permite conocer el proceso salud enfermedad de una población determinada, en un momento determinado.

A su vez incluye la evaluación de un conjunto de problemas de salud mental, en un sentido más integral y amplio, que va más allá del proceso morboso en sí e incluye además la promoción, protección y prevención de la salud mental.

Este constituye la base fundamental para el trabajo del equipo de salud mental en la comunidad, pues a través de él se podrá determinar cuáles son los problemas de la población infanto juvenil en esa comunidad, sus características generales, las condiciones de riesgo y los recursos existentes en la comunidad, para llevar a cabo el abordaje integral de los problemas identificados.

Como modelo utilizamos el propuesto por Levav, modificado por los doctores Dr. Mario León y Dr. Cristóbal Martínez, de nuestro país.

Esquema General

I. CARACTERISTICAS DE LA COMUNIDAD

1. Ubicación Geográfica: Es importante conocer la ubicación geográfica de la comunidad identificando sus límites, extensión territorial, así como el número de habitantes y su densidad poblacional.

2. Redes de comunicación y transporte público: Se debe buscar información acerca de la vías que utiliza la población para comunicarse con otras regiones e incluso para acceder a los servicios de salud locales. Rutas de ómnibus urbanos o rurales y frecuencia que influye en la rapidez de acceso o no, redes de comunicación a través de trenes, lanchas u otros medios de transportación pública o comunicación.

3. Datos socio-demográficos: En este sentido identificar los grupos poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil, ocupación y escolaridad, así como conocer grupos religiosos predominantes y número y características de los núcleos familiares (familias nucleares, ampliadas o extensas).

4. Características socio culturales: En este aspecto debemos considerar lo siguiente:

a) Organización de la comunidad, instituciones y líderes : Se debe conocer como está organizada la comunidad donde vamos a trabajar, cuáles son las instituciones que existen y los líderes de las mismas. Deben identificarse otras formas organizativas tales como instituciones existentes, centros y empresas productivas y de servicios, etc. , así como si existen redes sociales de apoyo.

b) Valores, creencias, actitudes y prácticas: Muchas regiones tienen su idiosincrasia cultural que hay que tener en cuenta a la hora de evaluar el fenómeno salud-enfermedad. Los patrones de conducta están muy en relación con los conocimientos y actitudes de la población. Hay regiones dentro de un mismo país que difieren en relación con ciertos patrones culturales, por lo que es necesario tener en cuenta los valores y definiciones de salud y enfermedad tanto de los miembros de la comunidad como de sus líderes. Un ejemplo fehaciente lo son los patrones de ingestión de bebidas alcohólicas de un país o región a otra.

II. INFORMACION SOBRE SALUD Y enfermedad

1. Mortalidad: Conocer las principales causas de muerte en la población infanto juvenil, en la comunidad en cuestión y sus tasas es imprescindible para ejercer acciones que ayuden a su disminución. En materia de salud mental los indicadores de mortalidad por suicidio, homicidios y accidentalidad son importantes para contribuir a su prevención. Otras causas como el asma bronquial están muy en relación con el estrés y es también esencial conocerlas.

Morbilidad: Se debe investigar acerca de la morbilidad general y la morbilidad psiquiátrica existente en registros previos. En este sentido la morbilidad general debe desglosarse en: enfermedades crónicas no transmisibles, infectocontagiosas y de transmisión sexual. La morbilidad psiquiátrica se puede expresar en grupos diagnósticos como por ejemplo trastornos psicóticos, neuróticos, orgánicos, etc, o si se tiene la posibilidad de desglosarla porque existen registros y controles previamente en el lugar, mucho mejor. Ejemplo: retraso mental, trastorno por déficit de atención e Hiperquinesia, Trastornos del aprendizaje, etc.

III. CONDICIONES DE riesgo IDENTIFICABLES

En este acápite hay que tener en cuenta dos conceptos que deben estar claros a la hora de abordarlos: riesgo y vulnerabilidad. El significado de la palabra riesgo es el peligro o la contingencia de un daño y la vulnerabilidad se refiere a algo que puede ser herido o atacable.

Organizando los factores de riesgo en función de la salud mental del niño(a) y del adolescente, los agruparemos de la siguiente forma: comunitario, familiar, educacional e individual. Pasaremos ahora a relacionarlos por aspectos:

riesgo comunitario
. Condiciones socioeconómicas inadecuadas.

. ausencia de áreas abiertas (parques, solares yermos, etc)
. Carencia de centros de recreación (cines, parques infantiles, ludotecas, etc. )
. Pocas posibilidades de utilización del tiempo libre.
. Actividades sociales insuficientes.
. No contar con círculo de adolescentes.
. ausencia de campos deportivos.
. Imposibilidad de practicar juegos tradicionales.
. Baja calidad de la atención de salud.

riesgo familiar

. Dificultades de pareja o divorcio entre los padres.
. Abandono de los cuidados físicos del niño.
. Patrones de conducta inadecuados.
. Maltrato Físico y psicológico del niño.
. Conductas antisociales.
. Relaciones interpersonales inadecuadas.
. Familiares con enfermedades psiquiátricas.
. Convivencia con enfermos psiquiátricos.
. conducta suicida en algún miembro de la familia.
. alcoholismo y/o drogadicción.
. Condiciones inadecuadas de la vivienda: Hacinamiento, bajo nivel de vida, etc.
. Higiene deficiente.
. Permeabilidad sociofamiliar inadecuada.
. Cohesividad extrema o muy baja.
. Dificultades en la adaptabilidad.
. Poca “fuerza Familiar”
. Migración
. Bajo nivel cultural.

riesgo educacional

. Condiciones inadecuadas en la escuela o círculo infantil.
. Baja calidad del maestro o educador del círculo infantil.
. Desorganización de las actividades.
. Carencia de recreación.
. ausencia de espacio.
. Prohibición de jugar.
. Maltrato físico y psicológico.
. Falta de higiene.
. Patrones de conducta inadecuados.
. ausencia reiterada del maestro.
. Cambios frecuentes de maestro.
. Cambios frecuentes de escuela.
. ausencia reiterada del niño a la escuela.

riesgo individual

. Daños pre, peri y postnatales de índole hereditario, metabólico, infeccioso, anémico, traumático, tóxico, etc.
. Trastornos del aprendizaje y déficit sensoriales.
. Déficit de juego y práctica deportiva.
. Maltrato infantil físico y psicológico.
. Enfermedades crónicas
. Desvinculación del estudio y del trabajo.
. Consumo de alcohol.
. Suicidio
. Accidentes.
. Consumo de drogas.
. Trastornos de crecimiento y el desarrollo psicomotor
. Alteraciones de la identificación sexual.
. Embarazo en la adolescencia.
. Abandono escolar.

IV. RECURSOS DE LA COMUNIDAD

Los recursos con los que cuenta la comunidad dependen del sector salud y los extrasectoriales. Los que dependen del sector salud pueden ser ofiiciales como la presencia de hospitales, hogares de ancianos o impedidos, policlínicos, farmacias, consultorios médicos, Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), etc. , los que deberán describirse detalladamente y señalar la relación existente entre ellos y la comunidad así como su funcionamiento, recursos humanos con los que cuentan, etc. (34).

Otros recursos del sector salud son los no oficiales y en este caso nos referimos a la presencia de curanderos, grupos de ayuda mutua, alcohólicos anónimos, etc.

Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sectores de la comunidad que no tienen que ver directamente con la salud y entre ellos podemos citar las instituciones estatales, organizaciones políticas y de masas con gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc. Estos serían los recursos extrasectoriales oficiales. Los no oficiales incluyen organizaciones no gubernamentales, comunitarias o religiosas, como lo pueden ser las logias, grupos de aficionados, deportivos, fanáticos a un artista o expresión musical, bandas o pandillas, grupos mafiosos, hippies, etc.

V. DETERMINACION DE PRIORIDADES Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

Si tenemos en cuenta que el modelo de atención comunitaria, con un enfoque más salubrista de la salud mental, exige una participación comunitaria no solo en la detección de problemas, sino en la toma de decisiones y en el accionar, entonces nos daremos cuenta que el equipo de salud no debe determinar las prioridades aisladamente.

La participación activa de la población en este diagnóstico, debe involucrar, como un actor principal a la comunidad, la cual tiene la responsabilidad de determinar, dentro de las alternativas de solución, cuales problemas están en condiciones de trabajar con éxito, sobre la base del establecimiento de las prioridades de los problemas identificados por ella.

Existen múltiples métodos para determinar las prioridades.

Describiremos aquí uno de ellos someramente para que sirva de guía, pero cualquier metodología a utilizar es buena, siempre y cuando la comunidad tenga una participación activa.

Método Hanlon

Este método está basado en cuatro componentes básicos, que se corresponden con los principales criterios que permiten decidir prioridades de la salud. La clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la siguiente fórmula :

Puntuación de prioridad = (A+B) x C x D.

Tal y como Hanlon señaló en este ejercicio como en todo procedimiento de evaluación -y esto es también válido para otras técnicas y métodos establecidos para determinar prioridades- interviene en buena medida la subjetividad, pero lo que sí es importante es que la valoración de cada componente debe hacerse de forma colectiva, buscando un consenso del grupo.

Descripción de los componentes :

. Componente “A”: Magnitud del problema : La magnitud del problema se define como el número de personas afectadas por el mismo en relación con la población total, o sea el porciento de sujetos afectados por el problema detectado. Para darle una puntuación a este componente utilizaremos la siguiente escala :

Unidades por 100 de población (%) Puntuación
50 o más %. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ptos.
5 a 49, 9%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ptos.
0, 5 a 4, 9%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ptos
Menos de 0, 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ptos.

. Componente “B”: Severidad del problema : Para evaluar la severidad deben tomarse en cuenta las tasas de mortalidad, morbilidad e incapacidad, así como los costos asociados al problema. Para ello podemos formularnos las siguientes interrogantes :

1. ¿Se considera grave este problema ?
2. ¿De cuántas muertes prematuras o años potenciales de afectación es responsable ?
3. ¿Cuál es la importancia de la capacidad temporal o permanente asociado a la falta de confort, dolor, etc. ? (días de trabajo perdidos, hospitalización, etc. ).
4. ¿Existe pérdida de la autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorganización familiar, carga social, etc. ?
5. ¿Existe peligro para la seguridad y la salud de otros miembros de la familia o la comunidad ?
6. ¿Existen riesgos ecológicos y ambientales asociados al problema ?
7. ¿Es este problema más importante en ciertos grupos humanos ? (ej : niños, mujeres en edad fértil, ancianos, etc. ).
8. ¿Cuáles son los costos y el tiempo asociado al tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por este problema ?
Cada uno de estos factores se valoran según una escala que vá desde el 0 al 10, correspondiendo el mayor valor a la situación más severa. La puntuación se dará por consenso del grupo teniendo un carácter básicamente subjetivo.

. Componente “C”: Eficacia de la solución : Nos permite valorar si los problemas son difíciles o alcanzables de solucionar. Para determinar la eficacia debemos plantearnos la siguiente pregunta : ¿Los recursos y la tecnología con que contamos pueden alterar de alguna manera concreta este problema ?. Algunos autores sugieren otorgar a este componente una escala que va desde un valor de 0, 5 hasta 1, 5.

La menor puntuación correspondería a los problemas de mayor dificultad de solución, mientras que la mayor valoración refleja una resolutividad posible o más fácil. Esta forma de puntuar tiene como efecto que al multiplicar el componente “C” por la suma de “A” más “B”, la reducción o el aumento del producto que se obtiene, está en relación directa con que la solución sea inexistente o disponible.

. Componente “D”: Factibilidad del programa o la intervención : Para determinar si el programa o la intervención necesarias son factibles de realizar, Hanlon describe un grupo de factores que determinan si un programa puede ser aplicado o nó, cuyas siglas unidas determinan la palabra “PERLA” :

P = Pertinencia
E = Factibilidad económica
R = Disponibilidad de recursos
L = Legalidad
A = Aceptabilidad.

Como hemos observado, los otros componentes fueron evaluados por una escala numérica específica para cada uno. En el caso del componente “D”, la factibilidad se determina respondiendo a la pregunta : ¿es factible y pertinente en estos momentos la solución de este problema ?. Si la respuesta es afirmativa el componente tendrá un valor de uno (1) y si no lo es se le dará la puntuación de cero (0). En este sentido se hace evidente que al obtener una puntuación de cero, fundamentalmente cuando la solución es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, al aplicar la fórmula, el resultado final será cero . Un valor positivo de factibilidad constituye una condición necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.

Las posibles puntuaciones del método de Hanlon van desde cero hasta 30 puntos, lo que facilita establecer las prioridades según esta valoración desde la de mayor puntuación a la de menor puntaje.

VI. PLAN DE ACCIÓN

Cada problema priorizado de be ser analizado, para determinar sus causas y/o factores de riesgo, a fin de establecer propósitos o metas a largo plazo. Este enfoque estratégico es el adecuado para darle solución a los problemas de la población con mayor impacto y que requieren acciones a mediano plazo.

El Plan de Acción se define como un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios, realizado simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios, con la finalidad de alcanzar objetivos determinados, en relación con los problemas de salud y para una población definida (comunidad).

Este consiste en programar las diferentes tareas delimitando el tipo de actividad a realizar, sus participantes, el o los tipos de recursos que son necesarios para su desempeño, el lugar donde se va a realizar y el tiempo o momento en que se va a hacer lo programado (fecha y hora). Este plan de acción recoge una programación de todas las actividades que se planifiquen y tiene como valor fundamental que a través de él podemos controlar su ejecución o no, el éxito o fracaso de cada una y de esta forma retroalimentarnos para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su realización.

. tipo de actividad
. Participantes
. Responsables
. Recursos
. Lugar
. Tiempo

Para confeccionar el Plan de Acción, el Equipo de salud mental y/o el de atención Primaria de Salud, con la comunidad y sus líderes, deberán trazarse las estrategias de intervención para cada problema detectado y de allí saldrán las diferentes acciones que deberán realizarse.