Proyecto europeo

Proyecto europeo "PREDICT" sobre predicción de futuros episodios de depresión en atención primaria: Evaluación de un perfil de riesgo.

(European project: Prediction of future episodes of depression in primary medical care: Evaluation of a risk factor profile. )

Berta Moreno Küstner*; Juan Bellón Saameño**; Francisco Torres González*.

* grupo Andaluz de Investigación en Salud Mental. Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Granada (España).

** Servicio Andaluz de Salud. Centro de Salud "El Palo", Málaga (España).

PALABRAS CLAVE: depresión, atención primaria.

(KEYWORDS: Depression, Primary medical care. )

[5/2/2004]


Resumen

El objetivo de esta ponencia es presentar la metodología de un proyecto de investigación financiado por el V Programa Marco de la Unión Europea. Se trata del primer y mayor estudio de cohorte prospectivo, en atención primaria para examinar los factores socio-económicos y otros factores de riesgo para la depresión, basado en una entrevista clínica.

De forma análoga al desarrollo del inventario de riesgo cardiovascular Framingham, el propósito de este estudio es desarrollar un índice que identifique a las personas que tienen mayor riesgo para el comienzo y mantenimiento de la depresión, más que la aplicación de otra prueba de screening para la identificación de una depresión actual. En este proyecto participan 6 países europeos con sus correspondientes centros coordinadores: Eslovenia (Ljbliana), Estonia (Tartu), España (Granada), Holanda (Utrecht), Inglaterra (Londres) y Portugal (Lisboa). Se pretende seleccionar una muestra de más de 6. 000 usuarios de centros de atención primaria. Para determinar los factores de riesgo para la depresión se utilizará un conjunto de instrumentos de conocida fiabilidad y validez.

La selección de los ítems incluidos como probables factores de riesgo, está basada en el trabajo previo realizado por el equipo de investigación europeo.

En conclusión, nos proponemos desarrollar un inventario de riesgo multifactorial para la prevención del comienzo y el mantenimiento de episodios depresivos. Este estudio proporcionará resultados significativos para la aplicación de políticas oportunas sobre las cuales basar las futuras intervenciones en el ámbito de la atención primaria.

Abstract

The objective of this paper is to present the methodology of an European research project financed by the V Frame Program of the European Union. This prospective cohort study will lead to the development of a multi-factor risk score for prediction of the onset and maintance of depression in general practice. In a mannner analogous to the development of the Framingham cardiovascular risk score, our aim is to develop an index that will identify people who are at greatest risk for the onset and persistence of depression. Six European countries are participating in this study with their respectives centres: Eslovenia (Ljbliana), Estonia (Tartu), Spain (Granada), Holand (Utrecht), United Kindong (London) and Portugal (Lisbon). We will recruit more than 6, 000 users of general practitionaires.

In conclusion, our project aims to build up the knowledge base in primary care mental health and adresses common needs for cross-linked Community policies in environment and public health.

Introducción

Uno de los desafíos más importantes para la salud mental pública es la reducción de la prevalencia de la depresión, la cual se considera como uno de los trastornos mentales más comunes. Esta tarea es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y está entre los objetivos de varios programas nacionales en diversos países europeos como prioridad para la salud en el siglo XXI. La OMS reconoce la depresión como la segunda causa más común de incapacidad (1) y el Banco Mundial pide específicamente un mejor entendimiento de los factores de riesgo y de las causas de los problemas de salud mental (2).

La depresión fue la cuarta causa más importante de incapacidad en 1990 (3) y será la segunda, solo después de las enfermedades cardiovasculares como causa global de incapacidad para el 2020 (4). Las personas deprimidas experimentan el doble de mortalidad que la población general y disfunciones en el funcionamiento físico y social tan graves como en las enfermedades físicas crónicas (5, 6).

En Europa, la depresión ocurre en un porcentaje superior al 10% de la población y superior al 25% en los pacientes de atención primaria dependiendo de la clasificación diagnóstica (5, 7). El síndrome psiquiátrico más prevalente visto en medicina general comprende ansiedad y depresión mixta (6). Sin embargo, poco sabemos sobre su tratamiento y evolución. La reincidencia de la depresión es común de los 5 a los 10 años desde las primeras presentaciones a los médicos generales (8-10), con remisiones parciales e incapacidad residual (11).

Una razón por la que la depresión permanece tan prevalente es su pobre recuperación. La estimación de la tasa de recuperación a los 12 meses en atención primaria varía de casi el 80% (11) a por debajo del 50% (12), un rango que refleja las limitaciones metodológicas de la investigación previa. Lejos de ser unos “worried well”, los pacientes deprimidos en atención primaria tienen unos resultados similares a los pacientes más gravemente enfermos vistos en el marco de atención secundaria. Aunque, el no reconocimiento y el poco tratamiento de la depresión en atención primaria pueden contribuir a su pobre evolución (7, 6, 9, 13-15), la prevalencia de la depresión permanece alta a través de un rango de marcos internacionales y a pesar de los progresos en la atención clínica. Esto sugiere que es poco probable que la intervención clínica, exclusivamente, reduzca la prevalencia. No se sabe, hasta qué punto contribuyen las persistentes desigualdades socioeconómicas a la prevalencia de la depresión, directa o indirectamente como barrera a la distribución de cuidados efectivos.

Factores de riesgo para los episodios de depresión

los factores genéticos y constitucionales son importantes en el comienzo de la depresión. Sin embargo, en este proyecto estamos interesados ante todo por los factores de riesgo que son potencialmente remediables y que podrían ser el blanco de futuras intervenciones. La prevalencia de la depresión se determina, en gran parte, por la exposición a factores de riesgo que precipitan o mantienen los episodios del trastorno. Los dos factores de riesgo más consistentemente identificados son el bajo estatus socioeconómico (5, 16, 17) y el sexo femenino (18).

Se han realizado estudios en los que asociaciones entre desigualdades socioeconómicas, cuya corrección podría ser concebible, incluyen el bajo nivel de ingresos y dificultades financieras (16, 19), desempleo (16), estrés laboral (20), aislamiento social (21) y la mala vivienda (17). Desafortunadamente, muchos de estos datos provienen de un único país, de estudios transversales que no pueden distinguir entre causas y consecuencias de la depresión. La limitada evidencia de estudios longitudinales indica que los factores de riesgo socio-económicos, particularmente la pobreza y el desempleo, están asociados con una mayor duración de los episodios de depresión más que con su comienzo (16, 22).

Las dificultades económicas autoestimadas son el mejor predictor socioeconómico tanto del comienzo como del mantenimiento de episodios de depresión a los 12 meses después de ajustarse por la morbilidad psiquiátrica en la línea base y por los factores de riesgo (16) socio-económicos más objetivos. Mientras que factores invariables tales como una historia familiar de depresión (22) y la personalidad juegan un papel importante (23), no se conoce si sus efectos son independientes de los factores de riesgo socio-económicos y otros factores de riesgo situacionales.

Objetivos científicos

OBJETIVO GENERAL

En forma análoga al desarrollo del inventario de riesgo cardiovascular de Framingham, nuestro propósito es desarrollar un índice que identificará a las personas que tienen un alto riesgo para el comienzo y persistencia de episodios de depresión. Por ello, el objetivo general es desarrollar un instrumento para la predicción de la depresión futura más que otra prueba de screening para la identificación de una depresión actual.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Los objetivos específicos se concretan en:

1. Desarrollar y validar un innovador inventario de riesgo multi-factorial europeo para su utilización por médicos de atención primaria para predecir el inicio y la duración de un episodio de depresión.

2. Explorar el riesgo de inicio y duración de episodios de depresión entre pacientes de atención primaria en cada uno de los países europeos participantes.

3. Valorar las variaciones en un modelo de factores de riesgo para la depresión en diferentes contextos europeos.

4. Proveer a los médicos generales de un sencillo y práctico instrumento predictivo que incremente su habilidad para anticipar episodios depresivos en sus pacientes.

Metodología de trabajo

Para alcanzar los objetivos del proyecto se consolidará una red de investigación formada por los siguientes países europeos: Eslovenia (Ljubljana), España (Granada), Holanda (Utrecht), Inglaterra (Londres), Estonia (Tartu) y Portugal (Lisboa). Inglaterra es el centro que coordina el proyecto a nivel europeo.

Se ha diseñado un estudio de cohorte de un año de seguimiento.

En España, el trabajo de campo se realizará en la provincia de Málaga para lo que se han seleccionado 11 centros de salud que son representativos de los dispositivos de atención primaria tanto rurales como urbanos. En cada uno de ellos participa un grupo de médicos. La selección de los casos se realizará de forma aleatoria entre los pacientes que están en el listado de citas de cada día y de cada médico que participa en el estudio.

El cálculo del tamaño de la muestra, a nivel europeo será de 6500 pacientes, de los cuales 1375 corresponden a la provincia de Málaga.

Para aquellos pacientes que rechacen participar en el estudio, esperamos recoger información sobre la edad, género y motivo del rechazo. Esta información nos mostrará si hay un sesgo respecto a estas variables, estableciendo una comparación entre aquellos sujetos que han sido seguidos y los que han rechazado participar en el estudio.

Se determinarán factores de riesgo para la depresión utilizando un conjunto de instrumentos auto-administrados de conocida fiabilidad y validez. La selección de los ítems a incluir como probables factores de riesgo, está basada en el trabajo previo realizado por el equipo de investigación europeo, el que ha sido ampliado y mejorado por una revisión sistemática de la literatura. Se pretende que este inventario de riesgo cubra factores sociales, económicos y clínicos que cumplan dos condiciones: que sean modificables y que no constituyan meras asociaciones estadísticas ya conocidas sino una clara relación causal de riesgo de depresión.

Los factores a explorar se dividen en los siguientes apartados:

· Factores demográficos tales como edad, género, estado civil, nivel educacional y tipo de trabajo

· Satisfacción y nivel de demanda en su lugar de
trabajo y en el hogar

· Relaciones familiares y sociales

· inventario sobre el estado de salud y sobre discapacidad

· Medida del uso de alcohol, drogas y otras sustancias psicotrópicas

· Presencia de crisis de ansiedad

· Historia familiar de problemas psicológicos

· Problemas de discriminación

· Experiencias de maltrato en la infancia

· creencias espirituales

· Número de consultas con atención primaria en el último año

· tipo y composición de la vivienda

· percepción de inseguridad tanto dentro como fuera de la casa

· Presencia de eventos vitales amenazantes, incluyendo violencia intrafamiliar

· Accesibilidad a fuentes de apoyo social

· Medidas de soporte social

Conclusiones

Ahora es imperativo moverse desde una perspectiva más estrecha orientada al reconocimiento y tratamiento de episodios agudos de depresión en atención primaria a una aproximación integrada, basada en la población general y orientada a la reducción del riesgo. Este proyecto es innovador ya que será el primer y mayor estudio de cohorte prospectivo basado en atención primaria que emplee evaluaciones clínicas estandarizadas. La pregunta de investigación que estamos planteando solo puede responderse mediante una investigación primaria, más que con nuevos análisis secundarios de cohortes existentes. Este estudio es un primer paso esencial en el desarrollo de una intervención para la prevención de la depresión en atención primaria en Europa.

Por lo tanto, en este estudio se investigará si los efectos de la historia familiar o personal son independientes de los factores de riesgo situacionales. Reducir la prevalencia de la depresión depende de nuestra capacidad para reducir la exposición o mitigar el impacto de los factores de riesgo que prolongan los episodios del trastorno. La aproximación más común a la prevención considera, como grupo diana, a los individuos en alto riesgo (24), incluso aunque la mayor parte de las veces, es más probable que ocurra en individuos que tienen un riesgo (25) moderado o bajo. Esto ha conducido a un mayor reconocimiento de la necesidad de aproximaciones a la prevención (26, 27, 28), basadas en la población.

Un reciente informe (27) norteamericano argumentaba que para la reducción del riesgo se usara una aproximación análoga a la utilizada en la prevención de enfermedades cardiovasculares. Esto se apoya en la evidencia de que los factores de riesgo para el comienzo y (en algunos casos) para el mantenimiento de la depresión podría reducirse mediante intervenciones en aquellas personas que están desempleadas, separadas, en duelo, que tuvieron un embarazo en su adolescencia o que viven en la pobreza (27). Sin embargo, esta aproximación no se puede llevar a cabo por la falta de evidencia para la predicción de futuro riesgo de la depresión.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organisation.  www. who. int/mental_health/Topic_Depression/depression1. htm

2. Satcher D. Global mental health: its time has come. J Am Me Assoc 2001; 285:1697.

3. Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease
Study. Lancet 1997a; 349:1436-1442.

4. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997b; 349: 1498-1504.

5. Meltzer H, Gill B, Petticrew M. OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain. Report No 1. The prevalence of psychiatric morbidity among adults aged 16-64 living in private households in Great Britain. HMSO: London; 1995.

6. Üstün TB, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care. An International Study. Wiley, Chichester; 1995.

7. Goldberg D. Huxley P. Common Mental Disorders: A Bio-Social Model. Routledge: London; 1992.

8. Thornicroft G, Sartorius N. The course and outcome of depression in different cultures: 10 year follow-up of the WHO collaborative study on the assessment of depressive disorders. Psychol Med 1993; 23:1023-1032

9. Vázquez-Barquero JL, Garcia J, Simon JA, Iglesias C, Montejo J, Herran A, Dunn G. Mental health in primary care. An epidemiological study of morbidity and use of health resources. Psychol Med 1997; 170:529-535.

10. Fernández Logroño J, Torres González F, Soria M, Cuadros C. Distribución de los trastornos mentales en un área de salud mental de Granada según niveles de asistencia. Apysam 1999; 2:4-8.

11. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, van den Brink W. Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave 3 1/2-year study of psychopathology and disability. Arch gen Psychiatry 1993; 50:759-766.

12. Mann AH, Jenkins R, Belsey E. The 12 month outcome of patients with neurotic illness in general practice. Psychol Med 1981; 11: 839-847.

13. Caldas de Almeida J, Carvalho A, Ribeiro A, Saldanha R, Morais L, Capela A. Morbilidade psiquitrica em clinica geral. Saude Mental 1993; II:37-43.

14. Tylee A, Feeling P, Kerry S, Burns T. How does the content of consultations affect the recognition by general practitioners of major depression in women?. Br J gen Pract 1995; 45:575-578.

15. Bebbington PE, Brugha TS, Meltzer H, Jenkins R, Ceresa C, Farrell M, Lewis G. Neurotic disorders and the receipt of psychiatric treatment. Psychol Med 2000; 30:1369-1376.

16. Weich S, Lewis G. Poverty, unemployment and common mental disorders: population-based cohort study. Br Med J 1998b; 317:115-119.

17. Weich S. Lewis G. Material standard of living, social class and the prevalence of the common mental disorders in Great Britain. J Epidemiol Community Health 1998; 52:8-14.

18. Weich S, Sloggett A, Lewis G. Social roles and gender difference in the prevalence of the common mental disorders. Br J Psychiatry 1998; 173: 489-493.

19. Bruce ML, Takeuchi DT, Leaf PJ. Poverty and psychiatric status. Arch gen Psychiatry 1991; 48: 470-474.

20. Stansfeld SA, Fuhrer R, Shipley MJ, Marmot MG. Work characteristics predict psychiatric disorder: prospective results from the Whitehall II study. Occup Environ Med 1999; 56:302-307.

21. Bruce ML, Hoff RA. Social and physical health risk factors for first-onset major depressive disorder in a community sample. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiol 1994; 29:165-171.

22. Weich S, Churchill R, Lewis G, Mann A. Do socio-economic risk factors predict the incidence and maintenance of psychiatric disorder in primary care? Psychol Med 1997a ; 27: 73-80.

23. Lewinsohn PM, Steinmetz JL, Larson DW, Franklin J. Depression-related cognitions: antecedents or consequence?. J Abnorm Psychol 1981; 90: 213-219.

24. Paykel ES, Jenkins R, (eds). Prevention in Psychiatry. Gaskell: London; 1994.

25. Rose G. Mental disorder and the strategies of prevention. Psychol Med 1993; 23:553-555.

26. Weich S. Prevention of the common mental disorders: a public health perspective, Psychol Med 1997; 27: 757-764.

27. Mrazek PJ, Haggerty RJ. Reducing Risks for Mental Disorders. National Academy Press: Washington, D. C; 1994.

28. Jenkins R, Ustun B, (eds). Preventing Mental Illness: Mental Health Promotion in Primary Care. John Wiley & Sons: Chichester; 1998.