Peculiaridades del hospital de día de adolescentes con trastornos alimentarios.

Peculiaridades del hospital de día de adolescentes con trastornos alimentarios.

Gonzalo Morandé L.

Unidad de Trastornos Alimentarios
Psiquiatría del Niño y el Adolescente
Hospital Universitario del Niño Jesús. Madrid

Los Hospitales de Día de Adolescentes con Trastornos Alimentarios (HDATA) tienen algunas peculiaridades que les distinguen. Quizás las más significativas son: la importancia de la familia y el papel de la escolaridad en la recuperación del paciente. En un segundo nivel anotaría: el grupo como forma de organización en el tratamiento del adolescente, el cuerpo como expresión de identidad, el liderazgo democrático y finalmente, las comidas en esta edad.

La importancia de la familia

En este mismo Auditorio del hospital del Niño Jesús han intervenido destacados terapeutas familiares quienes han podido enseñarnos el valor del trabajo con la familia en los Trastornos Alimentarios. (TA) Paul Robinson y Cristopher Dare han sido entusiastas en su aproximación a los adolescentes y sus padres y mucho más cautos cuando se refieren a adultos. (1)(2)(3)

Sus experiencias con grupos multiparentales en el HDATA como pudimos comprobar en sus videos son alentadoras, incorporan la comida familiar y actividades terapéuticas conjuntas. Todos los pacientes eran muy jóvenes y con un poco de malicia recordamos que la mayoría de las familias eran paquistaníes o similares y no vimos ninguna inglesa.
Hay suficientes padres todavía nos comentaba una doctora también 

británica después de escuchar un trabajo nuestro de hospitalización domiciliaria. En esa ocasión se preguntaba si era un fenómeno español.

Cuando los padres están en conflicto y descuidan al hijo enfermo

Los días Miércoles a mediodía es nuestra reunión de equipo de hospital de día. Como jefe del servicio me corresponde dirigirla con la ayuda de la doctora Faya responsable del programa de HD. En ella se presentan los nuevos candidatos, deben defenderlos quienes les conocen previamente. En ocasiones, el motivo central que se aduce para solicitar el ingreso a HD es la desorganización familiar y así explicar las dificultades del paciente para salir de la enfermedad.  

A veces pregunto si el HD es para padres o para hijos o si es suficiente con el grupo de padres semanal que lleva la doctora Faya.  

Si se acepta como criterio de ingreso la desorganización incluso la desestructuración familiar es un riesgo añadido más aún si se juntan varios casos similares. El grupo de padres puede hacerse muy difícil de manejar.

Creo conveniente que ese grupo familiar tenga una atención especial previa a la incorporación del paciente al HD o simultáneamente siempre que el grupo de padres no se contamine.

Lo que requieren los padres

Hace ya tiempo que nos interesa la organización de la familia para hacer frente en forma adecuada a la enfermedad del hijo y menos otros aspectos. De las diferentes funciones familiares nos hemos quedado en forma prioritaria con el afrontamiento (coping) en términos anglosajones o la actitud médica de los franceses. En otras palabras una familia puede cuidar bien de su hijo y apoyarle durante años aunque no funcione bien a nivel de comunicación o de pareja.

No hace mucho escuchaba que los cuidadores (padres) y esto puede ser válido para otras enfermedades de curso prolongado exigen al menos tres aspectos del equipo terapéutico: información sobre la enfermedad sus características y evolución; cómo ayudar al paciente y en qué forma se pueden cuidar ellos para no quemarse.

Los padres mejoran en el grupo

La familia debe adaptarse y apoyar al paciente en sus ambivalentes esfuerzos para cambiar y mejorar. El grupo cumple un papel terapéutico importante para los propios padres aunque no esté diseñado para ello y en alguna ocasión hemos demostrado que los padres mejoran su estado emocional con su asistencia y participación. El grupo de padres en ocasiones se cohesiona y adquiere fuerza antes que el grupo de pacientes lo que no es extraño ya que supuestamente están sanos, tanta fuerza que proponen actividades paraterapéuticas o bajan a la dirección del hospital para apoyar a la doctora Faya.

Echamos de menos un terapeuta familiar, como complemento del grupo, para algunos casos en algún momento de la evolución. Lo tuvimos en la persona de Consuelo Salcedo, la echamos mucho de menos.

El papel de la escolaridad

Hace algunos años compré un librito en la tienda de la clínica tavistock, recuerdo haberlo leído en ese viaje. Era sobre Educación y teoría de Sistemas. El sistema educativo era para los autores un cauce evolutivo y como tal de promoción de salud. Su estructura, su currículo, el liderazgo asumido por los maestros y profesores, su organización por edades de manera que se trabaja con una camada son un vehículo poderoso de desarrollo personal y colectivo, quizás el único en nuestra sociedad junto a la familia. inocente, quiero pensar, probablemente por venir de un país en vías de desarrollo que los servios sanitarios, al menos los materno-infantiles son también un sistema que facilita o promueve la salud.

Trabajamos con buenos alumnos

Soy un ardiente partidario del sistema educativo con todas sus limitaciones y hago lo posible para que mis pacientes sigan estudiando y continúen su tratamiento.
Los pacientes anoréxicos son buenos alumnos y lo saben, es uno de los pocos rasgos de identidad que no es castigado por la enfermedad. Los pacientes bulímicos han sido o todavía son buenos alumnos, hay que recordárselo. Unos y otros no se quedarán tranquilos si no continúan sus estudios o vuelven a ellos tras ser interrumpidos.

Es mejor si continuan estudiando

Cuando un adolescente no puede continuar sus estudios hay que pensar en un hospital de día que no los incluya al menos durante un par de años. Si no es así, cabe compatibilizar horario parcial con trabajo escolar en el hospital de día. Hace tiempo sabemos que el pronóstico es mejor en aquellos pacientes TA que van sacando sus cursos de acuerdo a su edad. Es una de las razones por la que el HDATA tiene horario de tardes y así facilitar la asistencia a clases a primera hora de la mañana.

Profesores en el HD

Trabajamos con profesores en el hospital de día y parte del trabajo diario es académico y no estamos arrepentidos.  
Los objetivos: adecuar la capacidad de estudio al curso escolar, definir prioridades, establecer objetivos comunes con los tutores y posibilitar la plena reincorporación. La orientación en algunos casos
incluye el cambio de modelo de formación incluso la incorporación al mundo laboral.

El grupo como forma de organización adolescente

Con el inicio de la adolescencia la familia y la casa familiar pierden cierta importancia y la adquiere el grupo de pares que rápidamente se hace de chicas y chicos. El grupo con sus criterios de inclusión y exclusión genera muchas tensiones, están entre los antecedentes de la enfermedad. Esto último es más evidente en los casos de acoso social que no son raros en los pacientes que atendemos.

Patología grupal en el TA

Los pacientes con TA padecen casi siempre patología grupal, unos por déficit y otros por exceso. Altamente influenciables los más encuentran en el grupo espontáneo un escenario de imitación, presión y competencia para ver quien es más estúpido y más enfermo.

Las posibilidades del trabajo grupal

Se ha demostrado que es posible trabajar terapéuticamente en grupos con adolescentes TA y es ésa nuestra experiencia. Cada curso tenemos 10 o más grupos ambulatorios en nuestra unidad. Los grupos se hacen solos dice el doctor Paolini, habría que agregar que se hacen solos y bien si está presente un buen terapeuta de grupo como es él. Estos últimos son escasos, pero, se puede aprender de ellos.

El grupo, si se organiza como tal, si se aglutina, define su discurso y objetivos tiene un enorme potencial de cambio. Es más fácil para un adolescente mejorar y también empeorar en grupo.

Trabajo en grupo en el HD

El HD es un centro de tratamiento grupal, todas sus actividades incluyendo las comidas lo son. De ahí la importancia que tengan formación en grupos los terapeutas, lo que no es habitual.

La selección de pacientes para HD, cuya capacidad es de 10 a 12 pacientes, tiene en consideración conceptos grupales.  

Se busca un equilibrio en estilos de personalidad que permita el trabajo con el grupo. Así se pondrá limitaciones a un paciente extrovertido con dificultades en el manejo de impulsos y alta conflictividad si hay otro u otra con similares características. Si predomina un polo grupal inhibido, pasivo agresivo y depresivo será bien recibida una chica abierta y que busca hacer grupo.

El cuerpo adolescente como parte de su identidad

La desarrollo de la identidad es una característica esencial de la adolescencia. Grinberg nos enseñaba que la corporalidad era uno de sus aspectos centrales junto al tiempo y la integración social. Hay identidades y pseudos identidades vividas como reales. Identidades individuales y grupales. Soy anoréxica o soy bulímica lo hemos escuchado muchas veces. Somos así o nos pasa lo mismo otras muchas, en ocasiones caemos los propios profesionales en ello.

Percepción distorsionada en TA

La percepción del cuerpo en las pacientes con TA tiene una triple distorsión. La primera y más conocida el verse gorda (de algunas partes del cuerpo) aunque no lo estén, la segunda, la insuficiencia propio e interoceptiva o no saber reconocer las sensaciones de su cuerpo, sus límites y su visceralidad. Por último, el desconocimiento o rechazo de su atractivo corporal.

Tratamiento del cuerpo

Hoy todos los tratamientos de TA incorporan el ejercicio físico. Fisioterapia en la hospitalización, educación física durante la escolaridad y gimnasio dos veces a la semana durante el tratamiento ambulatorio. Los beneficios físicos y emocionales son evidentes. Los riesgos mínimos, salvo en los que tengan antecedentes de ejercicio compulsivo.  

Algunos HD tienen un grupo semanal de expresión corporal, es una buena idea. Técnica grupales más activas derivadas de la escuela de psicomotricidad y que exponen el cuerpo a la proximidad del otro y reproducen situaciones temidas creo deben reservarse a quienes han padecido agresiones sexuales, antecedente de muchos de nuestros pacientes.

Liderazgo democrático

Hace un año en unas jornadas como estas decía que cada hospital de día tiene la impronta de quien lo dirige. No es igual la gestión de un hospital de día de adolescentes que uno de adultos. En una ocasión, en Londres y en una comunidad terapéutica de adolescentes le preguntaba a sus directores sobre el tema. Eran dos codirectores, Brian y George, se miraron y me dijeron. Los pacientes participan en muchos tipos de terapia sin embargo saben que todas se reúnen en nosotros, somos quienes admitimos a los pacientes y los que ponemos fin al tratamiento. Es una democracia a la inglesa.

En nuestra realidad el liderazgo de la doctora Faya y Raquel, la enfermera, se juega en un doble escenario, el día a día con los pacientes y el trabajo con los padres. Unos y otros deben saber quienes les han recibido y contratado y que son las mismas personas que pueden imponer una suspensión o un alta.

Y las comidas

Los adolescentes pierden sus hábitos alimentarios aprendidos en casa y no necesariamente los recuperan con sus iguales. La alimentación colectiva propia del ingreso y el hospital de día es claramente artificial y exige un gran esfuerzo para generalizarse. Una excepción es la frecuencia de comidas ya que casi siempre se consigue las cuatro comidas propias hoy de la anorexia y las cinco de la bulimia. La insuficiencia del modelo hace más importantes las comidas con la familia los fines de semana, las visitas familiares al HD y el desarrollo de auto instrucciones.

A veces decimos que los pacientes anoréxicos en tratamiento son los que mejor comen de los adolescentes así como los coronarios son los que más corren o caminan por los parques.

Bibliografía

Robinson P. 1999 Conferencia. Jornadas de TCA. Jornadas de TCA hospital Niño Jesús.

Dare C 1999 Conferencia. Jornadas de TCA hospital Niño Jesús

Grimberg L. 1973 psicopatología de la identidad en el adolescente. Paidos,