Neuroimagen en primeros episodios psicóticos.

Neuroimagen en primeros episodios psicóticos.

Cuevas-Esteban J. ; Campayo-Martinez A. ; Gutierrez-Galve L. ; Mabry S. ; Calvo D. ; Villas E.

Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

Los trastornos psicóticos a menudo comienzan durante la infancia y adolescencia y el impacto negativo sobre el normal desarrollo y funcionamiento puede ser devastador. Una pregunta de vital importancia en la investigación en EZ es que lesiones cerebrales son independientes de la psicosis y cuales evolucionan antes y después de que la psicosis aparezca. Los hallazgos obtenidos en EZ sugieren podrían estar implicados dos procesos fisiopatologicos, uno que ocurriría temprano (neurodesarrollo) y otro, aunque controvertido, posterior al inicio de la EZ (neurodegenerativo). Este trabajo pretende ser una revisión de los hallazgos más importantes en primeros episodios psicóticos mediante la utilización de Neuroimagen. Para la selección de los estudios publicados acerca de neuroimagen en EZ, se realizó una completa búsqueda a través de las bases de datos Pubmed , Medline y EMBASE. La mayor parte de los artículos seleccionados han sido públicados en los últimos años, en su mayor parte a partir del año 2003, en revistas de elevado factor de impacto de neuroimagen y psiquiatría. La información obtenida se estructura en distintos apartados que facilitan la comprensión y organización de la literatura revisada. Por ello, los distintos hallazgos en neuroimagen en primeros episodios psicóticos aprecen divididos según la técnica utilizada: Estructural, funcional y Bioquímica o de Transmisión. Así mismo en esta revisión se lleva a cabo una discusión acerca de las posibles mejorías a incluir en las futuras lineas de investigación acerca de primeros episodios psicoticos, con la finalidad de obtener resultados más consistentes y homogeneos.

Introducción

Los trastornos psicóticos a menudo comienzan durante la infancia y adolescencia y el impacto negativo sobre el normal desarrollo y funcionamiento puede ser devastador (Volkmar, 1996). Una pregunta de vital importancia en la investigación en EZ es que lesiones cerebrales son independientes de la psicosis y cuales evolucionan antes y después de que la psicosis aparezca (Seidman LJ, 2003). Los hallazgos obtenidos en EZ sugieren podrían estar implicados dos procesos fisiopatologicos, uno que ocurriría temprano (neurodesarrollo) y otro, aunque controvertido, posterior al inicio de la EZ (neurodegenerativo) (McCarley RW, 1999; Murray RM, 1987; Woods BT, 1998). Un aspecto crucial sería saber si realmente existe un deterioro progresivo y, si este ocurre, si es debido a una EZ o a una psicosis afectiva (Nakamura M, 2007). Investigar los primeros episodios en EZ tiene la ventaja de que minimiza los efectos de la cronicidad y la larga exposición a la medicación (Price G et al, 2006)

Material y métodos

Este trabajo pretende ser una revisión de los hallazgos más importantes en primeros episodios psicóticos mediante la utilización de Neuroimagen. Para la selección de los estudios publicados acerca de neuroimagen en primeros episodios psicóticos, se realizó una completa búsqueda a través de las bases de datos Pubmed , Medline y EMBASE. Para ello se utilizaron las siguientes palabras clave: “neuroimaging”, “schizophrenia”, “psychosis”, “first-episode”, ”functional”, “structural”, “neurochemical”. La mayor parte de los artículos seleccionados han sido públicados en los últimos años, en su mayor parte a partir del año 2003, en revistas de elevado factor de impacto de neuroimagen y psiquiatría. La información obtenida se estructura en distintos apartados que facilitan la comprensión y organización de la literatura revisada. Por ello, los distintos hallazgos en neuroimagen en primeros episodios psicóticos aprecen divididos según la técnica utilizada: Estructural, funcional y Bioquímica o de Transmisión.

Neuroimagen estructural

Resonancia Magnetica Nuclear (RM)

Los resultados de los estudios de imagen estructural realizados en pacientes con un primer episodio psicótico son bastante parecidos a los que se desprenden de los de pacientes crónicos (Shenton ME, 2001). El ensanchamiento de los ventrículos laterales se encuentra entre los hallazgos más consistentes. Se han postulado correlaciones clínicas con el ensanchamiento de los ventrículos laterales y un peor ajuste premórbido (DeLisi, 1998), y entre el ensanchamiento de los ventrículos y mayor sintomatología positiva y negativa (Degreef et al, 1992). Parecen existir cambios progresivos en los lóbulos frontales y posiblemente en el lóbulo parietal, circunvolución temporal superior y ventrículos laterales. Los cambios en los núcleos de la base parecen estar directamente relacionados con el tipo y duración del tratamiento neuroléptico. La reducción del volumen amígdala-hipocampo, aparentemente, no se modifica con el tiempo, al contrario de lo que sucede con la reducción de volumen de la circunvolución temporal superior, que parece modificarse con el tiempo [4]. En un estudio realizado por Nakamura en el año 2007, demostró que los sujetos con un primer episodio psicótico EZ presentaban una progresiva reducción del volumen de la sustancia gris neocortical, localizada en la región frontotemporal, y un ensanchamiento de los ventrículos laterales, asociado con un peor curso clínico de los síntomas. En un reciente estudio llevado a cabo en el hospital Gregorio Marañón en el año 2005, en el que se realizaban RM a pacientes con un primer episodio psicótico en adolescentes, obtuvierón que la mayor cantidad de Liquido Cefalorraquideo y la disminución de volumen de sustancia gris en lóbulo frontal, podría ser un marcador de vulnerabilidad inespecífico para psicosis en adolescentes de sexo masculino (Moreno D et al, 2005).

Imagen mediante Tensor de Difusión (DTI)

La DTI es una relativamente nueva modalidad de imagen que ya es ampliamente utilizada en investigación. Debido a su particular sensibilidad a la integridad de la sustancia blanca, se espera que la DTI permita nuevos avances en la fisiopatología de la EZ (Kanaan RA et al, 2005), especialmente en lo que respecta a los cambios en la conectividad cortico-cortical (McGuire and Frith, 1996). Permite cuantificar la difusión del agua en el tejido cerebral (Kubicki M et al, 2007). En el interior de la sustancia blanca cerebral, las moléculas de agua se difunden con mayor libertad a lo largo de los tractos mielinizados que a través de ellos (Moseley ME et al, 1990). Dicha dependencia direccional de la difusión es denominada “anisotropía”, y cualquier reducción en la anisotropía de la sustancia blanca indica una reducción en el grado del orden tisular (Shergill SS et al, 2007). Las propiedades de los tractos fibrosos de la sustancia blanca, incluyendo la densidad de las fibras, el diámetro de las fibras, el grosor de las vainas de mielina y la dirección de las fibras, todo afecta a la difusión de las moléculas de agua. Proporciona información acerca de la relación entre las anormalidades anatómicas y los síntomas clínicos observados en la enfermedad (Kubicki M et al, 2007).
Las investigaciones más recientes han utilizado, asociado a la DTI, la Tractografía, para investigar la continuidad de la orientación axonal entre voxels y por lo tanto poder inferir las vías de los tractos fibrosos en tres dimensiones (Price G et al, 2007). Hasta la fecha, tan solo se ha realizado un estudio con esta técnica en pacientes con EZ crónica (Kankan et al, 2006). Éste describe anomalías en el cuerpo calloso, demostrando la superioridad de este método para detectar anomalías sutiles en el conjunto de los tractos de sustancia blanca.
Mediante Tractografía con DTI se han realizado estudios para valorar los efectos sobre la sustancia blanca producidos por la enfermedad. El estudio realizado por Jones y colaboradores en el 2005 determinó que las anormalidades en la difusión del tracto fronto-temporal eran más probables observarlas en pacientes muy jóvenes. Otro estudió realizado mediante esta técnica, tenía como objetivo hallar anomalías en el cuerpo calloso en primeros episodios psicóticos. Los resultados no son concluyentes, pero si que sugieren que la reducción en la anisotropía podía deberse a una mielinización aberrante o a anormalidades axonales de los tractos del cuerpo callosos, si bien el volumen de los tractos era similar en ambos grupos, por lo que una perdida axonal severa es poco probable en esta etapa de la enfermedad (Price G et al, 2006).

Neuroimagen funcional

Espectroscopia por Resonancia Magnetica (ERM)

La ERM es un procedimiento no invasivo y no radioactivo que permite la cuantificación de diversos metabolitos en regiones específicas del cerebro humano (Waddington JL et al, 1990) Desde 1991 ha sido utilizada para identificar los cambios en el cerebro de pacientes esquizofrénicos (Pettegrew JW et al 1991). El Fósforo y el Hidrógeno son los átomos más utilizados en ERM (Sanches RF et al, 2004). Mientras que la espectroscopia de Fósforo permite estudiar el metabolismo de la célula y el neurodesarrollo, la del Hidrógeno da información acerca de los niveles de neurotransmisión y la integridad celular (Martin et al, 2001). La ERM de Hidrógeno permite medir determinadas sustancias químicas metabolicamente importantes. El metabolito visible mediante ERM más abundante en el cerebro humano es N-acetilaspartato (NAA), que esta presente casi exclusivamente en el sistema nervioso, y que es, hipotéticamente, un marcador de las neuronas viables (Birken and Oldenford, 1989). Por lo tanto pude ser considerado un marcador de densidad neuronal por volumen de tejido cerebral (Molina V et al, 2005).  
La hipótesis del neurodesarrollo en EZ viene avalada por muchos estudios con ERM que han demostrado disminución de los niveles de NAA en los lóbulos temporal y frontal de pacientes con EZ, independientemente del tratamiento recibido (Malhi GS et al, 2002). Por otro lado, en un reciente estudio realizado en el año 2005, sus autores concluían que los niveles de NAA en el cortex prefrontal disminuían durante los años posteriores al comienzo de la enfermedad, por lo que sería un hallazgo limitado a pacientes crónicos (Molina V et al, 2005). Investigaciones acerca del metabolismo de la membrana celular neuronal en cerebros de EZ, sugieren una disminución en la síntesis e incremento de la degradación de los fosfolipidos de membrana. Esto podría ser reflejo de un aumento de la actividad fosfolipasa o a una disminución de la actividad fosfodiesterasa que preceden a las manifestaciones clínicas de la enfermedad (Stanley JA et al, 1995; Keshavan MS et al, 1991, 1994)

Conclusiones

En general, la mayor parte de estudios coinciden en afirmar que las futuras investigaciones deberían incluir muestras más amplias y homogéneas de pacientes que compartiesen una fase común de la enfermedad, muestras de pacientes con primeros episodios psicóticos a las que se les siguiera longitudinalmente, además de incluir muestras de familiares de pacientes con EZ. Las diferencias metodológicas que existen entre los distintos estudios podrían resolverse creando grupos de investigación que se estandarizasen en la adquisición, procesamiento y análisis de los datos. También podría ayudarnos a conocer mejor la EZ la realización de investigaciones que utilizasen técnicas, tanto de neuroimagen funcional como estructural, así como profundizar más en los estudios multidisciplinares, que incluyen información de los pacientes con EZ, obtenida a través de la neuroimagen y de la genética.

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