Los elementos fundamentales de la clínica: El síntoma y el signo.

Los elementos fundamentales de la clínica: El síntoma y el signo.

Juan Manuel Gasulla Roso.

Hospital General de L\'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Resumen

Los elementos fundamentales de la clínica son el síntoma y el signo. Las definiciones comunmente aceptadas se prestan a ciertas ambigüedades que inducen a confusión con respecto a estos elementos. Propongo definir el síntoma como el lenguaje objeto de la clínica y el signo como un metalenguaje aplicado sobre el síntoma par explicarlo.

Abstract

The fundamental elements of the clinic are the symptom and the sign. The definitions commonly accepted are lent to certain ambiguities that they induce to confusion with respect to these elements. I propose to define the symptom as the object language of the clinic and the sign like a metalanguage that is applied on the symptom to explain it.



Introducción

Los síntomas y los signos son los elementos más básicos y fundamentales de la clínica. Mediante ellos, el clínico pone a prueba sus hipótesis y sus teorías sobre la enfermedad humana. Siendo algo tan fundamental y básico, las definiciones con las que cuenta el clínico se prestan a la confusión y a la ambigüedad.

Con el fin de deshacer la ambigüedad en las definiciones, en este trabajo se pasa revista a las definiciones con las que contamos propongo una nueva definición más acorde 

Lo fundamental que indica el título que hay en la clínica médica, son los elementos básicos que constituyen su fundamento. Se trata, pues, de los fundamentos de la clínica y, a la vez, de lo que hay de fundamental en ella. Estos elementos, según Corral1, por analogía a los elementos básicos de la ciencia de Popper2, los denomina “elementos básicos de la clínica”.  

Por un lado, estos enunciados básicos de la medicina son con los que los médicos corroboramos nuestras hipótesis diagnósticas y terapéuticas. Así, por ejemplo, serán elementos básicos o fundamentales de la medicina, por analogía con los de la ciencia, enunciados tales como: “El dolor ha disminuido”; “El segmento ST del electrocardiograma volvió a la normalidad”; “La cianosis ha mejorado”; “Mejoró la disnea”; “Desapareció la fiebre”; “Mejoró de la ansiedad”; “El delirio remitió” etc. Que son los enunciados con los que el clínico contrasta las hipótesis diagnósticas y los efectos terapéuticos.

Por otro lado, los elementos fundamentales de la clínica son los enunciados que se obtienen a la cabecera del enfermo y que clásicamente se han agrupado de dos formas distintas: los signos y los síntomas. Como característica diferencial, y a modo de primera aproximación, los síntomas son enunciados con forma de oración, compuestos por sujeto, verbo y predicado, mientras que los signos son nombres que reciben ciertos referentes objetivos. Serán síntomas, pues, enunciados tales como “Me duele la cabeza”, “He tenido escalofríos”, y serán signos palabras como “cefalea” o “fiebre”. Por la razón de que los signos son del orden signo-referente y no son enunciados, no pueden constituir, por sí mismos, enunciados básicos; para ello, deberán formar parte de una oración (ver ejemplos del párrafo anterior)

Corral1, no obstante, no sigue fielmente a Popper y toma en medicina, como equivalentes de los enunciados básicos científicos, a los signos, los síntomas y los datos que se obtienen a través de las pruebas complementarias, si bien los datos que más se acercarían a los enunciados básicos científicos de Popper serían, según el autor, los obtenidos mediante test diagnósticos, equivalentes al experimento; por ejemplo: “la curva de glucemia fue normal”; “la prueba de esfuerzo fue positiva”.

Cabe aquí una crítica a Corral deteniéndonos en el concepto de “enunciado básico” en medicina o en ciencia. Tal como dice el autor3: «En las denominadas pruebas complementarias, el clínico delega el problema de la observación a las máquinas y a los técnicos. Estas alteraciones pueden ser perfectamente registradas y cuantificadas y, además, cualquiera que conozca la técnica necesaria (radiología, analítica, ecografía, etc. ) puede comprobar la veracidad de los hallazgos. Algunas de estas pruebas, como la sobrecarga de glucosa o un test de esfuerzo, tienen las características de un auténtico experimento fisiológico, en su más pura concepción. Los datos derivados de las exploraciones complementarias son los que se acercan más a los criterios de dato científico o de enunciado básico, en la terminología de Popper. »

Por lo que dice Corral, está claro que los datos obtenidos de esa manera no son equivalentes a los síntomas y los signos. Primero, porque estos son recogidos por el enfermo y el médico en un primer momento y, por así decir, son directos; mientras que los datos a los que se refiere Corral requieren una elaboración según una teoría compleja, por ejemplo, la biomédica. Estos datos sí son, como afirma Corral, proposiciones básicas, pues han requerido una hipótesis diagnóstica que se va a corroborar o a falsar. Por último, se podrá decir, como Corral4, que «. . . el clínico, como hemos visto, a lo largo de la anamnesis ha emitido una serie de hipótesis sobre el origen de las molestias que ha puesto a prueba en el proceso del interrogatorio, algunas de ellas han sido corroboradas, otras desechadas y otras han sido corroboradas parcialmente, de tal modo que cuando se inicia la exploración física —y, añado, las pruebas complementarias—, el número de hipótesis diagnósticas es muy escaso»; es decir, que los síntomas que se recogen en la anamnesis ya han sufrido un proceso de criba según una teoría médica sobre la enfermedad y que otros enunciados, que bien podrían ser síntomas singulares, son desechados por el clínico. Esta criba haría equivalentes los síntomas con los datos experimentales, ya que ambos provienen de una teoría y son experimentales en cierto sentido, pues los síntomas constituirían un experimento verbal (si responden o no a la hipótesis que en ese momento tiene el médico sobre lo que le ocurre al enfermo, y requieren contrastación, que no es otra cosa que la pertenencia o no a una cohorte sintomática)

Es, por lo tanto, aceptable que la ciencia médica se construye mediante unidades básicas (como los ladrillos en un edificio) constituidas por palabras y por oraciones, llamadas respectivamente signos, síntomas y enunciados básicos; se seguirá, entonces, su estudio más pormenorizado con el fin de despejar clara y distintamente estos enunciados y poder construir la clínica del mejor modo posible.

Crítica de las definiciones de síntoma y signo

Se define el síntoma como5: (a) «(a1) Fenómeno patológico o alteración de la normalidad experimentada por el paciente, que es índice de enfermedad. (a2) Según Laennec, manifestación subjetiva de un estado patológico. . . »; o bien como : (b) «(b1) Toda manifestación subjetiva de enfermedad o estado que el médico reconoce e interpreta. (b2) Algunas escuelas semiológicas denominan síntoma, en cambio, a toda manifestación ostensible de enfermedad»7

Paralelamente, se define el signo como8: (c) «(c1): Según Laennec, manifestación objetiva o física de un estado patológico. (c2): Según Bouchet, apreciación crítica del síntoma después de ser analizado e interpretado por el médico»; o bien como9: (d) «(d1): Marca o señal que evoca en el entendimiento la idea de algo. (d2): Toda evidencia objetiva de enfermedad o estado que el médico reconoce o provoca. (d3) Algunas escuelas semiológicas denominan signo, en cambio, a todo indicio de enfermedad; dícese también síntoma objetivo»10.

Los síntomas corresponden, según Corral, a lo que el paciente percibe y cuenta a su médico y, la mayoría de veces, son de naturaleza estrictamente subjetiva y, por ello, su existencia es difícilmente comprobable, aunque el clínico suele fiarse de lo que dice el enfermo. Por otro lado, los signos, que se obtienen mediante la percepción por el clínico a través de la utilización de sus sentidos (visual, táctil, auditivo y olfativo), de las alteraciones en el organismo del enfermo, son objetivos. Debido a su naturaleza objetiva, como enunciados básicos presentan un grado de fiabilidad mayor que los síntomas, aunque su fiabilidad nunca llega a ser completa por multitud de pequeños sesgos debidos a la propia subjetividad del médico. Finalmente —añade Corral—, están las denominadas pruebas complementarias, mediante las cuales el clínico delega a las máquinas y a los técnicos el problema de la observación.  

A través de este último tipo de datos, sigue Corral, es posible cuantificar y unificar lo que hasta entonces era subjetividad más o menos objetivable. Algunos de estos datos tendrían el valor de experimento fisiológico, y son ellos los que más se acercarían a la consideración de enunciados básicos, en la terminología de Popper.

Sin embargo, el clínico, a la hora de contrastar sus hipótesis —dice el autor—, utiliza datos que se derivan tanto de la anamnesis como de la exploración física, además de los derivados de la aplicación de pruebas complementarias. Utiliza, por tanto, datos blandos (“soft dates”), que son los derivados de la anamnesis y de la exploración física, al mismo tiempo que utiliza datos duros (“hard dates”), que son los que derivarían de las pruebas complementarias.

Seguimos con Corral, quien añade que el razonamiento clínico es de tipo vertical y utiliza datos que provienen de diversas ciencias. Así, utiliza datos que define en términos de la bioquímica, de la biofísica, de la anatomía o de la fisiología, pero también precisa para sus descripciones y contrastación de hipótesis datos que provienen de la psicología o de la sociología, siendo los primeros también datos duros, y blandos los segundos.

Distingue Corral entre síntoma y signo mediante las siguientes definiciones11: (e) «síntoma es la palabra con la que designamos aquellas sensaciones subjetivas que el paciente dice haber percibido en su cuerpo o en sus excretas y secreciones, y que no pueden ser objetivadas por el médico», siendo este carácter subjetivo del síntoma lo que lo distingue del (f) «signo, es decir, de aquellas alteraciones que sí pueden ser objetivadas por el clínico».  

Pero existen síntomas —prosigue12 Corral—, que además de por el enfermo, pueden ser percibidos por el médico, como por ejemplo, el color ictérico de la piel y signos que, en general, sólo pueden ser objetivados por el médico, como por ejemplo, un soplo cardíaco. Los primeros pueden ser denominados (g) “síntomas objetivos o signos subjetivos”, y los segundos, (h) “signos iátricos”.  

A tenor de las definiciones que propone, nace una confusión de términos que el propio autor se apresura a reconocer13, al advertir que, en lo que resta de capítulo, hará un uso distinto de los términos recientemente definidos, y llamará síntomas sólo a (i) «aquellas sensaciones percibidas por el enfermo y que no pueden ser objetivadas por el médico»14.  

Resumidamente, tenemos las siguientes definiciones:

Definiciones de síntoma

(a)

(a1) Fenómeno patológico o alteración de la normalidad experimentada por el paciente, que es índice de enfermedad15

(a2) Según Laennec, manifestación subjetiva del estado patológico

(b)

(b1) Toda manifestación subjetiva de enfermedad o estado que el médico reconoce e interpreta

(b2) Algunas escuelas denominan síntoma a toda manifestación ostensible de enfermedad.

(e) síntoma es la palabra con la que se designan aquellas sensaciones subjetivas que el paciente dice haber percibido en su cuerpo o en sus excretas y secreciones, y que no puede ser objetivada por el médico.

(i) Aquellas sensaciones percibidas por el enfermo y que no pueden ser objetivadas por el médico

Las definiciones de signo:

(c)

(c1) signo es, según Laennec, manifestación objetiva o física de un estado patológico

(c2) Según Bouchet, signo es la apreciación crítica del síntoma después de haber sido analizado e interpretado por el médico

(d)

(d1) Marca o señal que evoca en el entendimiento la idea de algo

(d2) Toda evidencia objetiva de enfermedad o estado que el médico reconoce o provoca

(d3) Algunas escuelas semiológicas denominan signo a todo indicio de enfermedad

(f) signo es toda alteración que puede ser objetivada por el médico

En la descripción que hace Corral de los elementos básicos de la clínica parece existir cierta ambigüedad derivada de los criterios seguidos para la clasificación de los enunciados, dando lugar a las confusiones que el autor debe limar, sin lograrlo, pues ¿cómo llamar a la ictericia (por utilizar el ejemplo del autor, p. 46 16; definiciones (e) del síntoma y (f) del signo) que se reconoce a sí mismo un médico mirándose la piel y la conjuntiva en un espejo, cuyo color amarillo, en este caso, lo ven tanto el médico como el enfermo: síntoma o signo? 

Según las definiciones (a1), (a2), (b1) y (b2) se trata de un síntoma, pero no según la definición (e), porque es objetivada por un médico, y la (i), por la misma razón, pues también es percibida por un médico. Según las definiciones (c1), (c2), (d1), (d2), (d3) y (f) son signos. Se trata, pues, de un elemento que, según las definiciones, es un síntoma y, a la vez, un signo. Una solución para resolver la dificultad es nombrar a esta clase de elementos como “síntoma objetivo” o “signo subjetivo”, que es la solución que toma el autor, aunque en sí estos términos estén en contradicción con las definiciones.

Síntoma no puede ser porque: es objetivo para ambos (médico y enfermo, que en este caso coinciden en ser la misma persona), no es una sensación nociceptiva (interpreto como tal a la «sensación subjetiva que el paciente dice haber percibido17 [. . . ]» en el ámbito de la cenestesia, pues es este carácter subjetivo lo que lo distingue del signo18) y no es un elemento lingüístico, sino visual, pues los síntomas, a diferencia del signo, «corresponde a lo que el paciente percibe [cenestesia] y cuenta [lingüístico] a su médico»19. Pero tampoco es signo, pues el enfermo no aprecia signos, sino síntomas; los signos, según las definiciones (c2), (d2) y (f), sólo los aprecia el clínico.  

Para aclarar la cuestión, prosigue Corral, hay, no obstante, «signos que, en general, sólo pueden ser objetivados por el médico, como por ejemplo, un soplo cardíaco»20 y llama a esta clase de signos “signos iátricos”.  

Debemos analizar qué clase de elemento es el “signo iátrico”. En el caso del soplo cardíaco, que, como en ocasiones ocurre, es el paciente quien también lo oye, según la definición de Bouchet dada en (c2), y la dada en (d2), así como las dadas en (e), en (f) y en (i), es un signo porque sí puede ser objetivado por el médico; mientras que sería un síntoma según las definiciones (a) y (b), pues se trataría de una alteración de la normalidad experimentada por el paciente y reconocida e interpretada por el médico.

Más claro aparentemente debe ser cuando se trata de signos instrumentales. Parece evidente que sólo el médico está capacitado para distinguirlos. Sin embargo, también puede darse el caso de que el enfermo sea, a su vez, un médico y que sí sepa interpretar los datos instrumentales, o que sea un farmacéutico, un químico, un diplomado en enfermería, o tenga cualquier otra profesión que le permita tener acceso a un conocimiento suficiente para poder interpretarlos. Nuevamente nos asalta la misma dificultad, pues, ¿cómo llamar a esos elementos objetivos que provienen de los aparatos y técnicas especiales y es el enfermo, también, quien sabe interpretarlos? 

Para concluir este análisis de las definiciones, añado la crítica de las definiciones dadas por el Diccionario Dorland, 29 edición. Para síntoma: «Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente, es decir, cómo el paciente percibe dicha situación; cambio perceptible en la situación de un paciente que indica un cierto estado mental o corporal»; para signo: «Indicación de la existencia de algo, prueba objetiva de enfermedad, p. ej. , un dato perceptible al examen médico, en oposición a las sensaciones subjetivas (síntomas) del paciente».

Estas nuevas definiciones no resuelven, en lo sustancial, la paradoja del médico enfermo, pues no podrá identificarse con claridad si lo que entonces percibe el médico paciente es subjetivo u objetivo, es signo o es síntoma.  

Deberemos apreciar si, por otra parte, con las definiciones que hemos obtenido, podemos diferenciar clara y distintamente y en cualquier circunstancia los síntomas y los signos.

Supongamos otro ejemplo y veamos si con las definiciones que tenemos podemos distinguir sin confusión y en cualquier circunstancia, un síntoma de un signo. El vómito ¿Es síntoma o es signo?

Según (a1) es un síntoma; según (a2) no es un síntoma; según (b1) es y no es un síntoma, pues dependerá de si es el médico el que lo presencia o es el enfermo, u otro, quien lo cuenta al médico; según (b2) es un síntoma; según (e) no es un síntoma, pero, a veces, sí lo es, dependiendo de si lo cuenta alguien o lo percibe y lo objetiva el médico, etc. ; finalmente, según (i) no es un síntoma si el médico no lo ve.

Según (c1) puede ser un signo si manifiesta un estado patológico, porque puede haber vómitos que no denoten un estado patológico (por ejemplo, la reacción de asco), a no ser forzando la nota; según (c2) para ser signo debe haber existido, previamente, como síntoma; según (d2) será signo si el médico lo objetiva; según (d3) no cabe lugar a duda: es un signo; finalmente, según (f), es un signo.

El mismo elemento clínico será en un caso signo y síntoma en el otro, pero en buena lógica debiera ser un solo elemento clínico porque el vómito posee, en ambos casos, las mismas propiedades, esto es, ambas situaciones responden por igual a la definición de vómito, aunque sea percibido por dos personas diferentes en dos situaciones diferentes (dato que no figura, y por tanto no se exige, en el definiens en la definición de vómito21). Diremos, entonces, que en este caso es la situación la que determina a qué clase de elemento clínico corresponde la observación, y ya no sólo se trata de si el criterio es la objetividad o la subjetividad, sino que es la situación el criterio mayor, pues si, dentro del mismo proceso patológico, el médico ve vomitar al paciente, el vómito será signo, pero si no lo ve, si no que se lo cuentan, será síntoma.  

Tomemos otro ejemplo: ¿es la fiebre un síntoma o un signo? A primera vista, la fiebre es un signo instrumental medido con el termómetro, pero también es cierto que, antes de ser una cifra en una escala de temperatura, ha sido una sensación que ha sugerido a alguien, sea el enfermo, un familiar o el médico, medir la temperatura con un termómetro y que se ha acordado que sea fiebre a partir de un determinado guarismo. La fiebre será síntoma, en tanto calentura, antes de ser medida, y signo después de haber sido medida con un termómetro. Pero volveremos a caer en la cuestión anterior de si es un médico quien se nota caliente y se toma la temperatura. El puede pensar que tiene fiebre y quiere saber cuánta.

No hay modo de resolver la cuestión: hay numerosos ejemplos (bastaría, de hecho, uno) en los que los criterios de síntoma y de signo son confusos. Corral, al igual que las definiciones de los diccionarios, no dan cuenta de la existencia de algún sistema inequívoco de diferenciación y clasificación de los elementos básicos o fundamentales con los que se ha construido la clínica y el saber sobre la enfermedad.  

Para resumir este análisis, diremos que, de acuerdo con la clasificación vigente de los elementos clínicos básicos (síntoma y signo), nos encontramos o bien con la enorme dificultad de decidir en algunos casos si un determinado elemento clínico es síntoma o signo, o bien con la paradoja del médico enfermo que se reconoce a sí mismo, cuyas resonancias con la paradoja llamada de russell, son tan manifiestas.

Lo más sorprendente es que, con esta ambigüedad en los fundamentos, se intente construir una lógica del razonamiento médico. Se podrá decir que los fundamentos clínicos están extensamente corroborados por la experiencia y, puesto que la clínica es una ciencia empírica, basta la comprobación empírica para confirmar que, aunque exista ambigüedad en los fundamentos, el saber clínico ha demostrado sobradamente poder soportarla siempre que lo que prevalezca sea la comprobación empírica. La clínica se convierte, entonces, en un entendimiento tácito y no explícito, que usa un lenguaje equívoco.

Ocurre entonces que ya no sabemos bien con qué enunciados básicos hemos de corroborar nuestras hipótesis diagnósticas. Se dice, a este respecto, que “la clínica manda”, interpretando esto en el sentido de la comprobación empírica, sea de lo que dice el enfermo o de lo que observa el médico, como criterio mayor. Pero puede darse el caso de una epigastralgia de fuerte intensidad en un paciente diabético, al que se diagnosticó de “rebrote ulceroso” dadas la “clínica actual”22 y sus antecedentes ulcerosos previos, cuando se trataba de un infarto de miocardio, diagnóstico al que se arribó por un ECG tomado rutinariamente siendo, asimismo, que el dolor intenso en el epigastrio cedió con antiácidos convencionales; en este caso, la comprobación empírica de los datos clínicos profundizó en el error y sólo una prueba rutinaria sirvió de elemento diagnóstico. A su vez, en otras ocasiones, un trazado objetivo de ECG fuertemente sugestivo de patología coronaria se desestima como signo probatorio de angina de pecho porque la “clínica actual”23 no lo sugiere. De esto también da cuenta Corral , pero no profundiza en esa dificultad.

Finalmente, Laín Entralgo trató de dar cuenta de la dificultad citando a Galeno (p. 27): «Sýmptôma –palabra derivada de syn y ptôma–, es ‘caída conjunta’, precipitación orgánica concreta de los múltiples efectos inmediatos a que da lugar el estado de enfermedad. En su sentido original, los síntomas se producen, por tanto, en el seno del organismo: lo cual lleva consigo la posibilidad de symptómata sin consecuencias aparentes a los ojos del médico, esto es, ‘sin expresión sintomática’. Lo habitual, sin embargo, es que el síntoma se manifieste, se convierta en sêmeion, en ‘signo’, y de ahí la frecuencia con que desde Galeno es también denominada sýmptôma la manifestación clínica del desorden morboso: vómito, disnea, vértigo, etc. Tanto el lenguaje médico como el común testimonian esa habitual sinonimia entre sýmptôma y sêmeion. » Desgraciadamente, el libro de Galeno “Sobre los términos médicos”, que tanto nos ayudaría en este tema, está perdido.

Los fundamentos de la clínica están confusos y no puede construirse un razonamiento lógico de esta manera, sin tener claro cuándo una cosa es signo o síntoma, constituyan el lenguaje en el que está fundamentada la clínica y si es lícito que estos elementos tan confusos sean sobre los que el clínico contrasta sus hipótesis diagnósticas. Pero como empíricamente el “ojo clínico” o la experiencia fundada en esos enunciados hacen que la cosa “vaya bien”, debe haber alguna verdad en esa clasificación y pensaremos que es el criterio clasificador el que está mal elegido.

Propuesta de nueva definición de síntoma y signo

De todas las definiciones que hemos conocido en el apartado anterior es, sin duda, la (c2) la que, a mi entender, arroja mayor luz sobre el problema al abrir las vías del razonamiento: «Según Bouchet, signo es la apreciación crítica del síntoma después de haber sido analizado e interpretado por el médico», pues da la idea de que existe un lenguaje primero, el de los síntomas, que es examinado a la luz de un lenguaje segundo, el de los signos.

Efectivamente: hemos de pensar que la enfermedad como concepto que se manifiesta en formas particulares, se presenta de modo tal que permite su identificación individual, sea anatómica, funcional o de otra clase, sea mediante expresiones lingüísticas de tipo subjetivo y/o a través de manifestaciones objetivas. Esta forma de manifestarse la enfermedad de manera individual es un lenguaje primero, o lenguaje de los síntomas clínicos, que debe interpretarse mediante otro lenguaje, o lenguaje de los signos, que es un lenguaje que se aplica sobre el lenguaje de los síntomas.  

En suma, los síntomas constituyen un discurso primero dispuesto de tal manera que cobran un sentido clínico tanto los dichos como los dichos sobre los hechos que se ponen de evidencia en él.

Esta idea de que los síntomas son un discurso primero al que se le debe aplicar otro discurso que sirva de interpretante, ya está recogida, además de en Bouchet, en Foucault26, entre otras, en su enunciado: «la soberanía de la conciencia es lo que transforma el síntoma en signo» 27 

Definiciones

Distinguiré, siguiendo la tradición en lógica28, 29, como lenguaje objeto, o L0, al lenguaje primero, y L1 al lenguaje segundo, o metalenguaje, que se utiliza para interpretar al lenguaje primero o L0.

Llamo L0 (L cero), lenguaje objeto o síntoma, a la forma lingüística como se manifiesta la enfermedad concreta de modo espontáneo.

Llamo L1 (ele uno), metalenguaje primero, o signo, al lenguaje que se utiliza como interpretante del lenguaje primero L0, o síntomas

Llamo “clínica” y sus derivados al sustrato empírico sobre el que recae el L0 cuando, según el contexto, me refiero a los datos espontáneos directamente recogidos de la observación o de la escucha del enfermo o de los instrumentos y medidas de exploración complementarias.

Explicaciones

La definición (c2) que hemos obtenido, atribuida a Henri Bouchet, hace suponer una anterioridad al signo, que es llamada síntoma, y que, a su vez, el signo es una apreciación crítica, o metalenguaje, del síntoma, que aparece como el lenguaje objeto del signo.

Según la definición de Bouchet, podemos deducir que llama síntoma al lenguaje primero, o lenguaje natural, en lo que se manifiesta la enfermedad, independientemente de que esta manifestación sea subjetiva u objetiva; es decir, se trata de una manifestación espontánea anterior a la existencia de cualquier discurso clínico.

Esta anterioridad que se manifiesta espontáneamente, se traducirá, en el caso de la especie humana, a un lenguaje, no importa de que clase. Lo importante es que la manifestación segunda (que ya es lingüística) de la manifestación espontánea primera (que es una percepción simple, no importa de quién), estará sometida a las leyes del lenguaje, y esto ya constituye el primer lenguaje o L0.  

Concretando: tenemos una percepción anterior, considerada patológica no importa por quién, y una manifestación lingüística que da cuenta de esa percepción anterior, llamado L0.

Habitualmente, el lenguaje L0 es verbal, pero no obsta para que se exprese en cualquier otra clase de signos lingüísticos, sean verbales o no verbales. De cualquier modo, este lenguaje está sometido a las leyes del significante y será considerado siempre el L0 de la enfermedad.

Ejemplos de esto son todas las manifestaciones espontáneas referidas a un evento que se considera patológico30: un dolor, un vómito, la fiebre, el mal estar general, una lesión cutánea, etc. Sea subjetivo u objetivo, la primera manifestación de la enfermedad, sea por el propio enfermo, por un familiar o por un médico que reconoce el evento, se tratará de un síntoma.  

El síntoma, por tanto, es todo cuanto puede ser comprendido bajo el epígrafe de L0. No importa, en consecuencia, si es objetivo o subjetivo o quién lo ha expresado: es síntoma todo cuanto pertenece al L0 clínico o, lo que es lo mismo, es todo aquello que es considerado por el clínico como “lenguaje objeto” que ha de ser significado.

Con ello creo haber abierto las posibilidades del síntoma en extensión y en intensión del concepto. En la intensión, he llamado síntoma al lenguaje objeto de la clínica, y en la extensión, deberá incluirse aquí la lista de síntomas conocidos, en su expresión lingüística.

Entonces, síntoma es el lenguaje objeto de la clínica, y signo es el metalenguaje del síntoma

Podemos decir, también, que el síntoma, en tanto L0, está inscrito en un discurso común y, en tanto verbalizado o comunicado, está entramado, o tejido, de forma individual en cada sujeto, de un modo único y particular, hasta el punto de poder pensar que el síntoma pertenece al ámbito del estilo o, cuanto menos, de la retórica.

Notas y bibliografía

1 Carlos Corral Corral: El razonamiento médico: Díaz de Santos. Madrid. 1. 993

2 Karl R. Popper: La lógica de la investigación científica. Tecnos. Madrid. 1. 982 De hecho, Popper llama (p. 42) « “enunciado básico” o “proposición básica” a un enunciado que puede servir de premisa en una falsación empírica: brevemente dicho, a la enunciación de un hecho singular» porque (p. 43) «. . . los enunciados sólo pueden justificarse mediante otros enunciados» y, por ello, sólo pueden falsarse o verificarse enunciados sobre los hechos (que son los que constituyen una ciencia), y no los hechos mismos.

3 C. Corral. Op. Cit. : p. 44

4 C. Corral. Op. Cit. : p. 56

5 Diccionario Enciclopédico de Medicina JIMS. Editorial JIMS. Barcelona. 1. 982

6 Diccionario de Ciencias Médicas Dorland. Ed. El Ateneo. 7ª Ed. Barcelona. 1. 981

7 En la 29ª Ed. del Diccionario Dorland, se define síntoma como: « Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente, es decir, cómo el paciente percibe dicha situación; cambio perceptible en la situación de un paciente que indica cierto estado mental o corporal. V. También signo» En lo fundamental (aunque no en la literalidad), esta definición no modifica la más antigua que se utiliza en el texto.

8 Diccionario Enciclopédico de Medicina JIMS

9 Diccionario de Ciencias Médicas Dorland, 7ª Ed.

10 En la 29ª Ed. Del Diccionario Dorland, se define signo como: «Indicación de la existencia de algo, prueba objetiva de enfermedad, p. ej. , un dato perceptible al examen médico , en oposición a la sensaciones subjetivas (síntomas) del paciente»

11 C. Corral: Op. Cit. p. : 45 

12 C. Corral : Op. Cit. p-p. : 45 y 46

13 C. Corral: Op. Cit. p. : 46

14 C. Corral: Op. Cit. p. : 46

15 La palabra “índice” utilizada en esta definición, al no especificar su significado, puede coincidir con el de signo

16 «Existen síntomas que, además de por el enfermo, pueden ser percibidos por el médico, por ejemplo, el color ictérico de la piel y signos que, en general, sólo pueden ser objetivados por el médico, por ejemplo, un soplo cardíaco. Los primeros pueden ser denominados síntomas objetivos o signos subjetivos y, los segundos, signos iátricos. »

17 Corral: Op. Cit. P. : 45

18 Corral: Op. Cit. P. : 45

19 Corral: Op. Cit. p. : 43

20 Corral: Op. Cit. p. : 46

21 «Vómito: Arco reflejo cuyo resultado es la expulsión violenta por la boca de las materias contenidas en el estómago, precedidas o no de un estado nauseoso». (Diccionario Enciclopédico JIMS)

22 Tómese el enunciado “clínica actual” como lo comprobable empíricamente en un momento dado

23 Tómese el enunciado “clínica actual” en el sentido de los síntomas subjetivos y las manifestaciones paraverbales y no verbales

24 Corral: Op. Cit. p. : 64 a 68

25 Pedro Laín Entralgo: El diagnóstico médico. Salvat. Barcelona. 1. 982

26 Foucault, Michel. El nacimiento de la clínica. Siglo XXI editores s. a. 1. 979

27 Foucault, M. : Op. Cit. p. : 135

28 Deaño, Alfredo. Introducción a la lógica formal. Alianza Universidad Textos. Madrid. 1. 992

29 Garrido Medina, Joaquín. Lógica y lingüística. Editorial Síntesis. Madrid. 1. 994 ISBN: 84-7738-048-X

30 Estos términos se aclararán con un análisis pormenorizado del síntoma