Resultados del tratamiento multimodal institucional de los trastornos de conducta. Curso 2005-06.

Resultados del tratamiento multimodal institucional de los trastornos de conducta. Curso 2005-06.

Rafael Portugal Fernández*; Alberte Araúxo Vilar**; Iria Espiño Díaz***.

* Especialista en psicología Clínica.

** Mir de psiquiatría.

*** Médico psiquiatra.

Servicio de psiquiatría. hospital “Prof. Gil Casares”. complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, tratamiento, Evaluación.

(KEYWORDS: Disruptive behavior disorders, Oppositional defiant disorder, Conduct disorder, Treatment, Evaluation. )

Resumen

El Colegio de Educación Especial “O Pedroso”, para Alumnado con Trastornos Graves de conducta, cuenta con un programa de tratamiento y evaluación. Los resultados del programa de tratamiento obtenidos en el curso 2004-05 fueron extremadamente satisfactorios. También lo son los del curso 2005-06. Se ofrecen esta vez comparaciones entre alumnos de primer año y de segundo año.

Abstract

The school “O Pedroso” for students with server conduct disorders applies a treatment and assessment program in order to test the validity of its interventions and to improve them. During the course 2004-05 its results were extremely Satisfactory. They are also it those of the course 2005-06. We offer this time comparisons among first year-old students and of second year.



El colegio “O Pedroso”

INTRODUCCIÓN

El Colegio de Educación Especial para Alumnado con Trastornos Graves de conducta “O Pedroso” está situado en Santiago de Compostela. Se trata de un colegio público, dependiente de la Consellería de Educación e Ordenación Universitaria de la Xunta de Galicia.

“O Pedroso” inicia su andadura en el curso 2001-02, aunque no es inaugurado oficialmente hasta el curso siguiente. Surge para dar respuesta a un número elevado y creciente de alumnos que, debido a sus trastornos de conducta, se hayan desescolarizados –bien por haber sido expulsados de los centros o bien en situación de desescolarización funcional-. Debido a que los alumnos provienen de toda Galicia, el colegio funciona en régimen de internado de lunes a viernes. Tiene capacidad para 12 alumnos, aunque en la actualidad asiste otro alumno más sólo por la mañana a la actividad académica.

Mediante un acuerdo con la Consejería de Sanidad se establece un protocolo de colaboración que supone la incorporación al colegio de un psiquiatra (a tiempo parcial) y de un psicólogo clínico del Servicio de psiquiatría del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.  

Una descripción amplia del colegio y una exposición del tratamiento institucional ya han sido anteriormente presentadas y a ellas se remite al lector interesado (1). Asimismo, también se ha presentado nuestra manera de entender los trastornos de conducta (2).

ALUMNADO

Los alumnos han de presentar trastorno negativista desafiante (TND en adelante) y/o trastorno disocial (TD en adelante) como diagnósticos principales (siguiendo criterios DSM-IV-TR). En una alta proporción presentan un trastorno por déficit de atención con hiperactividad comórbido (TDAH en adelante), no descartándose otras patologías asociadas, como el trastorno obsesivo compulsivo (TOC en adelante), síndrome de Gilles de La Tourette, síndrome de Asperger y los trastornos del control de impulsos. Se excluyen aquellos con retraso mental, abuso-dependencia de sustancias psicoactivas como problema médico principal, autismo, psicosis infantil y otras patologías orgánico-cerebrales. Para poder ser escolarizados en este centro debe haberse realizado previamente el tratamiento ambulatorio correspondiente y deben haberse agotado todas las posibilidades de escolarización. Sólo ante el fracaso de esas medidas ordinarias, informadas por escrito por los responsables de salud mental y educación, se procede a la valoración para la escolarización especial en “O Pedroso”.

La edad de los alumnos va desde los 6 a los 18 años como corresponde a un colegio de educación especial. Sin embargo, en la práctica, el rango de edad de los alumnos escolarizados es de 12 a 18 años. Su escolarización en nuestro centro debe comenzar antes del final de la edad de escolarización obligatoria, es decir, de los 16 años. Sin embargo, tratamos de que los nuevos alumnos no superen los 14 años para que al llegar a los 16, si desean abandonar la escolarización, hayan completado el programa de tratamiento. Este programa tiene una duración de dos años (por los motivos que veremos más adelante).  

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El programa de tratamiento consta de cuatro tipos de intervención:

- tratamiento psicofarmacológico. El psiquiatra del centro se encarga de prescribir y seguir la evolución de aquellos alumnos que considera que pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico. En la mayoría de los casos se trata de medicación para el TDAH comórbido.  

- Programa de entrenamiento familiar. Se aplica el programa de entrenamiento familiar de russell Barkley para adolescentes desafiantes (3). Se trata de un programa ambulatorio compuesto por 18 sesiones. La frecuencia de sesiones en el programa original es semanal. Pero debido a que tras cada sesión, los padres deben practicar una serie de ejercicios con sus hijos y a que éstos solamente pasan en casa el fin de semana, nosotros debemos celebrar las sesiones cada tres semanas. Por este motivo, este programa también dura dos años.

- Normas de actuación del personal. Contamos con unas normas de actuación con los alumnos que son seguidas por todo el personal con el objetivo de convertir las 24 horas del día en actividad terapéutica. Esto, junto al programa de entrenamiento familiar, hace que el tratamiento se lleve a cabo 24 horas al día, 365 días al año. Datos actuales apuntan a que solamente intervenciones intensas pueden modificar la conducta de adolescentes con trastornos de conducta moderados y graves (4). Las normas de actuación están basadas en la modificación de conducta en general y en los resultados de la modificación de conducta en adolescentes con trastornos de conducta en particular. Las normas de actuación ya se han presentado antes en profundidad (1).  

- psicoterapia individual. Se utiliza para tratar problemas de los alumnos que no tengan que ver con la mala conducta. A modo de ejemplo, se tratan pesadillas, obsesiones o problemas de autoestima.

Resultados del curso 2005-06

Se ofrecen los resultados que se derivan de la aplicación de las escalas de valoración conductual. Estas escalas no están tipificadas ni existen baremos (no existen escalas para trastornos de conducta que estén baremadas) pues su objetivo no es la comparación de cada alumno con un grupo de referencia sino valorar el progreso o empeoramiento conductual de cada alumno en concreto. Por ese motivo, no pueden compararse adecuadamente las puntuaciones entre alumnos pero sí su evolución puesto que las escalas son contestadas siempre por la misma persona para cada alumno concreto.

Para poder valorar adecuadamente los resultados se reseña una puntuación de corte intuitiva basada en nuestra experiencia clínica a partir de la cual consideramos que no podría diagnosticarse el trastorno. Las puntuaciones reflejan problemas conductuales por lo que una disminución en las mismas refleja mejoría.  

Las escalas empleadas son:

1- escala de evaluación de los trastornos de conducta perturbadora – Formulario para padres, de russell Barkley. Mide aspectos correspondientes al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH en adelante) divididos en dos partes, déficit de atención e hiperactividad-impulsividad, y aspectos correspondientes a los trastornos de conducta (TC en adelante) divididos en dos partes, trastorno negativista desafiante (TND en adelante) y trastorno disocial (TC en adelante). También presenta una puntuación del total de la escala.

2- cuestionario de situaciones del hogar, de russell Barkley. Presenta una serie de actividades y situaciones de la vida cotidiana de una familia. Mide el número de situaciones en las que el adolescente muestra problemas de conducta y la gravedad de esos problemas de conducta.

3- escala de evaluación para trastornos por déficit de atención – cuestionario para padres, de McCarney. Mide síntomas correspondientes al TDAH divididos en déficit de atención, hiperactividad e impulsividad.

4- escala de evaluación de los trastornos de conducta perturbadora – Formulario para maestros, de russell Barkley. Mide aspectos correspondientes al TDAH y aspectos correspondientes a los TC.

5- cuestionario de situaciones escolares, de russell Barkley. Igual que el cuestionario de situaciones del hogar, pero sobre situaciones del colegio y contestado por el tutor del alumno.

6- escala de evaluación para trastornos por déficit de atención – cuestionario para maestros, de McCarney. Igual que el cuestionario para padres.

MUESTRA

En el colegio, están escolarizados 12 alumnos. La evaluación corresponde a las puntuaciones de los 12 alumnos divididos en dos grupos. El primer grupo está formado por 6 alumnos que fueron escolarizados durante el curso 2004-05 y al que se denomina alumnos de segundo año. El segundo grupo está formado por 6 alumnos que fueron escolarizados durante el curso 2005-06 y al que se denomina alumnos de primer año.

A continuación se describen, para un mejor entendimiento, los diagnósticos y tratamientos farmacológicos de los alumnos.

Alumno 1 –TND y TDAH– Rubifén 10 (1-1-1). Alumno 2 –TND, TD y TDAH – Concerta 36 (1-0-0). Alumno 3 –TND, TD y TDAH – Concerta 36 (1-0-0). Alumno 4 –TND, TD y TDAH – Ninguno. Alumno 5 –TND, TD y TDAH – Concerta 36 (1-0-0). Alumno 6 –TND y TOC – Anafranil (1/2-0-1) y Prozac (1-0-0). Alumno 7 –TND y Capacidad intelectual límite – Ninguno. Alumno 8 –TND y TD – Ninguno. Alumno 9 –TND – Ninguno. Alumno 10 –TND y TD – Ninguno. Alumno 11 –TND, TD, TDAH y Abuso de cannabis – Risperdal solución (0-0-1, 5 ml). Alumno 12 –Trastorno de conducta no especificado y Abuso de alcohol – Risperdal 3 (0-0-1).

Puntuaciones de las escalas

En las tablas 1-6 se muestran las puntuaciones estimativas de corte de las escalas utilizadas en el seguimiento clínico de los alumnos.

Resultados

En las tablas 7-18 se muestran los resultados en la muestra de los alumnos evaluados durante el curso académico 2005-06.  

Alumnos de segundo año

Alumnos de primer año

En Interpsiquis 2006 (5) se presentaron los resultados del curso 2004-05. Cinco de aquellos alumnos terminaron su estancia en el colegio por diferentes motivos. Uno de ellos, perteneciente a una de las familias que fueron definidas como no colaboradoras abandonó la escolarización al cumplir 16 años y empezó a trabajar. Poco después ingresó en centro de reeducación por sentencia judicial.  

Otro alumno, abandonó la escolarización al cumplir los 16 años para iniciar programa de garantía social previo acuerdo del alumno con sus padres. Otro alumno, que terminaba 3º de Educación secundaria obligatoria, regresó, previo acuerdo con sus padres, a su antiguo instituto para cursar en él 4º de E. S. O. Finalmente, dos alumnos terminaron sus estudios en el Pedroso al aprobar 4º de E. S. O. y obtener su título de graduado. Estos cuatro últimos mantuvieron sus mejorías conductuales al año de seguimiento. Sus resultados académicos o laborales fueron dispares.

Conclusiones

Como se puede observar, los resultados globales de las escalas de valoración son muy positivos e indican una mejoría conductual muy elevada de los alumnos. Los datos de las escalas de valoración coinciden con las evaluaciones cualitativas manifestadas tanto por los padres como por los profesores.

Estos resultados coinciden con el juicio y las observaciones clínicas del equipo de salud mental. Así, cuatro alumnos puede considerarse que ya no presentan conductas disruptivas de entidad como para justificar el diagnóstico de trastorno de conducta. Siete alumnos han evolucionado favorablemente pero aún deben progresar más para considerar remitido el trastorno (recordemos que todos estos alumnos mostraban al inicio de la escolaridad un trastorno de conducta grave). El alumno restante no ha experimentado progresión y continúa mostrando los mismos signos de trastorno de conducta que al inicio de la escolarización. Hay que decir que la familia de este alumno no colabora activamente en su tratamiento con las implicaciones que ya señalamos en otro lugar (5).

Podemos apreciar que aunque los alumnos mejoran en su segundo año de escolaridad y tratamiento, se produce una mejoría significativamente superior durante su primer año. En este primer año, sus puntuaciones se acercan al límite con la normalidad (considerando normalidad en este caso, adolescentes con cierto nivel de desafío y desobediencia pero que no presentan trastorno diagnosticable) traspasando este límite durante el segundo año.

Los programas de entrenamiento familiar y de tratamiento institucional se mostraron eficaces en un muy alto grado, lo que aconseja su mantenimiento y su generalización en otros centros que en el futuro se creen.  

Bibliografía

1. Portugal, R. , Araúxo, A. y Espiño, I. tratamiento institucional de adolescentes con trastornos de conducta. Interpsiquis. 2005; (2005). Disponible tras suscripción gratuita en www. psiquiatria. com/articulos/trastornos_infantiles/20123/

2. Portugal, R. y Araúxo, A. El modelo de russell Barkley. Un modelo etiológico para comprender los trastornos de conducta. Revista de psiquiatría y psicología del Niño y del adolescente, 2004 4(1); 54-64. Disponible en www. paidopsiquiatria. com/rev/numero4/art6. pdf

3. Barkley, R. , Edwards, G. H. y Robin, A. L. Defiant Teens: A Clinician's Manual for Assessment and Family Intervention. New York: Guilford Publications; 1999.

4. Hahn, R. A. , Lowy, J. , Bilukha, O. , Snyder, S. , Briss, P. , Crosby, A. , Fullilove, M. T. et alts. ; CDC Task Force on Community Preventive Services. Therapeutic foster care for the prevention of violence: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep. 2004 Jul 2; 53 (RR-10):1-8.

5. Portugal, R. , Araúxo, A. y Espiño, I. Resultados del tratamiento multimodal institucional de los trastornos de conducta. Interpsiquis 2006; (2006). Disponible tras suscripción gratuita en www. psiquiatria. com/articulos/trastornos_infantiles/24838/