Encefalitis autoinmune: presente y futuro de la neuropsiquiatría. A propósito de un caso clínico.

ENCEFALITIS AUTOINMUNE: PRESENTE Y FUTURO DE LA NEUROPSIQUIATRÍA. A
PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
Alberto Garrandés Fernández, Laura Maroto Martín, Patricia Hervías Higueras, Héctor de Diego
Ruiz, Javier Conejo Galindo, Enrique de Portugal Fernández del Rivero.
alfgarran@gmail. com
Encefalitis autoinmune, episodio psicótico, pronóstico.
Autoimmune encephalitis, psychotic episode, prognosis.

RESUMEN
Dada la creciente aparición de casos de encefalitis autoinmunes que en un primer momento
pueden remedar a algún tipo de trastorno psiquiátrico, se decide realizar esta revisión a
propósito de un caso clínico. Las encefalitis autoinmunes constituyen un grupo heterogéneo de
síndromes neuropsiquiátricos que comparten un mismo cuadro clínico consistente en
alteraciones de conducta, deterioro cognitivo y síntomas psicóticos. Se ha visto que hasta un
70% de estos pacientes son atendidos en un primer momento por psiquiatría, pudiendo
retrasar el diagnóstico. Hay que destacar que el pronóstico dependerá fundamentalmente de la
rapidez con la que se identifique el cuadro y se instauré un tratamiento eficaz.

ABSTRACT
Over the past years it has been observed an increase in cases of autoimmune encephalitis
which, at first, resemble some psychiatric disorder. Following this increasing trend, we have
considered reviewing a clinical

case. Autoimmune encephalitits are framed within a heterogeneous group of neuropsychiatric syndroms which present conduct disorders, cognitive
impairment and psychotic symptoms. It has been observed that up to 70% of the patients are
in the first place assisted by a psychiatrist, where a future diagnosis may be delayed. It is
worth noting that our prognosis will fundamentally depend on when symptoms are identified
and an effective treatment is implemented.

INTRODUCCIÓN
En las siguientes líneas se pretende realizar una discusión a través de una revisión sobre la
encefalitis autoinmune a propósito de un caso clínico.

MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 40 años que acude traída por familiares por alteraciones conductuales en domicilio.

ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes médicos y quirúrgicos
Posible alergia a Ceftriaxona
Quiste epidérmico maxilar
Rinoplastia
Gestaciones/Abortos/Vivos: 3/0/3
Hernia umbilical
Hepatitis aguda de etiología tóxica (ceftriaxona/aciclovir)
Antecedentes psiquiátricos
Sin antecedentes psiquiátricos de relevancia. Niega contactos previos con Salud Mental. No
antecedente de ingresos en psiquiatría ni de intentos autolíticos.
Antecedentes familiares
No se identifican antecedentes familiares de relevancia.
Hábitos tóxicos
Fumadora de 5 cigarros diarios. Niega otros.
Tratamiento farmacológico previo
Ninguno.
Situación basal
Convive con su marido, con el que lleva 6 meses casada, y con sus tres hijas de un matrimonio
anterior. No trabaja fuera de casa. Previamente ha realizado trabajos de limpieza y de venta
ambulante. Buena relación con familia de origen. Adecuado soporte familiar.

ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente comienza a finales de mayo de 2016 con quejas de febrícula y cefalea bilateral que
aumentan en intensidad progresivamente, habiendo acudido al MAP y Urgencias en alguna
ocasión e ingresando finalmente en la UCI una semana después por meningismo, fiebre de 39º
y somnolencia, siendo diagnosticado al alta de "probable encefalitis vírica". Dos semanas
después del alta la paciente acude de nuevo a Urgencias trasladada por sus familiares por
alteraciones de conducta, y refiriendo fenómenos auditivos extrapsíquicos, así como disestesias en ambos tobillos, por lo que se decide ingresar en neurología. En los siguientes
días del ingreso la paciente sigue mostrando un estado de inquietud psicomotriz intenso que
dificulta mucho el manejo, persistiendo además la sintomatología psicótica, por lo que se
solicita interconsulta al Servicio de psiquiatría.

EVOLUCIÓN
En los primeros días del ingreso destaca su incapacidad para narrar de forma lógica y
ordenada los acontecimientos de la última semana, argumentando que no los recuerda con
claridad. Refiere de forma espontánea que sospecha que su marido le es infiel y que hace unas
semanas le espió al salir del trabajo, viendo cómo se besaba con otra mujer. Ya no se observa
inquietud motora y la paciente asegura que los fenómenos auditivos han desaparecido,
haciendo crítica de los mismos y justificándolos en base a "alguna enfermedad del cerebro". Se
lleva a cabo un despistaje orgánico completo, obteniendo únicamente una actividad lenta y
difusa en el EEG, y una actividad hipertensa en astas occipitales de los ventrículos cerebrales
en la RNM, lo que suponen hallazgos relacionados con algún tipo de encefalitis aunque
inespecíficos por sí mismos. En este momento se decide instaurar tratamiento con
inmunoglobulinas dada la sospecha de encefalitis autoinmune, con escasa respuesta. En la
siguiente valoración, destaca la persistencia de las ideas celotípicas aunque variando el
contenido de las mismas ya que, según refiere, la infidelidad sucedió hace 6 meses y no fue
con una mujer, sino con un hombre. Durante los días posteriores se observan cambios
cognitivos (desorientación temporal, distraibilidad, fallos en la memoria a corto plazo y cálculo)
y conductuales, encontrándola pueril y con inadecuación en el trato hacia el personal sanitario.
Presenta un afecto hipertímico, con un discurso circunstancial y prolijo, repleto de
incongruencias y de datos que impresionan de fabulatorios, en una especie de estado
maniforme. Dado lo abigarrado del cuadro, su evolución y de nuevo la alta sospecha de
encefalitis, se decide iniciar corticoides, observándose una paulatina adecuación de la conducta
y del discurso, más organizado y coherente, una normalización del ánimo y, en último lugar,
desaparición de las ideas celotípicas con amnesia posterior. Refiere angustia y llanto
esporádico cuando piensa en la "traición" cometida a su marido. A nivel cognitivo se realiza
test de evaluación comparativo con el realizado a principios del ingreso, habiendo recuperado
prácticamente todas las funciones alteradas. Previo al alta se realizan un EEG de control, no
objetivándose actividad lenta ni epileptiforme como en el estudio realizado al inicio del ingreso,
y una determinación de anticuerpos anti-NMDA y LGI1 en LCR y suero, con resultados
negativos. También se realiza ecografía transvaginal con el fin de buscar posibles neoplasias
asociadas, no encontrando hallazgos patológicos.
Finalmente se decide Alta clínica por parte de neurología. Por parte de psiquiatría se intentó
vincular a la paciente a consultas externas de cara a un seguimiento posterior, sin éxito.


JUICIO CLÍNICO
Probable encefalitis autoinmune seronegativa.

DISCUSIÓN
El origen de la encefalitis autoinmune se remonta a 1960, cuando Brierley y su equipo
reportan tres casos de encefalitis subagudas de afectación principalmente límbica. Casi diez
años después, Corsellis acuña el término de "encefalitis límbica" y plantea un origen
paraneoplásico, dada la frecuente asociación de estos trastornos con patología neoplásica. No
es hasta la década de los 2000, y en concreto hasta 2007, cuando se produce un avance
importante que supone un vuelco en el proceso terapéutico de esta patología. Dalmau y su
equipo consiguen aislar en la Universidad de Pensilvania una serie de anticuerpos dirigidos
contra el receptor NMDA para glutamato (NMDAR). El receptor NMDA es un receptor de
membrana celular con funciones críticas en la transmisión sináptica y la plasticidad neuronal
(principalmente, en la región límbica). A este trastorno se le denomina "encefalitis por
anticuerpos anti-NMDAR", el primero de los diversos trastornos de este tipo que fueron
apareciendo y que hoy en día constituyen el grupo de las encefalitis autoinmunes, un conjunto
heterogéneo de síndromes neuropsiquiátricos que comparten un mismo cuadro clínico.
La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es el tipo de encefalitis autoinmune más prevalente
y más estudiado hasta el momento, con más de 900 casos reportados. Afecta en mayor grado
a mujeres, subgrupo en el que se ha visto una fuerte asociación con la presencia de tumores,
en concreto teratomas ováricos en un 60-80%. Respecto al cuadro clínico, se desarrolla en
fases de una manera más o menos predecible, iniciándose con un cuadro prodrómico (fiebre,
cefalea y síntomas digestivos y del tracto superior), seguido de sintomatología psiquiátrica
prominente (ansiedad, cambios de personalidad, depresión, agitación psicomotriz, manía,
alucinaciones auditivas y visuales, delirios), que responden mal a tratamiento farmacológico y
que a su vez pueden aparecer como primer síntoma en un 70%. Tras esto puede observarse
clínica neurológica, con crisis convulsivas y movimientos anormales faciales, de tronco o
extremidades (muecas, distonías, discinesias, contorsiones, etc), pudiendo aparecer en fases
finales disminución del nivel de consciencia o incluso catatonía. En cuanto al diagnóstico,
además de un adecuado estudio diferencial con múltiples patologías, existen algunos datos que
pueden orientar hacia este trastorno en fases iniciales. Se trata de una actividad lentificada de
ondas delta en el EEG (90%) ­alta especificidad si hay actividad beta superimpuesta "delta
brushes"-, una linfocitosis inicial (70%) o bandas oligoclonales más tarde (52%). No obstante,
el diagnóstico de confirmación consiste en la determinación de Ac anti-NMDAR en LCR (100%).
Es de vital importancia llevar a cabo un diagnóstico de sospecha precoz de cara a instaurar un
tratamiento que reduzca los títulos de anticuerpos, mejorando el pronóstico y disminuyendo
las posibles recaídas. Para ello se emplea inmunoterapia con corticoides e inmunoglobulinas,
así como plasmaféresis, entre otros. A su vez, y dado la alta asociación de esta patología con
tumores, se recomienda la resección de los mismos si hubiera. La tasa de respuesta se sitúa
en un 65-80%, recuperándose totalmente o con secuelas leves en torno a un 75% de los
pacientes.
En cuanto al resto de tipos de encefalitis autoinmunes y por orden descendente de prevalencia,
habría que destacar la encefalitis por anticuerpos anti-LGI1, relacionada con receptores
hipocampales, con confusión y deterioro cognitivo como síntomas más comunes al inicio, e

hiponatremia asociada en un 60-80%. Por otro lado estaría la encefalitis por anticuerpos antiGAD, con ataxia cerebelosa asociada y menos síntomas psiquiátricos, la encefalitis antiCapsr2, que se asocia a alteraciones a nivel de sistema nervioso periférico, confusión y
alteración de lóbulo frontal, y por último la encefalitis por anticuerpos anti-AMPAR, relacionada
con receptores glutamatérgicos, con confusión inicial, convulsiones y sintomatología psiquiátrica como síntomas más frecuentes.
En nuestro caso, la patología que presentó la paciente responde indiscutiblemente a algún tipo
de encefalitis autoinmune, tanto por la forma en la que se fue desarrollando el cuadro clínico,
como por la respuesta eficaz obtenida con inmunoterapia.

CONCLUSIONES
Todavía estamos lejos de dilucidar los mecanismos intrínsecos que sustentan este tipo de
procesos autoinmunes, que permitirían desarrollar estrategias de prevención y de tratamiento
eficaces, de cara a mejorar el pronóstico de estos pacientes. Mientras tanto, desde nuestra
posición, deberíamos ser capaces de realizar un diagnóstico de sospecha precoz, pues se ha
visto que un 70% de los casos presentan clínica psiquiátrica en fases iniciales, ingresando en
las UHB con diagnósticos de la esfera psicótica, generalmente.
Para concluir, habría que destacar el apasionante trabajo que aún queda por delante, de cara a
aclarar la relación de la hipótesis de la hipofunción glutamatérgica en la esquizofrenia con este
tipo de trastornos, así como el papel real que juegan en la de tipo resistente.

BIBLIOGRAFÍA
1. J. Herken, H. Prüss. Red flags: clinical signs for identifying autoinmune encephalitis in
psychiatric patients. Frontiers in psychiatry 2017; volumen 8, article 25.
2. C. Bost, O. Pascual, J. Honnorat. Autoinmune encephalitis in psychiatric institutions:
current perspective. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2016; 12 2775-2787.
3. J. Dalmau, M. Rosenfeld. Autoinmune encephalitis update. Neuro-Oncology 2014; 16(6)
771-778.

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2018. Psiquiatria. com