Cannabis y el primer episodio psicóticos: diferente evolución según su uso continuado o abandono del consumo.

RESUMEN:
Objetivo: Examinar la influencia del uso del cannabis a largo plazo en pacientes con un primer
episodio psicotico, comparando por un lado pacientes que nunca han consumido cannabis con
aquellos que consumian antes del primer episodio psicotico y lo dejaron durante el seguimiento, y
por otro lado comparando con aquellos que consumian cannabis tanto antes del primer episodio
psicotico como durante el seguimiento.
Metodo: Los pacientes fueron seguidos a partir de su primer ingreso por psicosis. Fueron evaluados
en los anos 1, 3 y 5. En el 8o ano, se recogieron datos del funcionamiento global, asi como del
consumo de alcohol y drogas. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos en funcion del consumo de
cannabis durante el seguimiento: 25 de ellos consumian antes del primer episodio psicotico y
siguieron consumiendo durante el seguimiento (UC), 27 consumian antes del primer episodio pero
dejaron el consumo durante el periodo de seguimiento (UCP), y 40 nunca consumieron cannabis
(NU).
Resultados: No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto al funcionamiento global
o los sintomas en la evaluacion basal ni en el seguimiento a corto plazo. El grupo UCP tuvo mejor
resultado funcional a largo plazo comparado con los otros dos grupos, y tuvo menos sintomas
negativos que el grupo UC despues de ajustar por las variables de confusion. Para el grupo UCP, el
tamaño del efecto fue 1. 26 (IC al 95%: 0, 65 ­ 1, 86) para el funcionamiento global, y -0, 72 (IC al
95%: -1, 27 - -0, 14) para los sintomas negativos. Todos los pacientes mejoraron los sintomas
positivos durante el seguimiento a largo plazo.
Conclusion: El cannabis tiene un efecto perjudicial, pero el abandono del consumo despues del
primer episodio psicotico contribuye a una clara mejoria del estado general del paciente.

Introducción
La fuerte relación entre el cannabis y la psicosis establece al cannabis como una droga dañina,
especialmente en la gente joven. Sin embargo, la naturaleza de la relación no está del todo
esclarecida. Es posible que algunos factores genéticos predispongan a las personas al consumo de
cannabis, especialmente en la mediana edad1. Sin embargo, es más importante el hecho de que el
consumo de cannabis puede actuar como un factor exógeno que influye en la edad de comienzo de
la psicosis2, 3, incrementando el riesgo de desarrollar psicosis tanto en la población general como,
particularmente, en las personas más vulnerables4, así como empeorar gravemente el estado de los
pacientes psicóticos5-7. Además, se ha demostrado la reducción de una gran parte del volumen del
cerebro en un periodo de 5 años de seguimiento en pacientes con esquizofrenia que consumen
cannabis frente a los que no consumen8.
Se ha visto que los pacientes con un primer episodio psicótico con esquizofrenia que consumen
cannabis tienen peor estado final que aquellos sin consumo de cannabis. En una revisión
sistemática, la mayoría de los 7 estudios con seguimiento de pacientes con un primer episodio
psicótico encontraron que el consumo de cannabis estaba asociado a un peor resultado a corto y
medio plazo, aunque las diferencias en el resultado entre consumidores y no consumidores de
cannabis eran más modestas cuando se controlaba por el consumo de otras drogas y la gravedad de
la enfermedad en la evaluación basal9. En el estudio de Hides de 6 meses de seguimiento10, había
un peor resultado en pacientes con un primer episodio psicótico y consumo de cannabis, después de
controlar por el consumo de otras drogas y síntomas basales. Similares resultados se encontraron
en otro estudio con 15 meses de seguimiento11. Además, en un estudio comparando los efectos del
consumo de cannabis en pacientes con un primer episodio maníaco que comenzaron el consumo de
cannabis antes y después del primer episodio, el porcentaje de tiempo en remisión estaba
inversamente asociado con el porcentaje de semanas que abusaron del cannabis12.
Las conclusiones hasta ahora pueden resultar pesimistas para los pacientes con consumo de
cannabis comórbido, y se puede deducir que uno o más componentes del cannabis, como el delta-9tetrahydrocannabinol13, 14, puede producir cambios permanentes en el sistema nervioso central. Sin
embargo, poco es sabido sobre resultado en pacientes que dejan el consumo de cannabis después
del primer episodio de psicosis. Este tema es importante ya que, de acuerdo a estudios recientes,
alrededor de la mitad de los pacientes que consumen cannabis son capaces de abandonar el
consumo con tratamientos farmacológicos usuales6, 15 y con programas específicos diseñados para
prevenir el consumo16, 17. Dada la alta prevalencia del mal consumo de sustancias en los pacientes
con primer episodio psicótico18, el estado de los pacientes que tienen un consumo continuado de
cannabis y de los que dejan el consumo debería ser investigado y diferenciado de aquellos que
nunca han consumido cannabis. En un estudio a corto plazo con 110 pacientes con primer episodio
psicótico de comienzo temprano, se observó una gran mejora de la psicopatología en aquellos que
abandonaron el consumo de cannabis19.
En una cohorte de pacientes con primer episodio psicótico seguidos durante 8 años, nuestra
hipótesis es que los pacientes que tienen un consumo continuado de cannabis tendrían un peor
resultado a largo plazo y que aquellos que dejan al consumo de cannabis tendrían un resultado
similar a los que nunca consumieron. El objetivo de este estudio prospectivo observacional fue
examinar la influencia del consumo de cannabis a largo plazo en pacientes con un primer episodio
psicótico de inicio reciente, comparando aquellos pacientes que consumían y dejaron el consumo con
aquellos que nunca consumieron y con aquellos que continuaron consumiendo durante el
seguimiento.

Método
Sujetos

Los datos fueron obtenidos de pacientes con un primer episodio psicótico de comienzo reciente
ingresados consecutivamente en el hospital general psiquiátrico entre Ferbrero de 1997 y Enero de
1999. El hospital proporciona atención psiquiátrica a todo los habitantes (300. 000) de Vitoria y sus
alrededores en el País Vasco, sin tener en cuenta su nivel socio-económico. Solamente hay un
servicio de emergencia para pacientes psiquiátricos, y si fuera necesario, los pacientes son
ingresados en el departamento de psiquiatría del hospital general ya que no hay otras unidades de
hospitalización (pública o privada) en éste área. Por lo tanto, la muestra del estudio representa la
total población de pacientes con un primer episodio psicótico que necesitan tratamiento psiquiátrico
hospitalizado. Los pacientes fueron incluidos en el estudio después de dar su consentimiento
informado.
Un primer episodio psicótico fue definido como la primera vez que un paciente presenta síntomas
psicóticos positivos de delirios y/o alucinaciones. Todos los sujetos tenían entre 15 y 65 años y
cumplían los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Cuarta Edición)
(DSM-IV)

20

para el trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno

con alucinaciones, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, trastorno bipolar
con rasgos psicóticos, o trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos. Los sujetos con retraso
mental o trastornos orgánicos cerebrales fueron excluidos del estudio, así como aquellos sujetos con
trastorno psicótico inducido por sustancias. Ningún sujeto tuvo trastorno psicótico compartido. El
diagnóstico del eje I del DSM-IV se hizo utilizando la Structured Clinical Interview para el DSM-IV
(SCID-I)

21

. Los pacientes con síntomas psicóticos de más de 6 meses de duración fueron excluidos

del estudio.

Evaluaciones

Después del ingreso, los pacientes con síntomas de primer episodio psicótico fueron evaluados con
un protocolo que incluía el SCID-I, análisis de drogas en la orina (incluyendo derivados del
cannabis), y las siguientes escalas clínicas: escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS)22, y la
escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

23

, la cual se usó para evaluar funcionalidad

general. Las instrucciones del EEAG original puntúan los síntomas o el funcionamiento, pero como
los síntomas se evalúan ya con otras escalas, los entrevistadores fueron preparados para evaluar
funcionamiento psicosocial, como se hizo en otros estudios previos24. En cada visita se midieron la
Addiction Severity Index (ASI) y la SCID-I (basal, anual, 2ºaño, 3ºaño, 4ºaño, 5ºaño y 8ºaño). La
ASI está basada en una escala de 9 puntos (0-1, sin problemas; 2-3, problemas ligeros,
probablemente no necesario tratamiento para el consumo de sustancias; 4-5, problemas
moderados, indicado algún tratamiento; 6-7, problema considerable, tratamiento necesario; 8-9,
problema extremo, tratamiento absolutamente necesario). Con la información obtenida del paciente,
el informador, el médico y los análisis de drogas, determinamos si el paciente había consumido
cannabis, con cuánta frecuencia lo hizo y en qué momento ocurrió. Esta información sobre el
consumo de cannabis se agrupó en 4 categorías: no consumo, consumo, abuso y dependencia (tabla
1). Este mismo método se utilizó para establecer el consumo, abuso y dependencia de otras drogas
y alcohol. Otras variables socio-económicas y clínicas relevantes fueron medidas, por ejemplo, sexo,
edad, estado civil, convivencia y consumo de alcohol y/o otras drogas. Las evaluaciones se llevaron
a cabo durante una entrevista clínica que duró aproximadamente 90 minutos y se basaba en la
semana anterior. La entrevista era dirigida por 2 psiquiatras (A. G. -P. ; F. M. ) que obtuvieron una
buena fiabilidad interevaluadora para los diagnósticos del SCID-I (k= 0. 88) y para las escalas
medidas (PANSS, k= 0. 80; EEAG, k=0. 95; ).

tabla 1. Definición de las 4 categorías del consumo de cannabis

Consumo de

Abuso o dependencia de cannabis según

cannabis

DSM-IV

Dependencia

Cumple los criterios mínimos o más de

Puntuación ASI
8-9

dependencia de cannabis del DSM-IV
Abuso

Cumplen uno o más criterios de abuso de

4-7

cannabis
Uso

Cumplen criterios de abuso pero no cumplen la

2-3

condición temporal (al menos 12 meses) o uso
12 meses pero no cumple el criterio de abuso
del DSM-IV
No consumo

Sin síntomas significativos

0-1


El quipo de investigación (S. B. ; P. V. ) que determinó el abuso de drogas fue ciego a las puntuaciones
clínicas; discutieron cualquier inconsistencia y optaron por la solución más apropiada. El consumo de
cannabis se definió de acuerdo al DSM-IV basándose en el SCID-I21, ASI, y en la información
obtenida de los análisis de orina.
En los años 1, 3 y 5, los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista empleando la misma
metodología que en la visita basal, obteniendo información con las escalas EEAG, PANSS Positivo y
PANSS Negativo. En el 8ºaño, solamente se completó la EEAG, la cual evaluó el funcionamiento
psicosocial desde la visita anterior hasta la presente. Los ingresos se recogieron en todas las visitas.
Los pacientes fueron también evaluados cada 2 años (es decir, en el 2º y 4ºaño) empleando al
SCID-I y ASI, así como análisis de orina. Un paciente fue definido como consumidor de cannabis si,
durante el seguimiento, consumió cannabis al menos 4 veces en el año anterior y al menos una vez
en el mes anterior a cada evaluación. Los primeros 5 años de seguimiento terminaron en Enero de
2004. Los pacientes con los que no se pudo contactar durante el periodo de seguimiento se
consideraron como perdidos.
Las otras drogas que se usaron o abusaron más comúnmente fueron cocaína y anfetaminas. Con
respecto al tratamiento para la psicosis, todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico, la
mayoría en dosis pequeñas de antipsicóticos atípicos, de acuerdo con las guías clínicas y el estado
del consumo de cannabis. La mayoría de pacientes fueron tratados con monoterapia (61/92,
66, 3%), y un tercio fue tratado con 2 o más drogas en algún momento del estudio (31/92, 33, 7%).
El uso de politerapia no fue diferente entre los grupos de cannabis (p= 0, 483). Igualmente, el uso
de benzodiacepinas no difirió entre los grupos (p= 0, 742).
Los pacientes fueron atendidos en el centro de salud mental de su comunidad después de abandonar
el hospital, normalmente realizando una visita al mes. Recibieron intervenciones familiares, si eran
necesarias, y apoyo psicológico. En caso necesario, recibieron mayor atención, y fueron ingresados
todos los que lo necesitaron, independientemente de su nivel socio-económico. En caso de necesitar
atención inmediata, una sala de emergencia estuvo disponible las 24 horas.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética (Consejo de Investigación Institucional) del Hospital
Santiago.

clasificación de pacientes

Los pacientes se clasificaron en 3 grupos en función del consumo de cannabis: (a) pacientes que
nunca consumieron cannabis (NU); (b) pacientes que consumían cannabis anteriormente y
continuaron consumiendo durante el seguimiento (UC), incluyendo aquellos pacientes que
empezaron a consumir durante el estudio (1 pacientes) y aquellos que dejaron de consumir en algún
momento y después continuaron (4 pacientes); (c) pacientes que consumían antes de la evaluación
basal y abandonaron el consumo definitivamente durante el seguimiento (UCP), incluyendo un

paciente que empezó a consumir cannabis en el primer año y lo dejó definitivamente al 2º año. En
el grupo UCP, el 85, 2% (23/27) dejaron el consumo de cannabis al tercer año del seguimiento y el
14, 8% (4/27) lo dejaron en el 4ºaño.
Este procedimiento se utilizó para clasificar los pacientes en 3 grupos según el consumo de otras
drogas (NU, UC, UCP de otras drogas) y para el abuso de alcohol (NU, UC, UCP de abuso de
alcohol). De esta forma, el efecto del consumo de cada sustancia se tiene en cuenta en los análisis.

análisis estadísticos

La variable principal a estudio fue el funcionamiento global medido con la escala EEAG, y las
variables secundarias fueron los síntomas positivos y negativos medidos con la escala PANSS. Las
características sociodemográficas y clínicas basales de toda la muestra y por grupos de consumo de
cannabis se describieron mediante frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y
mediante medias y desviaciones típicas o medianas y rangos intercuartílicos para las variables
continuas, dependiendo de la distribución de cada variable. Las comparaciones entre los 3 grupos de
consumo de cannabis se realizaron con el test 2 o test exacto de Fisher para las variables
categóricas, y test de análisis de varianza (ANOVA) o Kruskal-Wallis para las variables continuas,
dependiendo de la normalidad o no de las variables. Además, se compararon los pacientes seguidos
menos de 5 años con los seguidos más de 5 años mediante los test de 2, test exacto de Fisher, t de
Student y U de Mann-Whitney, dependiendo de las características de cada variable.

análisis de resultados clínicos y funcionales

Las diferencias entre los resultados clínicos y funcionales a lo largo del seguimiento se evaluaron
realizando modelos de efectos mixtos en los análisis de medidas repetidas. Las variables respuesta
fueron las escalas EEAG, PANSS Positivo y PANSS Negativo en cada evaluación. Este análisis se ha
realizado en 3 fases. La primera, para analizar el efecto individual que puede tener en el resultado el
abandono del cannabis se desarrollaron modelos de efectos mixtos univariantes utilizando el tiempo,
los grupos de consumo de cannabis y el término de interacción. En la segunda fase, el mismo
modelo se empleó para analizar el efecto de otras variables sobre las variables respuesta. Las
variables analizadas fueron: sexo, edad, estado civil, abandono del consumo de otras drogas y
abandono del abuso de alcohol. Cuando el test ANOVA resultó tener una significación p<0. 1 para
cada variable, ésta fue incluida en el modelo final junto con el consumo de cannabis. Finalmente, se
desarrollaron modelos de efectos mixtos multivariantes, los cuales incluyeron los grupos de
cannabis, las variables de confusión seleccionadas en el segundo paso, la variable tiempo y los
términos de interacción apropiados. La categoría de referencia fue el grupo UCP para facilitar la
interpretación y las comparaciones. Teniendo en cuenta que los datos fueron tomados de forma
repetida, se incluyó en todos los modelos un efecto aleatorio y se utilizaron técnicas de probabilidad
máxima asumiendo normalidad en el término de error. Esta misma metodología se empleó para
evaluar el resultado a corto plazo pero considerando solamente los datos correspondientes a la
evaluación basal y seguimiento a 1 año.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico R 2. 5. 125.

Resultados

Características de la muestra y basales

Los pacientes que fueron seguidos al menos 5 años fueron incluidos en el estudio. De los 127
pacientes con un primer episodio psicótico, 15 no cumplieron los criterios de inclusión: 5 pacientes
se excluyeron por trastornos orgánicos, 4 por psicosis inducida por drogas y 6 por no dar
consentimiento informado. De los 112 pacientes del momento basal, el 82% (92) fueron seguidos
durante al menos 5 años y formaron la muestra total del estudio. 82 pacientes fueron evaluados al
8º año del seguimiento.
La edad media de los pacientes fue 29, 78 ± 10, 77 años (rango 16 ­ 61), y el 48, 9% (45) fueron
mujeres. Las características sociodemográficas y clínicas basales están recogidas en la tabla 2. El
56% del total de la muestra (92) eran consumidores de cannabis en la evaluación basal.
Los grupos de consumo de cannabis estaban formados por un amplio grupo de no consumidores
(NU, 43, 5%, 40/92), seguido de 2 grupos de tamaño similar: los consumidores continuados (UC,
27, 2%, 25/92) y los consumidores que abandonaron el consumo (UCP, 29, 3%, 27/92). La cantidad
de consumo a nivel basal de los dos últimos grupos fue similar: el 88, 9% (24/27) de los pacientes
del grupo UCP y el 92% (23/25) del grupo UC cumplieron los criterios de abuso o dependencia
basal. Al 8º año, la frecuencia de uso, abuso y dependencia en el grupo UC fue 16% (4/25), 56%
(14/25) y 28% (7/25).
No hubo diferencias significativas en cuanto al diagnóstico entre los grupos de cannabis (Fisher, p=
0, 54), pero hubo algunas diferencias sociodemográficas entre ellos. En el grupo NU había más
casados y eran mayores comparados con los grupos UC y UCP (tabla 2). Las diferencias por pares
(NU y UC, NU y UCP) fueron significativas (p<0, 001 en ambos casos).

tabla 2: Características sociodemográficas y clínicas basales la muestra por grupos de
cannabis
Total

NU (n=40)

UC (n=25)

(n=92)
Sexo

Convivencia

Significación

(n=27)

Mujer

45 (48, 9%)

21 (52, 5%)

12 (48%)

12 (44, 4%)

2=0, 43

Hombre

47 (51, 1%)

19 (47, 5%)

13 (52%)

15 (55, 6%)

(p=0, 807)

29, 78 ±

35, 43 ±

26, 00 ±

24, 93 ±

F=12, 17

10, 77

12, 59

5, 99

6, 91

(p<0, 001)

Casados

16 (17, 4%)

12 (30%)

1 (4%)

3 (11, 1%)

2=8, 28

Otros

76 (82, 6%)

28 (70%)

24 (96%)

24 (88, 9%)

(p=0, 016)

69 (75%)

31 (77, 5%)

19 (76%)

19 (70, 4%)

Edad (años)

Estado civil

UCP

Con
familiar
es

Fisher (p=0, 29)

Solo

8 (8, 7%)

4 (10%)

0 (0%)

4 (14, 8%)

Otros

15 (16, 3%)

5 (12, 5%)

6 (24%)

4 (14, 8%)

24, 76 ±

23, 63 ±

25, 44 ±

25, 81 ±

6, 86

6, 88

6, 96

6, 74

18, 88 ±

19, 13 ±

16, 96 ±

20, 30 ±

Negativo

9, 39

10, 00

9, 06

8, 79

EEAG

55, 18 ±

56, 13 ±

55, 08 ±

53, 89 ±

13, 17

13, 50

14, 04

12, 18

49 (53, 3%)

11 (27, 5%)

19 (76%)

19 (70, 4%)

30 (32, 6%)

3 (7, 5%)

16 (64%)

11 (40, 7%)

PANSS
Positivo
PANSS

Abuso de
alcohol
Otras drogas

F=0, 99 (p=0, 37)

F=0, 84 (p=0, 43)

F=0, 23 (p=0, 79)

Fisher (p<0, 001)
Fisher (p<0, 001)

Tampoco hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en los síntomas positivos o negativos y el
funcionamiento a nivel basal. El abuso de alcohol y consumo de otras drogas fue significativamente
superior en los grupos UC y UCP, comparado con el NU (tabla 2).

Evolución y comparaciones entre pacientes seguidos y no seguidos

La duración media del seguimiento fue de 7, 67 ± 0, 94 años. El número medio de ingresos del total
de la muestra fue 3, 39 ± 4, 50. No hubo diferencias entre los 3 grupos en cuanto al número de
ingresos (Kruskal-Wallis= 3, 273, p= 0, 195; medias: 2, 48 ± 3, 04 para NU, 5, 50 ± 7, 51 para UC,
3, 22 ± 2, 70 para UCP).


Los 3 grupos disminuyeron el consumo de alcohol y otras drogas durante el seguimiento. Al final del
estudio, el 19, 5% (18/92) del total de la muestra abusaba del alcohol y el 9, 2% (10/92) consumía
otras drogas. La adherencia a la medicación no difería entre los 3 grupos (X2= 3, 87, p= 0, 06
comparando entre UCP y NU; X2= 1, 23, p= 0, 268 entre UCP y UC).
No se encontraron diferencias entre los pacientes seguidos y no seguidos al menos 5 años en cuanto
a los síntomas basales y los grupos de cannabis: edad (t= -0, 622, p= 0, 535), sexo (X2= 0, 986, p=
0, 321), estado civil (Fisher, p= 0, 750), convivencia (Fisher, p= 0, 409) y consumo de cannabis
(Fisher, p= 0, 252).

Resultados clínicos y funcionales en el seguimiento por grupo de cannabis

Modelos Univariantes

La evolución de las puntuaciones del EEAG, PANSS Positivo y PANSS Negativo en el seguimiento
están reflejadas en las figuras 1-3. El modelo univariante realizado en la primera fase mostró que la
variable de los grupos de cannabis fue significativa tanto en el EEAG (F2, 332= 9, 938, p< 0, 001) como
en el PANSS Negativo (F2, 241= 4, 828, p= 0, 009), pero no lo fue en el PANSS Positivo (F2, 241= 0, 436,
p= 0, 647). En este análisis univariante se vio un descenso significativo en cuanto a las puntuaciones
del PANSS Positivo basal en los 3 grupos de cannabis (todos p<0, 001) (figura 2), mientras que solo
el grupo UCP tuvo un aumento significativo del EEAG (figura 1, UCP, b= 1, 902, p<0, 001; UC, b= 0, 271, p= 0, 465; NU, b= 0, 262, p= 0, 370). Hubo un descenso significativo en las puntuaciones del
PANSS Negativo solamente en el grupo UCP, mientras que el grupo UC mostró una tendencia
ascendente no significativa (figura 3, UCP, b= -0, 965, p= 0, 012; NU, b= -0, 392, p= 0, 226; UC, b=
0, 744, p= 0, 069).
En la segunda fase, los modelos univariantes mostraron que el sexo, la edad y el estado civil no
tenían efectos significativos sobre las variables respuesta estudiadas, mientras que el abuso de
alcohol y el consumo de otras drogas tenían un efecto significativo en el EEAG (consumo de otras
drogas, F2, 332= 5, 772, p= 0, 003; abuso de alcohol, F2, 332= 6, 597, p= 0, 002). Esto indica que el
abandono del abuso de alcohol y del consumo de otras drogas aumentó significativamente las
puntuaciones del EEAG (es decir, mejora el funcionamiento). Por otro lado, dejar el abuso de alcohol
o el consumo de otras drogas no tuvo un efecto significativo en los valores del PANSS Positivo y
PANSS Negativo (todos los p-valores del ANOVA mayores de 0, 1).


80

1) Evolución EEAG por grupo de cannabis

65
60
45

50

55

Scores

70

75

Abandonan consumo
Consumo continuado
No consumo

Basal

1 año

3 años

5 años

8 años

Tiempo (años)

30

2) Evolución del PANSS Positivo por grupo de cannabis

20
10

15

Scores

25

Abandonan consumo
Consumo continuado
No consumo

Basal

1 año

3 años

5 años

Tiempo (años)


25

3) Evolución del PANSS Negativo por grupo de cannabis

10

15

Scores

20

Abandonan consumo
Consumo continuado
No consumo

Basal

1 año

3 años

5 años

Tiempo (años)

Modelos Multivariantes

Para analizar la evolución del EEAG, todas las variables que resultaron significativas en la segunda
fase fueron incluidas en el modelo final (cannabis, alcohol y otras drogas). En el momento basal no
hubo diferencias significativas entre la categoría de referencia (UCP) y las otras dos categorías (UC,
= 1, 60, p= 0, 70; NU, = 3, 78, p= 0, 36). Tampoco resultaron significativas la comparaciones
basales entre los grupos de abuso de alcohol (UC, = -2, 06, p= 0, 60; NU, = 3, 16, p= 0, 41) y de
consumo de otras drogas (UC, = 0, 03, p= 0, 99; NU, = -0, 56, p= 0, 88). En cambio, los valores
del EEAG durante el seguimiento difieren significativamente entre grupos. Para el grupo UCP, el
cambio fue positivo y significativo (= 2, 102, p<0, 001), lo cual indica un aumento del EEAG durante
el seguimiento. Para los otros dos grupos, los valores de EEAG fueron significativamente diferentes a
los del grupo UCP (UC, = -1, 438, p= 0, 014; NU, = -1, 421, p= 0, 016). Además, el uso continuado
de otras drogas tuvo peor efecto en el EEAG comparado con el abandono de dicho uso (= -1, 598,
p= 0, 025). No se observaron más cambios entre grupos en cuanto a la variable estudiada EEAG. El
tamaño del efecto para el grupo UCP fue de 1, 26 (95% IC= 0, 65 ­ 1, 86).
En cuanto al PANSS Negativo, solamente el consumo de cannabis fue significativo en los modelos
univariantes, por lo que los análisis univariantes y multivariantes son similares. En la evaluación
basal no hubo diferencias significativas entre las puntuaciones de los grupos (UCP y UC, = -2, 64,
p= 0, 21; UCP y NU, = -0, 42, p= 0, 82). Sin embargo sí hubo diferencias entre los grupos durante
el seguimiento. En el grupo UCP, la puntuación del PANSS Negativo disminuyó significativamente
(= -0, 965, p= 0, 012). Estos cambios en las puntuaciones del grupo UCP son significativamente
diferentes a los cambios del grupo UC (= 1, 709, p= 0, 003), pero no del grupo NU (= 0, 573, p=

0, 253). El tamaño del efecto para el grupo UCP fue de -0, 72 (95%IC= -1, 27 - -0, 14).
Finalmente, en los análisis realizados para evaluar si las diferencias entre grupos mencionadas
anteriormente se producían también a corto plazo, se observó que el abandono del consumo de
cannabis no tenía influencia a corto plazo. Los resultados fueron similares para las 3 medidas. El
resultado fue positivo y muy significativo para el total de la muestra sin tener en cuenta los grupos
de cannabis (para EEAG, F1, 84= 13, 464, p<0, 001; para PANSS Negativo, F1, 78= 18, 351, p<0, 001;
para PANSS Positivo, F1, 78= 88, 127, p<0, 001), mientras que los grupos de cannabis no tuvieron
efecto en los cambios de las puntuaciones de las escalas medidas (para EEAG, F2, 84= 0, 465,
p=0, 630; para PANSS Negativo, F2, 78= 0, 344, p= 0, 710; para PANSS Positivo, F2, 78= 1, 041, p=
0, 358).

Discusión
El resultado más importante de este estudio es que la funcionalidad del grupo UCP mejora más que
del grupo NU. Además, la funcionalidad del grupo UCP mejora progresivamente, mientras sus
síntomas negativos disminuyen significativamente. Estas diferencias se vieron a largo plazo pero no
al primer año de seguimiento. Conforme a nuestra hipótesis, el uso continuado de cannabis tiene un
efecto deteriorante en el resultado. Los pacientes del grupo UC solamente mejoraron sus síntomas
positivos y mostraron una tendencia no significativa a mejorar los síntomas negativos. Tomando
todos estos resultados, y teniendo en cuenta que el efecto de otros factores que pudieran mediar en
el resultado (como por ejemplo el consumo de otras drogas y el abuso de alcohol) también fue
evaluado, concluimos que el cannabis tiene un complejo efecto en la psicosis. Además, tanto el
efecto negativo de seguir consumiendo cannabis como el efecto positivo de su abandono pueden ser
vistos más claramente a largo plazo, comenzando a notarse las diferencias entre grupos a partir de
los 3 años de seguimiento.
En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que mide el resultado funcional a largo plazo
mientras controla por alcohol y otras drogas y separa a aquellos que son capaces de dejar el
consumo de cannabis de aquellos que no lo son. En el único estudio previo que separa los pacientes
con comienzo reciente de psicosis en diferentes grupos basándose en la duración del consumo de
cannabis, aquellos pacientes que continuaron consumiendo cannabis hasta el 4º año de seguimiento
tuvieron mayor cronicidad del trastorno26. Además, aquellos pacientes que consumían cannabis y lo
dejaron durante el seguimiento tuvieron menos síntomas negativos aunque la diferencia no fue
significativa26. Por otro lado, en un grupo de niños y adolescentes seguidos durante un periodo de 6
meses, el abandono de cannabis estuvo relacionado con una mejor evolución19. Otros estudios que
evaluaron la funcionalidad en pacientes con un primer episodio psicótico y que consumían cannabis
encontraron una peor evolución en estos pacientes15, 27.
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SU USO CONTINUADO O ABANDONO DEL CONSUMO
Aunque algunos estudios previos encontraron ligeros aumentos de los síntomas positivos a corto
plazo con el consumo de cannabis, al ajustar por otras variables éstos se volvieron más modestos9.
Como hemos mencionado anteriormente15, encontramos una reducción considerable en los síntomas
positivos y negativos y una mejora en la evolución de la funcionalidad en el primer año en todos los
grupos. Sin embargo, solo los pacientes que consumieron y dejaron el cannabis (UCP) tuvieron un
descenso significativo en los síntomas negativos a largo plazo. Los pacientes que continuaron
consumiendo cannabis (UC) no experimentaron reducción en sus síntomas negativos, por lo que es
cuestionable que continuaran consumiendo cannabis para disminuir dichos síntomas, como propuso
la hipótesis de auto-medicación28. De la misma manera, la funcionalidad mejoró claramente después
de los 8 años de seguimiento en los pacientes que dejaron el consumo de cannabis. Además, parece
haber una relación entre consumo de cannabis y peor evolución, aunque la dirección de la relación
(es decir, la causalidad) no se sabe debido al diseño naturalístico del estudio. Algo más de la mitad
de la muestra total (56%) consumían cannabis en la visita basal, proporción similar a la indicada por
Veen et al. 2 (52%) en su muestra. A parte de esto, un estudio comparativo en la población general
encontró que el consumo de cannabis es similar en Arizona y en España29. De acuerdo con estudios
previos6, encontramos que, excepto dos, todos los consumidores de cannabis de nuestra muestra ya
consumían cannabis antes de ser diagnosticados de un primer episodio psicótico. Sin embargo, el
modelo de consumidores de cannabis puede variar de un país a otro; por ejemplo, en un estudio
inglés, un subgrupo de pacientes dejó el consumo de cannabis antes de la evaluación basal26. Por
otro lado, en un estudio en el que se comparaban diferentes tipos de consumo de cannabis, algunos
pacientes comenzaron el consumo de cannabis después de su primer episodio maníaco12. Algunas de
las diferencias entre los diferentes estudios pueden estar relacionadas con la edad de los pacientes y
con el tamaño de la muestra.
La mayoría de los pacientes de nuestra muestra fueron capaces de dejar el cannabis después de 3
años de seguimiento. Así, es probable que solamente en esta etapa se pueda tomar una decisión
sobre la necesidad de un tratamiento específico para los pacientes que continúan consumiendo
cannabis. Nuestros resultados coinciden con otros estudios anteriores en que alrededor de la mitad
de los pacientes que reciben tratamiento psicofarmacológico son capaces de abandonar el cannabis
después de 2 años de tratamiento15.
El efecto deteriorante del consumo continuado de cannabis en los síntomas y la funcionalidad puede,
en parte, ser explicado como la suma de los efectos de la psicosis y del consumo de cannabis. El
consumo de otras drogas, mayormente estimulantes, también contribuye a un empeoramiento
funcional. Es difícil de entender por qué aquellos pacientes que son capaces de abandonar el
cannabis durante el seguimiento tuvieron una mejor evolución de la funcionalidad que aquellos que
nunca consumieron cannabis. Podría ser que en el ingreso inicial por primer episodio psicótico, los
consumidores de cannabis tuvieran una presencia fenotípica tan severa como la de los no
consumidores (aunque ellos podrían tener una menos carga genética) pero el abandono del
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SU USO CONTINUADO O ABANDONO DEL CONSUMO
consumo indica un trastorno más benigno después de varios años de seguimiento, al menos en
cuanto a la evolución de la funcionalidad y de los síntomas negativos. En ese caso, el consumo
continuado de cannabis provocaría un daño incluso mayor del pensado hasta ahora. La mejora
progresiva de la funcionalidad y los síntomas durante el seguimiento del grupo UCP no coincide con
la teoría de que el cannabis causa efectos permanentes y residuales a largo plazo. Como el consumo
de cannabis en pacientes con un primer episodio psicótico está relacionado con la pérdida de una
importante parte del volumen cerebral comparado con los no consumidores, sería interesante
monitorizar el volumen cerebral a largo plazo de pacientes que dejan el consumo después de un
primer episodio psicótico. Curiosamente, en el estudio de Rais et al. 8, la mitad de los no
consumidores habían consumido cannabis antes de la evaluación basal. Hubiera sido también
interesante analizar separadamente aquellos pacientes que fueron capaces de dejar el cannabis y
aquellos que nunca consumieron.
Además, como ya se ha propuesto30, podría haber interacción entre el cannabis y el tratamiento
antipsicótico de forma que se reduciría la eficacia de los antipsicóticos. Aunque esta interacción
pueda jugar un papel, nosotros no encontramos diferencias entre los grupos de cannabis en el área
en la que los antipsicóticos son más eficaces, es decir, en los síntomas positivos.
Se deben tener en cuenta algunas limitaciones de este estudio. Primero, el número de pacientes
incluidos fue limitado, lo cual puede producir errores de tipo II (decidir que no hay diferencias
cuando sí las hay). Sin embargo, la tasa de pacientes seguidos fue muy alta a pesar del largo
periodo de seguimiento (8años). Segundo, los resultados no se pueden generalizar a pacientes con
primer episodio psicótico que no necesitan ingreso hospitalario o a pacientes con psicosis inducida
por cannabis u otras drogas. Sin embargo, el haber seleccionado la muestra a base de población
hospitalizada le da fuerza a los resultados. Tercero, como la composición del cannabis varía
ligeramente de una serie a otra, es imposible determinar la cantidad actual de cannabis que
consume cada paciente. Hemos estimado la cantidad consumida con la información dada por los
pacientes y sus familiares en las entrevistas, y el consumo de cannabis fue confirmado por un
análisis de orina tomado al menos una vez al año a toda la muestra. Este método, y los altos índices
de consumo de alcohol y cannabis en la muestra, indican que el sesgo en la estimación del consumo
de cannabis es mínimo.
A pesar de estas limitaciones, este es el primer estudio con pacientes con inicio reciente de psicosis
que considera como un grupo separado aquellos pacientes que consumen y dejan el consumo de
cannabis, y que controla por el consumo de alcohol y otras drogas.
En conclusión, la mitad de los pacientes con primer episodio psicótico que consumían cannabis
fueron capaces de dejar el consumo durante el seguimiento. Aquellos pacientes que abandonaron el
consumo experimentaron una lenta pero estable mejoría en el tiempo tanto en la funcionalidad
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SU USO CONTINUADO O ABANDONO DEL CONSUMO
como en los síntomas negativos. Por otro lado, los pacientes que continuaron consumiendo cannabis
tuvieron una tendencia a aumentar los síntomas negativos en el tiempo y a no mejorar la
funcionalidad. Todos los pacientes mejoraron los síntomas positivos a largo plazo.

Fuentes de financiación
Gobierno español (Fondo de investigación sanitaria: PI052761, PI061416, RD06/0011/0014,
FI05/00763; Red CIBER, que es una iniciativa del Instituto de Salud Carlos III CB07/09/0024,
EC07/90435, EC07/90666, PI080873, PI081213, PI08/90224, PI08/90439); Fondos europeos de
desarrollo regional; becas locales (006111025, 2007/04).

Agradecimientos
Agradecemos a Fernando Mosquera, MD, por entrevistar a los pacientes. También queremos
agradecer a todos los que ayudaron a hacer posible este artículo. Ana González-Pinto es responsable
de un acuerdo específico entre el Instituto Carlos III y el Gobierno Vasco para estabilizar e
intensificar la investigación en el Sistema Nacional de Salud (Boletín Oficial del Estado no. 21, 24 de
Enero de 2007). El departamento de investigación psiquiátrica del hospital Santiago Apóstol está
financiado por el Ministerio de Ciencia y el Gobierno Vasco. Estas instituciones no tuvieron ningún
papel en el diseño de este estudio; en el reclutamiento, el análisis o la interpretación de los datos; o
en la escritura del informe. Los autores no tienen conflicto de interés en relación al artículo.



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