Breve aproximación a las terapias neuroconductuales en depresión.

RESUMEN:

La severidad depresiva se ha asociado, a menudo, con una respuesta más pobre al tratamiento,
siendo los tratamientos tradicionales menos eficaces para los sujetos severamente deprimidos. En
estos sujetos se muestra
nuevas

terapias,

una mayor disfunción neurobiológica, por lo que se han desarrollado

denominadas

neuroconductuales.

Algunas

de

ellas,

están

basadas

en

aproximaciones contextuales-funcionales, por un lado, y en la rehabilitación neuropsicológica por
otro.

Estas

nuevas

aproximaciones

terapéuticas

podrían

ser

apropiadas

como

tratamiento

coadyuvante de otros los tratamientos tradicionales (farmacológicos-psicológicos), o para pacientes
que tienen dificultades en las terapias tradicionales de orientación verbal. En el presente trabajo se
hace una aproximación a este tipo de terapias, en concreto se describen brevemente el
Entrenamiento en Control Cognitivo y a la Activación Conductual.

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1. Introducción

El tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo conductual tradicional, son intervenciones efectivas
solamente para el 40-60 % de individuos deprimidos, los tratamientos tradicionales son menos
eficaces para los sujetos severamente deprimidos (1). La severidad depresiva se ha asociado a
menudo con una respuesta más pobre al tratamiento y estudios de neuroimagen resaltan la
importancia de las funciones neurobiológicas como elementos a mejorar en la mejora de
sintomatología depresiva (1, 2). Se han desarrollado nuevas terapias, denominadas terapias
neuroconductuales que se basan en intervenciones en la rehabilitación cognitiva y en el tratamiento
contextual y funcional.
Se han desarrollado en depresión las intervenciones dirigidas a aumentar la actividad del cortex
prefrontal, que esta disminuida en este trastorno, para ayudar a interrumpir los aspectos cognitivos
de la depresión, potenciando un mayor control ejecutivo de las reacciones emocionales automáticas
que se han asociado con la recuperación (3). El aumento de la actividad en esta zona regula la
emoción e inhibe regiones límbicas, como la amígdala que están relacionadas con el afecto negativo
(4).
En cuanto al papel de los estímulos medioambientales se ha visto la influencia de estos en la
activación de los circuitos neurales responsables de la emoción. En estudios realizados en animales y
humanos, se ha encontrado que los eventos vitales estresantes tempranos influyen en los circuitos
centrales de la emoción, formando modelos de reactividad emocional que influyen en el sujeto a lo
largo de toda su vida. Estos estudios han demostrado la importancia del contexto en la regulación de
conducta afectiva y han resaltado el papel del cortex prefrontal, la amígdala, e hipocampo en el
aprendizaje contextual mediante la creación de nuevas asociaciones entre las consecuencias
estimulares contextuales. Varias formas de psicopatología, entre ellas los trastornos de ansiedad y
depresión, pueden entenderse mejor como trastornos de la regulación contextual del afecto, ya que
involucran la expresión de respuestas emocionales normales en contextos inadecuados, es decir,
como se expresada la emoción en estos trastornos sería normal y apropiado sólo en ciertos contextos
(4, 5).
Teniendo en cuenta la importancia de las bases neurales de la depresión

y la importancia del

contexto en la modulación y regulación de los circuitos neurales que subyacen a la emoción, y más
específicamente al afecto y a los síntomas depresivos, se han desarrollados estas nuevas terapias
para el tratamiento de esta patología. En este trabajo el objetivo es realizar una breve aproximación a
dos terapias de este tipo, el Entrenamiento en Control Cognitivo y la Activación Conductual.

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2. Principales características del Entrenamiento en Control Cognitivo y la Activación
Conductual

Entrenamiento en Control Cognitivo (Cognitive Control Training, CCT) (1): Es una intervención
automatizada y dirigida a mecanismos objetivo en los que se basa la severidad depresiva. El CCT
utiliza tareas que activan el cortex prefrontal como: a) El Entrenamiento en Control de la Atención
(Attention Control Training), diseñado para mejorar el control de la atención selectiva ante
cogniciones de rumiación automáticas. Se basa en el entrenamiento de la atención de Well (1) y
ejercita la función de la corteza prefrontal en el contexto en el que es probable que se den estas
cogniciones. Es una intervención en que se exige a los individuos que aprendan a dirigir su atención,
en esta se dice a los participantes que se centren en un sonido en el momento en que ocurre en su
ambiente natural; actuación que sirve como proceso de atención selectiva. Después se pide a los
participantes cambiar la atención entre los distintos sonidos, teniendo que contar estos durante todo
el tiempo que dura la tarea, con lo que los participantes se centran o enfocan su atención en la tarea
en lugar los pensamientos rumiativos depresivos que ocurren de manera natural. De esta forma la
tarea no ejerce solo como una tarea de atención selectiva ante estímulos medioambientales
específicos, si no que mantiene el control cognitivo que es necesario para centrase en la tarea en
lugar de en los procesos emocionales más automáticos. Se utilizan aproximadamente 15 minutos por
sesión.
b) PASAT (Pace Auditory Serial Attention Task) (6): Es una prueba de atención serial concurrente, en
la que se pretende activar el cortex prefrontal en el contexto de una tarea algo estresante que se
asocia con la reactividad emocional. Dicha prueba requiere que las regiones prefrontales ejerzan
control y usen la memoria del trabajo en presencia de frustración. También pretende activar el cortex
prefrontal para aumentar el control de este sobre la amígdala. Para que dicha tarea frustrante fuera
mejor tolerada por los participantes deprimidos y aumentar la probabilidad de que el ejercicio siga
siendo útil después de haber lo usado para entrenar a los sujetos, se utilizó una versión modificada
ajustada a la actuación de los participantes. En esta variante van agregando de manera continua una
serie de dígitos que se presentan en la memoria de trabajo. Se pide a los participantes que agreguen
un nuevo dígito al dígito que precedente. La dificultad se manipula aumentando la velocidad con que
se presentan los ítem, empezando con intervalos interestimulares de 3000 milisegundos (ms)
aumentando la velocidad en 100 ms cuando los participantes consiguen cuatro ítem consecutivos
correctos o reduciendo la velocidad en 100 ms cuando cometen un error en cuatro ítem consecutivos,
lo que hace que los participantes mantengan un nivel constante de actuación. En esta prueba se dice
a los participantes que consigan tantos ítem correctos como puedan y que retomen la tarea tan
rápidamente como puedan cuando cometen errores, así en la tarea no sólo interviene la memoria de
trabajo, sino también el control ejecutivo. La técnica consta de 3 bloques de 5 minutos cada una por
sesión, con lo que la duración total de la sesión sería de 15 minutos.

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Activación Conductual (AC) (7): Se trata de una terapia para la depresión desarrollada sobre bases
contextuales y funcionales. Hay que tener en cuenta que el contexto por si sólo explica eficazmente la
depresión y además es el lugar más adecuado para llevar a cabo un tratamiento más eficaz sobre los
factores internos subyacentes a la depresión (neurobiológicos o psicológicos). La AC se basa en dos
aspectos: a) que condiciones ocasionan la conducta (el contexto o ambiente) y b) cuales son las
consecuencias de la conducta para la persona (la función que cumplen dichas conductas).
Gran parte de la conducta de personas deprimidas funciona como evitación conductual de
importantes ámbitos, tomando esta evitación conductual gran variedad de formas que van desde la
permanencia en casa fuera de las actividades habituales, pensamientos rumiativos, interacciones
disfuncionales con los demás, etc. En esta intervención es de vital importancia analizar las
consecuencias de la conducta y saber cual es su función
Esta intervención potencia los intentos que se llevan a cabo de modo sistemático para aumentar las
conductas que aumenten la probabilidad de poner a la persona en contacto con los refuerzos y
contingencias ambientales para producir cambios en su pensamiento, humor y en su calidad de vida,
por lo que el análisis funcional de la conducta es fundamental para potenciar las actividades que son
realmente relevantes para la persona. Incluye también la aceptación como principio y estrategia, con
el objetivo específico de crear condiciones ambientales para promover el bienestar de la persona.
Tiene su origen en las técnicas conductuales que forman parte de la terapia Cognitiva de Beck, se
compara la efectividad de esta terapia con y sin técnicas cognitivas y se obtuvo que el resultado es
que las técnicas conductuales solas son igual de eficaces que la terapia completa (técnicas cognitivas
y conductuales en conjunto). Teniendo en cuenta esto, y de acuerdo con dicho resultado, la
intervención cognitiva parece no ser una técnica relevante en el tratamiento, de manera que la sola
aplicación de las técnicas conductuales sería un proceso más adecuado. A partir de este resultado, se
empezaron a considerar las técnicas conductuales de la terapia Cognitiva como una terapia
independiente, la AC. Aunque se ha de decir que la AC no ha dejado de lado las cogniciones, si no que
espera que estas cambien a partir de los cambios previos de conducta, que a la vez cambiará el
contexto y circunstancias personales.

Conclusiones

Diferentes estudios realizados para evaluar la efectividad de este tipo de intervenciones muestran que
los pacientes depresivos que recibieron seis sesiones de CCT, además de tratamientos convencionales
(farmacológicos y psicológicos), experimentaron mayores decrementos en la severidad depresiva y en
los autoinformes de rumiación comparados con los que recibieron únicamente el tratamiento usual,
disminuyendo estos síntomas linealmente con cada sesión de CCT. En pacientes que completaron el
CCT se estudio la actividad cerebral mediante resonancia magnética funcional, encontrándose
decrementos en la actividad de la amígdala tras la exposición a palabras negativas, e incrementos de
activación ante palabras positivas, además mostraron incrementos en la actividad del cortex
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prefrontal-dorsolateral en la tarea PASAT. Esto parece sugerir que esta intervención se asocia con
decrementos en correlatos cerebrales de reactividad emocional e incremento en la función prefrontal.
(1). En el estudio de Dimidjian y colaboradores (7), se comparan terapias psicológicas y
farmacológicas. Los autores concluyen la AC es como mínimo igual de efectiva que la medicación para
la depresión, sin conllevar efectos secundarios, ofreciéndose como una alternativa a la terapia
cognitiva convencional. Además la AC consiguió un mayor porcentaje de remisión y una mayor
adherencia al tratamiento en comparación con los sujetos que recibieron tratamiento farmacológico,
siendo la tasa de abandono del 30 % para pacientes en tratamiento farmacológico, frente a un 9´3 %
en pacientes en tratamiento con AC. Teniendo en cuenta estos datos, las nuevas terapias
conductuales se muestran como una nueva aproximación terapéutica eficaz en el tratamiento de la
depresión, además puede ser utilizada como una terapia coadyuvante de los tratamientos
tradicionales o como una alternativa eficaz a estos.

Referencias

1.

Siegle GJ, Ghinassi F, Thase ME. Neurobehavioral therapies in the 21st century: Summary of an
emerging field and an extended example of Cognitive Control Training for depression. Cogn Ther
Res. 2007; 31:235­62

2.

Siegle GJ, Carter CS, Thase ME. Use of FMRI to predict recovery from unipolar depression with
cognitive behavior therapy. Am J Psychiatry. 2006; 163(4): 735-38.

3.

Davidson RJ, Irwin W, Anderle MJ, Kalin NH. The neural substrates of affective processing in
depressed patients treated with venlafaxine. Am J Psychiatry. 2003; 160(1): 64-75.

4.

Davidson RJ, Daren C, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, plasticity, context, and regulation:
perspectives from affective neuroscience. Psychol Bull. 2000; 126(6): 890-909.

5.

Davidson RJ, Pizzagalli D, Nitschke JB, Putnam K. Depression: perspectives from affective
neuroscience. Annu Rev Psychol. 2002; 53:545-74.

6.

Gronwall DM. Paced auditory serial-addition task: a measure of recovery from concussion. Percept
Mot Skills. 1977; 44(2):367-73.

7.

Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS, Schmaling KB, Kohlenberg RJ, Addis ME, Gallop R, McGlinchey
JB, Markley DK, Gollan JK, Atkins DC, Dunner DL, Jacobson NS. Randomized trial of behavioral
activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with
major depression. J Consult Clin Psychol. 2006; 74(4):658-70.

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