Consideraciones semiológicas acerca del síndrome metabólico. Argumentos para psiquiatras.

Consideraciones semiológicas acerca del síndrome metabólico. Argumentos para psiquiatras.

Semiological considerations on the metabolic syndrome. Arguments for psychiatrists.

Sergi Solé Plans, psiquiatra

RESUMEN

Las alteraciones metabólicas en el paciente psiquiátrico han venido siendo tema de interés y controversia estos últimos años, habitualmente bajo el epígrafe del síndrome metabólico. Si parecía en 2005 que se había encallado la cuestión con la clasificación de consenso de la Federación Internacional de Diabetes a su favor y las duras críticas vertidas desde las asociaciones europea y americana en su contra, en 2010 la OMS todavía se veía compelida a pronunciarse al respecto.

Desconcertado por las disputas conceptuales de los especialistas en la materia, el psiquiatra no sabía a qué atenerse y se preguntaba si al mentar el síndrome metabólico ganaba en rigor o delataba una comprensión demasiado precaria del asunto.

Sabedores de que la última palabra corresponde a dichos especialistas, proponemos analizar la forma del discurso que se nos presenta. Apelamos a la semiología para dotarnos de argumentos que nos ayuden a dilucidar si las razones de afines y detractores tienen solidez para convencernos (aunque queden un poco lejos de nuestra comprensión las adipocitocinas o el clamp euglucémico).

Concluimos que el denominado síndrome metabólico no es tal síndrome sino un mero conglomerado de factores de riesgo cardiovascular cuyo poder predictivo se ve lastrado por las pretensiones etiopatogénicas de los distintos grupos implicados. No sabemos si debe primar en su definición la resistencia a la insulina o la obesidad abdominal, pero sí sabemos que los argumentos con que unos y otros intentan convencernos contravienen la lógica médica, la semiología.

DeCS: síndrome X Metabólico, Signos, Síntomas, diagnóstico, prevención y control

ABSTRACT

Metabolic disturbances in psychiatric patients have become a topic of interest and controversy in recent years, usually under the heading of the metabolic syndrome. If in 2005 there seemed to be a clash of opinions between the consensus classification of the International Diabetes Federation, in its favour, and the harsh criticism against it received from European and American associations, in 2010 the WHO still found itself compelled to rule on regard.

Puzzled by the conceptual disputes of the specialists in the field, the psychiatrist did not know what to expect and wondered if resorting to the metabolic syndrome gained in rigor or betrayed a poor understanding of the issue.

Knowing that these specialists are entitled to have the last word, we aim to analyze the shape of the speech lying before us. We appeal to semiotics to provide us with arguments that will help us determine whether the reasons of those against and in favour are convincing enough (though we remain far from understanding adipocytokines or the euglycemic clamp).

We conclude that the metabolic syndrome is not such a syndrome but a mere cluster of cardiovascular risk factors whose predictive power is hindered by the etiopathogenic claims of the different groups involved. We do not know if the insulin resistance or the abdominal obesity must prevail in its definition, but we do know that the arguments by which each one is trying to convince us contravene medical semiotics.

MeSH: Metabolic Syndrome X, Signs and Symptoms, diagnosis, prevention & control

«What else can a beginner hold on to? He leaves medical school and starts fighting against an army of diseases. Yet no useful theoretical work has armed him for this. He almost takes to flight in view of the enemy's superior strength. Only a sense of shame keeps him from running away. What is he to do now? Desperation makes him bold. He begins to emulate his colleagues whose aplomb hides their ignorance and doubts and who utter trivialities with an air of conviction. There are, however, doctors who wish to exercise their skill honestly and are not prepared to make their fortune by relying on the ignorance of the masses».

Esther Fischer-Homberger (1)

Introducción

Las alteraciones metabólicas en el paciente psiquiátrico han venido siendo tema tratado y controvertido estos últimos años. Del interés concitado dan cuenta diferentes trabajos publicados recientemente en las más importantes revistas españolas de nuestra especialidad (2). Ya sea por estilo de vida, predisposición genética o tratamiento recibido, la mayor morbi-mortalidad –eminentemente cardiovascular– probada en estos pacientes convirtió al llamado síndrome metabólico en objeto de encendido debate (3).

Resulta llamativo que el mismo año 2005 en que se proclamaba una nueva e internacional definición del síndrome por parte de la International Diabetes Federation (4; 5) las asociaciones americana y europea para la diabetes (la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes) arremetieran de manera conjunta y por duplicado (en Diabetes Care y Diabetologia) contra dicho concepto (6).

¿Qué sentido tiene este frontal desencuentro? ¿Cabe continuar apelando a dicho síndrome? ¿Se trata sólo de un mito, tal como algunos han intentado despacharlo (7)? ¿Son las razones para su defensa o vituperio estrictamente científicas (8)? ¿Qué postura goza de mejores argumentos (9)?

Los psiquiatras, hasta ese momento crecientemente interesados en una herramienta que nos facilitaba el abordaje metabólico de los pacientes, nos hemos visto asaltados por el desconcierto. Atónitos ante una discusión cuya última palabra, por supuesto, no nos corresponde, no sabemos todavía si apelando a dicho síndrome avanzamos un paso más en el rigor científico o delatamos una comprensión demasiado precaria de la complejidad metabólica en la que con los psicofármacos no dejamos de intervenir.

Mientras las voces autorizadas en la materia llegan a alguna conclusión o acuerdo procuraremos nosotros, desde el razonamiento médico que compartimos, discernir qué argumentos pueden convencernos y cuáles podemos impugnar desde su misma formulación, por ininteligibles que nos sigan pareciendo las adiponectinas (10) o el clamp euglucémico.

La crítica del síndrome metabólico. Inconsistencias de la crítica

El concepto “síndrome metabólico” ha sido ampliamente cuestionado. Las contundentes conclusiones del comité de expertos consultado por la OMS y publicadas el año 2010 en Diabetologia han certificado su débil estatuto: «Metabolic syndrome is a pre-morbid condition rather than a clinical diagnosis», sentencian, repitiéndolo de modo todavía más claro: «Metabolic syndrome should not be applied as a clinical diagnosis» (11). El síndrome metabólico no debería ser usado como diagnóstico clínico.

El principal escollo que la corriente crítica ha denunciado del síndrome metabólico ha sido precisamente esta falla diagnóstica, su designación como síndrome: «whether the condition can in fact be labelled a syndrome as the cause is unknown, and whether it serves any purpose other than labelling and medicalising people», acusaciones que Zimmet y colaboradores (5) recogen como principales argumentos de los críticos. No creemos que los supuestos defensores del síndrome hayan respondido con rigor a estas cuestiones a pesar de haberlas identificado, pero no nos parece tanto este el error como la misma aceptación de una crítica que aquí cuestionamos. En efecto, causa y propósito son presentados como elementos necesarios en la conformación del síndrome y su falta o inconsistencia como el principal argumento en su contra. ¿Pero son causa y propósito elementos constitutivos de un síndrome? ¿Debe un síndrome tener una causa demostrable para ser considerado como tal? ¿Deben las intenciones o propósitos —sean medicalizadores o predictivos— decidir la solidez de su estatus nosológico (12)?

La respuesta es claramente afirmativa para Kahn y colaboradores, quienes condicionan a este par, causa y propósito, la definición de un síndrome, en este caso el metabólico. Asumen en el joint statement mencionado (6) estos dos requisitos para la elección de los factores que deberían conformarlo: a) su capacidad para predecir acontecimientos adversos; y b) la identificación de un proceso patológico común.

Dicho proceso patológico se presenta de un modo ambiguo como fisiopatología subyacente y como etiología del conjunto («etiology of the clustering»). Esta segunda comprensión delata un escaso entendimiento sobre qué sea un síndrome y su imposible relación con una causa que lo convertiría en enfermedad. Si partiéramos de la definición de síndrome que nos brinda el diccionario de la Real Academia Española (DRAE) como «[c]onjunto de síntomas característicos de una enfermedad», podría considerarse un ejercicio de rigor la apelación a una causa para dotar de mayor cohesión al síndrome. Pero es muy otra la situación si atendemos a definiciones más versadas como la del Larousse Médical en http://www. larousse. fr para syndrome:

«Ensemble clinique de symptômes et/ou de signes, observable dans plusieurs états pathologiques différents et sans cause spécifique».

Conjunto clínico de síntomas y/o de signos, observable en diferentes estados patológicos y sin causa específica; o bien la del Diccionari enciclopèdic de medicina (DEM) en http://www. medic. cat para síndrome:

«Conjunt de signes i símptomes que caracteritzen un procés morbós. Estrictament, rep el nom de la malaltia quan se'n sap la causa».

Conjunto de signos y síntomas que caracterizan un proceso morboso. Estrictamente, recibe el nombre de la enfermedad cuando se conoce la causa; o finalmente la que se nos ofrece en http://www. online-medical-dictionary. org para syndrome:

«A symptom complex of unknown etiology, that is characteristic of a particular abnormality».

Se cuida mucho el lenguaje médico de confundir síndrome y causa, esto es, síndrome y enfermedad1. Su mutua exclusión, imprescindible para una investigación semiológica no sometida a prejuicios de escuela, torna estéril esta comprensión (proceso patológico como etiología) de la exigencia patológica (criterio b) impuesta al síndrome metabólico. Si algo debería permitirle ser síndrome sería precisamente el carecer de causa, independientemente de qué consideremos como tal (13).

Rebatida la comprensión del proceso patológico como etiología asumimos su comprensión como fisiopatología («underlying pathophysiology»). En la del síndrome metabólico, sin embargo, la hipótesis dominante de la resistencia a la insulina debe ser comprendida junto al papel aterogénico de los procesos inflamatorios (6; 14). La proteína C-reactiva ha sido descrita como un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, como marcador de resistencia a la insulina y se halla estrechamente relacionada con diferentes adipocitocinas de actividad proinflamatoria (como la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa) secretadas por el tejido adiposo (el cual, por otro lado, ha desplazado al músculo esquelético en su consideración como lugar principal de resistencia a la insulina (10)). Las nuevas perspectivas en la comprensión del sustrato fisiopatológico del síndrome metabólico obligan a atender las relaciones postuladas con hepatopatías, apneas del sueño o procesos neoplásicos. Ante un panorama tan abierto y un mecanismo todavía poco claro, el argumento fisiopatológico viene resultando insuficiente para consolidar el conjunto como síndrome (11).

Esta incertidumbre, lejos de invitar a la prosecución del estudio riguroso para un mejor conocimiento del asunto, parece haber abierto la veda a su completa reinvención. Impacientes ante la prudente duda fisiopatológica por la «absence of a clear mechanism» (11) parecemos dejarnos asaltar por la insoportable inquietud de la «uncertainty surrounding the causative factor(s)» (6), de nuestra absoluta ignorancia causal. Parece legitimarse así un ensamblaje de los factores del síndrome que dependerá ya no de lo que la naturaleza es sino de lo que queremos que sea, una nueva definición que dependerá abiertamente del propósito anunciado en el criterio a, de los intereses del modelo defendido por cada uno de los autores:

«The question of how to define a syndrome (i. e. , what factors comprise the syndrome) rests in large part on the purpose of the construct».

La cuestión de cómo definir un síndrome descansa sobre los intereses o propósitos de cada uno, escriben Kahn y colaboradores (6). Esta concepción se hace aquí explícita, pero su asunción es antigua y es la que ha permitido criterios cambiantes en la definición del síndrome metabólico (9): mientras que la OMS optó en 1999 por una definición que se ha dado en calificar de glucocéntrica (basada en los postulados de resistencia a la insulina que también dieron –tiempo ha– nombre al síndrome), el Adult Treatment Panel (ATPIII) centró en 2001 su definición en la obesidad central y la determinación del perímetro abdominal, guiados por el pragmatismo clínico frente a la farragosa determinación del clamp euglucémico (postura que ha hecho suya, oficializándola sin autoridad, el Merriam-Webster).

Distintos y cambiantes marcos teóricos que, pospuesta la batalla del ya discutido sustrato patológico, revisan de nuevo su definición del síndrome metabólico con una nueva finalidad: demostrar la capacidad predictiva del síndrome. Con vistas a este objetivo futuro modifican las definiciones actuales, y en función de la mencionada capacidad predictiva establecen la presentación sindrómica que mejor conviene a su interés, a su purpose. Se procede de este modo a recombinar en base a su capacidad predictiva los distintos elementos del conjunto semiológico y así, por ejemplo, se desplazan los límites definidos como patológicos de lípidos en sangre y de la tensión arterial o añaden puntos de corte al perímetro abdominal (5). A nuestro entender se subvierte así el proceso deductivo que en medicina partía de los signos y síntomas, se esforzaba en dar un diagnóstico, ofrecía una propuesta terapéutica y finalmente aventuraba un pronóstico (13).

La inversión del razonamiento médico

Thomas Sydenham (1624–1689) emprendió la tarea de clasificar las enfermedades a través de su presentación en signos y síntomas. Más tarde, la búsqueda de la lesión causal (ya fuera anatomopatológica, fisiopatológica, etiopatológica o genética según la época) desplazó a la semiología en la delimitación de las entidades morbosas (1; 15). Establecido el diagnóstico que diera razón de lo observado en la clínica, podía ser propuesto un plan de tratamiento y aventurarse un pronóstico. Cuando no era posible adjudicar una única causa a lo observado se renunciaba a hablar de enfermedad y se conformaba (como ya hemos visto) el síndrome. En cualquier caso el orden preceptivo era el expuesto: semiología - patología - terapéutica y prognosis. Lo que nunca nadie propuso, aunque en la práctica suceda con asombrosa frecuencia, fue invertir el orden y condicionar la presentación sindrómica a un diagnóstico establecido y a un pronóstico esperado. Señalaba Lantéri-Laura (16) el empeño histórico en este (sin)sentido:

«[H]istoriquement, les maladies sont d’abord identifiées, et la combinatoire sémiologique vient ensuite, même si, logiquement, elle devrait précéder cette identification».

Esta inversión de sentido, común en el debate sobre el “síndrome metabólico” (5; 6), es la que ha permitido cuestionar el “síndrome” (semiología) a través de su pronóstico y patogenia. Se ha medido su capacidad predictiva frente al algoritmo de Framingham, y sus distintas definiciones han discrepado entre posiciones más o menos glucocéntricas. A partir de ello se ha defendido o censurado el concepto, basándose en cuestiones que, en buena lógica médica, sólo siguen y nunca anteceden a la presentación clínica del síndrome.

La semiología, según definición experta (DEM), «resulta fundamental para determinar la situación clínica de un enfermo». Situación o punto del que partirá el razonamiento médico. Olvidan esto las definiciones profanas al definir (DRAE)2 la semiología como

«Parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico».

Transita el lego marcha atrás y sin sonrojo del diagnóstico (dia-gnosis) y pronóstico (pro-gnosis) al conocimiento (gnosis) actual, concurrente (sýn-drom(o)-ē). Así lo hacen Kahn y colaboradores al condicionar la definición del síndrome metabólico a un diagnóstico (etio o fisiopatológico, ya se ha discutido) y a su diacrónica capacidad predictiva (6). El diagnóstico no puede condicionar el síndrome pues se basa en él, ya que diagnosticar consiste en

«conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos»

según definición del DRAE, en este caso acorde con la definición autorizada del DEM para diagnosi:

«Coneixença que hom adquireix de l'estat psicofísic del malalt per l'observació dels signes patològics».

Y si es así para el diagnóstico mucho menos podrá depender el síndrome de un pronóstico que pende a su vez del mismo diagnóstico junto a las posibilidades terapéuticas (13). diagnóstico y pronóstico constituyen pasos más avanzados del razonamiento (deductivo) médico que no deben pretender corregir o enmendar la siempre previa observación (inductiva) clínica, la semiología, so pena de invalidar su propia deducción.

Concluyen en esta dirección Simmons y colaboradores (11) que los esfuerzos por redefinir el síndrome metabólico son del todo inapropiados, y recuerdan que este no debe ser aplicado como un diagnóstico clínico. Pero, ¿de qué se trata entonces?

Un síndrome de segunda

Ya desde sus inicios el denominado síndrome metabólico fue constituido no por signos clínicos (propios de un síndrome o enfermedad) sino por los factores de riesgo de la enfermedad (esta sí) cardiovascular, principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado durante el siglo XX (6):

«As risk factors [of cardiovascular disease (CVD)] were identified, it became apparent that more than one were often present in the same individual. Toward the end of the century, the clustering of CVD risk factors was first described».

La tendencia de estos factores de riesgo a presentarse conjuntamente en un individuo por encima de la probabilidad aislada de aparición de cada uno de ellos llevó a postular una vía fisiopatológica común vertebrada por la resistencia a la insulina (17), propuesta consolidada en 1988 con la publicación de la conferencia ofrecida por Gerald M. Reaven en la reunión anual de la American Diabetes Association con motivo de la concesión del Banting Medal for Scientific Achievement Award. Sin embargo esta hipótesis fisiopatológica no ha resultado –como ya hemos visto– suficientemente aclarada, y el argumento aglutinador de los factores de riesgo cardiovascular mencionados ha pasado a apoyarse en la evaluación estadística de los marcadores de predicción del riesgo individual. Se trata aquí de identificar estados pre-patológicos (11; 18) (pre-diagnósticos) con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (diagnosticable); seleccionar candidatos individuales a intervenciones diagnósticas (de enfermedad) de mayor invasividad o coste (18) y promover estrategias de reducción de riesgo y prevención (de enfermedad) en poblaciones más amplias (11). Se trata de pre-decir una enfermedad, mas no de decirla, de diagnosticarla.

Nótese que dicha predicción de riesgo individual no puede entenderse en ningún caso como un pronóstico (aunque a menudo se tienda a usar el término (19) con cierta falta de propiedad), pues éste lo es siempre de una enfermedad de causa identificada, estatus nosológico que no corresponde en ningún caso al síndrome metabólico (11). Sus componentes deberán considerarse, insistimos, siempre como marcadores (de riesgo) y no como signos (de enfermedad). Por supuesto podrá ser entendido como síndrome en tanto que mera concurrencia de factores, tal como reza la segunda acepción del DRAE: «Conjunto de fenómenos que caracterizan una situación determinada». Mas para ello tal vez baste y confunda menos su comprensión como conglomerado (6; 11), constelación (5) o simple conjunto. Parecerá esta una cuestión terminológica menor pero como nos recordaba Hans-Georg Gadamer «[l]as palabras son unas charlatanas terribles, y el uso de un término o de otro dice mucho». Un uso descuidado puede confundir a un lector, deslegitimar un argumento e incluso invalidar toda una línea de investigación.

Modelo metabólico de riesgo

Libre de los rigores semiológicos que imponen estabilidad al síndrome y excluyen su redefinición (11; 20), el modelo de riesgo propuesto con el síndrome metabólico puede ahora sí descansar —tal como defienden Kahn y colaboradores— sobre intereses específicos (6), en este caso la predicción de acontecimientos adversos cardiovasculares, y defender su utilidad.

Será desde el declarado propósito de identificación y prevención de factores de riesgo como podrá el modelo medirse con otras reputadas funciones, léase las basadas en el estudio americano de Framingham o en el europeo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Sólo renunciando a su condición semiótica y pretensiones nosológicas podrá alcanzar una capacidad predictiva comparable, sólo así podrá aceptar las imprescindibles variables no semiológicas de edad, sexo y hábito tabáquico. Mas nunca si se empeña en emular un método nosológico que parece corresponder a otros tiempos u otras disciplinas (como resignadamente, la nuestra psiquiátrica). Ya en el siglo XVIII los preclaros e insignes galenos Thomas Sydenham y John Locke (1632-1704) renegaban del estudio de las causas últimas (1), recelo que en este siglo XXI leemos desde renovadas posiciones epistemológicas (13; 21). El siglo XX, el siglo en que nació el síndrome metabólico, parece haber constituido el punto ciego de esta visión. En un arrebato de esencialismo médico se ha porfiado en buscar al síndrome metabólico una causa perdiendo la ocasión de dotarlo de alguna utilidad.

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1 «L'absence de cause spécifique différencie, en théorie, syndrome et maladie, mais l'application pratique de cette distinction est dans certains cas sujette à caution (emploi de syndrome pour maladie ou le contraire)». Aunque el mismo Larousse Médical reconoce que esta es una consideración teórica que en algunos casos prácticos es desatendida creemos que lo será sólo a riesgo de graves confusiones. Piénsese en la importancia para los psiquiatras en la distinción del síndrome parkinsoniano y la enfermedad de Parkinson, de fisiopatología común pero causa muy distinta, o en los síndromes depresivo y meníngeo que el mismo diccionario nos ofrece como ejemplos: «Un syndrome dépressif, par exemple, se rencontre notamment au cours de dépressions réactionnelles (deuil, divorce, etc. ) et dans certaines psychoses (mélancolie); il associe une tristesse, une inhibition, des troubles du sommeil et des manifestations physiques, associés ou non à des idées suicidaires. Un syndrome méningé (céphalées, raideur de la nuque, vomissements) peut aussi bien correspondre à une méningite qu'à une hémorragie méningée».
2 En propiedad cabría decir que así es como define a la semiología en segunda acepción y a la semiótica en tercera, en tanto “estudio de los signos de las enfermedades”; dejando la primera acepción de semiótica y semiología al “estudio de los signos en la vida social”.