Cuidados de enfermería en salud mental y consentimiento informado.

Cuidados de enfermería en salud mental y consentimiento informado.

Marixa Larreina Zerain.

Enfermera Especialista en Salud Mental
Supervisora Enfermería Unidad de Rehabilitación hospital Psiquiatrico de Alava. OSAKIDETZA – Servicio Vasco de Salud.

PALABRAS CLAVE: Información, Decisión, Capacidad, autonomía.

(KEYWORDS: Information, Decision, . Autonomy, Ability. )

[13/2/2004]

Resumen

El consentimiento informado se contempla como derecho del paciente desde 1986 en la Ley General de Sanidad (Art. 10), pero es en estos últimos años cuando empeza a tenerse en cuenta por los profesionales sanitarios, y ha sido regulado de forma mas explicita en la reciente Ley Básica de autonomía del paciente.

La teoría del consentimiento informado presenta un cambio de gran relevancia entre las partes intervinientes en la Relación Sanitaria: profesionales, enfermos y familiares. Este cambio supone el abandono del modelo beneficiente paternalista en la medida que se va desarrollando un modelo pas participativo que respete la autonomía de las personas en la toma de decisiones sobre todo lo que afecte a su salud y a su proyecto de vida. Esto obliga a los profesionales a incluir la información en la práctica clinica habitual como elemento facilitador para la toma de decisiones del paciente.

La aplicación del consentimiento informado en la Asistencia Psiquiatrica y de Salud Mental presenta situaciones conflictivas y dilemas éticos relacionados con la capacidad del enfermo mental para la toma de decisiones.

El objetivo de esta comunicación es analizar y reflexionar sobre los dilemas éticos que se presentan en la práctica clinica en Salud Mental en relación a la información y el consentimiento informado, dado que tanto su enfoque ético como legal debe incluirse desde el inicio de la relación terapéutica enfermera/paciente así como en las diferentes intervenciones y cuidados de enfermería a lo largo del proceso asistencial.

Abstract

The objective of this work is to analyze the etical troubles that we can find every day, about the themes of Reporting and Consent Reported, working as Mental Nurses. The focus etico legal of these items should be included since the begining of the terapeutical relation between nurse and patient. , and be maintained along the different interventions and cares of Mental Nursering.

Introducción

El consentimiento informado se contempla como derecho del paciente desde 1986 en la Ley General de Sanidad (art. 10)(1), pero es en esta última década cuando empieza a tenerse en cuenta por los profesionales sanitarios, y ha sido regulado de forma más explícita en la reciente "Ley Básica de autonomía del paciente”(2). Ley 14/2002. También se contempla en los códigos profesionales médicos(3) y de enfermería(4).

El fundamento del consentimiento informado se basa en el respeto de la autonomía de la persona para decidir sobre todo aquello que afecte a su existencia y proyecto de vida. Esto supone el reconocimiento de que los usuarios del sistema sanitario tienen la capacidad y el derecho de tomar decisiones sobre su atención tomando parte mas activa en su proceso terapéutico y no siendo un receptor pasivo de cuidados.

La teoría del consentimiento informado presenta un cambio de gran relevancia entre las partes intervinientes en la Relación Sanitaria: profesionales, enfermos y familiares. Este cambio supone el abandono progresivo del modelo beneficente- paternalista a medida que se va desarrollando un modelo más participativo por parte de los usuarios, respetando su autonomía en la toma de decisiones sobre todo lo que afecte a su salud y proyecto de vida. Esto obliga a los profesionales sanitarios a incluir la información en la práctica clínica habitual como elemento básico que ayude a la toma de decisión del paciente.

Aunque en ocasiones se aplica como requisito legal ante la necesidad de una autorización escrita del paciente en los formularios previamente diseñados para diferentes intervenciones ó tratamientos especiales, el autentico sentido del consentimiento informado es su dimensión ética entendiéndose este como un proceso continuo y no solo en un momento puntual de la relación clínica. Desde este enfoque se transmite la información necesaria y continua que ayude al paciente a la toma de decisión, fomentando su participación en el plan terapéutico.

Consentimiento informado: elementos esenciales

El consentimiento informado “consiste en la autorización autónoma del individuo para ser objeto de una intervención sanitaria ó participar en una investigación biomédica”(5) después de haber recibido información sobre el procedimiento ó tratamiento propuesto, indicaciones, resultados esperados, riesgos y beneficios, así como otras posibles alternativas. El consentimiento puede ser verbal y escrito.

Según la a Ley de autonomía del paciente se establece como norma general el consentimiento verbal y solo de forma escrita en los siguientes casos:

*Intervenciones quirúrgicas.
*Procedimientos invasores.
*Actuaciones de notorio riesgo.

Es recomendable registrar en la historia clínica lo que se va trabajando con el paciente en relación al proceso de información y consentimiento.

El consentimiento informado debe incluir los siguientes apartados:(6)

1. Voluntariedad: Es un requisito basado en la libertad de la persona para decidir y elegir. La coacción ó manipulación podría anular la validez del consentimiento.

2. Información: la información debe ser suficiente y comprensible tanto verbal como escrita, adaptándose a las características de la persona. Debe incluir:

-Descripción del procedimiento, indicaciones y objetivos.
-Riesgos y efectos secundarios.
-Beneficios del procedimiento.
-Procedimientos alternativos posibles.

3. Capacidad: el estado mental y físico que permite a una persona gobernarse por sí mismo. Lo que incluye la capacidad para comprender la información, evaluarla y tomar una decisión que es de aceptación o rechazo del procedimiento diagnostico ó terapéutico propuesto por el profesional. Ante una persona incapaz es la familia o tutor legal quien toma la decisión(decisiones de sustitución).

También se dan situaciones de excepción (legisladas) (7-8)en las que la actuación profesional no esta supeditada al consentimiento informado:

- Situación de urgencia vital.
- Grave peligro para la salud publica.
- Incompetencia del enfermo, se aplican las decisiones de sustitución
- Imperativo legal, tratamientos e ingresos involuntarios por orden judicial.
- Rechazo explícito de toda información por el paciente.

La aplicación del consentimiento informado en la Asistencia Psiquiátrica y de Salud Mental presenta situaciones conflictivas y dilemas éticos en la toma de decisiones, dado que la enfermedad mental afecta frecuentemente la autonomía psicológica de la persona y la capacidad puede estar disminuida y no ser competente para la toma de decisión, entrando en conflicto los principios de autonomía y Beneficencia. La complejidad para los profesionales se presenta al evaluar el grado de competencia del paciente en relación a la decisión a tomar. (Aplicación de escalas de evaluación de la competencia).

Consentimiento informado y cuidados de enfermería en salud mental

La enfermería en salud mental no esta al margen de este cambio de modelo asistencial. El abandono del modelo paternalista también esta influenciando el modelo de relaciones enfermera-paciente y enfermera-profesionales sanitarios.

En cuanto a la relación enfermera- paciente, la tendencia actual es potenciar la autonomía personal y participación activa de las personas afectadas de trastorno mental, dejando de lado las posturas de excesiva protección generadoras de relaciones dependientes.

También se esta modificando la relación de la enfermera con los demás profesionales del equipo asistencial como son psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y auxiliares psiquiátricos, siendo cada vez mas reconocidas las funciones independientes de enfermería y asumida la necesidad de trabajo en equipo, con las aportaciones desde las diferentes disciplinas, que se complementan para llevar a cabo el plan terapéutico global de cada caso.

En relación al consentimiento informado la enfermería en salud mental desempeña un papel importante en el proceso de información. Influyen varios factores como son: atención continuada de enfermería, accesibilidad, confianza del paciente, disponibilidad de tiempo, información sistematizada en protocolos de actuación, colaboración con otros profesionales y en general situaciones cotidianas que propician la demanda de información por parte de pacientes y familiares.

El Código Deontológico de Enfermería Española de 1989 establece las obligaciones profesionales en relación a la información y el consentimiento informado (7) (Art. 6-13 y 17). ”En el ejercicio de sus funciones, l@s enfermer@s están obligadas a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le presta. ”(Art. 6 ).
La enfermería en salud mental debe incluir en su práctica clínica habitual la teoría del consentimiento informado teniendo en cuenta su enfoque ético-legal. La información se da al paciente desde el inicio de la relación terapéutica y en las diferentes intervenciones y cuidados a lo largo del proceso asistencial. Se pueden analizar algunas de ellas:

*Plan de cuidados: La enfermera una vez realizada la acogida y valoración inicial del paciente, le presenta el plan de cuidados que incluye objetivos y actividades para cada uno de los problemas identificados. Este plan de be ser pactado con el paciente fomentando su participación activa y no considerándole como un receptor pasivo de cuidados, aunque en ocasiones suponga la no la no aceptación de actividades terapéuticas propuestas.

*Actividades Psicoterapeúticas: Se incluyen en el plan Terapéutico Global del paciente como son: psicoterapia Individual ó Grupal, terapia Familiar, psicoeducación, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, terapia Ocupacional, . . . Es responsabilidad del terapeuta informar sobre la técnica concreta, objetivos, metodología, duración, frecuencia de las sesiones, . . y obtener su consentimiento verbal. Se suelen presentar problemas ante la negativa de los pacientes con falta de motivación y tendencia a la inactividad.

*Administración de Fármacos: Según prescripción del psiquiatra, que previamente informa al paciente sobre su indicación, efectos terapéuticos y secundarios, la enfermera debe de continuar informando siempre que el paciente lo demande y sea necesario para el cumplimiento del régimen terapéutico. En los casos de pacientes psicóticos frecuentemente se dan situaciones de rechazo del tratamiento, debido fundamentalmente a la falta de conciencia de enfermedad y a los efectos secundarios de la medicación antipsicótica que influye negativamente en su calidad de vida.

*Pruebas analíticas: se le debe informar sobre la prueba, su finalidad(control analítico habitual, detección de tóxicos, determinación de niveles de fármacos en sangre, etc. ). También se suelen dar situaciones problemáticas ante la negativa a que se le realicen dichas pruebas ya sea por temor, falta de información, no querer ser controlado a través de esas pruebas, . .

*Medidas Terapéuticas Especiales: Como el aislamiento y la contención que en casos de agitación y situaciones de riesgo para la persona ó para los demás se aplican de forma involuntaria, considerándose una situación de excepción en la que el paciente no es competente para aceptar ó rechazar la medida.

*Actividades de colaboración: La enfermera participa como miembro del equipo interdisciplinar en las actividades de colaboración informando al paciente y familia sobre todo aquello que necesite saber sobre su proceso, teniendo siempre claro que el ultimo responsable en completar la información es el Terapeuta de referencia y el profesional que realice la intervención.

En estas situaciones y en otras tantas del ejercicio profesional de la enfermería en Salud Mental surgen interrogantes y dilemas éticos a deliberar en cada caso.
Apunto alguna de ellas que pueden ser objeto de debate en el congreso:

-La incapacidad ó capacidad disminuida de algunos enfermos mentales ¿hasta donde debe delimitar su libertad de elección?
-¿Es habitual cuestionarnos la competencia de los pacientes para hacerles participes del plan terapéutico?
-¿Informamos lo suficiente a los usuarios y familiares ó creemos que es algo añadido a la función que desempeñamos?
-¿Estamos preparados para asumir la negativa al tratamiento y actividades terapéuticas de los pacientes? ¿ofertamos otras posibles alternativas?
-¿Buscamos diferentes cursos de acción ante situaciones difíciles en la toma de decisión clínica?

Conclusiones

*La información es un derecho del paciente y un deber de los profesionales.

*La información al paciente es un elemento más de la buena práctica, que favorece su implicación en el plan terapéutico y mejora las relaciones sanitarias.

*La información y el consentimiento informado deben formar parte del proceso de atención de enfermería desde el inicio de la relación terapéutica y durante todo el proceso asistencial.

*En la Asistencia psiquiátrica y de salud mental es necesario evaluar el grado de competencia de la persona en relación a la decisión a tomar.

Apéndice

Código Deontológico de la Enfermería Española (1989)

Artículo 6: En ejercicio de sus funciones, las Enfermeras/os están obligados a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le presta.

Artículo 7: El consentimiento del paciente, en el ejercicio libre de la profesión, ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier intervención de la Enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y válidamente manifestada sobre la atención que se le preste.

Artículo 8: Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas y psíquicas de prestar su consentimiento, la Enfermera/o tendrá que buscarlo a través de los familiares o allegados a éste.

Artículo 9: La Enfermera/o nunca empleará ni consentirá que otros lo empleen, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias, y del Colegio Profesional respectivo con la mayor urgencia posible.

Artículo 10: Es responsabilidad de la Enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión, como cuando ésta se ejerce en las Instituciones Sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo.

Artículo 11: De conformidad con lo indicado en el Artículo anterior, la Enfermera/o deberá informar verazmente al paciente, dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede del nivel de su competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado.

Artículo 12: La Enfermera/o tendrá que valorar la situación física y psicológica del paciente antes de informarle de su real o potencial estado de salud; teniendo en cuenta, en todo momento que éste se encuentre en condiciones y disposiciones de entender, aceptar o decidir por sí mismo.

Artículo 13: Si la Enfermera/o es consciente que el paciente no está preparado para recibir la información pertinente y requerida, deberá dirigirse a los familiares o allegados del mismo.

Artículo 17: La Enfermera/o no podrá participar en investigaciones científicas o en tratamientos experimentales, en pacientes que estén a su cuidado, si previamente no se hubiera obtenido de ellos, o de sus familiares o responsables, el correspondiente consentimiento libre e informado.

Bibliografía

(1) Ley General de Sanidad, 14/1986, de 25 de abril (artículo 10).

(2) Ley Básica de autonomía del Paciente 14/2002, de 16 de noviembre.

(3) Código de Ética y deontología Médica (artículos 4-15). Consejo General de Colegios de Médicos de España. Madrid, 1990.

(4) Código Deontológico de la Enfermería Española (Artículos 6 a 12 y 17). Madrid, 1989.

(5) Santander F. ; Ética y Praxis Psiquiátrica. Asociación Española de neuropsiquiatría. Madrid, 2000. cap. II, pág. 55.

(6) Sánchez – Caro J. , y Sánchez – Caro J. El consentimiento informado en psiquiatría. Díaz Santos. Madrid, 2003. cap. 2.

(7) Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril.

(8) Ley Básica de autonomía del Paciente 14/2002, de 16 de noviembre. .