El duelo en los niños. Experiencia clínica en un Centro de Salud Mental.

El duelo en los niños. Experiencia clínica en un Centro de Salud Mental.

Lourdes Sipos Gálvez *; Carmen Solano Sanz **.

*Psiquiatra y **Psicólogo
Centro Salud Mental Vallecas.
Madrid (España)

PALABRAS CLAVE: duelo, infancia, pérdida Parental

(KEYWORDS: Mourning, Bereavement, Grief, Childhood, Loss of Parents)

página 1
 
[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

En nuestro trabajo "El duelo en los niños" planteábamos los fundamentos teóricos que permiten definir las características de esta situación, así como experiencias clínicas y de investigación extraídas de la literatura.

Como comentario ofrecíamos, de un modo muy general y básicamente intuitivo, algunas reflexiones derivadas de nuestra propia experiencia clínica en el trabajo en un Centro de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.

Este nuevo trabajo pretende contrastar dichas reflexiones con los datos concretos obtenidos a partir de aquellos casos en que hemos trabajado con niños que habían sufrido la pérdida de uno de sus progenitores.

Para ello revisaremos las características clínicas de estos pacientes, las circunstancias en que se produjo la pérdida y los aspectos del entorno sociofamiliar del niño, valorando la relación entre estas variables.

Abstract

Our recent work “The children’s mourning” (January 2001) focused on the theoretical explanation that defines the main factors identifying this status. At the same time we reviewed the literature and summarized the main results and conclusions reported, based either on empirical studies and data from clinical experience or on more theoretical work. Finally, we advanced some thoughts and ideas, rather general and non systematic, outcoming from our day to day clinical work in a Mental Health Center of Comunidad Autónoma de Madrid.

This new paper aims to test our initial hypotheses by studying the individual cases of those of our patients that suffered the loss of one of the parents. Our work analyses the clinical characteristics of each patient, the individual circumstances under which the parental loss occurred, as well as the family environment, and the relationship between these variables.

Introducción

Los estudios aparecidos en la literatura indican que el duelo en los niños sigue un curso paralelo al de los adultos (1), pero que las características específicas de la infancia determinan algunas diferencias en este proceso. La susceptibilidad de los niños a la pérdida y el estilo de respuesta ante esta situación varían con el nivel de desarrollo cognitivo y psicosocial y las experiencias específicas (2).

En la actualidad es ampliamente aceptado que los niños y adolescentes pueden tener reacciones de ansiedad, miedo y depresión ante la pérdida de un ser querido y que es posible ayudarles en un proceso de duelo (3).

La mayor parte de los autores coincide al afirmar que en los niños los efectos a largo plazo de la muerte de uno de los progenitores están relacionados con las situaciones posteriores a la pérdida más que con la pérdida en sí misma. Worden (4) atribuye un importante papel al contexto familiar y particularmente al funcionamiento del padre que sobrevive en su ajuste con los niños. Bowlby (1980) en (2) considera influyente el esquema de las relaciones familiares tanto antes como después del suceso.

Entre las características del niño que se consideran importantes en la modulación de la respuesta a la pérdida figuran la edad, el sexo, el temperamento y la adaptación socioescolar.

Como mencionábamos en nuestro anterior trabajo (5) es poco frecuente que se solicite atención especializada para los niños tras el fallecimiento de uno de sus padres. Pero no es excepcional que, entre los antecedentes de algunos de los pacientes que acuden a consulta en nuestro Centro de Salud Mental, figure una pérdida parental precoz, debida habitualmente a una separación conyugal pero también, aunque con menor frecuencia, a la muerte de uno o ambos padres.

En este trabajo realizamos un estudio retrospectivo a partir de las historias clínicas de pacientes que habían sufrido la pérdida de uno de sus progenitores. No se trata, por tanto, de un estudio sistemático sobre la atención específica a niños en duelo, ya que en la mayor parte de los casos el motivo de consulta no guardaba relación aparente con la pérdida sufrida y además el tiempo transcurrido entre la muerte del progenitor y la asistencia a nuestro centro era muy prolongado. Por otra parte, no se han empleado instrumentos de evaluación estandarizados sino entrevistas abiertas, tanto a los niños como a los padres, que es el método habitual de exploración en nuestra práctica clínica.

Pese a las múltiples limitaciones metodológicas nos ha parecido de interés realizar una aproximación a la realidad clínica para contrastar, en la medida de lo posible, los datos teóricos obtenidos de la literatura con aquellos datos concretos extraídos de nuestra experiencia en la asistencia a niños y adolescentes en un centro de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.

Descripción del Estudio y resultados

El estudio se ha realizado a partir de la revisión de las historias clínicas de 20 niños y adolescentes de ambos sexos (11 niñas y 9 niños) y edades comprendidas entre los 6 y los 15 años, que habían sufrido la pérdida de uno de los padres y consultaron en nuestro Centro de Salud Mental, no necesariamente por este motivo, entre Enero de 1997 y Diciembre de 2000.

Del material recogido en ellas se han extraído los datos referentes a las circunstancias en que se produjo el suceso, así como los datos sociodemográficos y clínicos relevantes para valorar la repercusión de la pérdida en los niños, basándonos fundamentalmente en las consideraciones reseñadas en el apartado anterior.

Estos datos se sistematizan en las siguientes tablas.

*En la tabla 1 se recoge el sexo de cada uno de los pacientes, la edad en el momento de la consulta, la edad que tenían cuando se produjo la muerte del progenitor y el tiempo transcurrido entre ambos acontecimientos así como el motivo de consulta, es decir, los síntomas o dificultades evolutivas y/o adaptativas que motivaron la asistencia del niño a nuestro centro.

Es significativo que tan sólo en tres de los casos el motivo de consulta se relaciona explícitamente con la pérdida y en dos de ellos la consulta se produce con anterioridad al fallecimiento, durante el período terminal de la enfermedad materna. En estos casos el tiempo transcurrido es lógicamente breve (inferior a dos meses).

En otros dos casos el tiempo entre la muerte y el momento de la consulta es también de pocos meses, pero no existe en la demanda una conciencia de relación entre los síntomas del niño y la pérdida sufrida.

Cabe señalar que todos ellos son los casos más recientes (han acudido en los últimos meses de 1999 y a lo largo del año 2000).

Tabla 1

La tabla 2 resume algunas características del medio familiar antes y después del fallecimiento, la existencia de trastornos psicopatológicos o duelo no resuelto en el progenitor que sobrevive o en la persona que se hace cargo del niño y la presencia de una figura sustitutoria del padre/madre fallecido.

Llama la atención el elevado número de familias normalizadas, superior al habitual en nuestro medio. Menos sorprendente pero en nuestra opinión significativo es la alta frecuencia de trastornos ansioso-depresivos persistentes en el padre o familiar que queda a cargo del niño tras la muerte.

Tabla 2. El denominador de las fracciones indica el número total de hermanos, y el numerador el lugar que ocupa el paciente, entre ellos.

En la tabla 3 se reflejan aspectos relacionados con las circunstancias de la pérdida.

Hemos considerado que se facilitaba al niño una información adecuada acerca de la situación del padre/madre (en los casos en que la muerte se ha producido tras una enfermedad) o del acontecimiento imprevisto cuando dicha información se ha producido de forma inmediata o, en los casos de enfermedad, en un momento de la evolución del proceso que ha permitido al niño hacerse a la idea del desenlace final. También cuando el contenido y la forma de esta información se adaptaba a las características evolutivas y particulares del niño.

En cuanto a la participación en rituales y acompañamiento en el duelo se ha considerado adecuado cuando el niño ha tenido conciencia, dependiendo de su edad, de los rituales que acompañan a la muerte y se le ha permitido participar en las expresiones emocionales ( llanto, pena, desconcierto, enfado. . . ) de la familia tras la pérdida.

Resulta interesante observar la discrepancia entre estos dos aspectos, ya que si bien en la mayoría de los casos se ha informado al niño de forma aceptable posteriormente parece haber quedado al margen de la elaboración del duelo en la familia.

Tabla 3


La tabla 4 recoge aquellas características de los niños que son consideradas por los diversos autores como factores moduladores de la respuesta a la pérdida.

Destaca el elevado número de niños dependientes y con escasa tolerancia a la frustración, en relación a aquellos que presentan mayor autonomía y capacidad de adaptación a circunstancias adversas.

Tabla 4


La tabla 5, por último, expone los síntomas manifestados por los niños en el tiempo inmediatamente posterior al fallecimiento del progenitor, la situación en el momento de la consulta (o durante el seguimiento si habían consultado previamente) cuando había transcurrido un tiempo superior a 2 años y el diagnóstico de cada uno de los casos, siguiendo criterios de la clasificación de la OMS de 1978 (CIE 9).



Tabla 5


Comentarios

Este trabajo adolece, como comentábamos al principio, de limitaciones metodológicas que condicionan la generalización de los resultados obtenidos. Pese a ello nos parece que una aproximación empírica arroja algunas observaciones de interés.

La primera confirma la intuición expresada en nuestro anterior trabajo de la escasa frecuencia de consultas para los niños en situación de duelo o la postergación de esta consulta, incluso en aquellos casos en que el padre/madre que sobrevive requirió tratamiento específico al menos en los primeros momentos tras el fallecimiento de su cónyuge. Hemos observado, sin embargo, que en algunos casos la consulta para el niño es en realidad una “delegación”, en el sentido de que con cierta frecuencia el padre/madre busca apoyo e incluso tratamiento para sí mismo a través de la demanda de asistencia a su hijo. En otras ocasiones es la diferencia en la elaboración del duelo o en la expresión de esta situación lo que sume al adulto en el desconcierto, ante su incapacidad para entender la reacción del niño, que adquiere de esta forma connotaciones patológicas.

Esto es aún más frecuente cuando la reacción aparece de forma diferida. Silverman (1989) en (4) señala que en la medida que el niño madura, entiende y se plantea de una forma nueva lo que ha perdido con la muerte de uno de sus padres. El malestar y la tristeza que siguen a la pérdida pueden ser revividos en distintos momentos de la vida, especialmente con acontecimientos vitales significativos que reactivan dicha pérdida.

Una de nuestras pacientes, que perdió a su padre a la edad de 3 años, lo expresa vívidamente a los 12: “me trae muy buenos recuerdos y muy malos también, juntos. . . le echo muchísimo de menos, ver que todos los niños van con sus padres al colegio, la impotencia de saber que yo jamás lo podré hacer. . . me pasa más ahora. . . yo no quería darme cuenta de que no iba a volver, deseaba con todas mis ganas que volviera, lo seguía pensando el año pasado aunque sabía la realidad. . . este año, en el aniversario, me dio lo del agarrote (tortícolis) y ya sabía que no iba a volver”.

La reacción inicial de los niños es con frecuencia de estupor e incredulidad, que pueden ser confundidas con indiferencia: “al principio no me lo creía, por las mañanas me levantaba y decía: es mentira; luego me fui dando cuenta que era verdad. . . pero yo no lloro nunca, no me gusta dar pena”. Otro paciente (7 años) refería, tras perder a su padre de forma súbita: “no siento nada ahora, sólo quiero jugar con él, estoy aburrido. . . estoy demasiado triste”.

Los sentimientos de rabia y dolor asociados a la pérdida pueden ocasionar alteraciones en la relación familiar:”estoy como furiosa, rabiosa, irritada. Yo no puedo creer lo que ha pasado, siempre lo estoy dando vueltas. No sé por qué ha tenido que ser ella. Como que yo no quiero que hubiese pasado. Como yo delante de mi abuela no lloro. . . ella está todo el día llorando y me dice que como yo no lloro no lo siento tanto. Que no sé valorar el esfuerzo que ella está haciendo a mí me cabrea y claro. . . ”.

Entre las reacciones inmediatas a la muerte del progenitor predominan los síntomas de ansiedad (inquietud, miedos y fobias, alteraciones del sueño. . . ) y las alteraciones del humor (irritabilidad y tristeza) que parecen afectar por igual a niños y niñas de todas las edades, aunque su expresión varíe de acuerdo al desarrollo cognitivo y emocional.

En momentos posteriores se aprecian alteraciones del comportamiento (inquietud, agresividad y dificultad en la aceptación de normas) junto a problemas de rendimiento y adaptación escolar, sobre todo en varones. A este respecto, nos parece importante destacar la apreciación de Wolfett (1993) en (4) quien señala la dificultad para diferenciar en ocasiones la inquietud y conductas impulsivas relacionadas con un proceso de duelo de las que constituyen síntomas de un trastorno de hiperactividad con déficit de atención.

Es frecuente encontrar también trastornos de ansiedad significativos ( miedos y fobias) o una mayor vulnerabilidad frente a situaciones estresantes como cambios o conflictos escolares, o problemas en las relaciones característicos de la pubertad-adolescencia.
La aparición de alteraciones de comportamiento asociadas al trastorno emocional es más frecuente en aquellos niños procedentes de familias conflictivas, lo que concuerda con los hallazgos de otros autores como Rutter (2) y Bragado (6), cuyos estudios concluyen que un contexto familiar en el que predomina la discordia y falta de armonía es un factor al menos tan significativo como la pérdida de un ser querido en el desarrollo de conductas antisociales.

Pese a que, como ya hemos señalado repetidamente, la muerte del progenitor no aparece como un factor destacado en la demanda inicial de atención a los niños, a lo largo de la evaluación y el tratamiento adquiere una relevancia significativa, tanto en lo que se refiere a la situación clínica individual del niño como a las características de la dinámica familiar tras esta pérdida. Diferenciar si esto constituye un sesgo de nuestra práctica clínica o es realmente un hecho generalizado en todos los niños que han perdido a uno de sus padres requerirá un estudio más amplio y estandarizado que el actual.

Bibliografía

1. Worden JW. El tratamiento del duelo: Asesoramiento Psicológico y terapia. Barcelona, Ed. Paidós, 1997

2. Rutter M. La deprivación materna. Madrid, Ediciones Morata, SA, 1990

3. Furman E. Bereavement of the Grade – School Child. In: Noshpitz JD, Kernberg PF, Bemporad JR (Eds). Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. New York: John Wiley and Sons, Inc. 1997; 2: 212-220

4. Worden JW. Children and grief: when a parent dies. New York, The Guilford Press , 1996

5. Sipos L, Solano C. “El duelo en los niños”, II Congreso Virtual de psiquiatría. Enero 2001

6. Bragado C, Bersabé R, Carrasco I. factores de riesgo para los Trastornos Conductuales, de ansiedad, Depresivos y de Eliminación en Niños y Adolescentes. Psicothema 1999; 11 (4): 939-956

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.