¿Es posible incrementar la responsabilidad de los medicos de familia en el manejo de los trastornos psiquiátricos?

¿Es posible incrementar la responsabilidad de los medicos de familia en el manejo de los trastornos psiquiátricos?

Montón C A* ; Sanz-Carrillo C**.

*Médico de Familia, Centro de salud "Casablanca", Zaragoza.
**Psiquiatra del hospital San Jorge, Huesca y A Universidad de Zaragoza.

Los trastornos psiquiátricos en atención primaria

El 25% de los pacientes que consultan en atención primaria presentan algún tipo de malestar psicológico, cifra que alcanza el 40% cuando se incluyen los trastornos considerados menores como, por ejemplo, los trastornos de adaptación (1). De ellos, sólo el 5% son derivados a los servicios psiquiátricos especializados (1). La prevalencia de los principales trastornos mentales en atención primaria son las que resumimos en la tabla 1. Estas cifras son extrapolables a cualquier país occidental.

Tabla 1


Por otra parte, también se acepta que, en atención primaria:
- La comorbilidad psiquiátrica más frecuente es la de trastornos de ansiedad y de depresión.
- Hasta un 9% de los pacientes en este entorno presentan malestar psicológico “subclínico”, es decir, que no cumplen criterios de trastorno mental según las actuales clasificaciones psiquiátricas, pero presentan síntomas clínicos y alteraciones funcionales tan graves como las de los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico de ansiedad o depresión.

En los últimos años, se ha establecido una corriente de opinión que defiende que los trastornos psiquiátricos que se observan en atención primaria, presentan unas características semiológicas y de abordaje que configuran un ámbito de conocimiento propio (2), diferente de la psiquiatría. La diferencia entre uno y otro entorno consistiría en:

- La mayoría de los pacientes en atención primaria presentan malestar psicológico en un rango muy cercano a la normalidad, y resulta difícil identificar lo que es un rasgo normal (por ejemplo, ansioso o depresivo) de lo que es un trastorno psiquiátrico leve. Establecer el punto de corte en las patologías tradicionalmente denominadas “neuróticas”, en donde los síntomas psiquiátricos presentan una distribución normal, sin solución de continuidad entre lo sano y lo patológico, resulta muy difícil. Por el contrario, los enfermos psiquiátricos derivados a salud mental presentan una patología florida, claramente superior al rango de la normalidad y, por tanto, fácil de diagnosticar.

- El profesional de atención primaria se encuentra constreñido por importantes limitaciones de tipo relacional y temporal para realizar el diagnóstico y el tratamiento. Por un lado, la relación diácrónica establecida entre el profesional médico y el paciente permite una comprensión biográfica del sufrimiento, lo que a veces conduce a justificar los datos clínicos sin profundizar en los datos semiológicos que debieran orientar al clínico. Por otro parte, visitas de 6 minutos de media son insuficientes para aplicar tests o realizar intervenciones con escasa evidencia científica. Por tanto, cualquier intervención en este entorno deber ser efectiva, breve y con adecuada relación coste/beneficio.

Intervención del médico de familia en los trastornos psiquiátricos

Está aceptado que el médico de atención primaria trata muchos más pacientes psiquiátricos que los propios profesionales de salud mental. Dado que la tasa de remisión a servicios especializados es del 5%, el porcentaje de trastornos mentales que son atendidos por el generalista es del 95% del total de los pacienes psiquiátricos que acuden al sistema sanitario y son detectados como tales (1). Estas cifras, como puede comprobarse, son muy elevadas y deben ser analizadas.

En ningún país ocurre que del 40% de pacientes de primaria que presentan malestar psicológico (lo que supondría un total de 16 pacientes en una consulta diaria normal en nuestro país con unos 40 pacientes/día de media) se trate desde primaria el 95% (lo que correspondería a 15 pacientes/día). El desfase se encuentra en la tasa de detección que, en la mayor parte de los países, se sitúa en el rango del 50-60% (5). De esta forma, de los 16 pacientes con patología, sólo se detectan de media un 60%, lo que correesponde a unos 9 enfermos.

Cuando se habla de incrementar la responsabilidad del médico de familia en el tratamiento de los pacientes psiquiátricos, no se pretendería disminuir la remisión de pacientes a salud mental por debajo del 5%, cifra que ya es razonablemente baja, sino en incrementar la tasa de detección (y posterior tratamiento) por encima del 60%. Este sería el aspecto clave porque está demostrado el enorme impacto económico y sanitario de la no detección de la patología mental en la medicina general (6).

Podría pensarse que la capacidad de detección es un aspecto muy parcial y sesgado del manejo de los pacientes psiquiátricos y, por tanto, poco valorable. No es así. Goldberg y su grupo (7) ya demostraron la intensa correlación entre detección de malestar psiquiátrico y posterior capacidad de ayuda, consejo y tratamiento (en el sentido ámplio y no exclusivamente farmacológico). La explicación que daban estos autores es que, para ambas habilidades, es necesaria una característica básica común: adecuadas habilidades de comunicación.

Los factores que intervienen en la detección de trastornos psicológicos en el primer nivel sanitario son múltiples y complejos, como se resume en la tabla 2.

Tabla 2

De todos ellos, los factores sociodemográficos del paciente son inmodificables, aunque conocer su perfil permitiría incrementar la vigilancia sobre este tipo de enfermos con la consiguiente mejora de la detección. Los aspectos relacionados con el sistema sanitario dependen de cuestiones organizativas como la accesibilidad y la disponibilidad de servicios, que quedan fuera del ámbito de decisión de los profesionales. Los factores relacionados con la consulta dependen de la conducta de enfermedad del individuo, enraizada en variables sociológicas y antropológicas de complejo abordaje. Por tanto, nuestro campo de acción se restringiría, básicamente, a los factores dependientes del profesional.

Factores del profesional que incementarían su responsabilidad en el manejo de pacientes con trastornos psiquiátricos

Parece demostrado que los factores sociodemográficos del médico no tienen relación con la detección de los pacientes. Por el contrario, los aspectos que se ha encontrado significativos son los siguientes:

1. - CONTACTO PERSONAL CON LA ENFERMEDAD: Curiosamente, un aspecto clave es la experiencia personal de conocer, en el entorno familiar o de amistades, alguien con algún trastorno psiquiátrico (6). Este simple hecho mejora más de 10 veces la capacidad de detección enfemedades mentales, seguramente, por la sensibilización que produce hacia el problema. Su efecto es mucho más potente que cualquier programa formativo (6).

2. - actitud HACIA LA SALUD MENTAL: Aunque, intuitivamente, se hipotetizaría que una actitud positiva hacia la salud mental mejoraría la detección y el manejo de estos pacientes no se ha demostrado en ningún estudio que sea así (6, 8).

3. - SATISFACCION PROFESIONAL: Existen estudios recientes que confirman el elevado “quemado profesional” en nuestras consultas (9). Parece confirmarse que la insatisfacción con el trabajo disminuiría la autoexigencia de los profesionales y la calidad de sus intervenciones (10).

4. - EL PROBLEMA DEL TIEMPO: Este tema se considera clave entre los profesionales. De hecho, existe en la actualidad un potente movimiento sindicalista en atención primaria que demanda la ampliación del tiempo de consulta desde los actuales 5 minutos de media hasta los 10 minutos. Es evidente que entrevistas más largas se asocian a una mejor detección de malestar psiológico mientras que entrevistas cortas se asocian a comportamiento autoritario del médico, exploraciones poco específicas y exceso de prescripciones farmacológicas (11).

Sin embargo, no está claro que menor presión asistencial implique entrevistas más largas y efectivas. Los profesionales sanitarios tendemos a justificar nuestros problemas en la consulta como consecuencia de la falta de tiempo. Estudios en enfermería han demostrado que las entrevistas cortas y directivas se usan como mecanismo de defensa ante la ansiedad que producen los pacientes psiquiátricos y que la menor presión asistencial, es decir, la mayor disponibilidad de tiempo del profesional, no aumenta la cantidad de tiempo dedicada al paciente ni la calidad de la intervención (12, 13), sino que ese tiempo es dedicado a descanso del profesional o a la interrelación con otros compañeros.

5. - FORMACION: Tener más tiempo pero no saber qué hacer con él, es un comentario que oímos con alguna frecuencia en las consultas, no solo en atención primaria, sino en salud mental. Es necesario que el médico de familia incorpore conocimientos breves, sencillos y efectivos. Pero además, es necesario que se sienta seguro de poder equivocarse y rectificar sin problemas.

Esto implica que pueda tener una retroalimentación fluída con el profesional de salud mental para derivar o mantener al paciente en primaria según su evolución o según lo seguro que se vaya sintiendo el médico de familia. En nuestra opinión, la mejora de estos dos aspectos son los que decidirán una mayor incorporación de los profesionales al manejo de estos enfermos.

Formación del médico de familia en salud mental

Tradicionalmente, la formación en psiquiatría para médicos de familia ha estado basada en nociones teóricas sobre la psicopatología de los pacientes vistos en salud mental y administradas por psiquiatras que desconocían el entorno de primaria. Sin embargo, se ha demostrado que la detección de los trastornos psiquiátricos no correlaciona con los conocimientos teóricos de psicopatología sino, principalmente, con la formación en habilidades de comunicación y entrevista (14). Por otra parte, la capacidad de detección, sin más, si no se acompaña de otras medidas de formación no mejora el manejo terapéutico de los pacientes ni su pronóstico (14). Por tanto, la formación exclusiva en detección de patología psiquiátrica no resulta útil, sino que debe realizarse en un contexto más ámplio, incluyendo habilidades de tratamiento (15).

El resultado de estos trabajos ha sido, durante la década de los 90, el desarrollo de un gran número de programas de formación dirigidos a atención primaria con diferentes características y orientaciones psicológicas (16-19). Algunos de estos proyectos formativos se han dedicado a temas específicos como trastornos psiquiátricos somatizados (20), pacientes difíciles (21), depresión (22), trastornos relacionados con el alcohol (23) o suicidio (24). En otras ocasiones los cursos están centrados en técnicas específicas como la entrevista basada en problemas (25), la terapia de resolución de problemas (26, 27), terapias breves (28) y de relajación (29, 30).

Aunque la mayoría de estos programas formativos resultan útiles a corto plazo, existen serias dudas respecto a:

- Si se mantiene lo aprendido a lo largo del tiempo (31) y
Si existen efectos positivos sobre los pacientes. De hecho, estudios metodológicamente intachables (32) demuestran que la formación específica en depresión para médicos de familia no mejora la detección y el pronóstico de estos pacientes. Otro ejemplo, en este caso en relación a la prevención de enfermedades psiquiátricas, lo constituye el clásico estudio sobre prevención de la depresión realizado en la isla de Gotland (33, 34), en el que se comprobó que, tras un aumento de la detección de la depresión y disminución de las tasas de suicidio en el primer año, las cifras de suicidio aumentaron hasta las previas al estudio a los tres años de seguimiento.

Nosotros hemos sugerido algunas ideas sobre cómo debe ser la formación en salud mental de los profesionales de primaria basándonos en opiniones autorizadas y en evidencias científicas (35). Pese a posibles limitaciones, pensamos que los actuales programas de formación para el manejo de pacientes específicos son satisfactorios y debieran ser ofertados, sistemáticamente, a los profesionales interesados en el manejo de pacientes psiquiátricos. Insisto en este hecho, médicos de familia interesados, porque un porcentaje importante pueden no estarlo y habría que respetar su derecho de no subespecializarse en manejo de pacientes psiquiátricos y sí por ejemplo en enfermos digestivos o diabéticos.

Nuestra experiencia es que, cuando han recibido esta formación, los médicos de familia se lanzan al diagnóstico y tratamiento de pacientes que anteriormente no abordaban. Sin embargo, en ese momento, surge un problema: necesitan comentar sus dificultades con estos pacientes con salud mental y desean tener la seguridad de que si, en algún momento se ven sobrepasados, pueden derivar tranquilamente el paciente a salud mental sin problemas y sin sentirse criticados. Esta expectativa es comprensible y es lo que se le oferta a cualquier profesional en formación hasta que la ha completado. Sin embargo, esta supervisión y la posibilidad de hacerse cargo de los casos es lo que no se oferta por el sistema. Esta es la principal razón por la que aunque el médico de atención primaria posea formación suficiente para abordar muchos pacientes psiquiátricos no lo hace.

Colaboración salud mental-atención primaria

Se han descrito en profundidad los principales modelos de colaboración entre salud mental y atención primaria (36), siendo discutibles los pros y contras de cada uno de ellos. También se ha especificado lo que los médicos de familia esperan de sus unidades de salud mental (Tabla I) (37).

Tabla I


Es evidente que, en nuestro país, la mayoría de las unidades de salud mental están lejos de satisfacer estas necesidades sentidas en primaria. No obstante una vez conseguidos estos mínimos, y después de realizada la formación de los médicos de primaria (que dependería de una institución docente adecuada), el siguiente paso sería la supervisión continua. Para ello, habría que seleccionar en la unidad de salud mental una persona, generalmente el psiquiatra o el psicólogo, que sirva de enlace permanente con atención primaria. Esta figura debiera existir en cualquier circunstancia (38). Posteriormente, se seleccionarían áreas de actuación en consonancia con la formación recibida en primaria. Por ejemplo, manejo de pacientes somatizadores, depresivos o alcohólicos, o intervenciones como terapia de resolución de problemas. Se pondría un límite semanal de pacientes que entrasen al programa, para que pudiesen ser manejados cómodamente, y se establecerían horarios de seguimiento quincenal o mensual para los pacientes con esta patología.

Serían sesiones entre el supervisor de salud mental y los médicos de familia interesados en el programa, donde se abordarían los problemas que producen los pacientes y se concretarían los objetivos a alcanzar con cada uno de ellos. También serviría para remitir los pacientes que se han "escapado de los manos" y que resultan demasiado complejos. El programa debería durar un mínimo de un año, de forma que permitiese a los participantes sentirse seguros en el manejo de esta patología.

El sistema podría repetirse con otras enfermedades o intervenciones periódicamente. De esta forma, se superaría el "miedo a volar solo" que tenemos los profesionales y que aparece ante cada nueva parcela de nuestro trabajo.

Conclusiones

En este artículo, basados en nuestra experiencia clínica, docente e investigadora sobre el tema, hemos realizado propuestas sobre cómo pensamos que se podría involucrar más a los médicos de familia en el manejo terapéutico de los pacientes psiquiátricos. El problema, complejo y multifactorial, requeriría diferentes intervenciones que hemos tratado de esbozar.

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