Resultados del tratamiento multimodal institucional de los trastornos de conducta.

Resultados del tratamiento multimodal institucional de los trastornos de conducta.

Rafael Portugal Fernández*; Alberte Araúxo Vilar**; Iria Espiño Díaz***.

* Especialista en psicología Clínica 

**Especialista en Psiquiatría

*** Mir de Psiquiatría

Servicio de psiquiatría. hospital “Prof. Gil Casares”.
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, tratamiento, Evaluación.

(KEYWORDS: Disruptive behavior disorders, Oppositional defiant disorder, Conduct disorders, Treatment, Evaluation. )

Resumen

El Colegio de Educación Especial “O Pedroso”, para Alumnado con Trastornos Graves de conducta, cuenta con un programa de tratamiento y evaluación. Los resultados del programa de tratamiento obtenidos en el curso 2004-05 son extremadamente satisfactorios, lo que consolida el proyecto.

Abstract

The school “O Pedroso” for students with server conduct disorders applies a treatment and assessment program in order to test the validity of its interventions and to improve them. During the course 2004-05 its results were extremely satisfactory, consolidating this the medical-educative project.



Introducción

Los trastornos de conducta en niños y adolescentes son un problema de salud emergente que debe ser delimitado correctamente para poder hacer eficientes y eficaces las intervenciones. Así resulta necesario establecer qué patología debe ser atendida por los equipos de salud mental, quién va a intervenir en el proceso terapéutico, qué objetivos hay que marcar en la intervención y qué modelo, donde se incluya el tipo de intervención terapéutica, es el adecuado.

En Galicia, la precariedad de los dispositivos de salud mental infanto-juveniles ha llevado a una situación crítica en cuanto a la intervención sobre los trastornos de conducta. La proporción profesionales / población es muy baja, y no existen programas específicos para el abordaje de los trastornos de conducta. A eso hay que sumarle la escasez de evaluaciones sobre la eficacia de los modelos de intervención utilizados en las unidades asistenciales públicas, persistiendo el “todo vale”. Esta situación se combina con un tejido educativo donde los equipos de orientación son relativamente jóvenes, mal coordinados desde la administración, con dificultades de delimitar las prioridades y con escasos medios para el trabajo. Y para seguir sumando, recordar que en Galicia no existe ninguna Unidad de Hospitalización Psiquiátrica y ningún hospital de Día para niños y adolescentes.

En ese contexto, y por iniciativa de las asociaciones de padres y de un grupo de profesionales de la educación y de la salud mental la administración creó un centro de educación especial para resolver el problema legal generado por la desescolarización de alumnos en edad de escolarización obligatoria, por presentar graves trastornos de conducta. En otro lugar expusimos las características del centro, la población diana y los programas aplicados(1, 2).

Métodos

Tipo de estudio.  Estudio descriptivo, observacional, naturalístico y prospectivo.  

Muestra.  Formada por sujetos alumnos del Centro de Educación Especial de “O Pedroso” de Santiago de Compostela, con diagnóstico de trastorno negativista desafiante y/o trastorno disocial como diagnósticos principales (criterios DSM-IV-TR). Los sujetos podían presentar comórbidamente un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), síndrome de Gilles de La Tourette, síndrome de Asperger o trastornos del control de impulsos. Se excluyeron sujetos con retraso mental, abuso-dependencia de sustancias psicoactivas como problema médico principal, autismo, psicosis infantil y otras patologías orgánico-cerebrales. Los sujetos, antes de entrar en el programa de tratamiento en el Centro tuvieron que haber realizado previamente un abordaje psiquiátrico y psicoterapéutico ambulatorio. Aquellos en los que fracasó esta intervención fueron incluidos en el programa. La edad de los sujetos podía ir de los 6 a los 18 años.  

Programa de intervención.  El programa tiene una duración de dos años. En él se establecen cuatro tipos de intervención: 1) tratamiento psicofarmacológico. El psiquiatra del centro se encarga de prescribir y seguir la evolución de aquellos alumnos que considera que pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico. 2) Programa de entrenamiento “El pensamiento prosocial” de Ross y Fabiano(3). Se trata de un programa compuesto por siete subprogramas: solución de problemas, habilidades sociales, pensamiento creativo, control emocional, habilidades de negociación, desarrollo de valores y razonamiento crítico.  

Está elaborado para el tratamiento de delincuentes a los que la investigación ha mostrado las mismas dificultades conductuales y cognitivas que muestran los adolescentes con trastornos de conducta. El programa ha sido adaptado por el psicólogo a los intereses y necesidades de una población más joven que la población diana inicial. Debido a las características de nuestros alumnos, especialmente la hiperactividad y los defectos de atención, las sesiones del programa original se han dividido, obteniendo finalmente un número de 120 sesiones. Las sesiones de entrenamiento se engarzan en la actividad educativa y son presentadas como una clase más. Por estos motivos, el programa dura dos años. 3) Programa de entrenamiento familiar. Se siguió el programa de entrenamiento familiar de russell Barkley para adolescentes desafiantes(4). Se trata de un programa ambulatorio compuesto por 18 sesiones. La frecuencia de sesiones en el programa original es semanal. Pero debido a que tras cada sesión, los padres deben practicar una serie de ejercicios con sus hijos y a que éstos solamente pasan en casa el fin de semana, se realizaron las sesiones cada tres semanas. Por este motivo, este programa también dura dos años. 4) Normas de actuación del personal. Las normas de actuación con los sujetos son seguidas por todo el personal del Centro con el objetivo de convertir las 24 horas del día en actividad terapéutica. Esto, junto al programa de entrenamiento familiar, hace que el tratamiento se lleve a cabo 24 horas al día, 365 días al año. Datos actuales apuntan a que solamente intervenciones intensas pueden modificar la conducta de adolescentes con trastornos de conducta moderados y graves(5). Las normas de actuación están basadas en la modificación de conducta en general y en los resultados de la modificación de conducta en adolescentes con trastornos de conducta en particular. En otro documento ya se explicó con más detalle el contenido de las normas(1).

Escalas de evaluación

1- escala de evaluación de los trastornos de conducta perturbadora – Formulario para padres, de russell Barkley. Mide aspectos correspondientes al TDAH divididos en dos partes, déficit de atención e hiperactividad-impulsividad, y aspectos correspondientes a los trastornos de conducta (TC) divididos en dos partes, trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TC). También presenta una puntuación del total de la escala.

2- cuestionario de situaciones del hogar, de russell Barkley. Presenta una serie de actividades y situaciones de la vida cotidiana de una familia. Mide el número de situaciones en las que el adolescente muestra problemas de conducta y la gravedad de esos problemas de conducta.

3- escala de evaluación para trastornos por déficit de atención – cuestionario para padres, de McCarney. Mide síntomas correspondientes al TDAH divididos en déficit de atención, hiperactividad e impulsividad.

4- escala de evaluación de los trastornos de conducta perturbadora – Formulario para maestros, de russell Barkley. Mide aspectos correspondientes al TDAH y aspectos correspondientes a los TC.

5- cuestionario de situaciones escolares, de russell Barkley. Igual que el cuestionario de situaciones del hogar, pero sobre situaciones del colegio y contestado por el tutor del alumno.

6- escala de evaluación para trastornos por déficit de atención – cuestionario para maestros, de McCarney. Igual que el cuestionario para padres.

Para poder valorar adecuadamente los resultados se reseñan las puntuaciones máximas de las escalas y una puntuación de corte intuitiva basada en la experiencia clínica, por debajo de la cual se considera que no podría diagnosticarse el trastorno. Es extremadamente difícil encontrar un adolescente que pueda acercarse a las puntuaciones máximas. Lo que se ha observado es que los casos más graves alcanzan una puntuación de dos tercios de la máxima puntuación alcanzable, por lo que es esta puntuación de dos tercios la que aparece como puntuación máxima (excepto en la gravedad de la conducta en situaciones escolares y del hogar, que es de un tercio). En principio, hay que decir que las puntuaciones reflejan problemas conductuales por lo que una disminución en las mismas refleja mejoría clínica.

En las tablas 1-6 se muestran los rangos de puntuaciones de las escalas utilizadas en el seguimiento clínico de los alumnos.

Periodo evaluado.  La evaluación que se presenta es la correspondiente al curso académico, desde octubre de 2004 a junio de 2005.

Resultados

Los resultados presentados se derivan de la aplicación de las escalas de valoración conductual. Estas escalas no están tipificadas ni existen baremos (no existen escalas para trastornos de conducta que estén baremadas) pues su objetivo no es la comparación de cada alumno con un grupo de referencia, sino valorar el progreso o empeoramiento conductual de cada alumno en concreto. Por ese motivo, no pueden compararse adecuadamente las puntuaciones entre alumnos, pero sí su evolución puesto que las escalas son contestadas siempre por la misma persona para cada alumno concreto.

Muestra. N=9. El Centro tiene capacidad para 12 sujetos. De los 12 sujetos, 2 de ellos fueron escolarizados demasiado avanzado el curso como para poder evaluar su evolución. Otro alumno dejó de acudir por imposibilidad de la madre de trasladarlo al Centro por motivos laborales. Así pues, la evaluación corresponde a las puntuaciones de 9 alumnos.

Puntuaciones de las escalas. En las tablas 7-12 se muestran los resultados en la muestra de los alumnos evaluados durante el curso académico 2004-05.

Conclusiones

Como se puede observar, los resultados globales de las escalas de valoración son muy positivos e indican una mejoría conductual muy elevada de los sujetos. Los datos de las escalas de valoración coinciden con las evaluaciones cualitativas manifestadas tanto por los padres como por los profesores. Sin embargo, los datos muestran muy claramente la implicación del factor “familia” en el resultado de la intervención. Así, los nueve alumnos evaluados podemos dividirlos en dos grupos:

Grupo 1: Está formado por dos alumnos, uno de ellos con un trastorno de conducta grave y otro con un trastorno de conducta moderado, cuyas familias no han colaborado adecuadamente en el proceso terapéutico, y un tercer alumno cuya familia colabora pero que no presenta un trastorno de conducta significativo.

Grupo 2: Está formado por seis alumnos, todos ellos con trastorno de conducta grave, cuyas familias han colaborado en el proceso de tratamiento y han aplicado las instrucciones terapéuticas.

Como vamos a poder observar, los resultados son muy distintos en ambos grupos (tablas 13-18).

El grupo 1 obtiene una leve mejoría en cuanto a los trastornos de conducta y no mejora en cuanto a la sintomatología de desatención, impulsividad e hiperactividad. El grupo 2 obtiene una mejoría espectacular en todos los aspectos medidos, mostrando unos niveles conductuales muy semejantes a los de adolescentes sin trastornos de conducta.

Estos resultados coinciden con el juicio y las observaciones clínicas del equipo de salud mental. Así, cinco de estos alumnos puede considerarse que ya no presentan conductas disruptivas de entidad como para justificar el diagnóstico de trastorno de conducta y el alumno restante ha evolucionado muy favorablemente, pero aún debe progresar más para considerar remitido el trastorno (todos estos alumnos mostraban al inicio de la escolaridad un trastorno de conducta grave).

Los resultados diferenciados por grupos ponen de manifiesto la importancia de afinar con rigor en la evaluación de las características de los candidatos a entrar en el programa del CEE O Pedroso. También es importante que, dado el importante esfuerzo institucional que supone este proyecto, y dado que las plazas son limitadas, se pudiera proceder a la baja en el centro cuando se constate que no se dan las condiciones de aprovechamiento de los programas (caso de la falta de colaboración familiar, por ejemplo), posibilitando que otro alumno ocupe esa plaza.

Finalmente, se ha podido comprobar cómo los adolescentes con trastornos de conducta se oponen activamente al tratamiento, por lo que no obtienen el más mínimo beneficio de las intervenciones en las que es necesaria su colaboración y en las que resulta obvio su fin terapéutico. Por este motivo, el programa “El pensamiento Prosocial” no ha obtenido resultados que justifiquen su aplicación, por lo que se considera prescindible. De la misma manera, se ha constatado que a la hora de la evaluación, el alumno no puede participar en ella, pues constituye una oportunidad que el alumno aprovecha para actuar de manera negativista y desafiante, no ofreciendo los resultados ninguna garantía. Por este motivo, se van a eliminar de la evaluación las escalas autoaplicadas y ésta va a conservar únicamente las evaluaciones efectuadas por terceros.

Los programas de entrenamiento familiar y de tratamiento institucional se mostraron eficaces en un muy alto grado, lo que aconseja su mantenimiento y su generalización en otros centros que en el futuro se creen.  

Bibliografía

1. Portugal, R. , Araúxo, A. y Espiño, I. tratamiento institucional de adolescentes con trastornos de conducta. Interpsiquis. 2005; (2005). Disponible tras suscripción gratuita en www. paidopsiquiatria. com/rev/numero4/art6. pdf

2. Portugal, R. y Araúxo, A. El modelo de russell Barkley. Un modelo etiológico para comprender los trastornos de conducta. Revista de psiquiatría y psicología del Niño y del adolescente, 2004 4(1); 54-64. Disponible en www. paidopsiquiatria. com/rev/numero4/art6. pdf

3. Ross, R. , Fabiano, E. , Garrido, V. y Gómez, A. Programa “El pensamiento Prosocial”. Valencia: Cristóbal Serrano Villalba; 1996.

4. Barkley, R. , Edwards, G. H. y Robin, A. L. Defiant Teens: A Clinician's Manual for
Assessment and Family Intervention. New York: Guilford Publications; 1999.

5. Hahn, R. A. , Lowy, J. , Bilukha, O. , Snyder, S. , Briss, P. , Crosby, A. , Fullilove, M. T. et alts. ; CDC Task Force on Community Preventive Services. Therapeutic foster care for the prevention of violence: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep. 2004 Jul 2; 53 (RR-10):1-8.