Variables relacionadas con la duración del ingreso y el reingreso en adolescentes con anorexia nerviosa.

Variables relacionadas con la duración del ingreso y el reingreso en adolescentes con anorexia nerviosa.

(Variables related to duration of stay and readmission in adolescents with anorexia nervosa. )

J. Castro; A. Gila; J. Puig; J. Toro.

Instituto de psiquiatría y psicología. hospital Clínico Universitario de Barcelona.

Resumen

OBJETIVO: Analizar las variables relacionadas con la duración del ingreso y con el reingreso en adolescentes con anorexia nerviosa.

METODO: Se estudiaron 101 pacientes con anorexia nerviosa ingresados por primera vez durante dos años. Se controlaron todos los reingresos durante los siguientes 12 a 36 meses.

RESULTADOS: La media de edad fue de 15 años, la media de índice de masa corporal fue 15, 9 y la duración media del trastorno 14, 9 meses. Solo el índice de masa corporal al ingreso, el total de peso recuperado y el ritmo de recuperación de peso correlacionaron significativamente (p<0, 001) con la duración del ingreso. Los sujetos que precisaron reingresar fueron 44 (43, 6%) y los sujetos que no lo necesitaron fueron 57 (56, 4%). Ambos grupos de pacientes tenían una duración del trastorno, pérdida de peso, índice de masa corporal al ingreso y al alta y distorsión de la imagen corporal similares. Las variables que diferían significativamente entre los sujetos que precisaron reingresar fueron una menor media de edad (p<0, 01), mayor puntuación media en el Eating Attitudes Test (p<0, 01) y un menor ritmo de recuperación de peso (p<0, 05). En una análisis de regresión logística, estas tres variables predijeron reingreso y clasificaron correctamente a un 74, 5% de los pacientes.

CONCLUSIONES: La recuperación global de peso y el ritmo de incremento de peso correlacionan con la duración del ingreso. Las únicas variables que se relacionaron con el reingreso fueron una menor edad, las actitudes alimentarias anormales y el menor ritmo de recuperación de peso.

Abstract

OBJECTIVE: To determine the variables related to duration of stay and to readmission in hospitalisation of adolescents with anorexia nervosa.

METHOD: 101 anorexia nervosa patients first admitted to an inpatient treatment during two years were studied. The readmission rate was analysed during the following 12 to 36 months.

RESULTS: The mean of age of the patients was 15 years, the mean of body mass index was 15. 9 and the mean of duration of disorder 14. 9 months. Only body mass index at admission, total weight recovery and rate of weight gain had significant correlation (p<0. 001) with duration of admission. Subjects who needed to be readmitted were 44 (43. 6%) and subjects who did not were 57 (56. 4%). Both groups of patients, had similar duration of the disorder, loss of weight, body mass index at admission and at discharge and body image distortion. The variables that were significantly different in patients that needed to be readmitted were a lower mean of age (p<0. 01), a higher mean score on the Eating Attitudes Test (p<0. 01) and lower rate of weight gain (0<0. 05). In a stepwise logistic regression analysis, these three variables predicted readmission and correctly classified 74. 5% of patients.

CONCLUSIONS: Total weight recovery and rate of weight gain correlate with duration of stay. The only variables related to readmission were lower age, abnormal eating attitudes and lower rate of weight gain.



Introducción.

La anorexia nerviosa es un trastorno que requiere un tratamiento largo e intensivo que si se realiza en las etapas adolescentes tiene resultados muy positivos (Strober et al. , 1997a). El programa de tratamiento es largo e incluye diferentes abordajes como el ingreso hospitalario, el hospital de día y el control en consultas externas, aunque en muchos casos no se ofrece a estos pacientes ni el tiempo ni los medios adecuados de tratamiento (Striegel-Moore et al. , 2000) . Durante el proceso terapéutico, los pacientes pueden cumplir criterios de gravedad o de evolución negativa, con riesgos inmediatos para la vida o de cronificación del trastorno. Cuando ello ocurre es obligado un ingreso en un centro adecuado. El ingreso ha de ser preferiblemente en una sala de psiquiatría de un hospital general dados los riesgos biológicos que presentan estos pacientes. Las estancias medias en los ingresos por anorexia nerviosa suelen ser más largas que las de otros trastornos psiquiátricos y suelen oscilar entre 40 y 140 días (McKenzie y Joyce. , 1992; Nozoe et al. , 1995; Howard et al. , 1999), aunque en los últimos años se ha ido acortando siguiendo la tendencia general de los ingresos psiquiátricos en niños y adolescentes (Pottick et al. , 2000). La recuperación de peso no puede superar cierta velocidad y además hay que contar con la resistencia de los pacientes a dicha recuperación. Por ello, además del control y tratamiento de las alteraciones biológicas de riesgo, el tratamiento incluye programas conductuales que lleven a la normalización de la conducta alimentaria y al aumento de peso.

El acortamiento de los promedios de estancia se ha realizado básicamente a expensas de dar el alta hospitalaria antes de llegar al peso óptimo para un determinado paciente y a dejar para el seguimiento ambulatorio o en hospital de día la mayor parte del abordaje psicológico del trastorno. Además de la presión económica de acortar los promedios de estancia en los ingresos psiquiátricos en hospitales generales (Pottick et al. , 2000), es también importante especialmente en adolescentes, no desarraigar más al paciente de su vida social, familiar y escolar. Sin embargo en otros trastornos se ha apuntado la posibilidad de que un acortamiento excesivo de las estancias lleve a un aumento de los reingresos en niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos (Wickizer et al. , 1999). La recuperación de peso durante el ingreso en la anorexia nerviosa debe hacerse hasta límites que minimicen los riesgos biológicos y que proporcionen una mejoría global que permita el seguimiento del tratamiento en hospital de día o a nivel ambulatorio.

En diferentes estudios se ha encontrado un índice de reingresos elevado de entre el 25 y el 35% en pacientes adultos y de hasta el 63% en pacientes adolescentes (McKenzie y Joyce, 1992; Howard et al. , 1999). En el caso de los pacientes entre los 10 y los 14 años en porcentaje de reingresos se ha encontrado de hasta el 82% (McKenzie y Joyce, 1992). Algunos autores señalan que contra más bajo sea el peso de alta hospitalaria, mayor es el número de pacientes que no se encuentran en condiciones óptimas para tener una buena evolución (Howard et al. , 1999). Otras variables se han relacionado con un mejor resultado del ingreso hospitalario como mayor edad, menor tiempo de evolución, índice de masa corporal de ingreso y de alta más elevados, no presencia de sintomatología purgativa ni de psicopatología (Howard et al. , 1999; McKenzie y Joyce, 1992; Nozoe et al. , 1995; Ostuzzi et al. , 1999). No se ha podido demostrar que el tratamiento psicofarmacológico ayude a mejorar los resultados del ingreso hospitalario (Attia et al. , 1998; Strober et al. , 1997b). De todas las variables que parecen influir en el éxito del ingreso hospitalario en la anorexia nerviosa, la mayoría son propias de cada paciente. Sin embargo, es importante evaluar si variables que dependen de una decisión terapéutica, como el índice de masa corporal al alta o un mayor tiempo de estancia son relevantes y así poder introducir modificaciones en el tratamiento que lleven a disminuir el índice de reingresos.

Programa de tratamiento para la anorexia nerviosa de la Sección de psiquiatría Infantil y Juvenil.
El programa global de tratamiento tiene diversos objetivos a corto y a largo plazo. Los objetivos a corto plazo son corregir las alteraciones biológicas que implican un riesgo vital, mejorar el estado nutricional y la conducta alimentaria. Esta primera etapa es la que suele precisar el tratamiento en régimen de ingreso hospitalario. Es importante, especialmente en estas edades, lograr la normalización del peso lo antes posible y que no transcurran muchos meses en un peso bajo y amenorrea dadas las consecuencias que ello tiene sobre la masa ósea (Castro et al. , 2000; Castro et al. , 2001). Para ello se intenta hacer tratamiento en régimen ambulatorio siempre que se consigan avances en el peso y en la nutrición. Si no se consiguen o si existe riesgo de complicaciones graves para la vida del paciente se procede al ingreso hospitalario. El peso al que se debe llegar para el alta hospitalaria en un primer ingreso es el necesario para un índice de masa corporal de17, 5 si va a seguir tratamiento en hospital de Día y de 18, 5 si no va a poder acudir a tratamiento en hospital de Día por vivir excesivamente lejos. El incremento de peso mínimo que se exige en el programa de tratamiento durante el ingreso es de 900 gr/semana, pero muchos pacientes realizan incrementos superiores de entre 2 y 2, 3 Kg /semana. ello depende de la actitud ante el ingreso y la dificultad del paciente para afrontar el aumento de peso. Sin embargo, dado que generalmente los pacientes que ingresan tienen un índice de masa corporal muy bajo deben incrementar entre 5 y 10 Kg. , lo que hará que el ingreso sea necesariamente largo en los casos más graves. No son aconsejables los incrementos de peso superiores a los 2, 5 Kg. por semana y la dieta habitual se reduce en pacientes con muy bajo peso que con la dieta completa tienen incrementos excesivos de peso. Si tras el alta hospitalaria el paciente no sigue recuperando peso de forma adecuada se ingresa de nuevo hasta alcanzar el peso adecuado. Tras el primer ingreso, aunque la situación biológica se esté estabilizada, es de esperar que bastantes pacientes no se encuentren suficientemente mejorados psicológicamente como para incrementar el peso durante el seguimiento fuera del hospital. En el seguimiento tras el alta hospitalaria no se permite que trascurran más de tres o cuatro semanas sin reingresar si el paciente no recupera completamente el peso adecuado, dada la importancia de normalizar las alteraciones hormonales y la menstruación para evitar secuelas del trastorno. ello puede conllevar un índice alto de reingresos. Estos reingresos no implican necesariamente un grave empeoramiento del trastorno sino la imposibilidad de continuar con la recuperación de peso fuera del hospital. Por ello es importante comprobar qué variables están relacionadas con el reingreso y quizá poder seleccionar un subgrupo de pacientes con elevado riesgo de reingreso en los que quizá estaría indicado alargar el ingreso o plantear el control tras el alta de forma diferente.

El objetivo del presente trabajo era estudiar las variables que están relacionadas con el tiempo de estancia en el hospital y el reingreso para lograr la normalización total del peso.

Método.

Sujetos y procedimiento.
El grupo de estudio estaba compuesto por todos los pacientes ingresados por primera vez en 1999 y 2000 en la Sala de la Sección de psiquiatría Infantil y Juvenil del hospital Clínic Universitario de Barcelona, que cumplían criterios diagnósticos del DSM-IV (American Psychiatric Assotiation, 1994) para anorexia nerviosa en el momento de ser ingresados.

Las variables que se recogieron de cada paciente fueron: Disminución de peso, tipo de anorexia, índice de masa corporal de ingreso y de alta, tratamiento farmacológico al alta, tiempo de evolución del trastorno, ingresos anteriores en otros centros, sintomatología alimentaria, alteración de la imagen corporal, tiempo de estancia en Sala, ritmo de recuperación de peso. La sintomatología alimentaria fue valuará mediante el cuestionario EAT (Eating Attitudes Test”) (Garner y Garfinkel, 1979) en su versión española (Castro et al. , 1991). La alteración de la imagen corporal de los pacientes fue evaluada mediante el SBDA (“Subjective Body Dimensions Apparatus”) (Gila et al. , 1998). Esta técnica evalúa la idea del paciente respecto al tamaño de diferentes partes de su cuerpo y finalmente proporciona una idea de la silueta global que el sujeto percibe de si mismo. También permite saber en cifras en qué proporción el paciente sobrestima cada una de las partes de su cuerpo y la suma global de dicha sobrestimación. Se analizó qué variables correlacionaban con el tiempo de estancia en Sala de hospitalización.

El grupo de pacientes se dividió en dos subgrupos: los que tras el alta del primer ingreso lograron recuperar y mantener totalmente el peso sin requerir un nuevo ingreso requirieron un nuevo ingreso durante los mismos años 1999 y 2000 o durante el año 2001 y los que precisaron reingresar durante este tiempo por no lograr esta recuperación total tras el primer ingreso. Se analizaron entonces qué variables estaban más relacionadas con la posibilidad de reingreso.

Análisis estadístico.
Para las correlaciones entre las variables estudiadas y el tiempo d estancia se utilizó la r de Pearson. La comparación entre las medias de variables continuas de los pacientes que reingresan y los que no se realizó mediante la prueba t de Student. Para la comparación entre porcentajes de variables discretas en ambos grupos se utilizó la prueba de c2. El análisis de regresión logística con el método Wald y selección stepwise se utilizó para detectar las variables que mejor predicen un reingreso. El nivel de significación estadística fue de p<0, 05. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS (Norusis, 1993).

Resultados.

Características generales.
El total de pacientes que ingresaron por primera vez en 1999 y en 2000 con el diagnóstico de anorexia nerviosa (DSM-IV) fueron 101. De ellos, 91 (90, 1%) fueron de sexo femenino y 10 (9, 9%) de sexo masculino. 80 (79, 2%) pacientes eran de tipo restrictivo y 21 (20, 8%) de tipo purgativo. Las edades oscilaron entre los 11 y los 19 años. Las características generales de los pacientes, así como las medias obtenidas en el cuestionario EAT y en la prueba de sobrestimación de imagen corporal se muestran en la tabla 1. En el momento del alta 25 (24, 7%) pacientes estaba recibiendo tratamiento psicofarmacológico con antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y 76 (75, 3%) no seguía ningún tratamiento psicofarmacológico.

Tabla 1. Características del grupo de pacientes (N=101)

Correlaciones con el tiempo de estancia en Sala.
En tiempo medio de estancia en Sala fue de 29, 8 días (DE=17, 7) para este grupo de pacinetes. En la tabla 2 se muestran las correlaciones con el tiempo de estancia en Sala. Las únicas variables de las estudiadas que correlacionaron significativamente con el tiempo de estancia fueron la cantidad total de peso recuperado, el índice de masa corporal al ingreso y ritmo de incremento de peso.

Tabla 2. Correlaciones (r de Pearson) entre tiempo de estancia en Sala y diferentes características del paciente.


Porcentaje de pacientes que precisan reingresar tras haber recuperado el peso.
57 (56, 4%) pacientes pudieron recuperar y mantener el peso tras el alta del primer ingreso sin precisar reingresar en Sala, mientras que 44 (43, 6%) necesitaron ingresar de nuevo dentro del tiempo de seguimiento por no conseguir una adecuada recuperación total de peso el alta.

Comparación entre los pacientes que precisan reingresar y los que no.
En la tabla 3 se muestran la comparación entre las medias obtenidas en las diferentes variables continuas por los pacientes que no reingresaron tras la recuperación inicial de peso y los que precisaron reingresar durante tiempo de seguimiento. Las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos fueron: edad, ritmo de recuperación de peso y puntuación en el EAT.

Tabla 3. Comparación (t de Student)) entre las medias obtenidas en las diferentes variables continuas por los pacientes que reingresaron y los que no.


En la tabla 4 se muestra la comparación entre ambos grupos en las variables discretas que se analizaron, es decir tipo de anorexia (restrictivo o purgativo), sexo, tratamiento farmacológico, tratamientos anteriores en otros centros. En ninguna de ellas la diferencia entre las proporciones llegó a ser estadísticamente significativa.

Tabla 4. Comparación (c2 ) entre los porcentajes obtenidos de las variables discretas por los pacientes que tras recuperar el peso reingresaron y los que no.


Análisis de regresión logística para predicción de reingreso.
Las características de los pacientes que determinaron diferencias significativas entre los pacientes que reingresaron y los que no en el análisis bivariante (cuestionario EAT, edad y ritmo de recuperación de peso), se incluyeron en el modelo de análisis de regresión logística. Las tres variables fueron selecionadas como predictores independientes por el modelo de regresión. Con el ritmo de recuperación de peso (b=-1, 7; p=0, 004), la edad (b=-1, 2; p=0, 016) y la sintomatología alimentaria evaluada mediante el cuestionario EAT (b=-1, 1; p=0, 034) se podía clasificar correctamente el 74, 5% de los pacientes respecto a si precisarían reingresar o no una vez recuperado el peso normal.

Conclusiones.

Respecto al tiempo de estancia en Sala se puede concluir que, tal como se hipotetizaba, está en relación con lo bajo que sea el índice de masa corporal al ingreso (r=-0, 622) es decir el grado de malnutrición. ello implica la cantidad de kilogramos que debe recuperar el paciente para llegar a un índice de masa corporal de 17, 5 o 18, 5 que según el programa es necesario para el alta hospitalaria. Como no es aconsejable realizar una renutrición que implique un incremento excesivamente rápido de peso por el riesgo de complicaciones físicas como el síndrome de realimentación, un mayor peso a recuperar necesariamente implicará más tiempo de ingreso (r=0, 715).

La realimentación no se hace por medios artificiales de nutrición enteral o parenteral, sino que el paciente debe comer por si mismo para llegar a restablecer una conducta alimentaria normal. Para ello está establecido un programa de tratamiento cognitivo-conductual que será más o menos efectivo según el paciente y aunque siempre se consigue el incremento de peso, la cantidad semanal varía bastante según la decisión del paciente. Con el ingreso hospitalario se persigue solucionar los problemas biológicos graves, mejorar la nutrición y el peso e iniciar el abordaje psicológico pero no pretende solucionar completamente los problemas psicológicos que suelen precisar un tratamiento más a largo plazo y que se continua en régimen de hospital de día y a nivel ambulatorio. El tiempo de estancia en Sala fue similar en los dos grupos, y no parece estar en relación con la necesidad de reingreso.

El tiempo transcurrido desde el inicio del trastorno hasta el ingreso tampoco parece ser tan importantes para el reingreso como sucede en pacientes adultos. Aunque fue ligeramente superior en los pacientes que reingresaron, la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el caso de adultos el tiempo de evolución suelen ser varios años y puede ser más determinante que se haya cronificado una situación, sin embargo en el caso de pacientes adolescentes el tiempo medio de evolución es de aproximadamente un año y medio y no parece ser determinante para el reingreso. Tampoco el que hayan precisado tratamiento farmacológico, aunque el porcentaje es algo mayor en los pacientes que reingresan, es un indicador de la necesidad de reingreso.

La evaluación de la imagen corporal no ofreció diferencias sinificativas entre pacientes que reingresan y los que no. Aunque los pacientes que reingresan tienden a presentar mayor sobreestimación de sus caderas, todos ellos tienen una alteración elevada en comparación con la población general adolescente (Gila y cols. , 1999) y similar entre pacientes que reingresan y los que no, y probablemente no mejorará hasta bastante tiempo después del ingreso cuando se hayan abordado y solucionado los problemas psicológicos.

El promedio de edad es significativamente diferente entre los pacientes que reingresan y los que no. En pacientes adultos la edad parece influir negativamente en el pronóstico del trastorno y los pacientes adolescentes tienen mejor pronóstico que los adultos quizá por el menor tiempo de evolución. Parece que dentro de los adolescentes, las edades inferiores podrían tener peor evolución al menos a corto plazo. Quizá para que tan pequeñas estén tan preocupadas por su peso y lleguen a tanto sea por que sus características de personalidad son peores o bien precisan un tratamiento más largo hasta que han pasado los primeros años de la adolescencia y pueden incorporar otros valores.

En nuestro trabajo, el índice de masa corporal al ingreso o al alta no parecen tener relación con la necesidad de reingreso del paciente tal como sucedió en un estudio similar con pacientes adultos (Howard et al. , 1999) ya que son muy similares en el grupo que no reingresa y en el que sí lo hace.

Lo que ya durante el ingreso se puede observar es que los pacientes que reingresan tienen una media más alta en el cuestionario sobre actitudes anómalas ante la alimentación (EAT) y un ritmo más lento en la recuperación de peso que implica más días de estancia para lograr un incremento de peso similar a los pacientes que no reingresan y por lo tanto una resistencia mayor al aumento de peso. ello parece indicar que pudiera ser aconsejable para reducir el número de reingresos considerar un subgrupo de pacientes como candidatos a permanecer hospitalizados hasta por lo menos alcanzar un peso normal. Para algunos pacientes que ya en el ingreso ofrecen gran resistencia al aumento de peso y que en un indicador como puede ser un cuestionario sobre actitudes anómalas ante la alimentación muestran una mala predisposición a realizar una alimentación adecuada, no parece aconsejable pretender que continúen incrementando el peso en un régimen de tratamiento menos controlado. Por otro lado, algunos pacientes que presentan un ritmo de recuperación superior al promedio mostrando una escasa resistencia al incremento de peso y con actitudes ante la alimentación que no estén muy alteradas podrían tener el alta hospitalaria tras la mejoría de las alteraciones biológicas de riesgo y la recuperación de una parte del peso. Con estos indicadores se podría subclasificar a los pacientes para realizar un programa de tratamiento más adecuado a sus necesidades (tanto intrahospitalario como de seguimiento) y reducir el número de reingresos y el tiempo de estancia en otros. Dado que no se cuenta con un tratamiento que sea eficaz en todos los casos de anorexia nerviosa, es importante seguir analizando las diferencias entre los pacientes y relacionarlas con su respuesta al tratamiento. ello llevaría a poder realizar programas más individualizados en base a parámetros objetivos que mejoraran el porcentaje de pacientes tratados con resultado positivo.

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