Inicio en la edad adulta del trastorno del comportamiento alimentario.

Inicio en la edad adulta del trastorno del comportamiento alimentario.

(Begining eating disorder in late onset. )

Mercedes Denia Lafuente.

Servicio de psiquiatría. hospital Ramón y Cajal, Madrid. España

PALABRAS CLAVE: trastorno alimentario, Presentación tardía.

(KEYWORDS: Eating disorder, Late onset. )

[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

Los casos de las personas que inician el trastorno Alimentario en la edad adulta, aparecen descritos desde que comienzan a definirse estos trastornos. Lasege y Janet describieron casos de presentación tardia. Las primeras series son de 1936. Los porcentajes son muy diferentes oscilando entre un 2% y un 30%, reflejo de que se está usando, criterios, muestras y procedimientos diferentes. Los estudios mas recientes presentan unos porcentajes que oscilan entre el 2% y el 11%. El trastorno Alimentario ha sido asociado tanto en las jóvenes como en la presentación tardia, dentro de una crisis de desarrollo, en la que intervienen múltiples trastornos. Son periodos del desarrollo diferentes, con exigencias y dificultades propias.

Cuando estas pacientes se enfrentan a los cambios propios de su edad : en sus cuerpos , en situaciones sociales , en dinámicas internas ó familiares. . . , las personas que son predispuestas, pueden responder como las adolescentes, con un deseo de adelgazar, de tener un cuerpo "ideal". La mayoria de los estudios confirman la semejanza, en lineas generales, de los síntomas entre jóvenes y adultas, tanto en los casos de anorexia nerviosa como bulimia nerviosa. Son mínimos los estudios que presentan evoluciones positivas.

Los casos de las personas adultas con trastorno alimentario (TA) aparecen descritos desde que se comienza a hablar de estos trastornos. Ya LASEGE describe a una mujer de 32 años y JANET observó que puede desarrollarse ocasionalmente después de los 40 años.

Las primeras series son de 1936, a los que les suceden estudios de “caso único”. Se trata de estudios muy interesantes, pero también muy heterogéneos y poco comparables.

Hay muchos casos individuales, las muestras son pequeñas e insuficientemente estudiadas, como para garantizar si es el primer episodio ó si cumplen todos los criterios.

Los porcentajes son muy diferentes, oscilan entre un 2% a un 30% reflejo de que se está usando, criterios, muestras y procedimientos distintos. La edad como criterio de tardío, puede variar entre 18 y 50 años pero podemos encontrar casos con 70 y 94 años. También son fuente de discrepancia, los criterios diagnósticos, centros de referencia etc.

Los estudios más rigurosos muestran como puede, según los criterios y centros, oscilar los porcentajes entre el 2% y el 11%.

Imagen corporal

El trastorno alimentario ha sido asociado tanto en la presentación tardía como en las jòvenes, dentro de una crisis de desarrollo en la que interviene mùltiples factores. Son periodos normales pero ambos momentos tienen exigencias y dificultades propias. La insatisfacción corporal es un factor central en este trastorno y está sobradamente investigada en las jóvenes; sabemos de la relación que existe con baja estima y la interacción de ambos en el trastorno alimentario.

La sociedad actual ha incorporado la preocupación por el cuerpo y la imagen como una preocupación normativa, siendo las jóvenes las que sufren con mas intensidad estos mensajes . La presión social sobre la imagen corporal, se realiza tambien sobre la mujer adulta, ser delgada está asociado a éxito social y valoración personal.

En las adulta tambien se ha encontrado, preocupaciòn con el peso corporal, e insatisfacciòn corporal, que se mantiene a lo largo del ciclo vital.

Cuando la mujer adulta se enfrenta a los cambios propios de su edad: cambios en sus cuerpos. en situaciones sociales, dinámicas internas ò familiares, ante estos problemas
las personas que son predispuestas, pueden responder como las adolescentes con un desplazamiento hacia la imagen corporal. : deseo de adelgazar, de controlar la comida y
de tener un cuerpo ideal, un cuerpo perfecto. Piensan del mismo modo, que estas metas son posibles y que al lograrlas van a solucionar sus problemas de dificultades de manejo con el medio, sus necesidades de control etc . Usan para ello los mismos procedimientos: restricciones de dieta, atracones, purgas. . . , por lo que no es de extrañar ante la semajanza de los métodos la unificación de las manifestaciones y sintomatología.

Síntomas

La mayoría de los estudios confirman la semejanza de los cuadros ente jóvenes y adultas tanto en anorexia Nerviosa (AN) como en bulimia Nerviosa (BN). En AN los signos premórbidos en cuanto a peso, altura, edad de la menarquia son muy parecidos.

Las BN adultas consultan antes de un año y medio, mientras las jóvenes tardan alrededor de cuatro ó cinco años. Las diferencias aparecen en los cuadros de AN en cuanto al peso ideal, las adultas tienen mas tolerancia, considerando como ideal pesos mas altos que las jóvenes.

También en AN, el peso inferior, fue mas bajo en el grupo de mujeres adultas, es un dato que se repite y hace pensar en un signo indicativo de mayor gravedad.
Algunos estudios muestran que las adultas usan mas diuréticos que vómitos y ayuno, como conductas compensatorias y tambien menos ejercicio. Lo mas general es no encontrar diferencia en las conductas de: atracones, vómitos y otras conductas compensatorias mostrando una severidad del cuadro muy semejante.

Si aparecen diferencias en los sìntomas psicològicos propiamente del TA. Las AN mas jòvenes presentan mas intensidad que las adultas en la preocupaciòn con la imagen
corporal.

En el TA de adultas fueron mas elevados los sìntomas psicológicos añadidos: Sìntomas depresivos y ansiosos y el uso de psicofármacos, mas ansiolìticos que antidepresivos.

Los síntomas tan frecuentes en las BN de: abuso de sustancias intentos de suicidio, trastornos afectivos, también están presentes en las adultas pero en algunos estudios la destacan como una sintomatología mucho mas frecuente que en las jóvenes. También están descritos al igual que en las jóvenes casos de BN en trastorno bipolar

Comorbilidad

Una parte del espectro de TA esta acompañado de otros problemas psíquicos. Los estudios con adultas no se basan en resultados obtenidos por entrevistas diagnósticas estándar y específicas sino que se refieren mas a descripciones de rasgos de personalidad que a intentos de diagnóstico de personalidad en sentido estricto. Los más
descritos en los grupos de AN son preferentemente los rasgos de dependencia; dependencia emocional de los padres de los que no se acaban de separar, manteniendo una presencia excesiva en sus vidas.

También se describen rasgos de perfeccionismo y control como rasgos de vulnerabilidad ante conflictos emocionales. Mas una impresión que una afirmación con fundamentos, es considerar que son personas que han tenido un ajuste forzado, en las que la adaptación es mas una fachada que un verdadero ajuste y que los acontecimientos vitales han descompensado la fragilidad previa.

En los T A de edad temprana sabemos de las relaciones que existen con el trastorno Obsesivo Compulsivo e incluso en algunos casos el mantenimiento de estos rasgos después de superado el trastorno. Son frecuentes también en las adultas las descripciones de los rasgos obsesivos de personalidad en el sentido de orden limpieza o parsimonia pero presentados de forma más somera y no como trastorno obsesivo-compulsivo.

Lo que si está constatado por muchos estudios es la acumulaciòn de síntomas psíquicos como diferencia entre jóvenes y adultas bien sean previos al trastorno alimentario o durante el mismo. Los sìntomas son preferentemente depresivos y ansiosos y los tratamientos farmacológicos que reciben son preferentemente ansiolìticos y también antidepresivos.

De todos es conocido los intentos de relacionar el TA en general con la presencia de depresión. En las adultas se observa una acumulación mayor, conforme aumenta la edad
de cuadro depresivos, generalmente ligados a enfermedades, abandonos o pérdidas de familiares importantes y en algunos casos repetidas, a los que les sigue un duelo prolongado y claros cuadros depresivos, a veces de larga evoluciòn.

Dentro de este contexto el cuadro de TA puede aparecer durante el cuadro depresivo, o frecuentemente, después de haberlo padecido. A veces se inician juntos. Es obvio que
existe una relación, pero definir la forma en que están relacionadas es una tarea a realizar.

¿Existe alguna diferencia entre las jóvenes y las adultas en relaciòn a los rasgos depresivos?. Los rasgos depresivos, aunque común en ambos grupos es mayor en
adultas pero ¿Supone esto el diagnòstico de depresión mayor? . Los sìntomas son evidentes aunque lo común es la afirmación de que no son primarios. Los antecedentes
familiares de primer grado son iguales en jòvenes que en adultas por lo que quizás sea más prudente interpretar el aumento de episodios depresivos a un periodo mayor de
riesgos a los que se responde de forma depresiva que a depresión mayor propiamente dichas. Sin embargo estudios mas controlados de BN si afirman la existencia de
trastorno afectivo mayor en las adultas en comparación con las jóvenes.

Junto a los T. Afectivos se acumulaban los casos con abuso de sustancias, e intentos de suicidios. Que trastorno precede al otro, o que relación existe entre ellos es difícil de decidir dado las características y limitaciones de las muestras.

Evolución

La mayoría de los estudios de seguimientos, coinciden en afirmar que la evoluciòn presenta pobres resultados. Los seguimientos de 2 y 5 años, en AN muestran que la recuperación es excepcional, la mayoría continúan cumpliendo criterios. Incluso en un seguimiento de 20 años con pacientes anoréxicas, la edad de aparición del conflicto después de los 18 años se reveló como un predictor de mal pronóstico.

La conclusiòn de la mayoría de los autores es que cuanto mas tardía es la presentaciòn peor es el pronóstico.