Vínculo transgeneracional en los trastornos de alimentación.

Vínculo transgeneracional en los trastornos de alimentación.

Begoña Gállego.

Psicólogo Clínico. Práctica Privada. Madrid
[18/2/2009]


Introducción

Quizás vds. recuerden una película del año 1982 dirigida por Ridley Scott y protagonizada por Harrison Ford, titulada Blade Runner. La película, que se ha convertido en un clásico del cine de ciencia ficción, se basa, aunque de forma un tanto libre, en la novela de Phillip K. Dick ”¿Sueñan los androides con ovejas eléctricas? “
Harrison Ford- Deckard- es un Blade-runner, es decir un policía especializado en detectar y eliminar replicantes.  
Los replicantes son robots con aspecto humano ( androides), y cualidades similares a las de las personas, con tiempo limitado de “vida” y que se utilizan en trabajos peligrosos. Ellos, los nexus-6, los replicantes de última generación, están tan cerca de los humanos que, no exentos de angustia y dolor, se saben máquinas con fecha de caducidad.  
En la última versión de replicantes a algunos les han introducido recuerdos.  
Así Rachael, de la que se enamorará el protagonista –Deckard-, se cree humana ya que “recuerda” perfectamente a su familia, escenas de su infancia y las fotos correspondientes…
Por qué les cuento todo esto?, porque son nuestros recuerdos, nuestra historia, esa que nos coloca en la línea de una genealogía, la que nos permite construirnos como humanos, como sujetos. En definitiva, ningún sujeto es para sí sino es antes para otro.  
Todo sujeto está inscrito en un determinado sistema de parentesco, y de algún modo soporta la historia de sus predecesores. Todo hijo ocupa un lugar en la fantasmática de sus padres (como individuos y como pareja) relacionado con el sistema narcisista de cada uno de ellos.

Como dice Osterreich :” Para lo mejor y para lo peor, cada uno de nosotros transporta en sí a su familia original, como ingrediente, como constituyente de su organización, unas veces como un peso y una fuente de limitaciones, otras como una fuerza y una riqueza” 

Y es precisamente a través de la transmisión transgeneracional que esa historia nos llega, no sólo en lo biológico-genético, sino también. en contenidos psíquicos, mitos, historias, secretos, valores, ideales, conflictos no resueltos, etc…

Así pues no es de extrañar que diferentes autores y desde diferentes perspectivas, hayan intentado estudiar las relaciones intrafamiliares, y estudiar las familias como un sistema.
En definitiva, si la familia puede ser el origen, o al menos un factor de riesgo para un desarrollo psicopatológico también. puede ser, un factor de curación.

¿Y que relación puede haber entre los aspectos transgeneracionales y los TCA?. Desde que se empiezan a estudiar los TCA en adolescentes, todos los autores en mayor o menor medida, han estudiado las relaciones de la joven paciente con sus familias y a las propias familias.  
Entender las relaciones intrafamiliares parecía importante tanto para la comprensión del cuadro, como para la toma de decisiones terapéuticas.

Un poco de historia

Hilde Bruch, psiquiatra que en los años sesenta fue pionera en el tratamiento y estudio de la anorexia, puso el acento en la conflictiva relación entre madre e hija, y en el rechazo radical de la imago materna por parte de la hija.  
Encontró también, que sus pacientes tenían padres con ideas muy rígidas acerca de cómo debían ser sus hijas y se mostraban intolerantes con cualquier manifestación de independencia por parte de ellas.

Minuchin en los años setenta y Selvini Palazzoli en los ochenta, llegan a interesantes conclusiones relacionadas con la estructura familiar, la solución de conflictos, la comunicación, la dificultad en la emancipación e independencia de los miembros jóvenes de la familia, las lealtades, las triangulaciones, etc…

Selvini-Palazzoli, evoluciona a una perspectiva sistémica e incluye pronto en sus tratamientos a toda la familia.  
Estudia las constelaciones familiares y establece correlaciones entre el tipo de familia y el modo de enfermar. Algo así como qué tipo de paciente anoréxica para qué tipo de familia.  

En resumen, podemos decir que la familia de la paciente anoréxica de Bruch es sobreprotectora, ambiciosa y está preocupada por el éxito y las apariencias. Para Minuchin en estas familias se da la sobreprotección, son rígidas y tienen dificultad para la toma de decisiones. Selvini-Palazzolli, habla de familias con alianzas encubiertas, malas relaciones y falta de comunicación entre sus miembros al intentar cada uno imponer las reglas de la relación.

White, desde una perspectiva transgeneracional, describe a la familia de la anoréxica, como un sistema rígido de creencias implícitas que se transmiten de generación en generación. Este autor considera que son familias con dificultades para aceptar la individuación y para la solución de problemas.

Para Lofrano, las familias de anoréxicas en general idealizan tanto a la hija como a la familia, mientras que las de las pacientes bulímicas proyectarían en la hija los aspectos rechazados por los padres.  

Sin embargo, en los últimos años se acepta que las familias, en los TCA, son heterogéneas, y que no existe una tipología familiar que explique por sí misma ningún desarrollo de estos trastornos. En su lugar, hoy se habla de factores de riesgo y de dificultades que actuarían como elementos predisponentes.

Teoría del apego. Otro acercamiento a lo transgeneracional

Otro acercamiento a lo transgeneracional viene desde la perspectiva de la teoría del apego. Bowlby, psicoanalista inglés, interesado en el estudio de los estados de privación de la presencia de la figura materna, es el autor que desarrolla esta teoría 

Mary Ainsworth, colaboradora de Bolwlby, describe el apego de la siguiente forma:
-“ Este algo internalizado que hemos llamado apego tiene aspectos de sentimientos, de memorias, de deseos, de expectativas y de intenciones, todos los cuales sirven como una especio de filtro para la percepción de la experiencia interpersonal, como un molde que configura la naturaleza de una respuesta externamente observable”

Para Bolwby y los teóricos del apego este es interno y va más allá de las conductas. Tiene que ver con un vínculo emocional que permanece a través del espacio y el tiempo. Según este autor, las relaciones de apego tempranas, forman un prototipo de relación que se reproducirá en las relaciones posteriores.  
A partir de estas primeras experiencias del bebé con sus figuras de apego, generalmente los padres, se constituyen los MIO o Modelos Operativos Internos.

Podemos definir los modelos operativos como mapas cognitivos, representaciones, o guiones que un sujeto tiene de sí mismo y de su entorno.  

A pesar de la importancia de las primeras relaciones entre el niño y sus padres, hay que tener en cuenta que las experiencias vinculares posteriores permiten realizar Movimientos Compensatorios que pueden atenuar o corregir los efectos adversos de una carencia inicial.  

A partir de las teorías de Bolwby y precisamente para intentar estudiar los procesos de transmisión transgeneracional , Mary Main y su equipo, desarrollaron en la universidad de Berkeley la entrevista AAI. ( entrevista de apego para Adultos) (1985)() 

La AAI, es una entrevista semiestructurada que consta de 20 preguntas relacionadas con la historia vincular del entrevistado. Su propósito principal es buscar y clasificar el estado mental del sujeto con respecto a sus vínculos.
A la hora de valorar la entrevista más importante que las experiencias narradas es la forma en que el sujeto narra dichas experiencias.
El grado de coherencia y consistencia del relato nos dará datos acerca del grado de resolución de los duelos del sujeto y del manejo de las ansiedades ligadas a sus experiencias pasadas.  

La entrevista permite considerar 3 tipos de modelos representacionales del apego en el adulto, uno Seguro-autónomo, y dos inseguros, el Desentendido y el Preocupado. También se puede añadir un tercer modo inseguro, el Desorganizado. desorientado.  

Desde los años noventa, son numerosas las investigaciones que se han ido realizando con esta perspectiva utilizando la AAI u otras entrevistas o cuestionarios similares. A través de estos estudios se intenta profundizar en los estilos de vinculación de un sujeto y en los mecanismos de transmisión vincular de una generación a otra.
Todas estas investigaciones parecen concluir que el tipo de vinculación segura funciona como un factor de protección ante los eventos de la vida.

Así tenemos por ejemplo que, estudios realizados por Fonagy, los Steele, Target y otros (1996, 2000, 2004), muestran que los estilos de apego inseguro se asocian con trastornos de personalidad en los adolescentes y los adultos.

En otro estudio con pacientes femeninas se encontró que aquellas con un estilo de apego inseguro tenían un numero significativamente mayor de síntomas físicos y visitas a atención primaria. . (Ciechanowski y cols. 2002) 

Myers (1998), halló que las personas con estilo de apego seguro tenían niveles más altos de competencia personal y autoestima, y niveles más bajos de malestar psicológico

La vinculación segura permite tanto al niño como al adolescente explorar por más tiempo y más lejos y buscar nuevas figuras de apego. Cuando el vínculo es seguro resulta más fácil negociar la autonomía al llegar a la adolescencia.  
Cuando el vínculo no es seguro la probabilidad de dificultades en el proceso de individuación es mayor. Así podemos encontrar un alto porcentaje de vínculos inseguros en las conductas adictivas, antisociales y delincuencia o procesos psicosomáticos.

Se ha visto que los dos factores de mayor peso en el sentimiento de seguridad de los hijos son: la capacidad de ofrecer empatía y una respuesta sensible por parte del adulto y la habilidad para entablar conversaciones significativas en las que se muestre la capacidad de reflexionar sobre temas interpersonales.

Vinculación y TCA

Con respecto a los trastornos de alimentación, por ejemplo, tenemos que A. Ramacciotti y cols. en un estudio realizado en Roma en el año 2000 encontraron un estilo de apego inseguro, temor al abandono y dificultades con la autonomía en las jóvenes con TCA.
Consideran que la cualidad del vínculo desarrollada por estos sujetos a partir de sus primeras experiencias puede ser tenida en cuenta como un cofactor en el desarrollo del desorden de alimentación.

Otra investigación realizada en Francia por Michel Bader y otros ( 2004) estudia las representaciones mentales de un grupo de jóvenes con TCA severos y otro con toxicomanías y compara las constelaciones familiares y los componentes transgeneracionales en ambos grupos.  
Los toxicómanos describen la predominancia de intensas vivencias familiares, de conflictos familiares, separaciones, duelos no elaborados y figuras y funciones transgeneracionales insuficientemente estructurantes.
Los sujetos con conductas alimentarias graves exponen frecuentemente conflictos entre los padres, problemas transgeneracionales madre/hija, y contraste entre las funciones paternas periféricas y las funciones maternas generalmente muy presentes

En el hospital del Niño Jesús de Madrid, las Dras. Bayo, Martínez- Ladrón y yo misma, realizamos un estudio con 120 entrevistas, divididas en seis grupos de veinte sujetos cada uno.
Utilizamos una adaptación de la AAI y la entrevista se hizo con las madres de las jóvenes pacientes.
Entre los resultados encontramos que el mayor índice de vínculo seguro y de Movimientos compensatorios hacia vínculo seguro se daba en el grupo control, tanto con respecto a los hijos como con respecto a sus padres, abuelos de las jóvenes, incluso aunque los recuerdos relatados incluyen hechos vitales difíciles como emigración, enfermedad o muerte.
En los grupos más graves que precisaron ingreso aparecía vínculo inseguro de tipo desentendido, tanto respecto a los hijos como con respecto a los padres.
En los grupos de TCA aparecía un índice más alto de vínculo inseguro de tipo preocupado tanto con las pacientes como con los hermanos, siendo mayor el índice de vínculo inseguro en el grupo de pacientes.
También encontramos que el valor que más discriminaba entre grupos correspondía a la representación mental del vínculo de la madre con respecto a su propia madre durante la infancia.
Estos resultados como los obtenidos por otros estudios correlacionan el vínculo inseguro con mayor malestar psíquico y la transmisión transgeneracional del tipo de vinculación.

Dejando hablar a las protagonistas

Finalmente, me gustaría dejar hablar a las protagonistas y para ello les traigo dos entrevistas de nuestro estudio. La primera corresponde a un caso de ANR que precisó ingreso por su bajo IMC y la segunda a un caso de bulimia con tratamiento ambulatorio.

Viñeta clínica 1:

Esta primera entrevista corresponde a una mujer de 46 años madre de una chica de 18, que padece una ANR de 4 años de evolución, que necesitó un ingreso prolongado por su bajo IMC y que en el momento de la entrevista tiene una buena evolución.
Esta madre es la segunda de cuatro hermanos. El mayor es un varón y tras ella hay dos hermanas gemelas. Nació en un pueblecito de Castilla en el seno de una familia dedicada a las labores del campo. Vivió en su lugar de origen hasta los 22 años, edad en la que contrajo matrimonio y se trasladó a Madrid. Trabajó durante un tiempo en casa y posteriormente se hizo cargo de un negocio de hostelería, negocio que continúa en el presente.
“Yo recuerdo el campo como algo…no sé…no como Madrid”. Le cuesta encontrar un calificativo para su recuerdo. Desde el comienzo de la entrevista y a lo largo de toda ella, transmite añoranza por los años pasados en su lugar de origen.
Entre sus primeros recuerdos, hay un hecho que probablemente marcó el ser de esta mujer. Dice, ” recuerdo perfectamente el nacimiento de mis dos hermanas en el campo” y cuenta a continuación como su madre dio a luz a las niñas en el camino de vuelta al pueblo. El padre y los dos hijos mayores de cinco y tres años respectivamente tuvieron que atender el parto en un frío día de invierno. Fue un momento de grave riesgo para la vida de la madre ( tuvo una intensa hemorragia) y los dos bebés, que esta niñita pasó sosteniendo la mano a su madre. Todo se resolvió bien e incluso este hecho dio a la familia un pequeño momento de notoriedad. “No hay nada que se celebre más en mi casa”, comenta y añade, “Yo tengo algo con mi madre…y con una de mis hermanas…algo muy especial”. La expresión de este vínculo especial madre-hija ( es decir abuela-madre de la joven paciente), se repetirá a lo largo de todo el encuentro.
Más adelante en la entrevista, contará que a los 12 años pasó por una pequeña intervención pero que un exceso de anestesia la tuvo 15 días en coma. “Mis padres no se separaron de mi cama”.
Con respecto a la relación con su madre, contesta” No recuerdo que me haya dicho nada en contra, nunca…solo cuando me eché novio… (rápidamente cambia el tono) y añade… pero siempre muy bien…tengo pena de no estar con ella…como si hiciera algo que no está bien…”
Con respecto al padre, dice “Yo siempre iba con mi padre, era su lazarillo…le traducía lo que le decían…”( el padre tenía un problema de audición y ella hacía de intermediaria cuando era necesario) “Siempre confió mucho en mí…incluso ahora”. Sólo al responder a otras preguntas surge algún comentario crítico respecto a su forma de actuar.
Insiste en el dolor que a todos les produce al distancia, “Una piñita los hijos y los padres…ahora estamos más apartados, la niña (su propia hija), no quiere mucha reunión familiar”…”Pensaban que yo había cambiado…no entendían el sufrimiento de que la niña no come…ahora lo entienden más”. Más adelante añade, “Necesito hablar con ella ( su propia madre), para mí es como si respirara…” También sus hermanas que viven en el lugar de origen, le cuentan que la madre está mucho mejor cuando habla con ella.
La primera separación fue al venir a Madrid. “Lloré mucho… todos los fines de semana íbamos al pueblo…los jueves ya tenía la maletita preparada “. ”Yo era muy blandita…he cambiado mucho…ahora soy dura…por la vida en Madrid”.
Considera que con respecto a sus padres no han habido cambios en la relación y añade muy seria “Espiritualmente estoy unida a ellos”.
Al final de la entrevista, al hablar de sus hijos dice que ellos no han querido nunca ir de campamento. Con respecto a su hijo dirá que aunque no ha querido estudiar, la ayuda mucho y que es estupendo en el negocio.  
Su hija sí fue de viaje en fin de curso “…entonces ya vino mal, picadita, justo en el inicio de la enfermedad”. Luego añadirá “Con mi hija me pasa lo que con mi madre, no puedo estar sin verla…”
A lo largo de la entrevista vemos a una mujer que no ha tenido una vida fácil, buena madre, trabajadora y protectora con sus hijos, como ella misma dice. Creo que también podemos ver en sus respuestas la dificultad para la evolución del vínculo entre las generaciones y las angustias que genera la separación y autonomía de los hijos, sobre todo en la línea femenina (abuela-madre- nieta).  
Tampoco los vínculos paternos parecen haber ayudado en este proceso sin que podamos apreciar movimientos compensatorios, así la relación queda idealizada llevando a una interdependencia que dificulta el desarrollo de la alteridad y la individuación.

Viñeta clínica 2:

La segunda entrevista AAI, corresponde a una mujer de 54 años madre de una paciente adolescente de 16 años con un tratamiento ambulatorio por bulimia nerviosa purgativa.
Es una mujer con una diplomatura universitaria que trabaja fuera de casa en su profesión. De aspecto agradable. Al inicio de la entrevista se muestra a la defensiva. Me pregunta incómoda que porque las madres y no los padres. Su forma de expresarse me hace pensar en los sentimientos culposos que puede experimentar esta mujer con respecto a la situación de su hija.
En un primer momento cruza los brazos sobre el pecho y poco a poco los irá soltando y moviendo acompañando a su relato.
Al despedirnos tras hora y media de conversación me dará dos besos.
Al corregir la entrevista con mis compañeras, calificamos su estilo de vinculación con respecto al padre como seguro y como preocupado con respecto a su propia madre, su hija y su marido, sin que aparezcan movimientos compensatorios a lo largo de su historia.
Durante la entrevista se expresa adecuadamente y sonríe, pero su actitud general transmite tristeza.
Nacida en Madrid, es la quinta de siete hermanos. Cinco varones y dos mujeres, ella y la hermana mayor de la fratria.  
Nunca ha habido traslados ni situaciones graves durante su infancia.
El padre inspector de hacienda falleció hace pocos años y la madre vive todavía.
Con respecto a sus primeros recuerdos de la relación con sus padres en la infancia dice:
“Yo creo que para aquellos tiempos era buena. Mi padre era superafectuoso y mi madre más fría. Pero claro tenían que repartir su corazoncito entre siete. . . Yo. . . siempre lo he echado de menos . . . llegaba a casa y decía dónde está mamá?. . . ”
A lo largo de la entrevista incidirá sobre esta diferencia:” si me encontraba mal seguro que iba a mimitos con mi padre”. Aunque luego añadirá que en la adolescencia discutieron mucho :. . . ” era muy afectuoso, pero machista. . . puso problemas en que fuera a la universidad, pero tuve el apoyo de mis hermanos y yo lo tenía claro”
Con respecto a la relación con la madre dirá :” siempre me sentí que estaba en segundo término” y en otro momento añade que “ seguro que soy injusta, pero en fin, seguro que ella lo intenta, pero no es cariñosa. . . mi hermana mayor que se llevaba fatal con mi padre siempre dice pobre mamá. . . ella vino a Madrid (procedía de otra ciudad española) y era un poco infantil. . . siempre dependió de mi padre. . . no sé yo tengo un contencioso ahí con ella. . . que en fin . . . era dura la vida de las mujeres. . . supongo que ella se debía de valorar muy poco. . . en fin . . . no sé . . . antes de que muera. . . ”.
Con respecto a la relación con sus hermanos. Relata una anécdota referida a su falta de capacidad para dibujar y luego añade, “Yo aún lo recuerdo fatal. Mis hermanos. eran caústicos y yo les tenía pavor sobre todo a los dos mayores. No era rechazo pero eran bromas y risas, hacía pupita, nunca he vuelto a pintar. ”
Ante la pregunta 10 ¿como cree vd. Que estas experiencias han podido afectar a su personalidad adulta? Contesta, “No sé, siento que me falta mucho por madurar. . . en muchas cosas. . . tal vez estaba muy protegida. . . aunque yo trate de volar por mi cuenta”.
De hecho esta mujer a los ventitres años se fué a vivir con su novio, hoy su marido y el padre de su hija, a pesar de la oposición paterna.
Un poco más adelante respondiendo aún a esta misma pregunta esta mujer que se crió con 5 hermanos varones, dirá, “ Me da envidia mi hija que desde pequeñita ha estado con chicos. . . para mí era un corte cdo empecé a salir por la noche , o luego en la facultad”.  
Llama la atención como a pesar de algunos movimientos en la realidad esta mujer capaz de oponerse a las opiniones paternas y seguir las suyas propias, transmite una inquietud interna y una falta de confianza en sí misma que sin duda debieron de pesar en la decisión de ser madre. Tenía 37 años cuando decide dar el paso.  
“Nos lo pensamos mucho. Cuando nació la niña yo me sentì feliz pero con una gran hiperresponsabilidad. . . yo estaba diciendo-yo no te voy a fallar nunca-me llené de esas cosas. . . empecé a trabajar a los 3 meses. . . mi marido por las mañanas y yo por las tardes. . . lo pasé fatal. . . no tuve apoyo. . . yo creo que tuve una depresión. . . fué una etapa mala entre los dos. . . ”. Luego añadirá, “ Ahora siento culpa por no haber dejado a C. un hermano. . . pero no me sentí con fuerza para repetir. Mi marido tampoco quería otro y se descartó”.  
La maternidad aparece como una vivencia conflictiva aunque fuera una experiencia meditada durante años y finalmente buscada.  
Tampoco la relación con su pareja parece haber facilitado movimientos hacia una seguridad adquirida. (algunas mujeres a lo largo de estas entrevistas apuntan que la relación con su pareja y su apoyo las han ayudado a cambiar y resolver relaciones conflictivas con sus familias de origen y a sentir confianza en sí mismas).
Ya al final de la entrevista al explorar sobre la relación con su hija, esta mamá hace hincapié en los estudios, y añade, “que sea independiente, una profesional del tipo que fuese, que no necesite casarse ni de nadie. . . ”
Finalmente al preguntarle que desearía que su hija aprendiese en su experiencia como hija, se pone muy nerviosa y parece no entender la pregunta. Trato de ayudarla y darle un tiempo para calmar la ansiedad y por fín responde, ”No sé. . . soy insegura y temo que mi hija ha aprendido lo negativo, mi inseguridad. . . ” Se queda pensativa y añade, ”Entonces. . . no sé. . . quizás mi madre es una mujer con muy baja autoestima. . . no sé. . . yo en mi hija me he volcado. . . pero. . . no sé. . . yo es que ahora estoy yendo a un psicólogo”. (Hecho que hasta ese momento no había mencionado).
Me gustaría pensar, que como ocurre en algunos casos, la enfermedad de su hija llegue a ser también una oportunidad para que esta mujer pueda resolver, por fin, algún contencioso, como ella señalaba al principio de la entrevista, y pueda avanzar hacia una seguridad adquirida y hacia un mayor confort consigo misma.