Elecciones en la práctica clínica psiquiátrica.

Elecciones en la práctica clínica psiquiátrica.

Mirta Fajardo Castaing.

Clínica Axis, Montevideo (Uruguay)

PALABRAS CLAVE: Epistemología, psiquiatría, Fundamentos, Narrativa.

[23/2/2003]


Resumen

En esta presentación se exponen algunas de las múltiples reflexiones filosóficas contemporáneas para demostrar cómo inciden directamente, a partir de la toma de posiciones, en la formación de nuestro “ser siquiatra”; cómo estas posiciones se manifiestan directamente en la práctica clínica, en el vínculo con los otros. Esta búsqueda está motivada en el valor de la duda, de la curiosidad, de la inquietud. Está motivada en la desconfianza por lo absoluto, en la desconfianza por lo que se considera o se manifiesta como Verdad, por los juicios y conceptos universales y totalizadores.

La propuesta implica reflexionar a partir de determinadas discusiones y conceptos que se expondrán más adelante, con la finalidad de encontrar un “marco conceptual” propio, personal, que sustente y que dé forma, a la práctica profesional de cada uno.

Importancia del conocimiento y adopción de posiciones

Cuando tomamos decisiones, cuando hacemos elecciones, cuando adoptamos formas definidas en nuestra vida cotidiana, en nuestra práctica profesional, lo estamos haciendo, en forma consciente o no, de acuerdo a determinadas pautas, valores, creencias, en fin, conceptos filosóficos que configuran nuestra trama personal. Podemos extraer, de esta “actitud filosófica”, diferentes posturas y reflexionar sobre ellas, para hacer consciente aquello que muchas veces queda como definido por “la vida”, como si ésta pudiera ser algo objetivamente independiente de nosotros mismos.

Cada definición que tomamos sobre nuestra forma de ser siquiatra, es una decisión que se sustenta en reflexiones sobre este mundo que habitamos, ya en forma individual, ya en forma grupal o comunitaria. Estas reflexiones las podemos buscar en las discusiones filosóficas de nuestra era contemporánea o podemos ser prescindentes de toda búsqueda; pero las reflexiones, discusiones, controversias existen, y seguramente si las conocemos nos daremos cuenta que cada uno de nosotros se acerca o se aleja de determinadas conceptualizaciones, lo que se podría traducir en que cada uno de nosotros tiene una forma, un comportamiento, unos valores, pensamientos, con todo lo cual, si les prestamos nuestra atención y los ponemos en palabras, nos encontraremos realizando elecciones conceptuales, que nos definen como personas y como profesionales.

Si no hemos hecho el esfuerzo por la búsqueda de la reflexión y el encuentro con nuestras ideas, es que tal vez sigamos las pautas y compromisos de otros, tal vez de nuestros ancestros inmediatos, tal vez de las órdenes y conductas aprendidas en forma de “ser ideal” y que tratamos de convertir en “ser real”, pero sea como sea, nosotros basamos nuestro pensar y ser en el mundo en decisiones anteriores, más generales, o abstractas, tomadas por nosotros mismos, producto de nuestra reflexión, sentimientos y experiencias, o tomadas por otros y que nosotros hacemos nuestras, postura esta última que apelo a que tratemos de evitar, al menos en lo que respecta a las elecciones en nuestra práctica psiquiátrica.

Estos debates, posturas, apuestas; este “jugarse a” o “jugarse con”, esta actitud reflexiva, de compromiso con uno mismo, arma un camino individual, que es propio y único, y no otro. Construye una forma de “ser y actuar” siquiatra, este “ser y actuar” con esos otros seres que constituyen nuestros pacientes o consultantes o usuarios.

Sabiendo de la dificultad añadida por el conocimiento, o la creencia, de que esos otros seres, pacientes o consultantes o usuarios, son cada uno, como individuos, seres que también se paran en su mundo o en nuestro mundo de una manera individual y diferente a los demás. Se puede hablar de un particular conjunto de pacientes consultantes o usuarios, formado por cada uno de ellos, diferentes y únicos, y que también, sabiéndolo o no, tomaron cada uno una postura filosófica; construyeron y continúan construyendo ellos también una manera de estar en el mundo; una manera propia o prestada o heredada, y todavía más difícil, determinada por sus propias aptitudes, por su biología, por su psiquis, por sus posibilidades como individuo, por su potencial de libertad, por su posibilidad de independencia y autonomía. En definitiva, condicionado a su propio ser y a un cómo le tocó estar en qué mundo.

La importancia de debatir estos temas, o inducir a reflexionar sobre ellos, está centrada en que cada uno de nosotros tiene un lugar en esta reflexión, que nos permite decidir en cada acto de nuestra vida, que nos permite decidir cómo consideramos debe realizarse la práctica de la siquiatría clínica. Es una de las prácticas que creo amerita nuestra mayor disposición a ser conscientes de lo que somos y de lo que podemos ofrecer, de nuestros límites y dificultades, porque es la práctica directa con otros seres humanos, que nos solicitan lo mejor que podamos ofrecer para ayudarlos en su encrucijada o en su infelicidad. Es una de las prácticas que exige con mayor rigurosidad saber dónde nos paramos en el mundo, cómo nos movemos, qué es nuestro y qué es “de otro”, porque es una práctica que debe basarse necesariamente en la mayor posibilidad que tengamos como individuos siquiatras de honestidad y autenticidad, de respeto y de tolerancia.

La importancia de debatir estos temas, o inducir a reflexionar sobre ellos, también está centrada por lo que marca nuestra época contemporánea: la crisis de las grandes narrativas, y los conceptos acerca de la verdad.

Presentación de algunas reflexiones en filosofía: la verdad y los grandes relatos

Michel Foucault, a lo largo de su obra, demuestra que no hay ninguna gran narrativa más legítima que otra; no pelea contra los poderes establecidos porque considere que hay un poder más humano o más realista o más verdadero: establece que estos poderes no son más legítimos que las fuerzas que se oponen a ellos. Este pensador, investigador, no construye ningún otro gran relato; no propone una nueva narrativa sustitutiva de la dominante; no concluye, no obliga, no impone; y sin embargo marca cambios fundamentales en el pensamiento: pone de manifiesto que no hay narrativas dominantes; todo gran relato
tiene su otra manera de leerse, igualmente legítima; se pone así en cuestionamiento la verdad de un discurso, de una historia, de una interpretación, de una investigación; se puede parar en un lugar diferente al establecido, y encontrar “verdades” diferentes a las aceptadas hasta el momento.

Pero mucho antes, en 1935, Karl Popper, filósofo de las ciencias, comienza a abrir un camino de reflexión respecto al concepto de verdad. En el libro “La lógica de la investigación científica” propone nuevos criterios, estableciendo una posición conocida como “racionalismo crítico”, basada en el método “hipotético-deductivo”, que va a modificar muchas de las posiciones del Círculo de Viena, y a influir decisivamente en el desarrollo de la epistemología.

Plantea el problema de la inducción. Desde un punto de vista lógico, plantea que no tenemos por qué inferir enunciados universales partiendo de enunciados singulares, por elevado que sea el número de éstos; porque cualquier conclusión que se saque de este modo, corre siempre el riesgo de resultar falsa. Propone una teoría diferente, que podría describirse como una teoría del método deductivo de contrastar. No es el objetivo de esta presentación exponer en detalle el método hipotético-deductivo que plantea para contrastar críticamente las teorías, porque, lo que se quiere destacar en esta presentación, es que al plantear estas críticas al método inductivo, dominante, y plantear otro método, incluye el concepto de que la aceptación de una teoría es sólo temporal, ya que subsiguientemente pueden aparecer falsaciones que la deroguen.

Popper cree que el avance de la ciencia implica una aproximación a la verdad. No presupone que la realidad es tal y como la describen las teorías científicas; pero presupone que existe una realidad y que podemos aproximarnos más y más a una descripción adecuada de ella. De acuerdo con Popper, si una teoría sale airosa de las contrastaciones que falsaron a las anteriores, no se puede decir que es verdadera, porque podrá ser falsada a posteriori; pero se puede decir que no sólo es mayor su contenido empírico, sino que también es mayor su contenido de verdad. El método que propone para ello se basa en contrastar y falsar lo establecido, pero en el sentido de que así nos iremos aproximando a la verdad, a lo verdadero, a “una concepción realista del mundo”.

Aquí hay una idea de verdad universal a ir descubriendo, pero, en el camino a su aproximación, plantea que nos vamos encontrando con verdades no acabadas, porque en el mismo momento que están hechas sabemos que están dadas las condiciones para poder ser falsadas; hay una idea de verdades ligadas a la temporalidad.

También su planteo implica continuar el pensamiento sobre la existencia de esa verdad universal a la cual nos iremos aproximando, esa búsqueda de la “verdadera realidad”, como algo supremo, simbólicamente corporizado, algo inefable pero supuestamente objetivo, ya que si continúa el progreso, nos acercaremos más a esta verdadera realidad.

Thomas Kuhn, en su ensayo “La estructura de las revoluciones científicas”, editado en 1962, realiza planteos polémicos; instala el concepto de “revolución científica”, y de “paradigma”.

Analiza la historia de la ciencia, valorando cada época desde su época, y no pensada como un progreso lineal. No hay para Kuhn un desarrollo acumulativo, sino una serie de revoluciones científicas que plantean nuevas bases, nuevos lenguajes, nuevas referencias, un cambio de paradigma.

Llama paradigma al modelo o patrón aceptado por una determinada comunidad científica. La “ciencia normal” es la que, dentro de ese paradigma, amplía los conocimientos de aquellos hechos que el paradigma muestra como particularmente reveladores; aumenta las predicciones, mejora los postulados. Pero la naturaleza misma de la investigación normal asegura que la innovación no será suprimida durante mucho tiempo. Así es como la ciencia normal “se extravía” repetidamente, hasta que ya no se puede pasar por alto las anomalías que subvierten la tradición existente de prácticas científicas. Se comienza a producir así una exploración más o menos prolongada de la zona de la anomalía. Y si es algo más que una simple anomalía, si hay una combinación de ellas hasta tal punto que resulte apremiante, entonces se producirá una crisis. Empiezan a proliferar teorías divergentes. Se inician las investigaciones extraordinarias que conducen a un nuevo conjunto de compromisos, una base nueva para la práctica de la ciencia. A estos episodios extraordinarios que llevan a un nuevo planteo de bases diferentes, Kuhn los llama “revoluciones científicas”.

El período anterior al triunfo de un paradigma, está marcado por los debates, en general profundos, sobre problemas, soluciones y métodos, discusiones que sirven más para formar escuelas que para producir acuerdos. Se trata de períodos de crisis; hay un derrumbamiento que se expresa en la proliferación de teorías.

Los científicos cuando se enfrentan a anomalías o a crisis, adoptan actitudes diferentes hacia los paradigmas existentes. Los síntomas de una transición son la proliferación de articulaciones en competencia, la disposición para ensayarlo todo, la expresión del descontento explícito, el recurso a la filosofía, y el debate sobre los fundamentos.

También plantea, y creo que aquí se genera el punto de inflexión en el pensamiento sobre la verdad, que debemos renunciar a la noción, implícita o explícita, de que los cambios de paradigma llevan a los científicos cada vez más cerca de la verdad. Propone que comencemos a entender a la ciencia como una evolución a partir de lo que conocemos, pero no como una evolución hacia una meta: no hay un plan previo, no hay metas, no hay un lugar al cual llegar.

Se van sucediendo pensamientos críticos respecto a la posibilidad de encontrar una gran verdad, o dicho de otra manera, se van abandonando las posturas que aceptan o incluso postulan los grandes relatos; se van realizando discusiones más radicales sobre las distintas formas que cada uno se puede dar para entender su vida y su mundo: “aplicando lo que hemos aprendido como científicos, logramos que dos piezas por fin encajen bien (o por lo menos mejor de lo que encajaban antes), tendremos sin duda una sensación de satisfacción, de trabajo bien hecho, y en esto consiste el progreso científico. Podremos, en tales casos, decir, si queremos, que hemos ‘descubierto una nueva verdad importante’. Pero eso es sólo una metáfora, una metáfora algo grandilocuente y quizás perniciosa. Sería más claro y más honesto decir en tales casos simplemente que ahora nos sentimos más a gusto, que nuestra experiencia del mundo es más armoniosa”(U. Moulines, Pluralidad y recursión. Estudios epistemológicos, 1991).

Se está planteando que no hay verdades para descubrir. Hay problemas que, con el nuevo intento de solución, nos hace estar en mejor armonía con el mundo.
Esto abre un cuestionamiento aún mayor, pues se puede inferir un planteo de verdades, que no es una verdad, son verdades, y que son diferentes para cada uno o para un grupo determinado de personas, porque no a todos por igual algo nos hace sentir más armónicos con un mundo que es compartible pero también privado.

Actualmente, entre varios pensadores, tal vez el cuestionamiento sobre la verdad ya no esté tan en boga, ya que entre muchos de ellos, posmodernos, ya hay algo así como un cierto entendimiento sobre la multiplicidad de las “verdades”, o dicho de otra manera, ya hay un lugar común en el pensamiento respecto al abandono de la búsqueda de una Verdad, sino que más bien lo que se podría encontrar son verdades no universales, que no “obligan”.

Agnes Heller escribe, sobre “La pregunta por la verdad”, en “Una filosofía de la historia en fragmentos”, que: “No creemos (posmodernos) en la idea de una ‘imagen del mundo’, en una teoría única, absoluta, que refleja la ‘realidad’ ”.
…”Por lo general, los hombres y las mujeres aceptan como verdaderos los relatos, juicios e imágenes de su propia tradición o grupo y como correctas las costumbres, reglas y modelos comportamentales de su propia tradición o grupo. Por lo tanto, los relatos, credos y costumbres divergentes, que son propios de otros grupos, son considerados por lo general como falsos, engañosos, incorrectos, etc. Los relatos, al igual que las costumbres, cambian; en consecuencia, también cambia aquello que es correcto y aquello que es verdadero”.

… “La verdad que me edifica es verdad para mí, pero no para otros; no obstante, esta verdad aún puede brillar a la luz de lo absoluto para mí, si bien soy consciente de que no lo hace así para (algunos) otros. Absoluto puede tener el sentido de incondicional, total, tanto como el de certidumbre. Aunque la verdad-para-mí puede ser absoluta, no necesita serlo”.

…”La idea de verdad informa sobre si una clase de verdad es verdad para ti. Informa acerca de si una clase de verdad es ‘verdad para otros’. Si algo no es verdad para ti, aún puede ser verdad para otros. La idea de la verdad nos ordena que reconozcamos la verdad del otro”.

También plantea una reflexión nueva : “El concepto dominante de verdad de una época exhibe la cultura dominante de esa época…… ¿debemos investigar la posibilidad de que la ausencia de un concepto dominante de verdad sea realmente la manifestación de la cultura dominante del mundo (posmoderno) contemporáneo?”. (Agnes Heller, en “Una filosofía de la historia en fragmentos”-1999).

Reflexiones posibles y decisiones privadas

Con respecto a las teorías psicológicas, podemos plantearnos, siguiendo a Kuhn, que transcurrimos por un período de crisis, donde hay una proliferación de teorías en competencia, debates, dificultades, impotencias, todo lo cual justifica la formación de distintas escuelas; todas ellas en pugna, con lenguajes, conceptos, métodos, tan diferentes, que se hace muy difícil hablar entre sí.

Pensar de esta manera nuestra época actual, también implica reconocer que las verdades son diferentes para diferentes grupos de opinión; que cada uno de ellos está convencido de sus certezas, pero son certezas diferentes para unos y para otros; que además, estas verdades cambian a lo largo de la historia, no en un proceso acumulativo, sino mediante “saltos”, “revoluciones”, que cambian la estructura misma del pensamiento anterior.

Pensar, con Khun, nuestra contemporaneidad, implicaría, en nuestra práctica clínica, reconocer que aquí hay distintas verdades, que son defendidas, cada una de ellas por sus adeptos como una verdad absoluta. .
No puede un cuerpo teórico hablar y entenderse con el otro, ya que hablan otro lenguaje, están en distinta sintonía, cada uno con su absoluta certeza, poseedor de la tan deseada verdad universal.

Si estamos de acuerdo con la propuesta de Khun, no creemos que ninguna de las escuelas o cuerpos teóricos tengan “ la razón”, hayan encontrado la verdad. Sí creemos que estaríamos pasando por una etapa donde está en crisis el paradigma dominante y se está tratando de definir un nuevo paradigma. Por lo tanto hacernos adeptos a una de ellas sería imposible porque si pensamos de esta manera, no podríamos sostener con vehemencia ni hacernos acérrimos defensores de una sola de las teorías en pugna.
Si reconocemos esto, tal vez tenga un sentido profundo abogar por tener la mayor libertad posible de pensamiento.

Si consideramos el pensamiento de algunos posmodernos, como sería el caso de Agnes Heller, podemos adoptar una postura donde las múltiples realidades determinan como condición previa la pluralidad de la verdad. Sería, siendo coherentes con este pensamiento, inauténtico el adscribirnos a una escuela determinada, a una corriente de opinión, a un cuerpo teórico absoluto y explicativo de la enfermedad mental.

Si adoptamos esta postura y somos auténticos, nuestra práctica clínica psiquiátrica estará marcada, otra vez, por una libertad de pensamiento y de reflexión. Adoptaremos aquellas formas de pensamiento que nos hagan entender mejor el sufrimiento de las personas que acuden a nosotros por ayuda, sin importar si son explicaciones basadas en distintas teorías, hipótesis de trabajo o incluso “descubrimientos”. Porque tendremos muy en cuenta que éstas serían, ni más ni menos, herramientas de trabajo, que hoy las usamos pero que tal vez mañana no nos sirvan; o incluso que con esta persona es adecuado usarlas, pero con otra persona no. Nos basamos, de esta forma, en “nuestras verdades”, aquellas que conforman “nuestra certeza” en un momento dado, como verdades para nosotros y no para otros, objetivables pero privadas. Incluso verdades que cambian con el tiempo.

Si le damos este valor, entonces podremos escuchar y respetar, tratar de aprender y de cuestionar, de dudar, de conversar con otros colegas, porque no hay límites en este sentido. No hay un quién se ha acercado más a la gran y omnipotente Verdad, sí hay un tratar de mejorar, aquí y ahora, nuestro trabajo clínico, y por ende, nuestro compromiso y entendimiento de la(s) persona(s) que queremos ayudar.

Nos sentiríamos en un mundo inarmónico si contestáramos a la pregunta sobre a qué escuela pertenecemos. En realidad nos definiríamos únicamente por lo que pensamos que somos: sicólogos, o médico-siquiatras, o trabajadores en salud mental. Ésa es nuestra mayor definición: a qué nos dedicamos, qué pretendemos ser. Dentro de esto, no hay más que nos defina sino nuestra propia persona, nuestros métodos, nuestra práctica clínica, que cada paciente, cada consultante, evaluará si le acomoda o no, si le gusta o no, si le sirve o no. Entendido así, nuestra práctica clínica presenta características definidas desde el primer acercamiento con la persona que nos consulta. Porque le damos un gran valor a la intuición; le damos un gran valor al entendimiento de la cultura e ideas de cada paciente, de sus verdades, para que las pueda cuestionar pero también pueda desentrañar su sufrimiento utilizando lo propio y no lo ajeno. Estaría utilizando lo ajeno si nosotros pensáramos que las nuestras son las únicas verdades, y por lo tanto la otra persona está confundida o equivocada.

Trataremos por ejemplo, de interpretar o resaltar pensamientos respecto a actitudes de los pacientes teniendo en cuenta su marco cultural, y no imponiendo el nuestro a través de ellas. Podremos pensar junto con el paciente el “de dónde viene” este sentimiento o esta actitud, teniendo en cuenta su trama personal, su cómo viene eligiendo su vida, sus valores, y no determinando un conflicto con nuestra trama. No desafiando a ser “sanos como uno”, sino pretendiendo que se puede ser “armónico como sí mismo”.

Así se nos plantea un gran desafío en cada encuentro con las distintas personas; hay un desafío en cuanto a elegir la metodología que se adapte a la particularidad de la persona que nos consulta; podremos utilizar diferentes técnicas, con creatividad, con flexibilidad, con pragmatismo, con toda la libertad de pensamiento que podamos utilizar, sólo limitado por nuestro marco ético.

Tan particular sería de este modo cada tratamiento, que se haría impensable realizar tratamientos “estandarizados”. Conocer el tratamiento para cada trastorno, sería una tarea académica, porque en la práctica, no habría tratamientos para determinados trastornos, sino que habría tratamientos para determinada persona que sufre determinado trastorno. Esto implica un mayor esfuerzo del terapeuta, porque cada tratamiento es absolutamente particular.

Pensar y elegir de esta manera nuestra práctica clínica, implica otra pregunta filosófica…¿vale lo mismo cualquier herramienta, cualquier metodología, cualquier cuerpo teórico? ¿Qué sería lo que nos haría elegir unos y no otros?; ya que de hecho, por más particularizado que sea un tratamiento, por más abierto y libre que sea nuestro pensamiento, terminamos eligiendo dentro de las múltiples opciones, ya existentes o fantaseadas; siempre se elige, de lo contrario nunca pasaríamos la etapa de diagramar el tratamiento para este paciente que tiene este trastorno.

Hay una concepción, el relativismo filosófico, que en sus extremos (anarquismo epistemológico), nos llevaría a la concepción del “todo vale” que postuló Feyerabend (Tratado contra el método, 1975).

Paul Feyerabend plantea que la mayor parte de las investigaciones científicas de éxito, nunca se han desarrollado siguiendo un método racional. Afirma que el anarquismo debe reemplazar al racionalismo en la teoría del conocimiento. “Sin caos no hay conocimiento. Sin un olvido frecuente de la razón, no hay progreso”. Para Feyerabend, toda teoría particular, todo cuento de hadas, todo mito, contribuyen al desarrollo del conocimiento, y por eso el principio es “todo sirve”.

Parece por lo menos imprudente la idea del “todo vale”. Sostener que una teoría o cuerpo teórico es igualmente válido que su contrario, me parece carente de sentido e ininteligible. . Considero que subjetivamente cada uno tiene elecciones, juicios, sean considerados racionales o no, por lo tanto hay algo que nos hace elegir el más correcto, el más verdadero para cada uno, el más aceptable. Hay un fundamento personal para tratar un enunciado o teoría como válido y correcto, y a su contrario, como inválido o incorrecto. Tal vez, lo que está en juego en estas concepciones de lo válido o de lo correcto es nuestra “aceptabilidad racional” (Putnam), nuestros valores, inmersos en nuestra cultura, lo “verdadero para nosotros”.

Hilary Putnam, en “Razón, Verdad e Historia” (1998) expresa : …. . ”Lo que hace que un enunciado, o un sistema completo de enunciados –una teoría o esquema conceptual- sea racionalmente aceptable es, en buena parte, su coherencia y ajuste; la coherencia de las creencias ‘teóricas’ –o menos experenciales- entre sí y con las creencias más experienciales; y también la coherencia de las creencias experienciales con las teóricas. Según la teoría que voy a desarrollar, nuestras concepciones de coherencia y aceptabilidad están profundamente entretejidas en nuestra psicología. Dependen de nuestra biología y de nuestra cultura y no están, en absoluto, ‘libres de valores’. Pero son nuestras concepciones, y lo son de algo real. Definen un tipo de objetividad, objetividad para nosotros, …. ”

Estas reflexiones nos llevan a que, no sólo cada tratamiento sería deseable que fuera particular para cada paciente. También implica que cada terapeuta se desarrolla, se define, elige, según sus propias concepciones. Porque la única alternativa al positivismo no sería el escepticismo universal. Entre el positivismo y el escepticismo existe otra alternativa, ya que cada uno de nosotros construye conscientemente su cuerpo de verdades o certezas, que son propias y objetivas, a tal punto que pueden ser transmisibles, e incluso traducibles, y esto nos coloca en un lugar activo en la formación de nuestros pensamientos, actitudes, en nuestro accionar personal y por tanto profesional.

Cada profesional puede encontrar su propia armonización con su vida, creo que a todo lugar al que se llegue es, primero que nada, muy respetable. Pero apelo a que lleguemos a ese lugar en forma consciente y en lo posible meditada, conociendo las reflexiones que están en juego con cada decisión o postura. Viviendo en el lugar que elegimos en cada momento, con “conocimiento de causa”, porque es una elección personal, propia, privada, y está muy alejado de aquella ilusión de “es el lugar donde la vida me llevó”, “las cosas se dieron así”, como si esas cosas o “la vida” fueran algo ajeno a quienes la vivimos.