La terapia ocupacional en un centro de rehabilitación psicosocial.

La terapia ocupacional en un Centro de Rehabilitación Psicosocial.

Pablo A. Cantero Garlito*; Marta Blanco Vila**.

* Terapeuta Ocupacional CRPS – Plasencia; Presidente de AEXTO

** Terapeuta Ocupacional Fundación INTRAS – Zamora

PALABRAS CLAVE: terapia Ocupacional, Rehabilitación Psicosocial, Salud Mental.

(KEYWORDS: Ocupational Therapy, Psychosocial Rehabilitation, Mental Health. )

[9/2/2004]


Resumen

Las personas con trastorno mental severo han sufrido una larga historia de marginación y de estigmatización, siendo la base de la atención, hasta hace muy poco tiempo, la institucionalización durante un tiempo más o menos prolongado (incluso de por vida) en hospitales psiquiátricos. El comienzo de la reforma psiquiátrica trae consigo el desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos y el paso del núcleo de la atención a la comunidad. Este es un fenómeno que supone un proceso de construcción y desconstrucción tanto física como conceptual (C. Vázquez, 2001); es en este contexto de cambio en el que se ponen en marcha los Centros de Rehabilitación Psicosocial que quedan definidos como un servicio de atención diurna, organizado para promover en las personas con una enfermedad mental crónica el máximo desarrollo de su autonomía personal y social, facilitar su mantenimiento en la comunidad y apoyar su integración social (adaptado de Rodríguez, A, 2001). Y es, también, en este momento en el que la terapia Ocupacional cobra un sentido y objetivo fundamental. En esta ponencia se presentan los diferentes sistemas de evaluación que habitualmente se utilizan desde terapia Ocupacional, así como las organización, estructuración y planificación de la intervención. Por último se finaliza este trabajo ofreciendo un recorrido por las dificultades habituales a las que se enfrenta la práctica de la terapia Ocupacional en los Centros de Rehabilitación Psicosocial, así como los retos futuros a los que se enfrenta la práctica de la profesión en este tipo de recursos.

Abstract

People with a severe mental disorder have suffered a long story of margination and stigmatization, being the institutionalization during a more or less extended period (even for life) the base of the attention not much time ago. The beginning of the psyquiatric reform implies the dismantling of psyquiatric hospitals and a step towards the nucleus of the attention to the community. This is a phenomenon which brings with it a process of construction and deconstruction both physical and conceptual (C. Vázquez, 2001). In this background of change starts the Psychosocial Rehabilitation Services wich can be defined as a diurnal attention service organised to promote the highest personal and social autonomy in people with chronic mental disorder. And, moreover, to make easier keeping these people in the community and to support their social integration ( adapted from Rodríguez, A. , 2001). Then is when Occupational Therapy starts to make a fundamental sense and objective. So that, in this communication, we shall present the different systems of evaluation usually used in Occupational Therapy and the organisation, sheduling and structuring of their practice as well. Finally, this work ends offering a trail on the habitual difficulties and future challenges wich the practice of the Occupational Therapy faces in the Psychosocial Rehabilitation Centres.

De los orígenes a la actualidad: construcción y desconstrucción

Las personas con enfermedad mental crónica (con la esquizofrenia como paradigma fundamental) han sufrido una larga historia de marginación y de estigmatización (Goffman, 1963). Hasta hace muy poco tiempo la base de la atención era la institucionalización durante un tiempo más o menos prolongado (incluso de por vida) en hospitales psiquiátricos, los llamados “manicomios”, normalmente de gran tamaño y situados lejos de los núcleos urbanos. La atención que se ha proporcionado en estas instituciones ha tenido un carácter asilar y custodial, en muchas ocasiones las carencias han sido tantas que la asistencia era escasa, deficitaria y contraproducente para la posible recuperación de la “salud”. Es más, la institucionalización psiquiátrica implica un proceso de “desculturación” o “desocialización” para las personas que ingresan en este tipo de recursos, este proceso supone una pérdida de las habilidades básicas para un desempeño adecuado en la comunidad, hecho que impacta de manera notable con las posibilidades de retornar de manera satisfactoria al ambiente de origen de la persona y provoca un mayor tiempo de permanencia en la institución (Goffman, 1963).

A partir de los años 60 se inicia en diversos países europeos y americanos toda una corriente crítica hacia los excesos de la práctica psiquiátrica tradicional que va a traer consigo la denominada reforma psiquiátrica y la aparición de los procesos de rehabilitación psicosocial. Tal y como reconoce C. Vázquez (2001): “en la tarea de construcción del horizonte y de las herramientas de la rehabilitación está entreverado un proceso paralelo de desconstrucción. Una desconstrucción que, irónicamente, no es solo física sino también conceptual derribando viejos mitos y modelos de actuación. En cuanto a la desconstrucción física conviene no olvidar que (. . . ) el proceso de desinstitucionalización o, mejor dicho, desmanicomización, es imparable”.

En este sentido no quedaría más que preguntarse si años después de la promulgación de las legislaciones que hicieron posible estas reformas, estas se han cumplido o si se han quedado en papel mojado. Recomendamos en este sentido la lectura del trabajo de Espino (2002): análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica, dado que un análisis más pormenorizado de la reforma psiquiátrica en el Estado Español supera los límites del trabajo que nosotros nos hemos planteado.

Lo que si es cierto es que en los últimos años se han ido abriendo un importante número de recursos (escaso aún para atender a las necesidades básicas del colectivo de personas con trastorno mental severo) destinados a la rehabilitación psicosocial; práctica que siguiendo a Rodríguez, A. (1997) podemos definir como “aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible”; en la misma línea, según Liberman RP (2002), la rehabilitación “consiste en recobrar con la mayor extensión posible, el pleno desenvolvimiento social e instrumental del individuo por medio de procesos de aprendizaje del medio social”.

Dentro de esta red de recursos que se han ido creando aparecen los Centros de Rehabilitación Psicosocial (en adelante, CRPS) que quedan definidos como un servicio de atención diurna, organizado para promover en las personas con una enfermedad mental crónica el máximo desarrollo de su autonomía personal y social, facilitar su mantenimiento en la comunidad y apoyar su integración social (adaptado de Rodríguez, A, 2001).

Nos parecía adecuado comentar que este modelo de centro no es igual para todos los planes de salud mental desarrollados por las diferentes Comunidades Autónomas del Estado Español. Es obvio que una conceptualización diferente en los recursos va a traer consigo diferentes objetivos, diferentes actividades y tal vez la presencia de profesionales diferentes; aún así, parece que la mayor parte de los CRPS cuenta en su plantilla con un Terapeuta Ocupacional. A ellos, a su labor, a sus dificultades y sus retos futuros vamos a dedicar las siguientes páginas.

Sistemas de evaluación desde terapia ocupacional

Nos centraremos en este epígrafe en señalar los diferentes sistemas de evaluación (cuadro 1) que son relevantes para la intervención con personas con trastorno mental severo. Sin embargo, es necesario partir de una premisa básica que va a condicionar la intervención desde la terapia Ocupacional: creemos que no existen métodos de evaluación especiales para las personas con trastorno mental severo porque no existe una terapia Ocupacional “especial” para este colectivo. La manera en la que se va a conducir esta (técnica y estructura) variará en función del recurso en el que se realiza, el objetivo de la evaluación y el estado clínico del paciente. Señalar que la evaluación deberá ser lo más flexible posible, va a estar muy condicionada por la sintomatología y el grado de colaboración del usuario. Sin embargo las personas con trastorno mental severo van a presentar de manera genérica una serie de déficits ocupacionales comunes, que vamos a tratar de analizar a continuación.

Cuadro 1: Cantero Garlito PA y Blanco Vila M, 2004

Análisis del desempeño ocupacional de las personas con trastorno mental severo en un crps

Tomaremos con elemento de referencia para la elaboración del siguiente apartado la Terminología Uniforme (3ª Ed. ) que divide las áreas de ejecución en las ya conocidas de Actividades de la Vida Diaria, Trabajo – Productivas y Ocio y Tiempo Libre.

Actividades de la Vida Diaria – Automantenimiento
El planteamiento de este área del desempeño plantea algunas dificultades con los espacios de intervención actuales de la terapia ocupacional en el Estado Español y de las expectativas de futuro. Entendemos que existen dos criterios fundamentales a la hora de definir la figura del terapeuta ocupacional: por un lado la práctica profesional y su perspectiva en el desarrollo de otras profesiones, condicionada por diversos factores sociopolíticos y por otro lado el respeto de/a los límites que se van estableciendo en interacción con otras disciplinas -distribuyéndose espacios profesionales- y a la propia configuración interna de la profesión (López Aróstegui, 1995). Así espacios como el de la expresión sexual no han estado en las manos de los terapeutas ocupacionales y otros han sido trabajados con mucho más énfasis por parte de otros profesionales.

A este área se debe prestar una especial atención dada la importancia que tienen para que las personas con trastorno mental severo alcancen un nivel óptimo de normalización y de calidad de vida (Cañamanes y cols, 2001). Estos aspectos son básicos y fundamentales puesto que un déficit en ellas impacta de manera notable y decisiva sobre el resto de las áreas del desempeño ocupacional (relaciones sociales, empleo, estudios, …).

En esta área nuestra experiencia nos lleva a constatar la presencia habitual de hábitos de higiene inadecuados en cuanto a frecuencia y/o ejecución, la existencia de un porcentaje significativamente alto de usuarios que mantiene conductas poco saludables en su estilo de vida, además al producirse la toma continuada de medicación algunas conductas pueden ser especialmente nocivas. Se pone de manifiesto, igualmente que pese a la carencia de información en ciertas áreas, un adecuado nivel de información en otras no se corresponde con el mantenimiento de conductas saludables (Pérez Prados, Cantero Garlito y Casado Rabasot, 2003). ¿Qué influye en esto? Falta de motivación, falta de conocimiento, la influencia del entorno familiar más inmediato, la carencia de participación en roles, …

No tenemos constancia de la existencia de instrumentos de evaluación para esta área estandarizados y validados para el estado español, pese a que el AFO o el cuestionario Ocupacional pueden servirnos de cierta utilidad recomendamos la utilización de registros, cuestionarios, planillas, … que van a servir con posterioridad para llevar a cabo la intervención y efectuar el seguimiento.

Actividades Productivas y Laborales
Para las actividades incluidas en la terminología uniforme como “Organización del hogar” son igualmente validas las reflexiones que hemos incluido en el apartado anterior, de hecho son muchos los terapeutas que las consideran como una continuación de las anteriores en eso que se ha dado en llamar actividades básicas, instrumentales o avanzadas de la vida diaria (terminología sobre la que vuelve el Occupacional Therapy Practice Framework de la AOTA publicado a finales de 2002).

Muchas de las personas con trastorno mental severo que nos encontramos cotidianamente han visto interrumpido su rol de estudiante, normalmente, por la aparición de la enfermedad o de los pródromos de la misma en los momentos en los que estaban desarrollando una actividad educativa formal. Queremos detenernos brevemente en esto, dada la escasa atención que se le está prestando desde las instituciones educativas. Las dificultades cognitivas y psicosociales presentes en este colectivo dificultan el poder obtener las metas que se plantean en el sistema educativo con las mismas garantías que lo hacen las personas que no tienen estas enfermedades. Pese a los avances que se han hecho en materia de apoyos y diversificaciones curriculares en los últimos años la realidad dista con creces de lo que podemos encontrar en las leyes, y así muchos de nuestros usuarios se quedan al margen del sistema educativo normalizado, lo que va a provocar numerosos impedimentos para poder acceder a un puesto de trabajo satisfactorio. Pensamos que las adaptaciones deben hacerse no solo para las personas que por una movilidad reducida tienen que utilizar sillas de ruedas sino también para aquellas personas que no pueden aguantar determinados horarios, o determinados ritmos de trabajo. Esto nos lleva a reclamar una mayor atención a las personas que presentan difultades en los procesos educativos formales y que son susceptibles de convertirse en población de riesgo.

Con respecto a las actividades laborales recomendamos la lectura de los trabajo publicados por los profesionales de los Centros de Rehabilitación Laboral de Madrid puesto que su experiencia puede ser de mayor utilidad. Reproducimos a continuación un cuadro resumen de las dificultades habituales de las personas con trastorno mental severo en lo que se refiere al empleo.

Cuadro 2: Cantero Garlito PA y Blanco Vila M, 2004

Junto con los numerosos instrumentos desarrollados en los diferentes Centros de Rehabilitación Laboral de la Comunidad de Madrid, encontramos algunos instrumentos específicos de terapia Ocupacional pertenecientes al modelo de la Ocupación Humana:
- PPL
- entrevista del rol de Trabajador (ERT)
- escala de Impacto Ambiental para el Trabajo (WEIS)

Actividades de Ocio y Tiempo Libre
Si el ocio en la población general se ha convertido en una de las áreas del desempeño ocupacional de especial preocupación en el momento actual, cobra un mayor interés entre las personas con un trastorno mental severo dadas las particularidades de las mismas: motivación, tiempo disponible, aislamiento social, escasez de recursos económicos, . . . Casi todos los datos apuntan hacia un exceso de tiempo libre y a una escasa ocupación satisfactoria del mismo (Igartua, Iraurgi, Bsabe, Paez y Celorio, 1994). (. . . ) Cohen y Anthony (1984) afirman que más de dos tercios de las personas con un trastorno mental no participan en actividades recreativas. Champney y Dzurec (1992) encontraron que el 92% de las personas estudiadas no tenía ningún tipo de ocupación y el 33% afirmaba que se pasaba la mayoría del tiempo sentado sin hacer nada.

El estudio más importante elaborado hasta el momento es el realizado por S. Gorbeña (2000) en el Instituto de Estudios de Ocio de la Universidad de Deusto. En el estudio “Prácticas de ocio de las personas con trastornos mentales crónicos” publicado en su libro “Ocio y Salud Mental”, recogieron datos de un total de 157 personas adultas con un diagnóstico de trastorno mental. Las conclusiones más relevantes de este estudio señalan que “el ocio de las personas con trastornos mentales crónicos, sus intereses y demandas, no son diferentes a las de la población general, no tienen hábitos de ocio diferentes o “anormales”. Ciertamente experimentan dificultades fruto de la consecuencias del trastorno y de la respuesta social a éste (…). Hay un porcentaje significativo de personas que se aburren y/o que no están todo lo satisfechas que podrían con su ocio, lo cual afecta a su calidad de vida. ”

Al igual que ocurre con otras áreas mencionadas carecemos en el Estado Español de instrumentos de evaluación estandarizados para poder analizar esta área del desempeño a excepción del “Cuestionario de Ocio y Tiempo Libre” de V. Larrínaga, a pesar de las carencias del mismo y de no ser un instrumentos específico de terapia ocupacional. Otros instrumentos de utilidad pueden ser:
- cuestionario de Ocio y Tiempo Libre (Larrinaga V. , 1993)
- Listado de Intereses (Durante P. , 1996)
- Planilla de estructuración de la rutina ocupacional diaria.
- cuestionario Ocupacional (Riopel, 1981; Mundo, 1986)

Evaluación del ambiente
Una de las descripciones más interesantes en torno a la influencia del ambiente físico y social es la elaborada por G. Kielhofner desde los planteamientos iniciales del modelo de la Ocupación Humana. Su conceptualización del entorno como una serie de esferas que se insertan las unas en las otras (objetos, formas ocupacionales, grupos y cultura) con sus dimensiones específicas, proporciona un importante soporte teórico desde el que poder analizar los espacios físicos y humanos en los que se desempeñan las personas con trastorno mental severo.

Queda señalar por un lado las dificultades económicas en las que viven inmersos la mayor parte de este colectivo, dado que el actual sistema de pensiones fija las pensiones no contributivas en poco más de 260€ mensuales, situación que dificulta considerablemente las posibilidades de imaginar una vida independiente especialmente en los núcleos urbanos.

Por otro lado, hemos de señalar la importancia que tiene sobre el desempeño ocupacional (tanto en un sentido como en otro) las familias, estas han venido representando un papel destacado en la atención a las personas con enfermedad mental ocupando un espacio esencial como “recurso” de cuidado y soporte, así como en el mantenimiento en la comunidad de las personas afectadas. Si tenemos en cuenta los datos de una encuesta realizada en 1992 por la Federación Madrileña de Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales (FEMASAM) un 80% de los enfermos viven con sus familias y en especial con sus padres.

Somos conscientes que la intervención (y por lo tanto la evaluación) con familias dentro del ámbito psiquiátrico no ha sido uno de los espacios profesionales habituales del terapeuta ocupacional; sin embargo, este constituye uno de los elementos a superar, dada la importancia que tiene sobre el desempeño ocupacional. Sin duda así se ha visto desde algunos de los instrumentos del modelo de la Ocupación Humana que recogen apartados referidos a los espacios y objetos, grupos sociales y formas ocupacionales en el hogar (el OPHI – II recoge estos ítems también para el ocio y el principal rol productivo).

Nos hubiese gustado poder reflexionar de un modo más amplio sobre la influencia del estigma sobre la evolución de las personas con trastorno mental severo. Esto también forma parte del entorno en el que se desarrolla nuestra intervención. De igual modo nos hubiese encantado poder escribir sobre la influencia del actual sistema económico sobre la red de recursos de rehabilitación en salud mental. Nos preguntamos ¿Hacia donde puede encaminarse la atención a personas “no-competitivas” según los parámetros que se utilizan en nuestro contexto socioeconómico? Pero, una vez más, todo esto supera los límites de este trabajo.
Sin embargo no nos hemos podido resistir a reproducir un fragmento del Discurso de ingreso en la Real Academia Española de la Lengua de Carmen Iglesias (citado por R. Montero en La loca de la casa, 2003) que pensamos puede aportar interesantes líneas de reflexión para los que trabajamos con enfermos mentales: “Cuando, según se cuenta, el zar Pedro I pronunciaba contra algún enemigo de su poderosa nobleza la sentencia: «Yo te hago loco», el poder de la palabra y la palabra del poder, en este caso, acababan convirtiéndole en tal, pues al tratarle todos los demás como demente, el desgraciado vivía la realidad de la sinrazón y perdía toda cordura. ”

Implementación del tratamiento en terapia ocupacional

La planificación de la intervención de la terapia Ocupacional, es una fase del proceso clínico posterior a la evaluación ocupacional y a la elaboración del Plan individualizado de Rehabilitación; dicho procedimiento persigue el establecimiento y temporalización de los objetivos y metas a alcanzar con cada usuario, así como las estrategias que se aplicarán para alcanzar un desempeño ocupacional óptimo. La definición y estructuración del tratamiento estarán matizadas por el marco de referencia, modelo y abordaje que el terapeuta utilice en su práctica diaria.

Los objetivos generales de la actuación del terapeuta ocupacional con cada usuario, serán los de facilitar y ayudar a la persona para que pueda realizar aquellas actividades y ocupaciones incluidas en su proyecto de vida; que le permitan cuidar de sí mismo, ser productivo y disfrutar en su entorno. Esto supone, que durante el desarrollo de la intervención es fundamental que se potencie la implicación y participación del usuario en su rehabilitación.

La intervención de terapia Ocupacional en un CRPS, ha de ofrecer una cartera de servicios y programas que esté en conjunción con el propósito y finalidad del recurso y que a su vez atienda el conjunto de problemas y de necesidades que presentan las personas que son usuarias de este dispositivo.

Para realizar la intervención se diseñan los espacios terapéuticos, los cuales podrán ser implementados de modo individual y/o grupal, dependiendo de las características de cada usuario o grupo. A continuación se presenta una propuesta de intervenciones que un terapeuta ocupacional puede desarrollar en un CRPS.

CUADRO 3: Cantero Garlito, PA y Blanco Vila, M; 2004

Dificultades y pistas para el aterrizaje de los terapeutas ocupacionales en los crps

Últimamente, los autores de este trabajo, tenemos la sensación de que en esta profesión (no sabemos si también ocurre en otras) las pocas cosas que aparecen publicadas son sobre aquellas cosas que “nos salen bien” y que los sinsabores, las insatisfacciones y los fracasos los dejamos para los momentos de “mesa camilla” con nuestros colegas más cercanos. Sin llegar a extendernos mucho, deseábamos en esta parte reflexionar brevemente sobre algunas dificultades que nos hemos encontrado en el ejercicio de nuestra práctica profesional y las posibles fuentes de las que proceden. Para ello nos referiremos al cuadro 4 (Maslin, 1991) que resumen con bastante claridad las diferentes responsabilidades y deberes a los que nos enfrentamos los Terapeutas Ocupacionales (no solo en los CRPS).

CUADRO 4: Cantero Garlito, PA y Blanco Vila, M; 2004

El cuidado del usuario es algo que resulta obvio. Son pocos los compañeros y compañeras que se dedican de manera exclusiva al resto de las responsabilidades. Sin embargo, pese a ser, la tarea mas frecuentada, es ahí donde comenzamos a encontrar los primeros obstáculos; en lo que podemos denominar como la indefinición del “espacio profesional”, el eterno “esto es mío” (“y aquello y lo otro”), y así uno se siente como una cebra que continuamente tiene que explicar por qué tiene rayas (Edelfeldt, 1986). Primer bache que supone, en muchos momentos, la defensa del ámbito de trabajo frente a otros perfiles que comparten el mismo campo de acción. Más referida a la segunda responsabilidad, pero en directa relación con la primera, nos encontramos con la falta de especialización imperante en nuestra profesión.

Con relación a los aspectos que hemos mencionado con anterioridad, pensamos que los Terapeutas Ocupacionales carecemos de una “cultura” de la supervisión profesional y del “trabajo personal”, del mirarnos aquello “que se nos mueve” cuando estamos delante de un determinado usuario o cuando hacemos tal o cual cosa. ¿Somos de piedra? ¿Intervenimos “igual” delante de un usuario hombre que de una mujer, de una persona con esquizofrenia que con un TOC? ¿Cuáles son nuestras necesidades, nuestros sentimientos y nuestros problemas en relación con la práctica profesional?

Y finalmente hemos constatado la falta de conocimientos, de estrategias y de herramientas para la gestión y los recursos humanos. Habilidades que tenemos que aprender “a salto de mata” para hacer frente a las necesidades que se nos presentan cotidianamente y que constituyen, especialmente, los cuatro últimos puntos que aparecen en el cuadro.

Con todo lo visto con anterioridad ¿Qué espacios debemos recorrer los Terapeutas Ocupacionales para alcanzar la práctica profesional que deseamos? Pensamos que las siguientes pistas pueden facilitar el aterrizaje a los que trabajamos en salud mental, pero también a los que trabajan en otras áreas más o menos distantes de la nuestra (a partir de Armengol, 2000).

- análisis crítico de la práctica (y de los “practicantes”)
- Desarrollo personal del profesional
- Construcción progresiva de la cultura y el saber profesional
- La especialización profesional.

Conclusiones

Hemos pretendido, a lo largo de este trabajo, reflexionar sobre la importancia que la ocupación tiene las personas con trastorno mental severo que acuden a un CRPS y cómo se puede evaluar e intervenir para mejorar su funcionamiento ocupacional, su satisfacción personal y la de su entorno, en suma, eso que se viene llamando una mejor calidad de vida (a lo que otros nos hemos referido siempre como “ser un poco más felices”).
Hemos recorrido aquellas pistas que nos han resultado más interesantes aunque había otras que nos eran especialmente atractivas pero que las características de este viaje nos lo impedían, sin embargo hemos dejado señales por ciertos caminos que nos hubiese gustado recorrer con el objeto de incitarles a transitar por estas ideas.
Finalmente hemos dedicado un pequeño apartado a aportar ciertas reflexiones sobre las dificultades y los retos de la terapia Ocupacional en los CRPS (y en el resto de dispositivos en los que trabajamos, sean o no de salud mental); de algún modo supone una invitación a la coherencia y al compromiso con las ideas esenciales de la profesión.

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