Rehabilitación psicosocial y terapia ocupacional: Una nueva visión desde el modelo de la ocupación humana.

Rehabilitación psicosocial y terapia ocupacional: Una nueva visión desde el modelo de la ocupación humana.

Madrid Mazorra, F. J.

San Juan De Dios, Servicios de Salud Mental. Barcelona.

Resumen

El desarrollo y evolución del concepto de rehabilitación psiquiátrica ( posteriormente denominado rehabilitación psicosocial) ha dado lugar a fundamentar la realización de guías clínicas de tratamiento psicosocial. Sin embargo, la terapia ocupacional se ha quedado estancada en sus formas de intervención. Aunque ya se va extendiendo el uso de los modelos teóricos como herramientas de razonamiento clínico y metodología profesional. Aún se precisa la evidencia científica como arma básica de adaptación profesional de la terapia ocupacional al mundo del siglo XXI. Fruto del análisis de la revisión de contenidos de los conceptos de rehabilitación psicosocial, terapia ocupacional y el modelo de la ocupación humana se propone una guía de criterios en el paradigma de futuro de la terapia ocupacional en la rehabilitación psicosocial de este nuevo siglo.



Revisión de conceptos

Modelo de atención comunitaria

El concepto de rehabilitación en el ámbito de la psiquiatría sé empezó a concebir en el momento que se abrió la psiquiatría a la comunidad. No obstante quedan aún muchos reductos que descartan la validez y coherencia de esta forma de entender la psiquiatría, valga como ejemplo la psiquiatra biologista o vertientes duras de la psiquiatría psicoanalista.

Inicio conceptual de la rehabilitación psiquiátrica

Desde que en los años 70 Anthony (1) estableciera los principios de la llamada Rehabilitación psiquiátrica, o también llamada rehabilitación psicosocial, hasta hoy con la nueva definición de la Asociación Española de neuropsiquiatría, han sido casi 25 años de evolución. Actualmente cuenta con un cuerpo de evidencia válido que se apoya en bases empíricas consistentes (2. ).

El término de rehabilitación psicosocial ha sido objeto de diversas controversias. Anthony y Liberman(3) acuñaron un enunciado operativo, dice así : “ mejorar los déficits en habilidades presuntamente causantes del deterioro en el funcionamiento psicosocial y/o modificar el ambiente promoviendo conductas adaptativas”. Pero pierden la dimensión evolutiva de la rehabilitación a lo largo de la vida del individuo y se centran en la recuperación de las capacidades perdidas ( déficits) y en el cambio en el ambiente.

La definición propuesta la por Asociación Española de neuropsiquiatría (AEN), que avanza dentro del paradigma actual, es “ la rehabilitación psicosocial se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible (Rodríguez, A. 1997). Añade la dimensión temporal (proceso) pero sigue centrándose en la recuperación de capacidades pérdidas ( reintegrarse en la comunidad, mejorar su funcionamiento psicosocial, y tiene en cuenta su entorno social, dentro de las condiciones de normalización e independencia individual.

Si uniésemos al concepto de rehabilitación psicosocial actual con la forma de entender a la persona afectada por un trastorno mental por el modelo de ocupación humana, la definición sería la siguiente: " es el proceso de cambio de una disfunción ocupacional a lo largo de la vida de la persona afectada de trastorno mental hacia el desempeño ocupacional dentro de su entorno comunitario, en una cultura predeterminada. " Esta concepción cambia la visión de la rehabilitación psicosocial hacia el aspecto evolutivo vital de un discapacitado psiquiátrico basándose en su potencialidad como persona OCUPADA en su lugar de residencia ( centrado en la comunidad ) y teniendo en cuenta su cultura ( incluye sus propios valores e intereses).

Otra concepción teórica que no debemos olvidar es la que en su día propuso Mosey en su libro Psycosocial Components of Occupational Therapy, Raven Press, (4) que estableció un modelo teórico de terapia Ocupacional basado en un nuevo enfoque bio-psico-social. Este enfoque fue adoptado ampliamente en la psiquiatría comunitaria, tanto que obligo a Mosey a derivar su modelo de atención en terapia Ocupacional hacia el actual de habilidades adaptativas ( 5)

Revisión de principios de actuación

Según la influyente Asociación Española de neuropsiquiatría tendríamos:(AEN) (6).  Los principios esenciales que definen la Filosofía de atención en Rehabilitación Psicosocial son los siguientes:

(Anthony, Cohen y Farkas, 1982; Farkas y Anthony, 1989):

Características:

Serie de programas de intervención psiquiátrica para los trastornos mentales graves o severos.
Tiene muy en cuenta sus derechos humanos y el ejercicio de la ciudadanía.

Rehabilitación entendida como un proceso de autonomía:

- participación en el control de sus vidas
- integración en su comunidad natural
- apoye y soporte continuado
- desempeño social
- principio de individualización
- se basa en las capacidades de los sujetos y de su entorno
- expectativas de futuro

Evaluación de resultados:

- autonomía
- mejora de calidad de vida
- satisfacción de los usuarios

Componentes de la metodología de intervención

- Evaluación funcional de las discapacidades y habilidades
- Planificación del proceso
- Participación activa del sujeto y cuidadores
- Entrenamiento específico, flexible y contextualizado
- Evaluación e intervención sobre el ambiente
- Seguimiento del usuario en sus contextos.
- Perspectiva interdisciplinar
- Coordinación interservicios
- Uso sistemático de los resultados de las evaluaciones.

Por otro lado, se puede comentar lo siguiente a la reciente guía de la práctica clínica editada este año por la Generalitat de Cataluña (7).

Está elaborada por un grupo experto de psiquiatras de diferentes instituciones dependientes de CatSalut. Su búsqueda bibliográfica está basada según la “ medicina basada en la evidencia” y las bases de datos consultadas son muy médicas. Falta estudiar el resto de profesiones sanitarias. Entre sus conclusiones se puede destacar el apartado referente a la evaluación de las intervenciones psicocosociales:

- Entrenamiento en habilidades sociales. Dicen que el modelo de resolución de problemas, que supera al modelo básico, es eficaz en términos de adaptación social y sus efectos se mantienen al cabo de 2 años. Por lo que recomiendan aplicar esta terapia a pacientes graves o moderamente discapacitados durante la fase estable y de estabilización.

- Rehabilitación cognitiva. Indican que la rehabiltación cognitiva aplicada en el entorno ( no la tradicional) ha demostrado ser eficaz en adaptación social y la prevención de recaídas. Por lo cual recomiendan su uso a pacientes graves o moderamente discapacitados durante la fase estable y de estabilización.

- Rehabilitación laboral. El soporte laboral (incorporación al trabajo normalizado y ayuda generales o especifícas) ha demostrado ser eficaz, para ala obtención de un trabajo normalizado en los TMS. Recomiendan su uso a pacientes moderamente o ligeramente discapacitados y que se encuentren en fase estable o de mantenimiento.

- Otros programas fueron revisados sin que hubieran encontrado estudios metodológicamente válidos. Fueron las alternativas residenciales en la comunidad, miniresidencias ( sporte y supervisión ), pisos supervisados y pensiones concertadas. Clubs sociales y fundaciones tutelares también fueron revisadas.

- Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad. Entre estos modelos destacan fundamentalmente los llamados tratamiento comunitario asertivo y la gestión de casos. Los primeros están formados por un equipo de profesionales que suelen incluir a psiquiatra, enfermero y dos gestores de casos. Están dirigidos a pacientes con una reducción moderada o severa en su funcioanamiento durante la fase estable del trastorno. Han demostrado su eficacia en pacientes con alto reisgop de hosptalzaciones repetids o que presentan dificultades de vincualción al trtamietno ambulatorio. Y También para pacientes con severa restricción y funcionamioento marginal y /o pobre cumplimiento terapueútico.

- La gestión de casos integrada o intensiva se recomienda su us oen centros de salud metnal para pacientes con frecuentes recaídas y que requieren hospitalización y que muestran inestabilidad moderada o alta .
-
Pasaremos a continuación a relatar las mejores evidencias obtenidas de la búsqueda de publicaciones de estudios que incluyan la terapia ocupacional y la rehabilitación de personas con esquizofrenia, como indicador de la rehablitación psicosocial.

Nuevos estudios que relegan la terapia ocupacional psicosocial

El estudio de Liberman (8) ha sido citado en otros estudios con lo que se ha convertido en un estudio líder en el campo del tratamiento psicosocial, terapia ocupacional, entrenamiento en habilidades sociales y esquizofrenia.

Este estudio, en su introducción reconoce que en muchos hospitales de Estados Unidos el tratamiento psicosocial más usado es la terapia ocupacional pero sin embargo acaba demostrando la eficacia de las habilidades frente a la terapia ocupacional psicosocial. Las críticas ha este estudio no pueden venir por su metodología porque es impecable. No obstante, en cuanto a contenido podemos citar algunas:

Primera: La forma de entender la terapia ocupacional ¿ coincide con lo que la mayoría de los terapeutas ocupacionales realiza actualmente?
Segunda: La forma de entender la terapia ocupacional no está solamente relacionada con el rol profesional de un terapeuta ocupacional certificado pues no detalla el uso de ningún modelo ni marco de referencia en su tratamiento ni especifica su implementación
Tercera: Las escalas utilizadas para valorar los cambios producidos por los pacientes están diseñadas para valorar los cambios en las habilidades sociales y no están pensadas para valorar los avances en la terapia ocupacional.

Estudios que proponen y demuestran otras alternativas de tratamiento frente a la terapia Ocupacional

Wykes y cols (9) realizaron un ensayo clínico aleatorizado que demuestra la eficacia de la terapia cognitiva de resolución frente a la terapia ocupacional intensiva de actividades. Uso los instrumentos Wisconsin Card Sort Test, y la escala graduada por edades de la “ Digit Span subtest of the WAIS-R “, y el Tower of London test. Se establecieron tres momentos de evaluación: línea base, justo al acabar el tratamiento y al cabo de los seis meses. Las reducciones de costes en el CRT son más acusados frente al grupo control, al grupo de CRT logran un mayor logro de funcionamiento social y cualidad de vida ante el grupo de terapia ocupacional de actividades intensivas.

Kopelowic, A; WallaceCJ; Zarate (10) comparon dos grupos de pacientes internos en un Centro Hospitalario. En uno se le administró un tratamietno breve monitorizado para la reentrada en la comunidad frente a otro grupo en régimen de terapia ocupacional. El estudio demostró que el primer grupo mejoró sobre el segundo en conocimientos y funcionamiento de las habilidades enseñadas durante las sesiones.

Estudios que demuestran la eficacia de la intervención de la terapia Ocupacional

Buchain, P. C; Vizzotto, A. D; Henna Neto, J; Elkis, H (11) llevaron un estudioen el que se parte de la estrategia válida de la combinación de psicoterapia, farmacología , terapia familiar y terapia ocupacional como la mejor estrategia para los pacientes con essquizofrenia. Comparó la la efectividad entre dos grupos de esquizofrénicos resistentes al tratamiento , uno recibío sólo clozapina y otra clozapina y terapia ocupacional. Se demostró la mayor efectividad del grupo de terapia ocuapacional y clozapina.

Valencia CM (12) estudio la eficacia de un programa de intervención psicosocial para pacientes esquizofrénicos crónicos, Demostró que lograron un resultado estadísticamente significativo en el grupo de pacientes que recibió terapia Ocupacional y entrenamiento en relaciones sociales, manejo de dinero, roles sexuales maritales y extraconyugales, relaciones familiares. El otro grupo recibió solamente medicación antipsicótica.

Ahora tan sólo nos queda recordar los principios de actuación de la terapia Ocupacional siguiendo el modelo de la ocupación humana en la rehabilitación psicosocial
Smith (13) dice que “Hay todavía mucha más habilidad artística que ciencia en los esfuerzos tanto educacionales como terapéuticos, y las estrategias generales que nos guían en el trabajo con la gente todavía dependen más de los supuestos subyacentes sobre al naturaleza del hombre que de hallazgos firmemente establecidos”
En terapia Ocupacional (TO) el supuesto general que energiza su arte es la creencia que los seres humanos requieren y experimentan significado en sus actividades diarias.

La percepción original de la TO fue que estableciendo un orden externo lleno de significado, con armonía equilibrio y valores explícitos, se obtiene el efecto de transformar positivamente los asuntos internos desordenados. Se podría señalar la esquizofrenia como el desorden externo transformado en disfunción interna.

La TO involucra la creación de un significado a través de la ocupación. La TO como arte puede influir el orden interno de un sistema humano en virtud de su control sobre el significado que las actividades tienen para los pacientes o usuarios de los servicios de salud.
El ordenamiento de la experiencia y la conducta según un valor o valores superiores da significado a la vida (Kepes, citado en 14)

Romero y Molina (15), indican las vertientes científicas del modelo de la ocupación humana: teoría de sistemas, ecología humana, psicología cognitiva y humanista. Establecen el objeto de estudio como la ocupación. El principio del cambio es la adaptación al medio. El continuo de función/ disfunción se relaciona con el significado que otorga el usuario/cliente a la ocupación, en virtud de los valores e intereses de las adaptaciones, la motivación como el motor de la adaptación y el entorno físico, social y entorno social.

Revisión de protocolo de intervención

A continuación se detallan los ámbitos de intervención de la rehabilitación psicosocial(6), seguidamente los principios de intervención de la terapia ocupacional mediante el modelo de la ocupación humana( 13) y por último una propuesta de líneas de futuro de intervención.

Ámbitos de intervención

Rehabilitación psicosocial

A)) mejora del funcionamiento psicosocial(entrenamiento de habilidades y capacidades)

1. Autocuidado
2. Psicomotricidad
3. AVD instrumentales
4. Psicoeducación
5. Manejo del estrés
6. Habilidades sociales
7. Déficits cognitivos
8. Ocio y tiempo libre
9. orientación y rehabilitación laboral

a) apoyo integración social y comunitaria

10. actividades de apoyo y soporte social
11. integración comunitaria
12. seguimiento en la comunidad

b) intervención con familias.

13. Asesoramiento y apoyo a cada familia
14. Programas estructurados y grupales, tanto como psicoeducación como formación en comunicación o entrenamiento en estrategias.
15. Grupos de autoayuda y asociaciones

c) intervenciones en el medio social de apoyo y medio comunitario

16. Coordinación con medios comunitarios
17. Promoción y apoyo de redes sociales
18. atención residencial
19. Programas de seguimiento o “case management”

Terapia Ocupacional actual desde el modelo de la ocupación humana

A) mejora del funcionamiento ocupacional

1. organización de rutina
2. roles de vida
3. intereses, valores y objetivos
4. percepción de habilidades y aceptación de responsabilidades
5. influencias ambientales

B) productividad

6. rol del trabajador:

a) Situación personal: evaluación personal de habilidades y limitaciones, expectativas de éxito en el trabajo, aceptación de responsabilidad.
b) Valores: compromiso, objetivos.
c) Intereses: disfrute e intereses
d) Roles: identificación personal, percepción de expectativas, influencia de otros roles
e) Hábitos: laborales, adaptación de rutinas para minimizar dificultades.
f) Ambiente: laboral, familiar, jefes, compañeros de trabajo.

C) Ocio y tiempo libre:

7. Situación personal: habilidades personales y limitaciones, expectativas, aceptación de pérdida en el juego.
8. Valores: compromiso y objetivos
9. Intereses: goce e intereses.
10. Roles: identificación como jugador, expectativas percibidas, influencia de otros juegos.
11. Hábitos: de ocio, rutinas y adaptación de rutinas.
12. Ambiente: lugar, compañeros de juegos, elementos de ocio, normas. desempeño ocupacional:

Líneas de futuro

I) Aceptación uniforme de los conceptos de áreas de ejecución, componentes de ejecución y contextos de ejecución. Futuro avance en la ciencia ocupacional como área de conocimiento universitaria

II) Reflexiones unánimes sobre una serie de criterios que deberían unificar la praxia de la terapia ocupacional psicosocial:

1. creencias y valores sobre la realización de las tareas de la vida cotidiana para uno mismo.

2. Hábitos de funcionamiento:
Horarios, personas implicadas, lugar de realización, diferencia entre la realización y la satisfacción de lo realizado.

3. Habilidades para la realización adecuada según mi cultura, mi espiritualidad, mi lugar de ejecución, mi familia, mis creencias, mis valores y mis intereses.

III) Desarrollo del equilibrio de salud ocupacional, entendida como el continuo óptimo de desempeño entre mi automantenimiento, mi productividad y mi ocio.

IV) Uso de los niveles ocupacionales, entendidos dentro de la gama de posibles interacciones de cada área ocupacional de una persona, con sus componentes y contextos de ejecución, y sus expectativas de cambio dentro de la microcultura a la que pertenece.
Microcultura se refiere a la cultura sentida de los diferentes grupos sociales.

Integración de la filosofía de proceso de calidad asistencial ( garantía de servicios, apoyos y asesoramiento) y la terapia ocupacional basada en la evidencia ( guías de tratamiento, revisiones sistemáticas, algoritmos de razonamiento clínico) dentro de los códigos deontológicos de la profesión.

V) Diseño ocupacional. El cual se refiere a la conjugación del arte y la ciencia propios de la terapia Ocupacional. Trata de adaptar el concepto de diseño a la ocupación.
Es decir si un clip es un trozo de hierro inteligentemente doblado, el diseño ocupacional es la ocupación de un individuo inteligentemente prevista para mejorar sus niveles ocupacionales.

Conclusiones

La terapia ocupacional “ antigua”, debe ser superada en principios filosóficos y no quedarse en la anterior concepción de mero ejecutor de actividades, que cree que por hacer “cestos” va mantener la mente ocupada del enfermo mental. Antiguamente las personas que sufrían trastornos mentales estaban atados con cadenas, con el tratamiento moral las cadenas fueron substituidas por actividades. ¡Evidentemente!. Los pacientes mejoraron , pero no podemos quedarnos en esa etapa, debemos explicar, argumentar y estudiar que no todas las actividades valen para todos los pacientes.

Sin perder la vertiente artística de la terapia ocupacional debemos incluir un método de trabajo y una reproducibilidad en nuestros tratamientos que justifiquen la validez de nuestra profesión frente al avance inexorable de otros tratamientos en la rehabilitación psicosocial, como el entrenamiento de habilidades sociales o el empuje de otras disciplinas.

La práctica profesional de la terapia Ocupacional se debe basar en un modelo de referencia. La elección de un modelo teórico tendría que estar basada en los principios de la terapia Ocupacional basada en la evidencia y no únicamente en conocimientos académicos o condicionantes personales.
Dicho desde el modelo de la ocupación humana:

La competencia ocupacional profesional del propio terapeuta ocupacional no debe basarse solamente en sus propios valores y creencias de la filosofía de la terapia ocupacional, ni tampoco en sus propias habilidades funcionales de ejecución ocupacional laboral, ni incluso, en sus propias destrezas en la realización ocupacional de sus tareas laborales.
Debe, tener en cuenta el ambiente y la cultura donde desempeña su labor.
Es decir, el ambiente de la rehabilitación psicosocial dictamina un paradigma científico que no podemos obviar en nuestro quehacer cotidiano.

Agradecimientos

El autor agradece a la unidad de Formación y Docencia de San Juan de Dios. Servicios de Salud Mental sus correcciones al texto. También extiende su agradecimiento al comité organizador de la Jornada de terapia Ocupacional en Salud Mental, realizadas en el Institut Pere Mata de Reus, el día 26 de Marzo de 2004, por haber invitado al autor a impartir una ponencia, la cual fue el embrión del presente artículo.

Bibliografía

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2. - Farkas, M. “Avances en Rehabilitación Psiquiátricas. Una perspectiva Norteamericana”. En J. A. Aldazy C Vázquez (eds): esquizofrenia: Fundamentos Psicológicos y Psiquiátricos de la Rehabilitación. Siglo XXI editores, Madrid. 1996; 167-186

3. -Anthony WA, Liberman RP. The Practice of Pcychiatric Rehabilitation. Schizpoh Bull 1986; 12:542-59

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11. -Buchain, P. C; Vizzotto, A. D; Henna Neto, J; Elkis, H; En "Randomized controlled trial of occupationla therapy in patients with treatment-resistant schizophrenia". Revista Brasiliera de Psiquiatria. 25(1):26-30. 2003. Marzo

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