Validación de un cuestionario sobre requisitos de autocuidado en pacientes con trastorno mental severo según el modelo de Dorotea Orem: Objetivos y diseño.

Validación de un cuestionario sobre requisitos de autocuidado en pacientes con trastorno Mental Severo según el modelo de Dorotea Orem: Objetivos y diseño.

(Metodological revision and validation of a questionnaire to assess Self Care Abilities Following the Dorothea Orem Model: Objectives and methodology. )

Roldán, J. 1; Menarguez, M. 2; Lluch, Mª T. 3; Foix, A. 4; Sabadell, M. 5; Royo, D. 6; Ramio, A. 7; Araquelhande, C. 8; Saez, S. 9 ; Morcillo, E. 9

1Enfermero de Salud Mental. Coordinador de Calidad de Sant Joan de Déu, Servicios de Salud Mental. Investigador Responsable del grupo de Investigación: Diseño, Validación y Estandarización de los Planes de Cuidados de Enfermería en Salud Mental Comunitaria. escuela Universitaria de Enfermería Sant Joan de Déu. Barcelona.

2Enfermera especialista en Salud Mental. Miembro investigador del grupo de Investigación: Evaluación de la eficacia de la Intervención enfermera en Salud Mental Comunitaria. Centros de Salud Mental de Sant Joan de Déu, Servicios de Salud Mental.

3Catedrática de Enfermería Psicosocial y de Salud Mental. Directora de la Red de Investigación en Enfermería de Salud Mental y Adicciones e Investigadora Responsable del grupo de Investigación ISMENTAL: Enfermería de Salud Mental. escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona.  

4Enfermera de Salud Mental. Investigadora Responsable del grupo de Investigación: Evaluación de la eficacia de la Intervención enfermera en Salud Mental Comunitaria. Centros de Salud Mental de Sant Joan de Déu, Servicios de Salud Mental.  

5Enfermera de Salud Mental. Investigadora Responsable del grupo de Investigación: Desarrollo y Evaluación de Programas de Intervención de Enfermería en Salud Mental Comunitaria. Centros de Salud Mental -CSM I i II. Instituto Municipal de Servicios Personales. Ayuntamiento de Badalona. Centro de Salud Mental Martí Julià de Santa Coloma de Gramenet. Servicios Asistenciales Dr. Emili Mira. Diputación de Barcelona.

6Profesora titular de enfermería en Salud Mental. escuela Universitaria de Enfermería Sant Joan de Déu. Barcelona. Miembro del grupo de Investigación: Diseño, Validación y Estandarización de los Planes de Cuidados de Enfermería en Salud Mental Comunitaria. escuela Universitaria de Enfermería Sant Joan de Déu. Barcelona.

7Profesora titular de Fundamentos de Enfermería. escuela Universitaria de Enfermería Sant Joan de Déu. Barcelona. Doctora en Sociología. Miembro del grupo de Investigación: Diseño, Validación y Estandarización de los Planes de Cuidados de Enfermería en Salud Mental Comunitaria. escuela Universitaria de Enfermería Sant Joan de Déu. Barcelona.

8Psiquiatra. Unidad Polivalente Poble Sec. Barcelona.  

9Enfermera de Salud Mental. Personal contratado para el desarrollo del estudio. Fundació Sant Joan de Déu. Barcelona.

PALABRAS CLAVE: Autocuidados, Funcionamiento social, Calidad de vida, Habilidades de la vida cotidiana, esquizofrenia.

(KEYWORDS: Selfcare, Social operation, Quality of live, Habilitis of cotidiane live, Schizophrenia. )

Resumen

Los objetivos del estudio son revisar y evaluar un instrumento de valoración de enfermería, para medir los autocuidados de los pacientes con trastorno mental severo, basado en la teoría de Orem, y estudiar su fiabilidad y validez.  

El diseño del estudio se desarrollará en dos fases: 1) la revisión y evaluación del cuestionario mediante el consenso del equipo investigador y, 2) estudio transversal de fiabilidad y validez. Esta segunda fase se realizará en una muestra de 325 pacientes con trastornos mentales graves y persistentes, que voluntariamente quieran ser incluidos en el estudio. A todos ellos se les realizará el cuestionario de Requisitos de Autocuidado (en dos ocasiones distintas por dos observadores diferentes) y la escala LSP.

El instrumento de Valoración mide el grado de cumplimiento de los cuidados de salud y la capacidad del individuo de llevar una vida autónoma mediante el abordaje de cinco requisitos:

I. Mantenimiento de un soporte suficiente de agua y alimentos. II. prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano III. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. IV. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. V. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales

Abstract

The aims of the present study are to review and assess the validity and reliability of an instrument from infirmary (based on Orem’s theory) that evaluates self-care abilities of patients with severe mental disorders. The study is divided in two phases: 1) review and evaluation of the instrument by an expert panel, and 2) cross-sectional study of its validity and reliability. This second phase will be carried out with a sample of 325 patients suffering from chronic sever mental disorders, participating on a voluntary basis. All of them will answer the Self-care requisites questionnaire (in two occasions and with different evaluators) and the LSP scale.

The instrument assess the degree of self-care performance and individuals ability to carry out an autonomous life described by the following aspects:

I. Ability to feed oneself II. Ability to prevent risks that could threaten life, functioning and human well-being III. Ability to keep the balance between activity and rest IV. Ability to keep the balance between loneliness and social interaction V. Ability to promote human functioning and development within social groups



Introducción

Dorothea Orem en su “Teoría General del Déficit de Autocuidado” define Autocuidado como “las acciones personales que emprende y realiza cada individuo con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar; y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud”.

Según este modelo de cuidados, el objetivo de la Enfermería es ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.
Existen tres tipos de autocuidados:

1. Los derivados de las necesidades fundamentales del ser humano: oxigenación, alimentación, hidratación, actividad y reposo, etc.

2. Los derivados de las necesidades específicas que se derivan de determinados momentos del desarrollo vital: niñez, embarazo, vejez, …

3. Los derivados de las desviaciones del estado de salud: en caso de enfermedad que haga preciso realizar determinadas acciones para enfrentarse a ella o a sus consecuencias.

Los requisitos de autocuidado son expresiones de los tipos de autocuidado intencionados que el individuo requiere, Orem presenta tres tipos de requisitos de autocuidado:

A. Los requisitos de autocuidado universales: son comunes a todos los seres humanos durante todas las etapas del ciclo vital, de acuerdo a su edad, estado de desarrollo y factores ambientales entre otros.

Están asociados a los procesos vitales, al mantenimiento de la estructura y funcionamiento humanos, y al bienestar general.  

Orem en su teoría sugiere ocho requisitos de autocuidado universales:

1. El mantenimiento de un aporte de aire suficiente 

2. El mantenimiento de un aporte de agua suficiente 

3. El mantenimiento de un aporte de alimentos suficientes

4. La provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos

5. El mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

6. El mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción humana 

7. La prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos

8. La promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal

B. Los requisitos de autocuidado de desarrollo: están asociados solo con procesos de desarrollo humano y con las condiciones y eventos que ocurren durante diversos estadios del ciclo vital y también ciertos eventos que pueden afectar adversamente al desarrollo.

Se describen dos tipos:

· Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y promuevan los procesos de desarrollo durante las etapas del ciclo vital.

· Provisión de cuidados asociados a los efectos de las condiciones que pueden afectar adversamente el desarrollo humano para prevenir efectos negativos en tales condiciones y para promover cuidados para mitigar o superar los efectos negativos existentes en tales condiciones.

C. Los requisitos de autocuidado de desviación de la salud: están asociados con defectos constitucionales y genéticos y desviaciones humanas estructurales y funcionales, con sus efectos y con las medidas de diagnósticos y tratamiento médico.  

En su teoría Orem describe seis categorías:

· Buscar y asegurar la ayuda médica adecuada.

· Tener conciencia y prestar atención a los efectos y resultados de estados patológicos.

· Llevar a cabo las medidas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación.

· Tener conciencia y prestar atención o regular los efectos del tratamiento.

· Modificar el autoconcepto y autoimagen para aceptarse a uno mismo en un estado de salud particular

· Aprender a vivir con los efectos del estado patológico y del tratamiento con un estilo de vida que fomente el desarrollo personal adecuado

Los factores condicionantes básicos que afectan al tipo y cantidad de autocuidado requerido son, según Orem:

· Edad
· Sexo
· Estado de desarrollo
· Estado de salud
· orientación sociocultural
· Factores del sistema de cuidado de salud
· Factores del sistema familiar
· Patrón de vida
· Factores ambientales
· Disponibilidad y adecuación de los recursos

Estos factores condicionan la demanda de autocuidado terapéutico, definido como la cantidad y tipo de acciones de autocuidado que las personas deben realizar para sí mismas durante un cierto tiempo para satisfacer los requisitos de autocuidado.

La agencia de autocuidado es una compleja capacidad adquirida para satisfacer los requerimientos continuos de cuidados de uno mismo.

El término agente describe a la persona que provee cuidados.

La agencia varía dependiendo de la etapa de desarrollo, estado de salud y factores condicionantes básicos.  
Se requiere evaluar la demanda de autocuidado para identificar al paciente legítimo de enfermería para que ésta se constituya como proveedora del cuidado. De aquí surge la necesidad de elaborar el Instrumento de Valoración de los Requisitos de Autocuidado para identificar posibles déficits en la satisfacción de dichos requisitos en pacientes con esquizofrenia crónica.

Los sistemas de enfermería son complejos métodos de acción realizados por las enfermeras dentro de contextos sociales e interpersonales, dependen de las capacidades del paciente para autocuidarse.

Podemos identificar tres tipos de sistemas de enfermería:
1. Sistema de enfermería totalmente compensatorio: La enfermera debe compensar la incapacidad total de un paciente para desempeñar acciones de autocuidado.

2. Sistema de enfermería parcialmente compensatorio: Tanto la enfermera como el paciente colaboran activamente ejecutando algunas medidas de autocuidado para el paciente, participando con la agencia de autocuidado y aceptando los cuidados y la asistencia de la enfermera.

3. Sistema de enfermería de apoyo educativo: El paciente realiza el autocuidado y regula el ejercicio y desarrollo de la agencia de autocuidado. La enfermera participa en la regulación del ejercicio y desarrollo de la agencia de autocuidado.

Finalidad

La finalidad de nuestro estudio es Validar un instrumento de valoración de enfermería basado en los Requisitos de Autocuidado según el modelo de enfermería de Dorothea Orem.

Hipótesis

El cuestionario de valoración de los requisitos de autocuidado según el modelo de enfermería de Dorothea Orem presenta una alta fiabilidad y validez en enfermos con trastornos mentales severos, para detectar el grado de cumplimiento de los cuidados de salud y la capacidad del individuo para llevar una vida autónoma.

Objetivos

Generales:

Validar un instrumento de valoración de enfermería basado en los requisitos de autocuidado según el modelo de enfermería de Dorothea Orem.

Específicos:

1. Revisar y evaluar el método de construcción del cuestionario basado en el modelo de enfermería de Dorothea Orem.

2. Estudiar la fiabilidad del cuestionario del modelo de enfermería de Dorothea Orem, mediante el análisis de la consistencia interna con el coeficiente alfa de cronbach y la repetibilidad mediante la concordancia interobservador.  

3. Estudiar la validez del cuestionario basado en el modelo de enfermería de Dorothea Orem, mediante la evaluación de la validez de constructo.

Diseño

El estudio se desarrollará en dos fases:

Fase I: Revisión y evaluación del cuestionario.  
Fase II: Estudio transversal de fiabilidad y validez.

- Lugar de estudio: 

El estudio se realizará en los centros de salud mental de Gavà, Cornellla, Esplugues, Castelldefels, Ciutat Vella, Garraf, Cerdanyola, el Prat y Badalona que atienden en total a una población adulta de 1. 390. 152 habitantes.

- Duración del estudio: 

Se realizará durante un periodo de 3 años a contar desde la fecha de inicio del estudio.

- Población objetivo: 

Sujetos de ambos sexos, con diagnóstico de esquizofrenia en contacto con el CSM.

o Criterios de inclusión:

Diagnóstico de esquizofrenia según clasificación DMS-IV
Edad entre 18 y 64 años.
Al menos que haya tenido contacto en el CSM como mínimo una vez en el último año.

o Criterios de exclusión:
Presencia de crisis de la enfermedad en el momento de la valoración.
Usuarios que presenten comorbilidad con retraso mental de cualquier tipo, cuadros orgánicos tipo demencias y / o abuso de alcohol u otras drogas.

- Población de estudio: 

Es una muestra de la población objetivo mediante un muestreo consecutivo que abarque diferentes estadios de gravedad (GAF).

- Calculo del tamaño de la muestra:

Para el cálculo del tamaño de la muestra se ha basado en el objetivo del análisis de la fiabilidad. Para un coeficiente alfa esperado de 0, 7, una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95% la muestra necesaria estimada es de 325 pacientes.

- Metodología de la recogida de datos:

Primera fase:

Se revisará y adaptará el cuestionario al modelo conceptual de Dorothea Orem, mediante el consenso del equipo investigador y de un grupo de profesionales expertos. Posteriormente con la última versión del cuestionario se realizará una prueba piloto a un grupo pequeño de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con el objetivo de valorar el nivel de comprensión del cuestionario y la factibilidad de su administración.

Segunda fase: 

Estudio transversal de fiabilidad y validez:
Se incorporarán en el estudio todos los pacientes que acudan a los centros de salud mental y que cumplan los criterios de inclusión. Se irán reclutando de forma consecutiva hasta completar el tamaño total de la muestra y la mitad aproximadamente con un GAF inferior a 50. A los usuarios seleccionados se les informará del estudio y se les citará para otra visita donde se solicitará el consentimiento para administrarles los cuestionarios (Cuestionario de valoración de los requisitos de autocuidado de Dorothea Orem y el cuestionario LSP:life Skills Profile). Los cuestionarios se pasarán en la misma visita y cada uno de ellos por un observador diferente. Se les citará a otra nueva visita a los 15 días para volver a administrarles el cuestionario de valoración de los requisitos de autocuidado de Dorothea Orem, por un observador diferente al primero.

- Fuentes de información:

1. El Instrumento de Valoración de los Requisitos de Autocuidado que se ha diseñado está indicado para pacientes con esquizofrenia crónica, sin embargo, su uso se puede aplicar a otros grupos de pacientes con alteración mental crónica, pues la ausencia de síntomas o conductas específicas de dicha enfermedad permite su uso también a otro tipo de pacientes.  

Es un cuestionario elaborado para ser administrado por enfermería de forma individualizada.

Este instrumento es una escala propia que ha sido diseñada por una residente de enfermería psiquiátrica durante su periodo de formación y su tutor. Una vez elaborada se presentó en la escuela Universitaria de Enfermería de Sant Joan de Déu, donde se valoró su posible aplicabilidad y utilidad para este tipo de pacientes.

La valoración de cada ítem hace referencia al autocuidado del paciente no en un momento de crisis de la enfermedad sino en un momento de estabilidad clínica del estado de salud mental del mismo.

El Instrumento de Valoración de Autocuidado mide el grado de cumplimiento de los cuidados de salud y la capacidad del individuo de llevar una vida autónoma mediante el abordaje de cinco requisitos:

I. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua y alimentos

II. prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano

III. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

IV. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social

V. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales

* Inciso:(En la teoría General de Autocuidado, Orem propone ocho requisitos expuestos anteriormente. Debido a las características de los pacientes a los que va dirigido, creemos conveniente los tres primeros requisitos de autocuidado en un único requisito).  

Es un cuestionario compuesto por 30 preguntas o ítems, valorados de 1 a 5 cada ítem.  

Los ítems de los diferentes requisitos poseen entre ellos una cierta dependencia.

La puntuación total del Instrumento de Valoración de los Requisitos de Autocuidado es la suma de todas las puntuaciones de los ítems.

Una puntuación alta en cada requisito o para el total del Instrumento de Valoración de los Requisitos de Autocuidado indicaría un déficit en la satisfacción de los requisitos de autocuidado por parte del paciente, lo que justificaría la necesidad de una intervención de enfermería específica.  

Por el contrario, una puntuación baja indicaría un adecuado cumplimiento de los requisitos de autocuidado.

2. La escala LSP (Life Skills Profile) Adaptada al castellano: mide el perfil de habilidades de la vida cotidiana mediante 5 subescalas: 1 Autocuidado (conductas de autocuidado propiamente dichas). 2 Comportamiento social interpersonal (conductas conflictivas o no en el ámbito interpersonal). 3 comunicación - contacto social (nivel de participación y relación social del sujeto con su entorno). 4 Comportamiento social no personal (conductas personales realizadas sin existir relación con otras personas). 5 autonomía (conductas que implican un cierto nivel de autonomía). La escala LSP está compuesta por 39 preguntas o ítems, valorados de 1 a 4 cada ítem. La puntuación total del LSP es la suma de todas las puntuaciones de los ítems. Una puntuación alta en cada subescala o para el total del LSP indica un nivel de funcionamiento alto o una baja incapacidad.

Análisis estadístico

Para el objetivo específico nº 2 (estudiar la fiabilidad del cuestionario basado en el modelo de enfermería de Dorothea Orem)

Se realizará un análisis de la consitencia interna de las diferentes escalas del cuestionario mediante el coeficiente alfa de cronbach. Sus valores están comprendidos entre 0 y 1, aceptando que el valor ha de ser igual o superior a 0, 7 para considerar que un instrumento tiene una buena consistencia interna.  

Se realizará también un análisis de la repetibilidad mediante la concordancia interobservador. El análisis se realizará mediante el coeficiente de correlación intraclase, donde sus valores también están comprendidos entre 0 y 1 aceptando quer el valor ha de ser superior o igual a 0, 7 para considerar una buena concordancia.  

Para el objetivo específico nº 3 (estudiar la validez del cuestionario basado en el modelo de enfermería de Dorothea Orem)

Para este estudio se analizara la validez de constructo mediante diferentes métodos:

1. análisis de la validez discriminante mediante la comparación de medias de las escalas del cuestionario basado en el modelo de Dorothea Orem entre distintos grupos (GAF inferior o igual a 50 y GAF superior a 50).

Para este análisis se utilizará la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney para muestras independientes.

2. análisis de la validez convergente mediante el análisis de correlación de las escalas del cuestionario basado en el modelo de Dorothea Orem y la escala LSP adaptada al castellano.

Para este análisis se utilizará el coeficiente de Pearson o el coeficiente de Spearman.

Actualmente hemos revisado y adaptado el cuestionario al modelo conceptual de Dorothea Orem, mediante el consenso del equipo investigador y con la participación de un grupo de profesionales expertos. Esta previsto que durante el primer trimestre de 2007 se realice la prueba piloto.

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Este estudio ha estado Financiado en parte por el Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, RETICS: Red de Enfermedades Mentales (REM-TAP).
Supported by the Spanish Ministry of Health, Instituto de Salud Carlos III, Red de Enfermedades Mentales (REM-TAP Network) /